Blanqueamiento dentalxa.yimg.com/kq/groups/20493333/49775977/name/ldccompartir2.pdf · la reabsorción ósea crestal periimplantaria (sauceriza-ción). Desde este editorial queremos

· Indice· Prólogo· Preámbulo· Introducción

· Patología de las discoloraciones dentales· Criterios de salud y enfermedad periodontal en el blanqueamiento dental· Criterios de estabilidad endodóntica en blanqueamiento dental· Maniobras previas a la terapéutica blanqueadora· La determinación del color en el blanqueamiento dental· Blanqueamiento dental· Agentes blanqueadores· Productos blanqueadores· Protección tisular frente a los efectos adversos asociados con el blanqueamiento dental· Técnicas de blanqueamiento dental en la consulta· Técnicas de blanqueamiento dental domiciliarias· Técnicas de blanqueamiento no vital en la clínica odontológica

· Otras modalidades de blanqueamiento dental· Mantenimiento del diente blanqueado· Efectos adversos del blanqueamiento dental· Prevención y tratamiento de los efectos adversos asociados al blanqueamiento dental· Tratamientos conservadores en dientes blanqueados· Blanqueamiento dental y prótesis fija· Mercadotecnia en blanqueamiento dental· Implementación del blanqueamiento dental en la clínica odontológica

· Anexos· Casos clínicos· Vademecum· Cuestionario· Índice analítico

José Amengual Lorenzo, Leopoldo Forner Navarro y Colaboradores

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Blanqueamiento dentalBases científicas y técnicas clínicas

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Créditos

2 © labor dental clínica • Vol. 12 • nº 1 01-03/2011

Dr. Fidel San RománDr. Arturo Sánchez PerezDra. Gloria Sancho BreganteDr. Gaspar Serra i RobertDr. Ulf Thams LoreyDra. Lidia Tura i VivesDr. Juan Carlos Vara de la Fuente

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Sumario

3© labor dental clínica • Vol. 12 • nº 1 01-03/2011

Editorial

Ciencia y práctica

Caso clínico

Actualidad

Congreso Mundial de la AIOIen Santa Cruz de Bolivia

Rehabilitación de la arcadasuperior e inferior conimplantes usando prótesis fijaatornillada 100% en zirconia.Reporte clínico después de2 años de uso

Fernando Rojas-Vizcaya

Nueva visión de oclusión parala Implantología

Heloisa de OliveiraJosé Luiz Villaça Avoglio Carlos Roberto Douglas

Mecanismo de “saucerización”en los implantesoseointegrados

Alberto Consolaro,Renato Savi de Carvalho,Carlos Eduardo Fransichone Jr,Carlos Eduardo Francishone

Estructura protésica retenidamediante dobles coronascónicas galvanizadas conrecubrimiento estético DRM“policerámica”

Clinica: Dr. José Mª. Arano Sesma yDr. Esteban Padullés i Roig (Instituto deOdontología Integral)Laboratorio: Oriol Nolla, Raquel y EmilioGalera (Estudi dental)

Implantology (p. 55)Tonal (p. 45)Zirkonzahn (p. 15)

Encartes:OsteogenosPuntex FDM

Klockner (interior portada)Normon (contraportada)NSK (interior contraportada)Phibo (p. 24 y 25)Protechno (p. 59)SEI (p. 63)Techniques & Materials for

Anunciantes en este número

IV Congreso Mundial deOdontología (p. 53)Artec (p. 61Dentsply (p. 35)EFOI (p. 1)GC (portada)Heraeus (p. 41)

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Editorial


Hace ya dos años queeste revista tuvo elhonor de convertirse enel órgano oficial dedifusión de la AcademiaInternacional deOdontología IntegralEspaña. Fue durante lacelebración de su con-greso mundial del 2008,en la ciudad de

Asunción (Paraguay), cuando su junta directiva inter-nacional aprobó la normativa que permitió que elnombre de la AIOI en su capitulo España, fuera liga-do al de nuestra revista.

Desde entonces, LDC, está trabajando para constituir-se en el órgano oficial de difusión de la AIOIInternacional, y estamos en negociaciones muy ade-lantadas para que nuestra revista se distribuya portoda Latinoamérica.

Este año, del 14 al 17 de abril, se celebrará en SantaCruz de Bolivia el próximo congreso mundial de laAIOI. Más de 100 ponentes internacionales serán losencargados de dar lustre a un congreso que convocaa más de 1000 profesionales de todo el mundo.Durante el mismo se entregarán los nuevos Diplomasy los Certificados de calidad en un acto académicode máxima relevancia.

Como hace ya algunos años, la delegación españolavolverá a ser numerosa. Siete ponentes en varias dis-ciplinas, cuatro candidatos a recibir el Diploma y tresel Certificado de calidad, convierten a España en elpaís con mas grados académicos concedidos en total.

Nos vamos el 13 de abril y alargamos la estanciahasta el 24 para realizar un tour turístico por el país,en un ambiente fraternal que nos gustaría compartircon más amigos. Ciencia y amistad en un marcoúnico.

Para más información pueden dirigirse [email protected]

Dos autores brasileños nos acompañan en este núme-ro, con trabajos de absoluta actualidad. Por un ladola Dra. Heloisa de Oliveira nos explica la importancia

de valorar las adaptaciones que el organismo va des-arrollando durante su envejecimiento, y en especialsi se han producido pérdidas dentarias, dejando unescenario desfavorable para la rehabilitación conimplantes. Explica los mecanismos que lo regulan ycomo podemos identificarlos. El ajuste de la oclusión,antes de la propia rehabilitación, normaliza la fun-ción y el proceso restaurador propiciando un pronós-tico más favorable.

El Dr. Carlos Eduardo Francishone. Professor titularda FOB-USP y de Implantología de la USC, nos pre-senta un trabajo que seguro no dejará indiferente anadie. Bajo el título “Mecanismo de saucerización enlos implantes oseointegrados”, nos describe la impor-tancia del Factor de Crecimiento Epitelial o factor decrecimiento epidérmico, EGF, como causa central dela reabsorción ósea crestal periimplantaria (sauceriza-ción).

Desde este editorial queremos destacar la importanciade este trabajo, ya que deja muy clara la gran prima-cía de la histología en todo ese proceso, indepen-dientemente de los diseños implantológicos actuales.

Tenemos la satisfacción de contar con la colabora-ción del Dr. Fernando Rojas-Vizcaya director delInstituto Prostodoncico del Mediterráneo. Nos pre-senta un trabajo muy poco usual, y nos lo presentatras dos años de uso en perfectas condiciones. Unarehabilitación total, superior e inferior, atornilladasobre implantes, de zirconia al 100%. Sus conclusio-nes anulan algunos de los inconvenientes descritospara este material.

Finalmente en la sección de casos clínicos, un nuevocaso aportado por el Instituto de OdontologíaIntegral de Barcelona.

Volvemos a invitar a todos aquellos compañeros quetengan casos completos documentados que los com-partan siguiendo las mismas características que elpublicado en esta ocasión. Su importancia estriba ensu utilidad clínica docente. Al menos esa es nuestravoluntad.

Dr. José Mª Arano SesmaDirector Científico

Congreso Mundial de la AIOIen Santa Cruz de Bolivia

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Rehabilitación de la arcada superiore inferior con implantes usando prótesisfija atornillada 100% en zirconia.Reporte clínico después de 2 añosde uso.

Introducción

La restauración con implantesdentales de toda la boca enpacientes con dentición terminales un reto cuando hay severa per-dida ósea vertical y horizontalporque involucra la estética rosa ylimita la posición de los implan-tes. Aunque es posible hacergrandes injertos de tejido óseo yblando para lograr obtener nueva-mente una base ósea donde ponerlos implantes en la posición dese-ada y un tejido blando adecuadopara restaurar de una forma natu-

ral la estética rosa, es una alterna-tiva usar prótesis fijas atornilladasque devuelven la función y laestética rosa y blanca, haciendolos casos extremadamente mássencillos y económicos para elpaciente. Diferentes materialeshan sido usados en la fabricaciónde este tipo de restauraciones condiferentes ventajas y desventajas.Podemos encontrar prótesis enmetal-acrílico, metal-cerámica yzirconia-cerámica. Por mas de 21años, las estructuras de titaniohan estado siendo utilizadas comouna alternativa a las aleaciones

Fernando Rojas-Vizcaya, DDS, MSAdjunct Assistant Professor, Departmentof Prosthodontics, University of NorthCarolina at Chapel Hill, NC. USADirector of Mediterranean ProsthodonticInstitute, Castellon, Spain

Correspondencia con el autorMediterranean Prosthodontic InstituteAvenida Rey Don Jaime, 512001 Castellón, Españ[email protected]

Resumen

Las prótesis fijas atornilladas han presentado algunos problemasa pacientes, técnicos dentales y dentistas, siendo el problemamás común el aflojamiento o rotura de los tornillos oclusales.Otros problemas observados han sido el desgaste y desprendi-miento o rotura de los dientes de resina en las híbridas demetal-acrílico, la fractura de la porcelana en las de metal-cerá-mica y zirconio-cerámica, además de la rotura de la estructura(Framework) en algunos de los cantilever.En este tipo de prótesis es necesario tener los implantes en unaposición que permita el acceso por oclusal o lingual para nocomprometer la estética.En este reporte se presenta un caso de rehabilitación total usan-do prótesis fijas removibles maxilar y mandibular 100% en zir-conia sobre implantes angulados con acceso bucal y soluciónestética protética donde después de 2 años en boca no se reportaninguna complicación clínica.

Palabras clave:implantes dentales, estructura (framework) en zirconio, prótesisfija atornillada

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fundidas de oro (Gold alloy cas-tings)1,2.

Las prótesis fijas atornilladas enmetal-acrílico han presentado elproblema de los desprendimientosde los dientes acrílicos, la falta denaturalidad en los colores, sobre-todo en la parte de la estética rosay el desgaste con el tiempo,haciendo necesario el cambio dedientes y las constantes reparacio-nes. Las fabricadas en metal-por-celana dan un excelente resultadoestético, pero con el inconvenien-te de que la porcelana se puedefracturar, comprometiendo toda larestauración, ya que es de difícilsolución3. Las de zirconia cerámi-ca han dado el problema de lafractura de la cerámica o la frac-tura de la estructura de zirconia,haciendo imposible su reparación.Si a esto le añadimos que elimplante puede estar en una posi-ción angulada debido a la anato-mía del hueso y el acceso a estosimplantes a través de la próstesises por vestibular en la zona estéti-ca y en una pared vestibular,entre dos restauraciones o en launión restauración-encía, es aúnmás difícil obtener un resultado

estético al final del tratamiento ya largo plazo, ya que es necesariohacer composites que comprome-ten la estética en esta zona.

También en pacientes con unasonrisa gingival es importante elmanejo de la estética rosa en elacrílico o en la cerámica.

En este reporte se presenta un casode rehabilitación completa usandoprótesis fija atornillada (fixed deta-chable) superior e inferior fabrica-das en una estructura 100% zirco-nia (Zirconia Prettau, Zirkonzahn),incluyendo toda la superficie oclu-sal para eliminar el riesgo de frac-tura de la cerámica convencional yluego caracterizadas con ColourLiquid (Zirkonzahn) para obtenerla estética rosa y blanca deseada.En la superior se han fabricadoademás dos estructuras 100% zir-conia (Zirconia Prettau,Zirkonzahn) para ser atornilladaspor la zona palatina a la prótesisfija y solucionar así el problema dela angulación de algunos implan-tes que hacen necesario el accesopor la zona bucal de la restaura-ción, presentando ventajas ensimilares casos en los cuales se

cementan fundas individuales en lamacro estructura, siendo más fácildesatornillar que descementar a lahora de hacer controles o tratarproblemas en los implantes.

En este artículo se presenta uncaso usando este tipo de restaura-ciones 100% en zirconia.

Reporte clínico

Paciente de 52 años, con denti-ción terminal y severa perdidaósea por enfermedad periodontal(figura1) sin ningún compromisoen la salud general, que desea“tener dientes fijos”.

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Se hace el examen radiológico,donde se determina la severa per-dida ósea pero también la posibi-lidad de colocar implantes denta-les en el hueso remanente aunqueno en la zona posterior inferior deambos lados. Se planea una reha-bilitación completa de toda laboca usando prótesis fijas removi-bles soportadas por implantesdentales.

El tratamiento se divide en dife-rentes fases para controlar siem-pre la función y la estética delpaciente.

Exodoncias (figura 2) y coloca-ción de prótesis completas inme-diatas interinas para restaurar ladimensión vertical4 e ir determi-nando algunos aspectos de laestética.

A las 8-12 semanas (figura 3) serealiza la colocación de 8 implan-tes superiores y 6 implantes infe-riores Astra Tech (Astra Tech AB,Mölndal, Sweden) (figura 4) usan-do como guía quirúrgica unduplicado de las prótesis y luegose colocan pilares de cicatrizaciónrectos (Healing Abutments AstraTech AB, Mölndal, Sweden), loscuales dejan ver claramente laangulación de algunos de losimplantes y la futura emergenciapor las zonas bucales (figura 5),Después de suturado, las prótesisinterinas son adaptadas para queno toquen los pilares de cicatriza-ción rectos durante el proceso deoseointegración (figura 6).

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Después de la oseointegración, lospilares de cicatrización son reem-plazados por pilares rectos de 20ºde 3mm de altura (20ºUniAbutments Astra Tech AB,Mölndal, Sweden) en cada uno delos implantes (figura 7), se tomanlas impresiones definitivas y secolocan las tapas de cierre (20ºProHeal Cap Astra Tech AB,Mölndal, Sweden) para cubrirestos pilares.

