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Balance
deseado. Monitorización
de la volemia
Dr. Antoni Betbesé
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universitat
Autònoma
de Barcelona
Badafiltre
23‐25 febrero 2016
SIRAKI‐BESP
Epidemiología AKI‐UCI
•
Hospital 5%•
UCI 30%
•
Mortalidad pacientes con TDER en UCI > 50% (entre 2‐6 veces más)
•
Pacientes dializados: 25% FRC en 3‐5 años•
Aumenta la estancia y los costes
•
La duración del AKI y la mortalidad:–
1‐2d: OR 1.66 (1.32‐2.09)
–
3‐6d: OR 1.94 (1.51‐2.49)–
≥7d: OR 3.40 (2.73‐4.25)
Hoste EA. Crit Care 2.006Nash K. Am J Kidney Dis 2002Mehta RL. Kidney International 2004Uchino S. JAMA 2005Uchino S. Crit Care Med 2006Ostermann M. Crit Care Med 2007
DiureticsDehidratationHiperhidratationUrinary catheter
Mehta RL. Crit
Care. 2007;11(2):R31 Crit
Care
2004,
8:R204‐212
Kidney int
suppl
2012;2:19‐36
En enfermos críticos la hiperhidratación
diluye la creatinina y subestima la severidad de AKI
Macedo E, Crit
Care
2010, 14R82.
Motivos para iniciar TCRR
•
Indicaciones renales–
Gestión del volumen: Oligoanuria. Hipervolemia
–
Gestión del catabolismo: Urea, K, pH,…
•
Indicaciones no renales–
SIRS/SDMO: Tratamiento hemodinámico
y/o inflamación.
–
ICC
–
Fallo hepático
–
HIC
–
Tóxicos
–
Quemados
–
Acidosis láctica
–
Alteraciones electrolíticas
–
Hipo‐Hipertermia
–
Rabdomiolisis
–
Autoinmunidad
OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA–
Euvolemia/estabilidad
HEMODINÁMICA
–
Aumentar
el retorno venoso
–
Mejorar
gasto cardíaco
–
Aumentar
la presión
arterial
–
Mejorar
la microcirculación/perfusión
tisular
–
Minimizar: SIRS‐SDMO
(MORTALIDAD)
¡¡¡PROBABLEMENTE INEVITABLE !!!Y
NECESARIO
BALANCE HÍDRICO POSITIVO
Evidente pérdida de volumen (Hipovolemia
real)
Sepsis grave o shock séptico (Hipovolemia
relativa)
Responders vs Non‐Responders
Durairaj
et al Chest
2008; 133:252‐63
VOLUMEN en SEPSIS: CONCLUSIÓN
Durairaj
L., Schmidt GA. Chest
2008;133:252‐63
Prowle
JR. Nat Rev
Nephrol
2010;6:107‐115
SDRAVM prolongada
AnemiaAlteraciones
de la coaguación
Upadya
et al. Fluid balance and weaning outcomes ICM 2005; 31:1643‐7.
Frutos‐Vivar
et al Risk
factors for extubation
failure in patients
following a successful
spontaneous breathing
trial. Chest
2006;130:1664‐71.