Se toma la relación maxilar con elarco facial y usando platos basecon rodetes de mordida se trans-porta la dimensión vertical y larelación bimaxilar a un articula-dor semiajustable. Luego se fabri-can dos prótesis fijas atornilladasprovisionales superior e inferioren las cuales se determinaran losparámetros finales de la estética yfunción. En la prótesis fija remo-vible inferior se fabrica unaestructura metálica que irá incor-porada a la prótesis junto conunos cilindros temporales(Temporary Cylinder Uni 20º AstraTech AB, Mölndal, Sweden). Estabarra no va fijada a estos cilin-dros, pero los cilindros y la barraestán incorporados en la estructu-ra acrílica para dar más resisten-

cia a la zona de los cantilivers(figura 8).

En el análisis de la sonrisa delpaciente se veía como la líneacomisural no era paralela a lalínea bipupilar y el labio presen-taba algunas asimetrías en repo-so y movimientos no simétricosen los diferentes momentos de lasonrisa, haciendo difícil el análi-sis. En estas prótesis fijas atorni-lladas provisionales se hacen loscambios necesarios; se acorta elborde incisal y se va diseñando

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la línea de sonrisa del pacienteen relación con el labio inferior,y también se aumenta la porcióncoronal añadiendo composite defotocurado para compensar eldesgaste incisal y disminuir lazona de encía que se muestra alsonreír (figura 9). Cuando se hanlogrado todos los parámetrosestéticos y funcionales para elpaciente, se toman impresionesde alginato superior e inferior yse fabrican los modelos superiore inferior como copia de la pró-tesis fija atornillada provisional;luego se desatornillan las próte-sis del pacientes y se coloca laprótesis superior en el articula-dor y se monta el modelo deescayola inferior; ahora, con lamisma dimensión vertical semonta el modelo superior deescayola contra el modelo deescayola inferior ya montado y,de esta forma, el protésico dentalpuede fabricar la prótesis supe-rior en resina de prueba, usandocomo antagonista el modelo deescayola inferior y controlandoasí el plano de oclusión, líneamedia (figura 10) y línea de son-risa. Una vez fabricadas las dosprótesis en resina blanca (Frame,Zirkonzahn) se prueban en laboca del paciente para evaluar laperfecta oclusión y estética, sien-do posible hacer cualquier cam-bio en esta fase del tratamiento(figura 11).

Una vez controlados todos losaspectos de la estética y función,se retorna al laboratorio dondecopian esas prótesis acrílicasblancas en una estructura de zir-conia (figura 12) y luego la carac-terizan de acuerdo con los coloresseleccionados para dientes y encía(figura 13). El color de la encíafue seleccionado en el pacienteusando una guía de colores parala cerámica rosa (Cerámica Tissue,Zirkonzahn).

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Las prótesis fijas atornilladas res-taurarán la estética rosa y blancaperdida y devolverán la funciónal paciente con la adecuadadimensión vertical, plano deoclusión y línea media en la zonaedéntula a restaurar (figura 14).Cuando se reciben las prótesis(figura 15), se evalúa el ajustepasivo sobre los pilares de dife-rentes maneras; se hace presiónsobre un pilar terminal en unextremo y luego sobre el otro5 sinapreciar ningún movimiento de laprótesis; se revisa visualmente ycon ayuda de un explorador6,donde también se aprecia unbuen sellado al análisis radiológi-co7 y la continuidad entre laestructura de circonio y todos lospilares (figura 19). Al realizar laprueba de pasividad con un solotornillo (One-screw test)8 en unode los pilares terminales, no seaprecia ningún movimiento en laestructura y esta se mantiene enposición en el pilar terminalopuesto.

La prótesis inferior fija atornilladadefinitiva en 100% zirconia(Zirconia Prettau, Zikonzahn) esatornillada y se hace un torque de15 Ncm; luego se cubren los tor-nillos con gutapercha y el accesocon composite rosa si es en lazona de la encía y blanco, similaral color de los dientes cuando elacceso es por la zona lingual. En

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la prótesis superior es atornilladaprimero la macroestructura a 15Ncm y luego las subestructurasque cubren los accesos a losimplantes angulados y estassubestructuras son atornilladaspor la zona palatina (figura 16) ytambién a 15 Ncm; acto seguidose cubren los accesos con guta-percha y composite (figura 17).

En el control radiológico inicial(figuras 18 y 19) se ve el sella-do de las prótesis fijas sobre lospilares y el hueso a nivel de losimplantes. En el control radio-lógico a los 2 años de estarusando las prótesis no se evi-dencia ningún cambio en losniveles del hueso (figuras 20 y21). Comparado con las radio-

grafías iniciales, el tejido blan-do permanece estable, sin infla-mación ni sangrado en ningunazona y en las prótesis no hayninguna alteración, no seobserva ninguna fractura en laszonas oclusales, ni desgaste y elpaciente no reporta ningún pro-blema (figura 22).

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Con la prótesis 100% en zirconiase devolvió la función y la estéti-ca al paciente (figura 23).

Discusión

Previos reportes y estudios sonhechos sobre prótesis fijas remo-vible en metal-acrílico, metal-cerámica o zirconia-cerámica,pero no en 100% zirconia. Estosestudios realizados en prótesishíbridas usando estructuras dediferentes materiales, presentarondiferentes tipos de complicacio-nes. Bergendal en 1999 reportóen un estudio a 5 años, compa-rando estructuras de titanio yaleaciones de oro, más fracturasen las estructuras de titanio y unpoco más de fracturas en losdientes artificiales que en las ale-aciones de oro3. Örtorp y colabo-radores, en el 2000, en 1 año deestudio prospectivo, no reportóninguna complicación mecánicaexcepto algunas fracturas enresina venner9. Duncan, en el2003, en una prospectiva deensayo clínico a 36 meses, repor-tó que el 68% de los pacientestratados con prótesis fija-removi-ble tuvieron complicaciones,siendo la mayor de éstas, la frac-tura de los dientes de resina, ymás frecuentemente en la zonaanterior que en la posterior, conmayor tendencia aproximada-mente después de 1 año de fun-cionamiento10. Örtop, en el 2009,en un estudio comparativo a 15

años de seguimiento, donde con-frontaron estructuras de titaniounidas con laser, y estructuras dealeaciones de oro, la complica-ción más común en las híbridashechas con estructuras de titaniofue la fractura de la resina o delos dientes de acrílico y la infla-mación del tejido blando.Fracturas en la estructura de tita-nio fueron observadas en un15.5% de los pacientes y seobservaron más fracturas en lostrabajos de titanio que en los dealeaciones de oro11.

Algunos reportes clínicos usandoporcelana fusionada a prótesis dezirconia han reportado fracturasde la porcelana y de la estructura21.

Hay pocos reportes en híbridascon estructuras en zirconia y losque son de FPDs (puentes), hanmostrado que el estrés en laestructura produce la ruptura delveneer de porcelana, siendo lamayoría de las fracturas en lainterface entre la estructura y lainterface de la capa deporcelana12,13. Hay algunos estu-dios clínicos a largo término conestructuras de óxido de zirconiausados en prótesis fijas parciales(puentes)14,15,16, algún reporte decasos con estructuras en zirconiasobre dientes naturales17 y otrosde prótesis híbridas sobreimplantes, usando estructuras enzirconia, sin ninguna complica-ción a los 6 meses de seguimien-to18,19.

Un artículo en alemán y francésdescribe el proceso de fabricaciónde una prótesis fija completasoportada por siete implantes enun maxilar edéntulo. Se realizarondos prótesis, una hecha en estruc-tura de titanio con venners enresina y una hecha experimental-mente con la estructura en zirco-nia con venners de cerámica20.

Para conocimiento del autor, nin-gún reporte clínico ha sido publi-cado de rehabilitación completafija atornillada 100% en zirconia.

En este reporte del caso no se havisto después de 2 años de fun-cionamiento de las prótesis 100%zirconia, ningún tipo de compli-cación. No ha habido fracturas enla estructura, ni fracturas en lascúspides, ni desgaste en las super-ficies oclusales, ni aflojamiento delos tornillos, ni presencia de sarro,y el nivel de hueso permaneceestable en todos los implantes alanálisis radiológico.

Futuros estudios a largo plazodeben ser hechos para poder com-parar este tipo de material con losexistentes en el mercado y poderasí determinar los beneficiosencontrados en este reporte.

Agradecimiento

Este caso ha sido elaborado en ellaboratorio dental de EnricoSteger, Brunico, Italia por el téc-

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nico dental Georg Walcher. Lasprótesis fijas atornilladas provisio-nales por el técnico dental JorgeCid Yañez del InstitutoMediterráneo de Prostodoncia, enCastellón, España.Muchas gracias por la colabora-ción.

Referencias

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Nueva visión de oclusiónpara la Implantología

Toda rehabilitación en Odontolo-gía es la restauración de la fun-ción mandibular. Esta debe ser laperspectiva que se debe adoptarsobre oclusión. El foco actual, muycentrado en intercuspitación de losdientes, precisa ser renovado a laluz de conceptos fisiológicos.

No se pretende combatir princi-pios gnatológicos consagrados enlos procedimientos clínicos comola relación central y guías de des-

oclusión, ni el uso de articulado-res, que ya tienen su eficaciacomprobada. Se trata, antes bien,de incorporar nuevos conceptosque auxiliarán en el manteni-miento del resultado de la rehabi-litación.

Los fenómenos motores ejecuta-dos por la mandíbula, controladospor el nervio trigémino, son muycomplejos y se interrelacionancon las funciones de la lengua y

Heloisa de OliveiraEspecialista en Cirurgia Buco MáxiloFacial.Profesor del Instituto Internacional deEstudios Avanzados en Odontología(IIEAO) en el área de la ATM y Oclusión.Profesor del curso de Especialización enOrtodoncia y Ortopedia Facial del CentroTécnico Aeroespacial – Força AéreaBrasileira, en el área conexa.

José Luiz Villaça AvoglioEspecialista en Ortodoncia.Profesor del curso de Especialización enOrtodoncia y Ortopedia Facial del CentroTécnico Aeroespacial – Força AéreaBrasileira.Profesor del Instituto Internacional deEstudios Avanzados en Odontología(IIEAO) en el área de la ATM y Oclusión.

Carlos Roberto DouglasMédico y Profesor de Fisiología yPatofisiología.

Resumen

Toda rehabilitación realizada en Odontología se encarga de larestauración de las funciones mandibulares. Estas funcionescomprenden la masticación, la mecánica del habla y la succión,entre otras. Estas funciones son controladas por el sistema ner-vioso central y, reflejamente, por los receptores periodontales,musculares de la cápsula de la ATM y otros. Al constatar pérdi-das dentarias y envejecimiento, el organismo utiliza mecanismosde adaptación para mantener las funciones como la remodela-ción de la ATM, remodelación periodontal, movimientos denta-rios, alteraciones en las fibras musculares y tonicidad de losmúsculos. Este es un escenario desfavorable para la rehabilita-ción con implantes. El profesional precisa identificar esos proce-sos y estar habilitado para restaurar la normalidad. Para ello,debe reconocer las señales y los síntomas. Aumento de la tonici-dad y dolor muscular, dificultades en los movimientos, abrasióny desgastes, abfracción, retracción gingival, movilidad dentaria,fractura de dientes y restauraciones, pérdida de implante, pérdi-das óseas sin causa inflamatoria, tinnitus, sensación de oídotapado, ruidos articulares, mordedura de la lengua/mejilla, fatigaen la masticación. Todos esos eventos tienen en común la fun-ción motora alterada de la mandíbula. El ajuste de la oclusión,antes de la rehabilitación, normaliza la función y el proceso res-taurador presentará un pronóstico más favorable.

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paladar blando de la musculaturafacial y musculatura cervical.Estas funciones son: masticación,deglución, mecánica del habla,succión, bostezo, escupidura,vómito, etc1. De tal modo que lasmodificaciones ejecutadas en laintercuspitación dentaria precisanarmonizarse con esas funcionesestomatognáticas, pues influirán ysufrirán las influencias de eseconjunto de estructuras.

Las funciones de la mandíbuladurante toda la existencia delpaciente están sujetas a las modi-ficaciones patológicas causadaspor caries, restauraciones, pérdidasdentarias, migraciones dentarias,enfermedad periodontal y otras,además de aquellas acreditadas alproceso de envejecimiento.

Mucho de lo que se consideraenfermedad en el sistema estoma-tognático, son mecanismos que elorganismo tiene para mantenerlas funciones. Esos mecanismos,llamados adaptativos, entran enacción para mantener la autorre-gulación del organismo en rela-ción a sus funciones o en relaciónal medio ambiente. Este procesoes conocido como homeostasis.Son por ejemplo: la remodelaciónde la ATM, de la cabeza de lamandíbula así como de la emi-nencia articular, las modificacio-nes en las fibras musculares, alte-raciones en la tonicidad muscular,los movimientos dentarios, losdesgastes dentarios y las remode-laciones del periodonto.

Esos mecanismos de adaptación,aunque sean bastante eficientes,poseen, sin embargo, capacidadlimitada. Cuando el daño sufridopor la dentición llega al nivel ele-vado, ocurre la acentuación deesos procesos y el agotamiento,pudiéndose entonces identificaresos fenómenos como enferme-dad. Esta es, en la mayor parte delas veces, la condición del pacien-te que busca el tratamiento con

implantes. Un escenario desfavo-rable.

La rehabilitación con implantes deun paciente en ese escenario des-favorable exponen el trabajo a lasmismas condiciones negativas quecausarán las pérdidas dentarias.Es necesario que exista y se vuel-va a un estado o situación fisioló-gica más favorable, para mejorarel pronóstico del tratamiento. Peroantes se debe identificar esas alte-raciones.

Las fallas en la rehabilitación conimplantes pueden ser iniciales otardías. Las fallas que ocurren enel periodo inicial (primarias) sonacreditadas a muchos factoresetiológicos, como: técnica quirúr-gica deficiente, número inadecua-do de implantes; factores del hos-pedero, como: capacidad de cica-trización alterada, calidad inade-cuada del hueso, infeccionesperiimplantes, edad, enfermedadessistémicas y tabaquismo. Lasfallas tardías (secundarias) estánrelacionadas con la inadecuaciónde la oclusión2-5.

Fisiología de los movimientosmandibulares

Los movimientos mandibularesson controlados por el sistema

nervioso central y muchas áreasestán involucradas en esta tarea.Es posible obtener movimientosmasticatorios con la estimulacióneléctrica de la corteza en el áreamotora. También fueron obtenidosesos movimientos con la estimu-lación de áreas del sistema límbi-co y de los núcleos de la base.Esas regiones actúan en los movi-mientos voluntarios e involunta-rios de la mandíbula. Se sabe, sinembargo, que el cerebelo tambiénactúa en la coordinación fina delos movimientos. Incluso, lasestructuras de la formación reticu-lar actúan preponderantementepara establecer la tonicidad de lamusculatura y en la postura man-dibular1.

Por otro lado, la postura mandi-bular, así como sus movimientos,son activamente controlados porseñales aferentes generados porun amplio conjunto de receptores,distribuidos en todos los tejidosdel sistema estomatognático.Algunos actúan con mayor vehe-mencia en el control reflejo de lamusculatura, destacándose losreceptores periodontales, de losmúsculos y de la cápsula de laATM6-8 (figura 1).

Fig. 1 Influencias centrales y periféricasen la respuesta motora

1

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Un estudio reciente de Yan et al.9

demostró que pacientes edéntuloscon prótesis implantosoportadas,presentaron capacidad de discri-minación táctil y función motoramejoradas, al comparar esas mis-mas capacidades que cuando utili-zaban prótesis completas. Ese pro-ceso, denominado neuroplastici-dad, representa la capacidad delsistema nervioso de utilizar nue-vas informaciones, que los autoresllamaron de “oseopercepción”,generadas por los implantes, cum-

pliendo el papel de los receptoresperiodontales. Habiendo aumentode actividad en la corteza senso-riomotor, en el área prefrontal,área de Broca, corteza premotor,área motora suplementar, girotemporal superior, área insular,núcleos de la base e hipocampo.La conclusión de los autores esque las aferencias sensoriales ymotoras pueden ser restauradaspor el uso de prótesis implantoso-portadas y que se tornan similaresa las normales.

Sin embargo, el máximo apreta-miento de los dientes es controla-do reflejamente por los mecano-rreceptores del ligamento perio-dontal, que aumentan la contrac-ción muscular durante la fase deapretamiento de la masticaciónhasta que el límite de tensión delligamento sea alcanzado, cuandoocurre entonces reflejamente elrelajamiento de la musculatura(figura 2). Por eso, estudiosdemostraron que los pacientesrehabilitados con implante pre-sentan menor fuerza de apreta-miento y actividad muscular conmenor coordinación en esta fun-ción10. Se debe acrecentar ademásla observación de que no hay laretroalimentación de intensidad delos contactos oclusales o si algúncontacto inclinado, en vertientede cúspide, provoca el desplaza-miento de la mandíbula.Esos datos tornan más importan-tes el reconocimiento clínico delas alteraciones funcionales y sucorrección necesita ser incorpora-da al tratamiento.

Señales y síntomas

Las alteraciones motoras de lafunción mandibular son observa-das a través de los mecanismos deadaptación, que pueden presentar-se como señales leves, casi sinmanifestación clínica, hasta comoun cuadro de mayor sintomatolo-gía y señales evidentes (Tabla 1).

2

Fig. 2 El apretamiento de los dientes escontrolado reflejamente por los mecano-rreceptores del ligamento periodontal,hasta que el limite de tensión del liga-mento sea alcanzado.

Tabla 1. Señales y Síntomas

Estructuras ATM Modificaciones tecidualesAlteraciones del discoRuidos articulares

Periodonto Ensanchamiento de la membrana periodontalPérdida de altura de hueso alveolarRecesión gingival

Diente Aumento de las facetas de desgaste AbfracciónFracturas de dientes y restauraciones

Músculos DolorHipertoníaFatigaDebilidad

Función Pérdida de la Masticaciónvelocidad HablaTono Fatiga

DebilidadDificultad para masticar los alimentos duros

Descoordinación Mordedura involuntaria en la lengua o mejillasde los movimientos Movimiento lateral en la habla

Síntomas Otológicos Sensación de plenitudTinnitus

Bucales Xerostomía

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fibras musculares, que se presen-tan más rápidas y másfatigables13. En los hombres, latestosterona promueve una mus-culatura más resistente. En el exa-men de los movimientos mandi-bulares se evalúa la abertura, cono sin desvíos, la lateralidad y laprotrusión mandibular. Alteracio-nes en esos movimientos básicosson indicadores de que la funciónse ejecuta con modificaciones enel programa motor y sus causasdeben ser estudiadas.

Los ruidos articulares son devarios tipos y pueden ser debido aenfermedades articulares como laartritis o alteraciones funcionales.Las articulaciones artríticas modi-fican la cabeza de la mandíbulacon modificación de la oclusión, ylos ruidos son característicos.

Los ruidos de origen funcionalpueden ser generados por elmovimiento del disco o por cam-bio de fase del líquido sinovial,con la generación de gases por lasvariaciones dinámicas del espaciointraarticular, proceso conocidocomo cavitación14,15. La presenciade esos ruidos es un indicador dealteraciones en el movimientomandibular.

La hiperfunción muscular de lamandíbula puede ocurrir refleja-mente, desencadenada porinfluencia de aferencias periféri-cas y, en algunos individuos,causa efectos sobre los dientes yel periodonto6. Esa fuerza excesi-va en el contacto dentario – másrelatada como trauma oclusal –es en realidad una acción mandi-bular, ejecutada por los músculos,pero comandada por el núcleomotor del trigémino. Como en lasdemás señales, es posible encon-trar desde manifestaciones leveshasta la amplia destrucción de lostejidos. Esas señales son: abra-sión y desgastes, abfracción,mobilidad dentaria, bruxismo,fractura de dientes/restauracio-

Actualmente la identificación deesas alteraciones se hace difícil, avista de conceptos que necesitanser revisados. Muchas de esas alte-raciones son diagnosticadas y tra-tadas como “desorden de la ATM”,o “disfunción temporomandibular”.Otras, como el traumatismo oclu-sal y problemas periodontales noinflamatorios. Incluso como alte-raciones del habla, síntomas otoló-gicos, mordedura de lengua/meji-llas, ruidos articulares y dolor oro-facial. Todas esas alteraciones tie-nen en común la función mandi-bular alterada.

Las señales más fáciles de identifi-car son las alteraciones en la mus-culatura. Algunos aspectos debenser observados: la tonicidad, eldolor a la palpación, la simetría,la descoordinación y las alteracio-nes de movimiento. La tonicidad,también evaluada por la palpa-ción, se percibe por el aumentodel volumen muscular, al sentirestructuras óseas debajo del mús-culo, comparándosela incluso bila-teralmente para evaluar la simetríadel volumen muscular. La presen-cia de hipertonía indica hiperfun-ción, que es comandada por el sis-tema motor, porque el sistemanervioso central fue informado deque algún receptor detectó unainterferencia – normalmente oclu-sal – en la función mandibular.Existen, en la literatura, relatos dealteraciones en la electromiografíacon la colocación de interferenciasoclusales artificiales11.

Ya ha sido demostrado, sinembargo, que esos pacientes pre-sentan aumento de tonicidad, peropierden eficiencia funcional y losmúsculos quedan fatigados másfacilmente12. La presencia o no deldolor puede variar en función dela intensidad del problema, de laresistencia del hospedero y el sexodel individuo. Es más comúnencontrar fenómenos dolorosos enlas mujeres, en parte acreditada ala expresión de la miosina de las

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nes, retracciones gingivales, pér-dida ósea sin causa inflamatoria16-

20. En el caso de rehabilitacionescon implantes, se observa delami-nación de la porcelana y fractu-ras. Esos fenómenos pueden tenerinicio en el propio sistema ner-vioso central por varios mecanis-mos, como medicamentos y dro-gas, alostasis, enfermedades neu-rológicas y otros. También pue-den ser inducidos por interferen-cias oclusales, tal y como ha sidoabundantemente demostrado enla literatura.

Los síntomas más relatados porlos pacientes comprenden: eldolor de cabeza, tinnitus, sensa-ción de oído tapado, dificultad demasticar alimentos duros, dificul-tad en la velocidad del habla,morder lengua/mejilla y sensaciónde fatiga en la masticación.

El dolor de cabeza, que muchospacientes relatan como dolor deoído, cuando está relacionado conla musculatura mandibular, pre-senta algunas características reco-nocibles como teniendo origen enun mecanorreceptor1. El dolor sepresenta crónico, pero de compor-tamiento regular, siempre mani-festándose de forma semejante. Eldolor aparece con alta frecuenciaen el mismo lugar (región tempo-ral), del mismo tipo (sensación deapretamiento), con la mismaintensidad y con la misma dura-ción. Algunos pacientes relatanhorarios en los que aparecen máslos episodios dolorosos. Ademásde eso, la palpación de la muscu-latura suele reproducir el dolorcon esas características. De mane-ra interesante, el dolor no semanifiesta al mover la mandíbula.

Los fenómenos dolorosos son másfrecuentes en las mujeres y tal vezeste sea el motivo por el cual secree que ellas son más afectadaspor el problema. Individuos conmayor resistencia muscular, apesar del aumento del volumen en

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en el conjunto del cuadro, es lareducción del flujo salivar, queocurre con la disminución de lafuerza oclusal y aparece asociadocon los receptores periodontales,ya demostrado en estudio conanestesia de los dientes. La dismi-nución de la fuerza oclusal seencuentra en pacientes que usanprótesis y, también, en los pacien-tes rehabilitados con implantes, apesar de la mejora en la propio-cepción27,28.

Existe un mecanismo común parala postura de la cabeza y de lamandíbula relatado por muchosautores. El centro gravitacional dela cabeza es anterior a la articula-ción occipitoatloidea, que tiende adesplazarse hacia adelante y haciaabajo. En otras palabras, el cráneono se localiza en el centro de lacolumna cervical y su equilibrioestá directamente afectado por elmovimiento de la mandíbula. Noexiste equilibrio entre los compo-nentes esqueléticos, siendo necesa-ria una compensación muscular1.

La actuación de los grupos mus-culares de la nuca como compen-sadores de los desequilibrios cau-sados por los movimientos deabertura y cierre de la mandíbulaestán presentes en todas las fun-ciones estomatognáticas normales.Ha sido demostrado que los mús-culos esternocleidomastoideo ytrapecio tienen un papel relevanteen la realización de la fuerzaoclusal máxima y su contracciónes mayor cuanto menor la super-ficie oclusal utilizada29,30.

En la relación establecida entrepostura corporal y sistema esto-matognático se observa en losestudios sobre postura que siem-pre que un segmento del cuerpose desplaza, o altera su posición,los demás procuran compensarlo,y que las funciones estomatogná-ticas siempre involucran al movi-miento mandibular. Así, la ante-riorización de la cabeza lleva las

el músculo, tienden a presentarmás las señales dentarias, descritasanteriormente, que los fenómenosdolorosos. Hay relatos en la litera-tura de que mujeres del grupo decontrol presentan más dolor mus-cular que hombres y mujeres conproblemas de ATM después deejercicios de masticación21.

La correlación entre síntomas oto-lógicos y la función mandibularfue descrita hace mucho tiempo,desde Costen en 193422. Variashipótesis han sido elevadas sobrela relación de los movimientosmandibulares con la audición.Entre éstas, una que merece espe-cial consideración en el ámbito deeste artículo es la inervación porel nervio trigémino de dos múscu-los: el tensor del velo palatino yel tensor del tímpano. El tensordel velo palatino es el principalresponsable por la abertura de latrompa auditiva y el tensor deltímpano es capaz de disminuir elmovimiento de la membrana tim-pánica. La presencia de estosmúsculos inervados por el trigé-mino en el oído interno, se expli-ca debido a la evolución de lafunción mandibular en los mamí-feros. En los reptiles, la mandíbu-la está compuesta por varios hue-sos y la articulación ocurre entreel hueso articular (en la mandíbu-la) y el cuadrado (en el cráneo).En los mamíferos, la mandíbulaestá formada apenas por el anti-guo hueso dentario, y los huesoscuadrado y articular se tornaronel yunque y el martillo, respecti-vamente23. Es interesante notarque el estribo siempre fue unhueso del oído y el músculo esta-pedio, con éste relacionado, tieneinervación del nervio facial. Elaumento de la tonicidad verifica-da en toda la musculatura inerva-da por el trigémino, en las condi-ciones descritas aquí, puede expli-car esa asociación de síntomas. Esimportante observar también queen el proceso evolutivo tambiénhubo cambios en la anatomía de


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la corona de los dientes, habiendoestrecha correlación de la funciónmandibular con la anatomía oclu-sal24.

Las dificultades en la mecánica delhabla aparecen con más intensidadcomo la pérdida de velocidad en elmovimiento mandibular, compati-ble con el aumento de la tonici-dad. En la ejecución del habla, lamandíbula se mueve para la gene-ración de los fonemas y para sus-tentar los movimientos de la len-gua en la producción de las voca-les. Los movimientos protrusivosson los que presentan más dificul-tad, especialmente en los fonemas/s/ con la vocal “i”. En muchospacientes, en estas sílabas “si”, elsonido no es generado con elpasaje del aire entre los incisivos,entonces el paciente intenta repro-ducir el sonido tocando los cani-nos. Otro fenómeno que se observaen la generación de los fonemas/p/, es que la menor protrusión dela mandíbula causa aumento com-pensatorio de los movimientoslabiales, con el aparecimiento dearrugas en los labios26.