Volumen
•
Friend
or foe?•
Es infinitamente
más
fácil
administrarlo
que
extraerlo•
Monitorizar el peso es un buen método de
controlar el balance?•
Pasados unos días el peso del paciente
debería ser menor al del ingreso
Problemas con UF
UF Refilling
Si el paciente no tiene refilling, requiere NA para balance negativo
La presión arterial depende de dos mecanismos:
‐
Preservación del volumen sanguíneo
‐
Compensación cardiovascular
Evaluación de la volemia‐Parámetros
estáticos:
‐Radiología
torácica
simple (pedículo, parénquima)‐Catéter
de Swan‐Ganz
(PCP, PVC)
‐PiCCO
(GEDV, GEDI, VTDVDi)‐ECOC (ØVD, área
VI diástole)
‐Parámetros
dinámicos: ‐Vigileo‐LiDCO‐PiCCO
(VVS, VPP, VSP)
‐ECOC (TAPSE, cavas, flujo
aórtico)‐Oclusión
teleinspiratoria
‐PLR‐Administración
de volumen
‐Hematocrito
on‐line‐Biomarcadores
‐BNP, NGAL‐Bioimpedancia
Parámetros estáticos: Rx tóraxCurr
Opin
Crit
Care 2006; 12: 255‐262CHEST 2002; 122:2087–2095
Curr
Opin
Crit
Care 2006; 12: 255‐262CHEST 2002; 122:2087–2095
Parámetros estáticos: Swan‐Ganz
Osman D. Crit
Care Med
2007; 35:64–68
•
Paciente: •
FC, PIA, VM, FR, HTAP
•
VD (IT, pericardio, distensibilidad)•
Sobreestima la presión transmural
ventricular en
pacientes hiperinsuflados, con hipertensión intrabdominal
o ventilados con PEEP
•
La relación presión/volumen telediastólico
VI no es lineal por las diferencias en la distensibilidad
ventricular
•
Técnica:•
Sobreestimación
•
Dumping
Limitaciones catéter de Swan‐Ganz
Parámetros
estáticos: PiCCO
y ECOC•
El volumen telediastólico
global indexado (VTDGi)
–
VTDGi
< 600 ml/m2
: 80% R–
VTDGi
> 800 ml/m2
: 30% R –
Sin embargo, no podemos discernir entre respondedores y no
respondedores en valores intermedios.•
El volumen telediastólico
del ventrículo derecho (VTDVDi)
indexado–
VTDVDi
< 90 ml/m2: R
–
VTDVDi
> 140 ml/m2: NR –
Los valores comprendidos entre 90 y 140 tampoco nos permiten
discriminar entre respondedores y no respondedores•
ECOC–
Superficie
telediastólico
de ventrículo izquierdo
bajo (< 5 cm2/m2)
como muy específico de precarga baja, pero siendo poco sensible. –
En cambio, una dilatación importante de ventrículo derecho
(STDVD/STDVI ≥
1) sí
es una contraindicación a la expansión de volumen
GEDV (Global End‐Diastolic
Volume)
GEDI (Global End‐Diastolic
Volume
Index)
(VS/FEVD)/SC
Michard
F. Chest
2003;124:1900‐8Teboul
JL. Réanimation
2004;13:255‐63
Parámetros dinámicos: VSS‐VPP•
Variación
del volumen
sistólico
(VVS)
VVS = VSmáx
‐
VSmín
/ VSmáx
+ Vmín
/ 2 ×
100VVS > 10%: R
Variación de la presión del pulso (VPP)VPP = PPmáx
‐
PPmín
/ PPmáx
+ PPmín
/ 2 ×
100)
VPP ≥ 13%: R
Parámetros dinámicos: otros
•
Variación respiratoria de la presión arterial sistólica (VSP)
–
Menos valor predictivo
•
Variación de la velocidad del flujo aórtico mediante Doppler
esofágico
•
Variación de onda de presión de pulsioximetría•
Variación de la velocidad pico o la integral velocidad‐
tiempo del flujo aórtico
•
Variación del flujo braquial
Limitaciones
de los parámetros
dinámicos
•
VM sin asistencia
por parte
del paciente
•
Arritmias
y/o Extrasístoles
•
VT ≥
8 mL/kg IBW
•
Disfunción
ventricular derecha
Recordar: que un paciente responda al aporte
de volumen, no significa que requiera volumen
Sabatier
C. Med
Intensiva. 2012;36(1):45‐55
Parámetros dinámicos: Vena cava•
INFERIOR:–
DIVC mín
/ (DIVC máx
+ DIVC mín) / 2 ×
100
–
R: > 12‐18%
Feissel
M. Intensive
Care Med
(2004) 30:1834–1837
Espontánea
(N≅50%) Ventilación
mecánica
(R>12%)
Variabilidad
VCI alta Variabilidad
VCI nula
EA
TD
Parámetros
dinámicos: E/A y TD
•
La relación E/A ≥
2
tenía baja sensibilidad (52%) pero alta especificidad (100%) para detectar PAI ≥
20mm Hg
•
Cuando el TD era < 180 ms, se asociaba a una PCP ≥
20mm con una sensibilidad y
especificidad del 100%
•
En pacientes con función sistólica normal, ninguna de estas mediciones muestra
sensibilidad y especificidad aceptables
e’a
Parámetros
dinámicos: Doppler
tisular
Ayuela JM. Med
Intensiva. 2012;36(3):220‐232
Combes A. Intensive Care Med 2004;30:75‐81
E = 65 cm/s
E = 101 cm/s
Ea = 9 cm/s
E/Ea = 7,2
Ea = 10 cm/s
E/Ea = 10,1
Ea = 5 cm/s
E/Ea = 13E = 65 cm/s
E = 108 cm/sEa = 6,2 cm/s
E/Ea = 17,4
Parámetros
dinámicos: Variación del pico de velocidad del flujo aórtico
•
Se obtiene registrando el flujo aórtico en el tracto de salida de VI.