La mordedura de la lengua/meji-llas es muy relatada por pacientescon alteraciones en la funciónmandibular. Esto no es un eventofisiológico. Existe una inhibiciónrecíproca entre el núcleo mesen-cefálico del trigémino y del hipo-gloso, de tal manera que, en con-diciones normales, cuando unoestá activo el otro se encuentrainhibido. Cuando la mandíbulaocluye, los músculos de la lenguarelajan y vuelven a la posición dereposo en el centro de la boca. Alabrirse la boca, existe contracciónde los músculos linguales1. Esosfenómenos fisiológicos son esen-ciales en la masticación y loseventos de mordedura apenasocurren en la presencia de altera-ciones de la función mandibular.

Otro síntoma, aunque apareceeventualmente, pero debe ser visto

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compensaciones en la cinturaescapular, cintura pélvica y miem-bros o, por otro lado, alteracionesiniciadas en cualquier otro seg-mento corporal provocan reacciónsecundaria en la postura de lacabeza. Uniéndose esos dos con-ceptos, se entiende que las funcio-nes estomatognáticas, que siempresolicitan mudanza de posición dela mandíbula, sufren interferenciade la postura de la cabeza, queestá directamente relacionada conla postura corporal global.También se puede esperar que las

alteraciones mandibulares causencompensaciones en la posturaglobal (figura 3).

La observación cuidadosa de lapostura del paciente en la evalua-ción inicial debe participar delraciocinio clínico para el diagnós-tico y para el planeamiento tera-péutico, que estará sedimentadoen bases más amplias. A partir deesos conceptos no es difícil con-cluir que la alteración de la pos-tura de la cabeza altera tambiénla postura de la mandíbula.

Protocolo de conducta

De acuerdo con esta nueva visiónde la oclusión dental, el abordajede la rehabilitación debe, primero,procurar descompensar los meca-nismos de adaptación que actua-rán en el caso para que el trata-miento rehabilitador recupere lasfunciones mandibulares. Comoregla general, la secuencia de tra-tamiento debe ser: eliminar pro-blemas, estabilizar los resultados yrealizar la rehabilitación definiti-va. En realidad, la oclusión debeser planeada antes de la coloca-ción de los implantes. Esta visiónde la oclusión debe estar muyclara, y el planeamiento será rea-lizado para alcanzar esta meta.

En los casos de implante unitarioasí como en las rehabilitacionesextensas, el primer paso es obtenerla posición habitual mandibularcon libertad para alcanzar la rela-ción central, eliminando las interfe-rencias oclusales. A pesar de con-troversias teóricas sobre la relacióncentral, esta puede ser reproducidaclínicamente con elevado grado deprecisión y debe ser la posiciónmandibular inicial para cualquierrehabilitación. En la posición derelación central, también ocurre elmayor relajamiento muscular y dis-minución de la tonicidad.

La localización de los contactosoclusales interferentes con laposición de la relación central serealiza con la manipulación bima-nual de la mandíbula, que se des-cribe en la literatura y poseeexcelente nivel de reproductibili-dad clínica31 (figura 4).

Fig. 4 Manipulación bimanual de la man-díbula.

Fig. 3 Las funciones estomatognáticassufren interferencia de la postura de lacabeza. También se puede esperar que lasalteraciones mandibulares causen com-pensaciones en la postura global.

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ra, que indicará la eficiencia de laterapia. El ajuste oclusal por des-gaste selectivo se utiliza cuando elpaciente posee dientes. En el casode pacientes edéntulos, es necesa-rio construir provisoriamente lasprótesis y obtener los mismosresultados por ajuste con la man-díbula manipulada, siempre orien-tándose por la musculatura.

Conclusiones

La rehabilitación con implantesevoluciona rápidamente no sóloen los materiales utilizados sinoque también en la técnica quirúr-gica; en los últimos años se haacumulado mucho conocimientoen la literatura sobre el asunto.Sin embargo, cada vez más sepercibe la necesidad de un abor-daje integral en la rehabilitacióndel individuo. No basta recons-truir la forma para que la funciónsea restablecida. Es necesario,también, reconstruir la función.Toda rehabilitación realizada enOdontología es la restauración delas funciones mandibulares.

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Con la mandíbula manipulada, elprofesional consigue localizar loscontactos oclusales que provocanla modificación de la posiciónmandibular, obligando que ocurrael movimiento de la cabeza de lamandíbula y el disco para ir de laposición de relación central haciala máxima intercuspidación (figu-ra 5).

Es importante observar que elprofesional no sólo está delantede una alteración oclusal, sinoque también de contactos oclusa-les que causan cambios en laposición mandibular. Esto deman-da, reflejamente, contracciónmuscular, especialmente en elmantenimiento de la postura de lamandíbula, comandada por el sis-tema fusimotor y alteración detodo el programa motor de losmúsculos mandibulares, involu-crando varias áreas del sistemanervioso central32. Estas interfe-rencias oclusales activarán losmecanismos de adaptación, yadescritos, manifestándose en gra-dos variables de señales y sínto-mas.

El ajuste oclusal debe remover lasinterferencias en la relación cen-tral, en los movimientos de latera-lidad y protrusivos de la mandí-bula. El grado de envolvimientode la musculatura y los efectosdel ajuste oclusal son evaluadospor la palpación de la musculatu-

Fig. 5 Con la mandíbula manipulada seconsigue localizar los contactos oclusalesque provocan la modificación de la posi-ción mandibular, obligando que ocurra elmovimiento de la cabeza de la mandíbulay disco para ir de la posición de relacióncentral hacia la máxima intercuspidación

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Mecanismo de “saucerización”*en los implantes oseointegrados

La saucerización se produce enprácticamente todos los implantesoseointegrados, independiente-mente de su diseño, tipo de super-ficie, plataforma y conexión, de lamarca comercial y de las condi-ciones del paciente. Su progresiónpuede ser mayor o menor, pero suaparición parece formar parte dela integración de los implantes enel epitelio y el tejido conjuntivo-gingival. Conocer su mecanismobiológico es importante para com-prenderlo y, si es posible, parareducir o controlar la pérdida óseaperiimplantaria. La saucerizacióntambién puede ser referida comouna “remodelación ósea periim-plantaria cervical”. En el presentetrabajo se presentará una explica-ción del mecanismo de sauceriza-ción que tiene como agente cen-tral el factor de crecimiento epite-lial, también conocido como fac-tor de crecimiento epidérmico o,simplemente EGF (por sus siglasen inglés), producido por el epite-lio y también encontrado abun-dantemente en la saliva.

El factor de crecimientoepidérmico (EGF): su historiay funciones

El EGF es una sustancia secretadapor las células para regular o esti-mular su crecimiento, prolifera-ción y diferenciación, en especialde las células epiteliales [11, 12,17]. El EGF se distribuye en variosfluidos corporales como la orina

(100 mg/ml), la leche (80 µg/ml),la saliva (12 µg/ml), el plasma (2 µg/ml) y el líquido amniótico (1 µg/ml). El gen que controla elEGF se halla en el cromosoma 4 ysu molécula contiene 53 aminoá-cidos con un peso molecular de6045 daltons. Su molécula esestable incluso bajo calor.

Los receptores específicos paraeste polipéptido están representa-dos por las siglas EGFr y estánconstituidos por una proteínatransmembrana dividida en trespartes: extracelular, transmem-brana e intracelular [18 y 19].Cuando el EGF se une a la parteextracelular del receptor, unaporción intracelular activa la tiro-sina cinasa, causando una reac-ción en cadena que culmina conuna mitosis [11, 12 y 13]. El EGFrestá presente en células epitelialeslocales con un alto o bajo índicede proliferación celular, con unalto o bajo grado de diferencia-ción [26]. Otros mediadores seligan también a los EGFr, perocausan efectos diferentes del EGF,como, por ejemplo, el factor decrecimiento transformador- oTGF-. El receptor EGF representauna familia de receptores demembrana, siendo comúnmentereferido como EGFR1 o ERB B1.El receptor ERB B2, tambiénconocido como HER-2/Neu, recibeuna gran atención porque semanifiesta en cánceres de mama,constituyéndose en un objetivoterapéutico [40].

Alberto ConsolaroProfessor titular em Patologia da FOB-USP e da pós-graduação da FORP-USP

Renato Savi de CarvalhoProfessor doutor de Implantologia daUSC - Bauru

Carlos Eduardo Fransichone JrProfessor mestre de Implantologia daUSC - Bauru

Carlos Eduardo FrancishoneProfessor titular da FOB-USP e deImplantologia da USC

[email protected]

* Saucerización:reabsorción crestal periimplantar enembudo

Traducción revisada por Dr. José MªArano.

Publicado con la amable autorización de:Rev. Dental Press Periodontia Implantol.,v. 4, n. 1, p. 37-54, jan./fev./mar. 2010

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presencia de EGF en la saliva ysus propiedades tal vez expliquenalgunos procedimientos adopta-dos hace más de 2000 años en laGrecia Antigua, cuando se apli-caba saliva de serpientes en lasheridas abiertas para favorecer yacelerar su reparación [4].

Por su capacidad de aumentar lasíntesis del ADN, el EGF tambiénha sido relacionado con unaumento del riesgo de cáncer,pues, estimulando una prolifera-ción celular, esa posibilidadaumenta naturalmente [25]. Deesta forma, algunos medicamen-tos tienen como objetivo inhibirprincipalemente los receptoresdel EGF o el EGFr. Los anticuer-pos monoclonales son substan-cias con potencial para esa fina-lidad.

Asimismo, el EGF tiene unapotente actividad en la inducciónde la reabsorción ósea [3, 38-40y 46], incluyendo la osteoclasto-genesis [60]. En ratas deficientesen receptores para EGF, se mos-tró severamente alterada la osifi-cación endocondral por la defi-ciencia en el reclutamiento deosteoclastos [56].

El EGF y el Espacio Biológico

Una importante observación: enninguna parte del cuerpo huma-no tenemos un epitelio en con-tacto directo con el tejido óseo.

En los tejidos orales, los recepto-res para el EFG están presentesen todos los epitelios [59], inclu-yendo el epitelio juncional [44].En otras células, como los fibro-blastos y las células endoteliales,el EGF parece también actuarcomo un mitógeno. Sin embargo,no se detectaron EGFr en los teji-dos pulpares o periodontales [59],pero moléculas de EGF fuerondetectadas en el intersticio deltejido conjuntivo submucosobucal [41].

Desde su primer informe en1962, el EGF está involucrado enla regulación del desarrollo yerupción de los dientes [35, 36,48 y 50]. La primera descripcióndel EGF se debió a Cohen [17],que lo identificó en las glándulassubmandibulares de ratas y loimplicó en la acelaración de laerupción de los incisivos y en laapertura de los ojos de los reciénnacidos. Este trabajo hizo que elautor fuera laureado con el pre-mio Nobel de Medicina yFisiología en 1986 [22]; en 1989,Greg Brown patentó el EGF parauso cosmético [9, 52].

El EGF actua en la regulación dela dieta del yodo inorgánico, ytambién tiene una gran impor-tancia fisiológica en el manteni-miento de la integridad de lostejidos bucales,esofágicos y gás-tricos [21]. Por vía salivar actuaen la reparación de las úlcerasgástricas y las esofágicas, inhi-

biendo la secreción de los ácidosgástricos y ayuda a estimular lasíntesis de ADN. Actúa tambiénen la protección de la mucosacontra factores agresivos como elácido gástrico, biliares, pepsina ytripsina, así como contra agentesfísicos y bacterianos [53]. El EGFestimula la mitosis en variascepas celulares como los epite-lios, fibroblastos, condrocitos,endotelio, músculo liso y loshepatocitos. Los fibroblastos tie-nen de 40.000 a 100.000 recepto-res por célula para el EGF y suestímulo requiere como mínimoel 25% de ocupación de estosreceptores.

El EGF tiene una participaciónimportante en la reparación. Enlos seres humanos una gran partede esta substancia está asociadaa las plaquetas, siendo sintetiza-da por los megacariocitos en lamédula ósea [5] y liberada en elproceso de coagulación sanguí-nea [31]. Se pueden recuperargrandes cantidades de EGF en laorina, casi todo es producido porel propio riñón.

El EGF también es producido enlas glándulas salivares [49] yexcretado directamente en lasaliva [30 y 37]. En las superfi-cies epiteliales estimula la proli-feración, diferenciación, organi-zación y queratinización de lascapas superficiales en el procesoregenerativo de ulceracionescutáneas y mucosas [ 9 y 32]. La

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Entre los epitelios y el tejidoóseo siempre se produce unainterposición de tejido conjunti-vo de espesor y grado de fibro-sis diferente según la parte delcuerpo analizada (figuras 1 a 3).

El periosto también ayuda a este“aislamiento” del tejido óseo.

Este tejido conjuntivo inter-puesto entre el epitelio y el teji-do óseo sirve de recinto para ladisolución y metabolización delEGF, para que no alcance unaelevada concentración en losreceptores de las células y con-siga estimular una osteoclasto-genesis y la consiguiente reab-sorción ósea [38, 46 y 60].Figuras 1 a 3. Toda moléculatiene una vida media y tiende aser metabolizada por las enzi-mas y demás productos delmetabolismo celular y tisular.Cada molécula permanece ínte-gra, siendo capaz de interactuarcon sus receptores por algunos

segundos o minutos. De estaforma podemos explicar porquélos espacios situados entre elepitelio y el hueso son normal-mente constantes en el cuerpohumano, como acontece entre elepitélio de unión y la crestaósea alveolar o entre la mucosagingival y el hueso alveolarcortical (figuras 1 a 3).

En la vertiente interna del teji-do gingival marginal que rodeala porción cervical del diente,existen tres estructuras cuyasdimensiones verticales sonconocidas como “espacio bioló-gico”. (a) epitelio del surco; (b)epitelio de unión y (c) el áreade inserción conjuntiva situadaen la porción de la raíz locali-zada coronalmente a la crestaósea alveolar (Fig.1, 2, 3).

El epitelio de unión y la inser-ción conjuntiva forman uncomplejo dentogingival [42].Estas estructuras tienen unadimensión vertical media cons-tante y fueron descritas porGargiulo, Wentz y Orban [23],que publicaron un análisismicroscópico de sus dimensio-nes y características de unióndentogingival en humanosdurante las 4 fases de erupcióndentaria pasiva. Las 325 super-ficies sanas analizadas, obteni-das de cádaveres humanos, pre-sentan las dimensiones de lasestructuras periodontales cons-tantes:• extensión media del surco =

0,69 mm; • extensión media del epitelio

de unión= 0,97 mm;• extensión media de inserción

conjuntiva supra-alveolar =1,07 mm.

La extensión media de la inser-ción conjuntiva es la más cons-tante de las medidas.

Cuando accidentalmente, enprocedimientos operatorios y

Fig. 1 Estructuras periodontales relacionadas con las distancias biológi-cas. dentina (D), cemento (C), hueso alveolar (O), ligamento periodontal(LP), epitelio de unión (EJ) tejido conjuntivo gingival (TCG). Las flechassimbolizan moléculas de EGF que, por la distancia, mientras se aproxi-man al hueso alveolar, se difunden por metabolización natural, sinactuar en la inducción de la reabsorción ósea. Una distancia muy peque-ña entre el epitelio de unión y la cresta ósea alveolar implica la estimu-lación de la reabsorción ósea, por la presencia de moléculas activas deEFG que interactúan como receptores de las células óseas. En el ligamen-to periodontal, el EGF liberado por los restos epiteliales de Malassezmantienen el hueso alveolar distante del cemento mediante el mismomecanismo de inducción de reabsorción ósea (HD: A 10X; B = 25X).

1A 1B

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restauraciones ocurre una"invasión" de la inserción con-juntiva -distancia biológicaentre el epitelio de unión y lacresta ósea alveolar-, despuésde algunos días o semanasnotaremos una reabsorción ypérdida de nivel cervical óseoen dirección apical.

En la invasión operatoria delespacio biológico, el epitelio deunión es inducido a proliferar ehiperplasiarse para mantener suunión dentogingival aunque seaen un nivel cervical más apical.En otras palabras, el epitelio deunión se aproxima a la crestaósea y, como constantementeproduce EGF para mantener suestructura en constante renova-ción celular, la concentraciónde polipéptidos aumenta, lle-gando a límites muy próximosal hueso, lo que estimula lareabsorción ósea, promoviendoel “hundimiento” de la crestaósea alveolar. Este mecanismoes el que también provoca lapérdida ósea durante una perio-dontitis, juntamente con otrosmediadores de estrés celular einflamación implicados.

3

2 Fig. 2 Esquema de las estructuras perio-dontales relacionadas con el espacio bio-lógico: dentina (D), cemento (C), huesoalveolar (O=, ligamento periodontal (LP),epitelio de unión (EJ), epitelio ginginval(EG) y tejido conjuntivo gingival (TGC). Elepitelio de unión presenta de 15 a 30capas celulares y, a medida que proliferaen dirección apical, promueve el contactode moléculas de EGF con las célulasóseas, estimulando la reabsorción ósea ymanteniendo las distancias biológicas. Ennuestro organismo, entre el epitelio y elhueso siempre se aprecia una interposi-ción de tejido conjuntivo por la presenciade EGF en los tejidos epiteliales y conjun-tivos subyacentes. El EGF liberado por losrestos epiteliales de Malassez mantiene elhueso alveolar distante del cementomediante el mismo mecanismo y previeneuna anquilosis alveolodentaria.

Fig. 3 La conformación de la cresta ósea alveolar con aspectoromboidal "coincide " con la morfología del epitelio de unión (EJ)que promueve una liberación constante de EGF, tal y como repre-sentan las flechas. Las fibras colágenas de inserción conectiva (IC)perpendiculares al cemento (C) pueden ayudar a limitar el efectodel EGF en las células óseas. Los cementoblastos (Cb) en la super-ficie radicular no tienen receptores para el EGF y los demásmediadores de "turnover" óseo, y acaban por proteger los dientesde la reabsorción (D = dentina; LP = ligamento periodontal; O =hueso alveolar; Ob = osteoblastos).

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El EGF y la función de losrestos epiteliales de Malassez

La capacidad del EGF para esti-mular la formación de clastos, lareabsorción ósea y la proliferaciónepitelial nos permite comprenderla función de los cordones e islo-tes epiteliales que persisten en elligamento periodontal, inclusodespués de la formación completade la raíz. Este componente delligamento periodontal se denomi-na "restos epiteliales deMalassez", y están formados porla fragmentación apoptótica de lavaina de Hertwig.

Los restos epiteliales de Malassez,en su configuración espacial, seasemejan a una canasta de balon-cesto, contorneando toda la parteradicular del diente localizado ensu interior. Son cordones e islotescon de 4 a 8 células de anchurapor 20 células de longitud queliberan EGF, para que sus célulasse autoestimulen a proliferar ymantener su estructura [10, 20,24, 51], más allá de las prosta-glandinas [7, 10, 27, 55].

Esta propiedad de las células deliberar mediadores para actuar sobresus células vecinas semejantes y dela misma cepa, se llama efectoautocrino. En el ligamento perio-dontal también ocurre, constante-mente, una liberación de EGF que,por proximidad, inducirá una reab-sorción de la superficie ósea alveo-lar periodontal manteniendo, porese mecanismo, el espacio periodon-tal humano con medidas que varíanentre 0,20 y 0,40 mm de espesor (enpromedio, 0.25mm o 250µm).

La función de los restos epitelialesde Malassez consiste, por lo tanto,

Saucerización de losimplantes oseointegrados: elmecanismo

El cuello o porción cervical delos implantes oseointegradosexpuestos en el medio bucalgeneralmente presenta un ciertogrado de reabsorción ósea (figu-ras 4-11), aproximadamente de0,2mm de profundidad [1, 2, 16].El plano de la superficie óseareabsorvida en relación con lasuperficie del implante forma unángulo abierto en la región cervi-cal en prácticamente todas suscaras. Tridimensionalmente, estareabsorción ósea cervical -obser-vada en todos los tipos deimplantes oseointegrados- pre-senta la forma de un “platillo”, asaber, plana y superficial. Esteproceso se puede prolongar a lolargo del tiempo, consumiendocada año 0,1 mm de media detejido óseo cervical periimplanta-rio [1, 2, 6]. En comunicaciónpersonal, Albrektson refirió queesta pérdida ósea cervical a lolargo de dos años es todavíamenor de lo que se había verifi-cado en trabajos anteriores, yque estos resultados serían pre-sentados en breve en la literatu-ra.

Se han ofrecido muchas teorías yexplicaciones de la saucerización, pero casi todas encuentran difi-cultadas para explicar uno u otroaspecto. Una de esas teorías atri-buye la saucerización a unacarga masticatoria oclusal sobrelos implantes. Sin embargo,cuando los implantes están fuerade oclusión o simplemente conun cicatrizador gingival durantemuchos meses o incluso años, sinentrar en oclusión, también pre-

en mantener el espacio periodon-tal, evitando la anquilosis alveo-lodental [27, 29, 55]. En los trau-matismos dentales es común laevolución a una anquilosis debidaa la destrucción de los restos epi-teliales de Malassez. Durante eltratamiento ortodóntico no ocurreesta anquilosis alveolodental, por-que los restos epiteliales deMalassez no se ven destruidosdurante el desplazamiento dentalinducido [24, 45, 51].

El EGF liberado en el ligamentoperiodontal por los restos epilelia-les de Malassez y por el propioepitelio de unión promueven lareabsorción ósea, pero no inducenel mismo proceso en la raíz. Loscementoblastos que colonizan lasuperficie radicular no poseenreceptores de membrana para EGF[14, 15]. En tanto estimulan unareabsorción ósea, los EGF, encasos de movimiento ortodónticoy traumatismo dental, parecenparticipar activamente en la pro-tección y reparación de la superfi-cie radicular y del cemento super-ficial [6, 8, 54].

Durante muchos años, parecía quelos restos epiteliales de Malassezestaban apenas involucrados enlos mecanismos generadores deenfermedades como la bolsa perio-dontal y los quistes peridontales.Se detectaron receptores para EGFen los restos epiteliales deMalassez [47], denotando actividadde las estructuras en el ligamentoperiodontal, como la presencia decélulas altamente especializadascomo las células de Merkel [43].Los EGF tienen efecto autocrino yparacrino, o sea, actúan tantosobre las células vecinas igualescomo sobre las de diferente cepa.

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sentan saucerización (figura 12).Por otro lado, cuando losimplantes permanecen sumergi-dos por algunos meses o años, eltejido óseo avanza en dirección ala superficie más cervical y puedeincluso recubrir los tornillos dela cubierta (figura 12). Esaganancia de hueso muchas vecesexige maniobras de osteotomíapara una colocación de un cica-trizador o aditamento protético.

Después de la colocación delcicatrizador o directamente delpilar de la corona, el epitelioestratificado pavimentoso de lamucosa bucal se yuxtapone a lasuperficie con su espesura normal(figura 4). Cuando un epitelioestá ulcerado, sus células actúancomo las membranas expuestas amediadores para que interactúencomo receptores, tal y como ocu-rre en las ulceraciones bucales yen las heridas quirúrgicas, inclu-yendo las periimplantarias. ElEGF de la saliva, como el de lascélulas epitaliales, estimula una

4 5

6

Fig. 4 El epitelio estratificado escamoso gingival (EG) se yuxta-pone con su grosor normal después de colocar el cicatrizador o elpilar de la corona. Las células del epitelio ulcerado tienen susmembranas expuestas a los mediadores que interactúan con susreceptores. En situación de est⁄es, las células aumentan la produc-ción de mediadores. El EGF (flechas) de las mismas células epite-liales estimula la proliferación epitelial perimimplantaria e inicia-rá la formación del epitelio de unión periimplantario. El EGF dela saliva (S) debe participar en el proceso, ya que aumenta muchocuando se realizan cirugías orales.

Fig. 5 El epitlio de unión periimplantario (EJ) gana más capas decélulas y adopta una conformación semejante al epitelio de uniónde los dientes naturales. Esta nueva conformación del epitelio deunión periimplantario se aproxima a la superficie osteoteingrada,aumentando la concentración local de EGF (flechas) y, en conse-cuencia, se acelera la reabsorción ósea y comienza la sauceriza-ción.

Fig. 6 El epitelio de unión periimplantario (EJ) con una conformación semejante al epi-telio de unión de los dientes naturales adquiere equilibrio estructural con un inserciónconjuntiva periimplantaria y estabiliza su actividad proliferativa. En las superficies óseas,disminuye la reabsorción y se aproxima a la que se observa en un "turnover" normal. Deesta foma, habrá una corticalización de la superficie ósea periimplantaria que indica unaestabilzación del proceso.

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proliferación epitelial periimplan-taria. El epitelio de unión periim-plantar gana más capas de célu-las y presenta una conformaciónsemejante a la del epitelio deunión de los dientes naturales(figura 5). Esta nueva conforma-ción del epitelio de unión periim-plantar se aproxima a la superfi-cie oseointegrada, aumentando laconcentración local de EGF y, enconsecuencia, acelerando la reab-sorción ósea e iniciando la dehis-cencia (figura 5, 11).

Una vez formado el epitelio deunión periimplantario y la sauce-rización después de algunas sema-nas o meses, se establece unarelación de distanciamiento. Acontinuación, se configura unespacio biológico estable entre elhueso cervical integrado en elimplante y el epitelio de uniónperiimplantario tal como ocurreen los dientes naturales. A partirde ahí, se consigue un equilibrio yestabilización de la saucerización,permitiendo que el hueso vuelva a

corticalizarse en la superficie cer-vical (figuras 6, 8-10). Probable-mente, en función de la estabiliza-ción durante dos años, la pérdidaósea cervical debida a la sauceri-zación disminuirá [1, 2, 16] si lascondiciones de higiene y saludperiodontal se aproximan a lasideales. Esta situación puedeobservarse en casos clínicos segui-dos durante muchos años despuésde la colocación de implantes ose-ointegrados (figura 10).

El restablecimiento del epitelio deunión en la mucosa bucal periim-plantaria puede deberse al estímu-lo proporcionado por el EGF delpropio epitelio mucoso, por unefecto autocrino. Probablemente,ésto esté ocurriendo en toda lamucosa, pero especialmente en lasáreas ulceradas, donde a esteefecto autocrino se suma el delEGF salivar. Por esto se produceun considerable aumento de lascepas celulares epiteliales, a fin deformar el epitelio de uniónperiimplantario. Una vez promo-vida una unión epitelio-implante,la penetración del EGF salivarcesa o se reduce drásticamente, y

Fig. 7 Durante la remoción del cicatrizador o intermediado, se observa la formación de un epitelio de unión periimplantario que recubrela superficie de la interfase con una mucosa, incluyendo al tejido conjuntivo gingival. Cuanto más fino e incluso desorganizado sea elepitelio de unión periimplantario mas tendrá un aspecto rosado y se parecerá más al epitelio de la mucosa adyacente. Se nota, portransparencia, la microcirculación subyacente (B).

7A

8

7B

Fig. 8 Después dela saucerización,se aprecia la regu-larización de lasuperficie óseaperiimplantaria,con una corticali-zación (flechas)indicadora de laestabilización delproceso de remo-delación ósea cer-vical (azul detoluidina, 1OX).

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el proceso de proliferación epite-lial de renovación celular vuelve ala normalidad.