•
Un valor de VPV (PVmax‐PVmin/PVmax
+ PVmin/2∙100) > del 12%
puede ser utilizado
también en la evaluación del aporte de volumen
>12%: RS 100%E 89%
(20.4‐18.5/18.5)∙100 = 12%
(15.8‐14.4/14.4)∙100 = 10%
Parámetros dinámicos: Oclusión TI•
Variación de la presión arterial con la
maniobra de oclusión teleespiratoria–
R: ↑presión
de pulso arterial 15 ±
15% e IC 12 ±
11%
–
NR: no incrementaron significativamente
–
Un ↑ ≥ 5% en presión de pulso arterial: S 87% y E 100%
–
Un ↑ ≥ 5% en IC: S 91% y E 100%
Monet X. Crit
Care Med
2009; 37:951–956
No en HTESi ↑PIA
No en HTE
No en HTE
Si en HTE
Parámetros
dinámicos: PLR
Los cambios hemodinámicos
producidos por la PLR no se afectan por arritmias ni por
respiraciones espontáneas
Monnet and
Teboul
ICM 2008; 34:659‐63
PREDICCIÓN de RESPUESTA: PLR
Limitaciones PLR
•
PIC (B, C y D)•
Riesgo de aspiración–
Vaciado gástrico
–
Evitando bajar el tórax de los 0 grados
•
El síndrome compartimental
abdominal•
Si existe elevación de la PIA y se decide realizar una
maniobra, se debería optar por el test B•
Igualmente, las medias de compresión elástica, el
shock hemorrágico
y el cardiogénico
pueden disminuir la respuesta al test
Parámetros
dinámicos: Carga volumen•
No es un test, es un tratamiento
•
Evitar si PAM > 75 mmHg
o PVC > 15 mmHg
•
Es irreversible•
Puede ser deletéreo (Aumenta el balance, hay que
repetirlo)
•
Sólo responden el 50% (>15% GC). 500‐1000 mL.
•
La administración de volumen es segura
•
El volumen previene la DRA
•
La oliguria e hipotensión deben tratarse con volumen
•
Salvar Pulmón o Riñón?FALSOS MITOS
Transpulmonary
thermodilution
Pulse contour
analysis
‐100mL/h
+100 mLMedicación
‐200mL/h
‐300mL/h
Monitorización hematocrito on‐line
UF insuficiente UF excesiva Stop balance negativo
Monitorización hematocrito on‐line
C.A. Solozábal. Manual TRR
MR Costanzo, C Ronco, et al.
Bioimpedancia
Basso
F. Blood
Purif
2013;36:192–199
La conductividad
eléctrica
es inversamente
proporcional a la cantidad total de fluido
corporal
Take home messages
Carga de volumen
sin evaluar
la precargaMediciones
estáticas
(PCP, PVC...), Rx
tórax, Peso
Evaluar
la precargaVVS > 10%, VPP > 12%, PLR (VPP > 12%, FA > 10%...)ECOC (E/e’, VCI > 12%, FA > 12%...)PiCCO?
Prueba
de respuesta
al volumen
(monitorizar
el % de mejoría)
El 50% de los pacientes
responderán
al volumen
•
Evitar sueroterapia
de mantenimiento
•
Ausencia
refilling: inotrópicos?•
Evitar hipernatremia
(Ringer
en vez
de SF
0.9%)
•
La hiperhidratación
se asocia
a mal pronóstico con o sin DRA
•
La hiperhidratación
enmascara
la DRA
Take home messages