En 2009, Linkevicius y cols [28]detectaron que el grosor de tejidogingival ejerce una influencianotable en la pérdida ósea en lacresta alveolar. Cuando este gro-sor era de 2 mm o menos, la pér-dida ósea cervical era significati-vamente mayor. Probablemente,estos resultados podrían ser expli-cados a la luz del EGF. Cuantomás gruesos son los tejidos gingi-vales en el momento de la coloca-ción de los implantes, mayor serála distancia del epitelio de uniónimplantar en relación con el tejidoóseo, es decir, las moléculas deEGF llegarán en menor concentra-ción a la superficie ósea.

¿Por qué la saucerizaciónpueder ser continua y lenta?

En otras palabras, ¿por qué seaprecia una mínima pérdida óseadurante dos años alrededor de losimplantes cuando ésto no ocurreen los dientes naturales en unasituación completamente normal?

En los dientes naturales, la unióndel epitelio de unión con elesmalte y la superficie cervical serealiza por varios tipos de estruc-turas de unión, promoviendo unsellado eficiente a la penetracióndel EGF salivar. En el epitelio deunión periimplantario, este sella-

do, propiciado por la unión epite-lio-implante, es menos eficiente ydebe permitir una constanteentrada de EGF salivar que,sumándose al EGF del propio epi-telio de unión y de la mucosa,promueve un proceso constante ylento de aproximación con elhueso cervical.

Al sumarse al EGF epitelial de lamucosa, el EGF salivar asume unpapel especial en el restableci-miento de la integridad de lamucosa bucal o la regeneraciónepitelial. Para resaltar la impor-tancia del EGF salivar, cabe men-

cionar el auge del EGF que seproduce en la saliva después delas cirugías periodontales y de laextracción de los terceros molaresimpactados. [33 34].Probablemente, este aumento deEGF esté relacionado con la nece-sidad de aumentar la proliferacióny diferenciación celular, que sonfenómenos propios de la repara-ción y regeneración. Ohsima ycols [32] destacan también que elEGF salivar estimula la prolifera-ción y la emigración de las célu-las epiteliales a las superficies conel objetivo de formar un recubri-miento.

Fig. 9 Caso clínico de implante en la región del incisivo posterosuperior después de6 años; esta la saucerización con una superficie ósea regular y la oseointegración obteni-

Fig. 10 Casos clínicos de implantes oseointegrados que ayudan a comprender la crateri-zación ósea de los implantes con una evolución natural en el contexto de oseointegra-ción y la integración de los tejidos blandos con su superficie cervical. La formación deepitelio de unión periimplantario, por su morfología, promueve una mayor aproximaciónal hueso vecino. En el caso del epitelio, existen moléculas de EGF que estimulan unareabsorción y la consiguiente saucerización. Cuando la distancia entre el epitelio deunión periimplantario está estabilizada, la reabsorción alcanza niveles de "turnover" nor-mal y el hueso se corticaliza, adquiriendo una morfología regular y estable.

10A 10B

9A 9B

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¿Habría una aceleración de lasaucerización en función de larotura de los puentes de uniónentre el cicatrizador/intermediarioy el epitelio de unión? ¿O esteefecto sería insignificante en eltiempo?

Cabe asumir: a) que se produciráuna inflamación localizada en losplanos subepiteliales de ruptura yesto aumentaría el grosor del epi-tielio, aproximándose al tejidoóseo subyacente con un aumentode concentración local de EGF; b)pero puede ser que la ampliaexposición del epitelio de unión

directamente en la boca y la sali-va pueda exponerlo al EGF salivar–se sabe que este mediador acele-ra la maduración de las celulasepiteliales, incluso la organizaciónde las células mas superficiales,reforzando la estructura de recu-brimiento. [9, 32] ¿Las dos situa-ciones son antagónicas? ¿Al finalesa maniobra clínica favorece ono el establecimiento de unaunión epitelio-implante más esta-ble? en 2008, estudios en perros,realizados por Welander,Abrahamson. Berglundh [57],revelaron que las maniobras deeliminación y recolocación de los

Implicaciones y aplicacionesclínicas del conocimiento

1. ¿Colocar y retirar elcicatrizador o el aditamentoprotético (pilar) alteraría launión epitelio-implante?

Si la formación del epitelio deunión periimplantario comenzasedespués de la colocación del cica-trizador o del intermediario, for-mándose los hemidesmosomas deunión con el implante, ¿lasmaniobras de eliminación de estoscomponentes (figura 7) serían bio-lógicamente convenientes?

Fig. 11 La saucerización se puede invariablemente observar en todos los tipos de implantes oseointegrados. El tejido epitelial tiene lafunción esencial de recubrir y su selectividad a cuánto se va a recubrir no es muy grande. El epitelio recubre hasta superficies radicula-res que, aunque raspadas, todavía conservan LPS (liposacáridso) en su estructura. Las moléculas de LPS son excesivamente tóxicas paranuestras células y aun así se forma un epitelio largo de unión de cicatrización muy importante para conservar su normalidad clínica.

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Ciencia y práctica


pilares intermedios favorecen unepitelio de unión periimplantariomás localizado apicalmente y unmayor grado de reabsorción óseamarginal en la región cervical.

2. ¿Por qué el epitelio tiende alrecubrimiento y la migra-ción en dirección apical enlas enfermedades inflama-torias periimplantarias,causando la aparición deuna bolsa y una pérdidaósea vertical?

Se sabe que el punto más frágil delos implantes oseointegrados estárepresentado por la interaccióndel epitelio con su zona cervical.Cuando se produce una acumula-ción de biofilmes microbianos enla superficie cervical del implante,las enzimas y toxinas bacterianasllegan hasta el tejido conjuntivogingival y causan una inflama-ción conocida como mucositis

periimplantaria. Esta situación secorresponde con una gingivitis y,como en ésta, se produce una pro-liferación del epitelio de unión yun aumento de la superficie recu-bierta por el mismo. Si el procesocontinúa, podremos tener unainflamación y un epitelio deunión hiperplásico y desorganiza-do, acercándose al hueso proximaly aumentando el nivel local deEGF, lo que favorecerá una rápidareabsorción ósea y pérdida parcialde la oseointegración. También sepuede caracterizar por unaperiimplantitis -análoga a unaperiodontitis- con una formaciónde bolsa y su evolución clínica. Elepitelio perimplantario se exten-derá cada vez más por la región,aumentando la pérdida óseaperimplantaria.

El epitelio tiene la función derevestir superficies e impedir, acualquier costa, que el medio

interno de nuestro organismo secomunique con el externo. Deesta forma se prolifera, hiperpla-sia, migra y reviste cualquier tipode superficie sin gran exigenciapor lo a que sus característicasfísicas, biológicas y químicas serefiere. Esta permisividad delrevestimiento epitelial contrastacon la de las células más especia-lizadas -tales como los cemento-blastos, fibroblastos y osteoblas-tos- que requieren característicasespeciales para colonizar ciertassuperficies. El epitelio tiende arevestir para aislar el medio inter-no del externo y, para esto, podráy procurará revestir superficies delmismo modo que en un mediocontaminado. Una bolsa de perio-dontitis o de periimplantitis pre-senta contaminación bacteriana ylesión del epitelio de unión por laacción de las enzimas y toxinas,pero el epitelio estará en la partemás apical, proliferando y procu-rando revestir y aislar el mediointerno de este proceso. Al mismotiempo, se producirá una elevadaconcentración de EGF juntamentecon otros mediadores inflamato-rios provocando reabsorción ósea,lo que implica una pérdida óseavertical y mas profundización dela bolsa.

3. ¿Por qué los LPS y el epite-lio dificultan la reoseointe-gración?

En los casos en los que el biofilmemicrobiano haya sido eliminado yla superficie implantaria higieni-zada, persisten productos bacte-

12A

12D 12E

12B 12C

Fig. 12 Implantes oseointegrados sumergidos en A a D. En esta situación, no se producesaucerización; la reparación ósea promueve incluso el recubrimiento parcial de su cober-tura oclusal (como en B, C y D), pues no se da la formación de epitelio de unión periim-plantario que aportaría moléculas de EGF (flechas) en las proximidades de la superficieósea. Cuando se coloca el cicatrizador, se inicia la formación de epitelio de unión periim-plantario (EJI) y comienza la saucerización (en E). EG = epitelio gingival; TGC = tejidoconjuntivo gingival; 0= hueso alveolar (en C; azul de toluidina, 10X)

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rianos como los liposacáridos -también conocidos como LPS oendotoxinas-, aun así el epiteliopodrá revestir esta superficie, perolos cementoblastos, los fibroblas-tos y los osteoblastos apenaspodrán hacerlo si están completa-mente libres de estos productos.Los LPS forman parte de las pare-des de las bacterias anaeróbicas ogram negativas y son liberados amillones en cada ciclo proliferati-vo de una bacteria, que ocurrecada 20 minutos de promedio. Enbiofilmes microbianos, con trillo-nes de bacterias, imaginese quécantidad de LPS se dan en elmarco de una enfermedad perio-dontal o periimplantaria. Los LPStienen una elevadísima capacidadtóxica para nuestras células, lasde defensa inclusive, e inducen ungran estrés celular, con liberaciónde muchos más mediadores deinflamación y respuesta inmuno-lógica, ampliando los aspectosnegativos de procesos como dolor,fiebre y destrucción tisular.

En la superficie radicular, los LPSpenetran de tal manera en laestructura cementaria y radicularque prácticamente se torna invia-ble su eliminación completa poragentes mecánicos (raspados) oquímicos. En la cirugía de repara-ción y raspados periodontales,después de una eliminación com-pleta de la placa bacteriana, sobrela superficie radicular se forma unepitelio largo de unión y dejan deobservarse cementoblastos, fibro-blastos y reinserción perpendicu-lar -en relación con el eje dental-de fibras colágenas. El epitelio esel tejido más tolerante con losLPS que permanecen en la estruc-tura radicular, pero las otras célu-las más especializadas, no.

En sínteis: una presencia de bio-filme microbiano en una superfi-cie implantaria, implica una des-unión epitelial y una proliferaciónde células epiteliales en direcciónapical, con aumento de EGF en

local lo que, a su vez, llevará a lareabsorción ósea vertical y pérdi-da de soporte de tejido minerali-zado. Existen estudios sobre lainfluencia de las característicastopográficas de las microsuperfi-cies y nanosuperficies del proceso[58].

Si estudiamos los LPS, se debeconsiderar el tipo de superficieimplantaria por su capacidad deretener más o menos estas molé-culas en sus irregularidades. Enlos implantes que, eventualmentepueden exponer sus espiras en elmedio bucal, con formación debiofilmes microbianos, una adhe-sión de moléculas de LPS en lasirregularidades de las superficiespuede impedir la reoseointegra-ción asociada a la colocación deinjertos óseos.

Consideración final

La saucerización de los implantesoseointegrados puede ser explica-da a la luz del conocimiento pre-sente en la literatura sobre losEGF y sus receptores, extrapolan-do y aplicando la comprensión delas conocidas modificaciones epi-teliales, conjuntivas y óseas queocurren en los tejidos vecinospara una adatpación morfológicay funcional. Por ello presentamoslos principales aspectos históricosy fisiológicos de los EGF y susreceptores, de su participación enlos restos epiteliales de Malassezpara el mantenimiento del espacioperiodontal y de su papel en elmantenimiento del espacio bioló-gico gingival, sea en tejidos perio-dontales o perimimplantarios.

El fenómeno de saucerizaciónósea perimplantaria forma partede los mecanismos de integraciónde los tejidos blandos en el cuellode los implantes en los que losEGF tienen un papel central.Probablemente, la saucerizaciónno dependa de los varios tipos de

diseños y marcas comerciales delos implantes, tipos de superficie,conexión y platoforma, de suscomponentes protéticos y de lascondiciones del paciente, porqueel epitelio pavimentoso de revesti-miento, de un modo general, notiene el grado de selectividad nide elección del revestimiento.

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Estructura protésica retenida mediantedobles coronas cónicas galvanizadascon recubrimiento estético DRM“policerámica”

Clinica:Dr. José Mª. Arano SesmaDr. Esteban Padullés i RoigInstituto de Odontología [email protected]

Laboratorio:Oriol Nolla, Raquel y Emilio GaleraEstudi dental

CorrespondenciaInstituto de odontología IntegralBarcelonaDr. José Mª Arano [email protected]

Resumen

Rehabilitación inferior. Prótesis fija facultativamente removible,retenida de forma mixta a dientes e implantes mediante coronascónicas galvanizadas.

Pilares naturales de #33 a #43 con Dobles coronas cónicas gal-vanizadas.Implantes en #34, #35, #36, #44, #45 con pilares cónicos pri-marios sobrecolados en metal noble y cofias secundarias galva-nizadas.Prótesis en Tilite (Cr-Ti) y recubrimiento estético en DRM.

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Fig. 1 Provisional acrílico de larga duración. Remodelación tejidos blandos. Retenidomediante adhesivo Corega Plus®.

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Fig. 5 Después de unos días con el provisional para conformarunos tejidos blandos adecuados, se colocan los pilares de transfe-rencia, en este caso pilares para técnica directa o de reposiciona-miento (cubeta cerrada), y se toman impresiones del conjunto conpoliéter. Técnica bifásica en un solo paso.

Figs. 3 y 4 Aspecto tisular periimplantario tras 8 semanas de la colocación en una sola fase de implantes de conexión hexagonal exter-na. Estos implantes disponen de un cuello de 1.5mm de superficie preparada para mejorar la adhesión de los fibroblastos, con lo cual secolocan respetando la Técnica Semisumergida (TSS), que consiste en dejarlos con dicho cuello supracrestal como receptor de los tejidosde sellado periimplantarios (TSP).

Fig. 2 Aspecto tejidos blandos al retirar elprovisional.

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Fig. 6 Según la terminología usada en este protocolo, se observael 4º cuadrante con los pilares primarios sobrecolados en metalnoble y en los dientes las cofias primarias galvanizadas, lo quenos proporciona solo 0,2 mm de espesor.

Fig. 8 Sobre las cofias primarias de los muñones naturales seconfeccionan otras cofias galvanizadas que las llamamos cofiassecundarias. Con un grosor idéntico a las primarias de 0,2 mm,su confección galvanizada nos permite obtener superficies decontacto de 3-5 micrómetros. La fina estructura de oro galvaniza-do así como la amplitud de la superficie de contacto, producen unincremento muy notable en la precisión de ajuste entre sus super-ficies.El ajuste marginal resulta inmejorable 5 – 20 micrómetros.Todo lo anterior nos permite que para la adhesión entren enjuego las leyes de mecánica de fluidos que le confieren al conjun-to una retención por succión.

Fig. 7 El 3er cuadrante con pilares primarios, igual que en figu-ra 5.

Fig. 9 Aspecto oclusal de conjunto, con todas las cofias secun-darias posicionadas en su sitio. Sobre los pilares y las cofias pri-marias.

Fig. 10 Se le pide al laboratorio que cuando entregue la estructu-ra metálica o terciaria en este caso, venga ya con los caninos pre-formados, lo que el Dr. Aníbal Alonso llama “Topes caninos”. Esedetalle nos permitirá valorar en la visita clínica no solo el ajustede la terciaria si no también si la DV será la correcta según losregistros iniciales.

Fig. 11 Cofias primarias y pilares primarios en boca aún sin ce-mentar. Fig. 12 Vista oclusal de las cofias y pilares primarios.

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Fig. 13 Se superponen las cofias secun-darias sobre las primarias. Las 5, 6 y 7están sin ajustar para facilitar su visuali-zación

en la foto.

Fig. 14 Prueba en boca de la supraestruc-tura o terciaria con los “topes caninos”según los registros iniciales.

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Figs. 15-17 Los topes caninos nos permiten comprobar si la DVes la adecuada para la estética facial del paciente. Asimismo,podremos comprobar si usándolos en las desoclusiones caninas laseparación de los sectores posteriores es homogéneo para elcorrecto volumen oclusal del recubrimiento estético.

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Fig. 18 En algunas ocasiones debe cam-biarse la altura de los caninos, de los doso de alguno de ellos si se comprueba queel contacto de los topes no es bilateral ysimultáneo, lo que se comprueba con elpapel de articular. En estos casos se vuel-ven a tomar ceras de registro intermaxilarpara que el laboratorio sea consciente deello y pueda remontar el caso en el articu-lador semiajustable.

Fig. 19 Recubrimiento estético con lanueva Policerámica DRM distribuida enEspaña por la empresa Tonal Especialida-des Médicas (www.tonal.es).La estética si se sabe trabajar bien por ellaboratorio, no tiene nada que envidiar ala cerámica y, sin embargo, la policerámi-ca fragua con luz con todas las ventajasinherentes que ello comporta. Debemosresaltar como importante que el DRMtiene la misma dureza que el esmalte, conlo cual su poder de abrasión del dienteantagonista no es como el que provoca lacerámica con los años.Este nuevo material tiene la apariencia yestética de la cerámica pero con la capaci-dad de ser trabajado como un composite,tanto en laboratorio como en clínica.

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Fig. 20 Imagen tisular a falta de cementarle las cofias secunda-rias.

Figs. 22 y 23. En nuestro protocolo le indicamos al laboratorio que confeccione una férula oclusal de cementación que ajuste con elantagonista, así será el propio paciente el que cerrando la boca con firmeza ajustará las cofias primarias.

Fig. 24 Una vez cementadas las cofias primarias, colocamosencima las secundarias. Este paso nos sirve para comprobar elbuen funcionamiento de la prótesis y la buena adaptación delpaciente antes del cementado definitivo de las secundarias en laterciaria.

Fig. 25 Vista oclusal de todas las cofias secundarias.

Fig. 26 Se realizan los ajustes oclusales pertinentes.

Fig. 21 Se colocan los pilares primarios con el torque definitivoque indique la sistemática y se preparan los pilares naturales pararecibir el cementado de las cofias primarias.

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Figs. 27-29 Y se comprueban las correctas desoclusiones finales.

Fig. 30 Imagen de la armonía protésicaen oclusión céntrica, si todo ha seguidolos parámetros iniciales”.

Fig. 31 Aspecto de los márgenes gingiva-les. Se aprecia la buena salud tisular y elajuste en los cuellos. Esta imagen corres-ponde a una semana después de habercementado las primarias y haber dejadola prótesis con las secundarias en su sitio,pero sin cementar, para que por la propiafunción la estructura se termine de ajus-tar. En la imagen, primarias en los cani-nos y secundarias en los incisivos, solopara mostrar la diferencia entre la caraexterna de las primarias, que es pulida yla de las secundarias que viene chorreadapara aumentar la adhesión con la tercia-ria.

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Fig. 32 Antes de cementar las secunda-rias a la supraestructura o terciaria, secoloca vaselina en los cuellos de las pri-marias para impedir que el cemento seadhiera sobre las mismas. En la imagen lacantidad de vaselina es excesiva. Hoy endía colocamos con pincel vaselina líquidaque resulta más sencillo de controlar.

Fig. 33 Se coloca cemento en el interiorde la terciaria, se repasa el interior conpincel para que el cemento se distribuyapor las paredes laterales de la corona y secoloca en boca para que fragüe a presióncon boca cerrada.

Fig. 34 Se aconseja retirar parte delcemento sobrante mientras está fraguandoen boca.

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Fig. 35 La supraestructura o terciaria con las cofias secundariasya cementadas en su interior, después de haber acabado de retirarlos excesos de cemento.

Fig. 36 Imagen donde se comprueba a las dos semanas el creci-miento interpupilar como consecuencia de la integración biológi-ca de los materiales.

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Fig. 37 Imagen de los márgenes tisularesantes del cementado.

Fig. 38 Y después de solamente las dossemanas de llevarlo en boca.

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Caso clínico


Comentarios

Se debe resaltar la importanciadel tallado no sólo por vestibular,si no también por interproximal,para facilitar la labor del técnicode laboratorio, creando la sensa-ción de diente individualizado.

Dentro de la prótesis implantoló-gica, esta técnica supera a todoslos actuales sistemas respecto aprecisión y ausencia de tensiones.El cementado en boca permiteunos correctos ajustes pasivos sindificultad.

La presencia de oro en el margengingival y la posibilidad de retirarla prótesis para higienizarla, guar-dando una estética de dientesfijos, convierte a la prótesis auro-galvanizada en la prótesis perio-dontal por excelencia.

El facil mantenimiento es igualde importante que la rehabilita-ción en si misma. Cuando se colo-ca la prótesis no es un caso aca-bado, si no recién comenzado.

En este tipo de trabajo sólo sepuede esgrimir en su contra elhecho de que sea removible yaducir que los pacientes no loaceptan. Pero, por nuestra expe-riencia, cuando se les explica susmuchas ventajas respecto a lahigiene, la facilidad de arreglaralgún desconchado del material oincluso el que se pierda con eltiempo algún implante o diente yse pueda reparar en la mismasesión clínica, lo aceptan valoran-do con el tiempo su total satisfac-ción.

Es importante que el pacientetenga un provisional que ajuste

sobre las cofias primarias, paraque en ningún momento ya de suvida tenga que ir sin dientes, aun-que nos tengamos que quedar laprótesis para su compostura.

Bibliografía recomendada

• WIRZ / HOFFMANN. Electrofor-mación en Odontología Res-tauradora. La Prótesis Bioló-gica. Edit. Quintessence 2004.

• POSPIECH PETER. Tratamientopreventivo con prótesis par-ciales. Edit. Ars Médica. 2004.

• ARANO JMª. Galvanoformaciónen la prótesis odontológica.Monográficos edit. EdicionesEuropeas Especializadas. 2005.

• AKIHIKO SHIBA. Prótesis Perio-dontal Telescópica. Actualida-des Médico OdontológicasLatinoamericana. 1998.

• ARANO JMª, BAÑARES M.V. GIL

J. La técnica SAPAG de ajus-tes pasivos. Journal ofImplant Dentistry. 1999.Mayo.

• ARANO JMª. Protocolo de latécnica de la doble coronacónica galvanizada en la pró-tesis sobre implantes. SistemaSAPAG de ajuste pasivo.Gaceta Dental 2002. Marzo.

• BAÑARES MV. LUCENA J. Próte-sis telescópicas. Del anclajetradicional al moderno siste-ma con dobles cofias galvani-zadas. Gaceta Dental 2001.Junio.

• CASOS CLÍNICOS en la sec-ción de casos clínicos dewww.clinica-arano.com

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Actualidad


la divulgación científica que per-mitirá posicionarse a las dos orga-nizaciones como referentes delsector en este sentido.

Los miembros de la sociedad cien-tífica y la Dirección de Phibomantuvieron una reunión dondeSr. Juan Roma, Director General,presentó las líneas maestras delplan estratégico de Phibo.

Posteriormente, visitaron las ins-talaciones del edificio ubicado enSenmenat (Barcelona). Durante lavisita los invitados pudieron com-probar de primera mano la capa-cidad de innovación de la compa-ñía.

En este sentido, visitaron elCentro Tecnológico de Phibo,

equipado con las últimas tecnolo-gías y en el que trabajan más de170 profesionales. La recepción secompletó con la visita al PhiboKnowledge Center; un centro deformación exclusivo de primernivel equipado con la última tec-nología, que incluye un auditorio,un quirófano, un laboratorio yuna mediateca. Este centro deexcelencia refleja el compromisode Phibo en promover la forma-ción y el posicionamiento de laCompañía como referente docentedel sector, tanto a nivel académi-co como por la metodología inno-vadora de las formaciones.

Para más información: PhiboTel. 902 201 413www.phibo.com

De izquierda a derecha:Dra. Lourdes Maniegas, cirujano oral ymaxilofacial miembro de SECOM, Dr. JoseAntonio Giménez Rubio, Jefe Servicio delHospital Mutua de Terrasa, Vocal de lajunta directiva de SECOM, Dr. MarioMateos Micas, Presidente de la SociedadCatalano-Balear de Cirugía Oral yMaxilofacial, Vocal de la junta Directivade SECOM, Dña Eva Caballero, GerenteSECOM, Dr. Arturo Bilbao Alonso,Presidente electo de la Junta Directiva deSECOM, Dr. Rafael Martín-Granizo,Presidente de la Junta Directiva deSECOM, Juan Roma, Director General dePhibo y D. Miguel Ángel García Sabán,Miembro del Consejo de Administraciónde Phibo, durante un momento de la visi-ta.

SECOM visita la sede dePHIBO

En el marco de los encuentros quePhibo mantiene con las principa-les sociedades científicas, el pasa-do 3 de diciembre SociedadEspañola de Cirugía Oral yMaxilofacial (SECOM), visitó lasede central de Phibo. El Dr.Rafael Martín-Granizo, Presidentede la sociedad, estuvo acompaña-do en su visita por la JuntaDirectiva de SECOM.

Esta visita supuso el inicio de unanueva etapa entre ambas organi-zaciones, que se consolidará enproyectos comunes de colabora-ción entre SECIB y Phibo en elámbito de la formación continua-da y la buena praxis, así como en

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Actualidad


experto en trabajos con cerámicasy composites.

En próximas fechas GC organizaránuevos cursos sobre estratifica-ción de composite tanto enEspaña como en el centro de for-mación que la empresa tiene enLovaina.

Para más información:GC IBÉRICAC/ Playa de las Americas, 2, 1,of,4Edificio Codesa 228230 Las Rozas – MadridTel. 91 636 43 40Fax 91 636 43 [email protected]

NSK: ofertas especiales hastael 31 de marzo de 2011

NSK Dental Spain SA anuncia laampliación del plazo de vigenciade las ofertas especiales, puestas adisposición de los clientes duranteel último trimestre de 2010, hasta el31 de marzo de 2011. Se puedesolicitar información detallada yefectuar los pedidos a través de laamplia red de distribuidores de lamarca japonesa en España. NSKDental Spain SA ofrece una aten-ción personalizada mediante susdelegados de zona y dispone deservicio técnico oficial propio. NSKofrece tecnología innovadora, degran rendimiento y durabilidad,con precios altamente competitivos.

Para más información:NSK Dental Spain SAMódena, 43El Soho-Európolis28232 Las Rozas de MadridEspañaTel. + 34 91 626 61 28E-mail: [email protected]

Nuevos cursos deestratificación decomposites paradentistascelebrados en GCEurope

Durante los pasados días 13-14 y14-15 de diciembre GC impartióen su sede europea en Lovaina,Bélgica, dos nuevos cursos deestratrificación de composite, estavez realizado con el nuevo mate-rial Gae-nial de GC. Entre los 2cursos asistieron 24 profesionalesde distintas zonas y se realizarondiversos trabajos de estratificacióntanto en anteriores como en pos-teriores. Durante el curso tambiénse utilizaron distintos maquillajesy masas de efectos para la obten-ción de unos resultados estéticosinmejorables.

Los cursos fueron impartidos porel técnico dental Dirk Galle,

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Actualidad

PHIBO se consolida comoPremium Partner de 3Shape

Phibo, la compañía en solucionesodontológicas integrales, durantelos últimos años ha evaluado,desarrollado e invertido en el lan-zamiento de la actividad de próte-sis en CAD-CAM dando origen aPhibo CAD CAM. En este proceso,la compañía ha trabajado estre-chamente con 3Shape, empresalíder mundial en software de dise-ño dental y escáner. Esta sinergiaha permitido a Phibo posicionarse

y consolidarse como su únicoPremium Partner del mercado yalinear los planes estratégicos deambas compañías.

El pasado mes de enero tuvo lugarla visita del Sr.Flemming C.Thorup- CEO de 3Shape- a las instalacio-nes de Phibo CAD CAM, certifica-das con el sello 3Shape. En eltranscurso de la visita, el directivomanifestó la satisfacción de lacompañía con los buenos resulta-dos económicos obtenidos duranteel ejercicio 2010. Estos óptimosresultados responden a la políticade acuerdos que 3Shape mantienecon PHIBO como exclusivoPremium Partner que aporta solu-ciones personalizadas, así comocon el resto de distribuidores desoluciones estándar comoAvinent, GT Medical y Samec,entre otros.

Premium Partner Phibo CAD CAMcolabora desde hace dos años deforma muy estrecha con 3Shapecon el objetivo de aportar solucio-nes personalizadas para sus labo-ratorios protésicos.

Phibo CAD CAM, consciente de laimportancia de la formación a losusuarios de la tecnología CADCAM, diseña y desarrolla un plande formación específico impartidopor un grupo de expertos de pri-mer orden. En este sentido,3Shape participa estrechamentecon Phibo como Premium Partneren la actualización y mejora delcontenido y metodología de lasformaciones con el objetivo detransmitir y desarrollar todas lasventajas que las herramientas tec-nológicas de CAD CAM propor-cionan a sus usuarios.

Para más información: PhiboTel. 902 201 413www.Phibo.com

Juan Roma, Director General de Phibo y elSr. Flemming C. Thorup -CEO de 3Shape-,durante un momento de la visita.

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Actualidad


Zirconia Prettau:para rehabilitaciones 100%en zirconia

Si Usted tiene uncaso clínico en elcual no existe sufi-ciente espacio oclu-salmente para lacerámica o si el paciente requierede una estructura de zirconiapura con reconstrucción de encía,Zirkonzahn le ofrece este nuevomaterial.

La zirconia Prettau le permiterealizar coronas y puentes com-pletamente de zirconia y evita elproblema de la fractura o astilla-miento de la cerámica (chipping).

Los dientes se modelan y fresannormalmente. Para colorearlas seutiliza el Colour Liquid Prettau ypara terminarlo se sinteriza en elhorno de zirconia con un progra-ma diseñado especialmente paraeste fin.

Con la zirconia Prettau ya no esnecesario recubrir arduamente decerámica la superficie oclusal,sino que ésta se copia directa-mente del diente modelado.Suprimiendo la capa de cerámicase puede elaborar una estructuramás sólida, maciza y de estemodo, se alcanza hasta un 200%más de resistencia!.

Una ventaja adicional, que se hapodido comprobar con los resul-tados de nuestros estudios sobrela abrasión, es que la ZirconiaPrettau pulida no causa práctica-mente ninguna abrasión al dienteantagonista.

Este resultado se logra gracias ala falta de porosidad de la super-ficie de la estructura de esta zir-conia que la caracterizan comoúnica y particular.

Se ha demostrado que tanto lacerámica como el diente naturalhan generado más abrasión quela zirconia pulida.

Los resultados completos delestudio, que coincinden con losconocimiento de institutos deinvestigación, puede verlos enwww.zirkonzahn.com

Para más información:[email protected]

Klockner amplia su gama debiomateriales

Pensando en ti. KLOCKNERamplia su línea de productos deRegeneración tanto Ósea comoTisular.

Éstos son:

– Regeneración ÓseaMaxresorb® Inject: innovadormaterial sintético inyectable.

– Regeneración TisularCollprotect® membrana: mem-brana de colágeno con estructu-ra reticulada natural.Mucoderm: injerto de tejidoblando, la alternativa al injertoautólogo de tejido conectivo.CollaCone®: apósito de colágenonativo en forma de ConoAlveolar.

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forma constante al desarrollocientífico y clínico con el objeti-vo de fomentar la buena praxisde los profesionales de la odonto-logía de nuestro país.

El congreso estuvo avalado por elInternational Congress of Oral(ICOI) y la European Associationof Dental Implantologists, forosprofesionales a nivel mundial yeuropeo respectivamente. El pro-

Klockner relanza su sitio web

Evolución. KLOCKNER ha relanza-do recientemente su sitio web(www.klocknerimplantsystem.com).Esta acción se enmarca dentro deleje estratégico para fortalecer aúnmás el servicio GLOBAL a losusuarios KLOCKNER.

La nueva web ofrece al profesio-nal clínico amplia información deproducto, tanto a nivel técnicocomo a nivel científico, calendarioformativo y de eventos, así comolas últimas novedades y noticias.

Todo enmarcado en un diseñoatractivo y una navegación intui-tiva que harán de su visita unaexperiencia positiva.

Adicionalmente al relanzamientode la página, KLOCKNER ha crea-

do su página en la red socialFACEBOOK (KLOCKNER IMPLANTSYSTEM) desde donde se informa-rá de curiosidades de la empresa,“trucos” de producto y promocio-nes formativas entre otros paraasí poder mantener una relaciónmás estrecha con el sector.

grama de ponencias representópara los asistentes a la cita cientí-fica, más de 700, una oportunidadde actualización y discusión dediversos aspectos multidisciplina-res que configuran actualmente eltratamiento en implantes oralesoseointegrados.

El éxito del Congreso se vioreforzado por la exposicióncomercial donde se presentaronlas últimas novedades en elmundo de la implantología oral.Más de 50 expositores nacionalese internacionales configuraron unatractivo programa para los con-gresistas. En este sentido, cabedestacar la presencia de DEFCONcon un stand en el que presentólos últimos avances en el campode implantes, sistemas de elabo-ración de prótesis mediante tec-nología CAD-CAM y biomateria-les.

Para más información: DEFCONTel. 902 201 [email protected]

DEFCON presenta en la SEIlos últimos avances enimplantología

El pasado noviembre la SociedadEspañola de Implantes (SEI) cele-bró en Sevilla su XV CongresoNacional y XVIII Internacional,un foro de encuentro y debatecientífico en el que DEFCON,empresa líder en soluciones odon-tológicas, estuvo presente deforma activa. Esta presencia res-ponde, de acuerdo a su planestratégico, la apuesta de DEF-CON por el impulso y el apoyo de

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Colores especiales para situacio-nes especiales.

• Uso de composites fluidos enestratificación.

Para más información:GC IBÉRICA DENTAL PRODUCTS,S.L.C/ Playa de las Americas, 2, 1,of,4Edificio Codesa 228230 Las Rozas – MadridTel. 91 636 43 40Fax 91 636 43 [email protected]

Nuevas convocatorias GC decursos de estratificación decomposites

24-25 de FebreroCurso de estratificación de com-posites con Gaenial de GCLugar de celebración: Centro deformación GC en Leuven (Bélgica)Dictante: Roeland de PaepeTrabajos a realizar: • Estratificación en clase IV• Estratificación clase II• Enmascaramiento de tetracicli-

nas,• Uso de maquillajes• Simulación de encías (con GRA-

DIA GUM)

11-12 de marzoCurso de estratificación avanza-do con Gradia DirectLugar de celebración: MadridDictante: Dr. Javier Tapia GuadixTrabajos a realizar:• Carilla de Composite:

Preparación y estratificación decarilla en color “bleaching”.Colores blancos pero naturales.

• Reconstrucción completa de unpremolar con técnica estratifica-da.

• Cierre de diastemas.• Reparaciones de prótesis fija.

Adhesión a metal y cerámica.• Acortamiento coronario con

composites de encía (GC GradiaGum)

• Maquillajes: manchas de descal-cificación, cracks, cuellos, halosincisales, infiltraciones de denti-na, dientes envejecidos, dientescon tetraciclinas.

• Uso de GC Gradia en clínica.

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© labor dental clínica • Vol. 12 • nº 1 01-03/2011

TonalNueva convocatoria de cursosprácticos DiamondCrownpara protésicos y dentistas

DiamondCrown es un materialpolicerámico con base PEX(Phenolic Epoxine Monomer),80% cerámica 20% PEX para res-tauraciones directas e indirectas.

La línea DiamondCrown incluyeproductos para laboratorio y clíni-ca totalmente compatibles entresí.

DiamondCrown es biocompatibley No citotóxico de gran dureza.Es ideal para:• Reparar roturas de cerámica con

o sin exposición de metal• Confección de coronas en bru-

xistas• Carillas estéticas• Combinación con zirconio

El curso, orientado a protésicosdentales y a dentistas, correrá acargo del Sr. Joaquin RecioLosilla, (HIGH ESTHETIC LAB);quien realizará un taller prácticosobre el sistema DRM.

En el curso se tratarán aspectosteórico-prácticos sobre el produc-to.

Las plazas son limitadas.

Próximas fechas:26 de marzo de 201130 de abril de 201128 de mayo de 201118 de junio de 201123 de julio de 2011Horario de 10-14 / 15-19h

Inscripciones al teléfono:93 780 47 99

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Antonio López-Valverde, a la izquierda,y Javier Montero, en el laboratorio deCirugía / FOTO: DICYT

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Combinación inédita

De acuerdo con estudios anterio-res, los científicos prevén que losresultados vayan a ser positivosbasados en experiencias de otrosgrupos con ratas. Sin embargo,no se sabe cuánto tiempo esnecesario para que funcione,teniendo en cuenta que lo másnovedoso es la mezcla del alen-dronato con el betafosfato tricál-cico, una combinación inédita enla literatura científica. La faseexperimental está en su rectafinal a la espera de completar elestudio con un número significa-tivo de casos, puesto que el ani-malario de la Universidad deSalamanca con el que trabajantiene una capacidad limitada yeste ensayo requiere seguimientosde hasta tres meses en cada unode los conejos.

Sin embargo, los otros dos pro-yectos están en una fase másmadura de la investigación y han

Proyecto de investigación deregeneración ósea enOdontología

Un estudio de la Clínica Odonto-lógica de la Universidad de Sala-manca ensaya una novedosamez-cla de compuestos paraestimular la creación de hueso.

Científicos de la Clínica Odontoló-gica de la Facultad de Medina de laUniversidad de Salamanca estáninmersos en una línea de investiga-ción que busca facilitar la regene-ración ósea en la zona periodontal.El gran problema al que se enfren-tan los dentistas a la hora de reali-zar implantes es la falta de huesoque dé soporte para realizar unacirugía con éxito. Por eso, el objeti-vo de los investigadores es lograrque la reparación ósea se acelere y,por lo tanto, acortar los tiempos detratamiento. La clave está en averi-guar cómo tratar el hueso y quéhay que hacer para que cicatriceantes y tenga una buena calidad,con el objetivo último de que enun futuro salgan beneficiados lospacientes odontológicos.

Los investigadores Antonio López-Valverde Centeno y JavierMontero Martín codirigen variosproyectos en este campo, dos deellos han despertado el interés decasas comerciales con las que ya

han firmado contratos de investi-gación y una tercera se encuentraen una fase más experimental peroque podría ser mucho más rele-vante en un futuro próximo, segúninforma DiCYT (www.dicyt.com).

Esta prometedora línea experimen-tal trata de analizar la regenera-ción ósea en huesos de conejo. Elensayo consiste en aplicar un bio-material sintético denominadoKeraOs (betafosbato tricálcico), quefomenta la creación de hueso,mezclado con una solución dealendronato (un bifosfonato) y queestá comercializado para otrosfines, como frenar la osteoporosis.La idea es que la mezcla de ambosproductos puede estimular indirec-tamente la regeneración ósea. "Elalendronato no es un osteogénico",señala Montero, es decir, no generahueso, "pero inhibe a los osteoclas-tos, que son las células que lo des-truyen, de tal manera que su pre-sencia produce un desequilibrio afavor de la creación de hueso".

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permitido que los científicos fir-men contratos con dos empresascatalanas interesadas en el des-arrollo de nuevos productos en elámbito de la implantología,Impladent y Microdent. En estoscasos, los animales con los que seexperimenta son perros Beagle.“Lo que buscan las casas comer-ciales es que cuando haya defec-tos naturales se pueda rellenarcon un cemento biocompatible yque el hueso lo acepte bien”,indica López-Valverde.

Titanio o zirconio

El primero de los proyectos seocupa de reparaciones óseas endefectos creados en animales des-pués de extracciones de piezasdentarias. El segundo trata desubsanar esos mismos defectoscolocando implantes y, a su alre-dedor, materiales regenerativos.

Una de las claves está en la com-paración entre titanio y zirconiopara realizar las reparaciones den-tales. "Tradicionalmente el mate-rial de implantología ha sido eltitanio, aunque hay descritos otrosmuchos", explica López-Valverde.El zirconio es mucho más nove-doso, se trata de un material cerá-mico, es blanco y tiene ventajascomo que no se corroe, "imitamás al diente estéticamente eimita más la naturaleza unaestructura cerámica mineral queuna metálica", apunta Montero.De hecho, es mucho más biocom-patible que el titanio, pero hastaahora ha habido inconvenientesmecánicos, sobre piezas, adita-mentos y mecanismos que sóloahora se empiezan a solucionar,según los investigadores. Tambiéninfluye aquí el compuesto KeraOspara valorar qué superficie deimplante funciona mejor en con-tacto con este compuesto.

El Departamento de Cirugía cola-bora en estos proyectos a la horade realizar intervenciones en losanimales. Después, tanto en elcaso de la investigación experi-mental en conejos como en losproyectos con perros, es necesa-rio examinar exhaustivamente losresultados. Por eso, en elDepartamento de Histología, elprofesor Francisco de Paula Collíaparticipa también como expertoen el análisis de la regeneraciónósea a través de técnicas sintener que descalcificar el hueso.Una máquina de precisión realizacortes laminares a los que seaplican diferentes tipos de tincio-nes, de manera que las imágenesal microscopio informan demanera inequívoca de parámetroscomo la calcificación, el creci-miento óseo o el grado de inte-gración.

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Blanqueamiento dentalxa.yimg.com/kq/groups/20493333/49775977/name/ldccompartir2.pdf · la reabsorción ósea crestal periimplantaria (sauceriza-ción). Desde este editorial queremos