S. Bleichmar, J. Valeros y otros: Indicaciones y contraindicaciones en psicoanálisis con niños.

María Ester García Arzeno:Lo más importante es intercambiar opiniones acerca de lo que hacemos cuando estamos ante determinando paciente.

Debemos pensar psicoanalíticamente y aceptar que en nuestro quehacer profesional respondemos según nuestras series complementarias:1. Todos descendemos de alguien.2. Todos tenemos nuestra propia opinión según la cual asimilamos y compartimos ciertas teorías y técnicas

psicoanalíticas más que otras.3. el caso recién llegado a consulta funciona como desencadenante y si logramos escuchar con atención

flotante tendremos un panorama claro de la problemática, del diagnostico y de la estrategia terapéutica más adecuada.

En mi opinión ninguna teoría da cuenta de la patología de todos los casos ni nos provee de una herramienta terapéutica válida para todos los casos.

Propongo ubicarnos ante cada caso:1. Realizando un diagnostico lo más minucioso posible.2. Preguntándonos que opinan las distintas escuelas psicoanalíticas y cuál de ellas da cuenta completa del

caso.3. Debemos encara la terapia desde el enfoque más efectivo o derivarlo si no es de nuestro dominio. Cada escuela psicoanalítica tiene sus propios criterios acerca de la indicación y contraindicación de

análisis.

Indicaciones más frecuentes en mi experiencia clínica:1. Recomendación de orientación a padres (no análisis al niño) cuando se trata de conductas reactivas o de

pautas que preocupan a los padres pero que están dentro de las variaciones de la normalidad (como diría A.F).

2. Terapia breve de base psicoanalítica (no psicoanalisis9 cuando se trata de momentos evolutivos difíciles.

3. Cuando el punto máximo de maduración de la pareja parental ha quedado detenido en el mismo nivel en el que se produce la consulta por el hijo, recomiendo esclarecimiento para los padres, como ayuda única o paralela a la que recibe el niño.

4. Cuando es obvio que le conflicto del hijo es reflejo de un vinculo patológico de la pareja, mi recomendación es terapia de pareja para ellos y un chequeo periódico al niño. La terapia familiar queda reservada para los casos en que el niño “engancha” en la patología de los padres y toda la flia comparte una dinámica enferma.

5. Recomiendo tto psicoanalítico cuando el motivo latente de consulta constituye realmente un “síntoma”. Pero la edad cronológica del niño nos obliga a hacer algunas salvedades debido a que si se encuentra en una etapa pre-latente, la indicación se mantiene aunque tenga: A) Ausencia de sufrimiento por el síntoma; B) Predominio de beneficio 2cundario y; C) Resistencias del niño a concurrir al consultorio.

6. En los casos de psicosis, cuadros borderline, enfermedades psicosomáticas, psicopatías y perversiones, el tto psicoanalítico es imprescindible pero no será efectivo si no se realizan algunas modificaciones en la técnica.

El niño que ha enfermado antes de la palabra, necesitara una terapia de “holding” (sostén) hasta que se hayan creado las condiciones óptimas para los fenómenos transicionales (siguiendo a Winnicott) y pueda acceder a escuchar al otro, y asimilar una interpretación de su juego.

Para el niño border que tiene una madre tb border, recomiendan que el tto psicoanalítico transcurra combinado con intervenciones directivas y de apoyo.

En todas estas patologías de pronóstico reservado el psicoanálisis individual es necesario pero no suficiente para curar al niño.

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Dra. Silvia Bleichmar:Para que existan indicaciones y contraindicaciones del análisis infantil hay que reconocer el carácter específico del niño, en tanto sujeto psíquico, y partir de allí plantearse en el momento de la consulta, ante qué formación neurótica nos encontramos y cuáles son las posibilidades de operar sobre ellas.

He trabajado centralmente la propuesta de Lacan y M.K, ejes alrededor de los cuales podría centrarse hoy la indicación de un análisis infantil.

En 1er lugar parto de considerar un sujeto en estructuración definido por las condiciones particulares que la estructura del Edipo otorga para la instauración de su singularidad. Es decir solo se constituye como sujeto sexuado en la relación con el otro (función paterna), cuyos momentos de inauguración no son fundamentalmente cronológicos pero si definidos por una temporalidad.

Esta idea de considerar al sujeto en estructuración con momentos fundantes derivados de la estructura de Edipo, me permite mediante la exploración de la estructura psíquica saber si hay condiciones de operar psicoanalíticamente.

Esto me plantea puntos de encuentro y desencuentros con el psicoanálisis de niños lacaniano y kleiniano.

En relación a Lacan rescato las determinaciones del Edipo como estructura constituyente, el carácter fundante de la cultura en la humanización y las determinaciones identificatorias en la constitución de las instancias psíquicas. Mis desacuerdos, en relación a Lacan: la impronta a un estructuralismo, que sobre la sustitución de la barra respecto a la represión despoja al ICC de sus contenidos específicos sexuales.

En relación a Klein retomo el carácter singular del ICC y su abordaje prioritario en la práctica con niños. Y como elemento fundante el compromiso por librar combate contra los ataques de la pulsión de muerte, es decir de todo lo que constituye la sexualidad pregenital que ataca la constitución del yo. Mis desacuerdos en relación a M.K: el carácter de un ICC que opera desde una mitología biológica.

Señale anteriormente la importancia de ubicar en el proceso de estructuración, el carácter de formación de síntoma como efecto del clivaje en el interior del aparato psíquico por la operancia de la represión originaria y por el enfrentamiento entre instancias psíquicas.

Mi conclusión derivada es: una indicación de análisis en la infancia, a partir de la existencia de conflicto intrasubjetivo, es decir de el producto de un corte del aparato psíquico en el momento de la consulta, y por el hecho de que un sistema sufre a costa de la conservación del goce en otro. Ambas nos darán la oportunidad de ubicar un pronóstico.

Para decirlo más claro concibo al proceso diagnostico como una exploración (del aparato psíquico en constitución), en un corte que dé cuenta de su funcionamiento y posibilite la lectura de indicios, que tendremos que definir como trastorno o síntoma, dependiendo si opero la represión u operaron los movimientos defensivos estructurantes anteriores a ella.

Es obligatorio para el analista determinar la analizabilidad o no de un paciente, pero es su derecho decidir si se analiza o no. La práctica analítica no queda subordinada solamente a la demanda.

En resumen:Considera la posibilidad de analizabilidad: 1) Si hay formación de síntoma y; 2) Si el sufrimiento del sujeto en el momento de consulta, indica el funcionamiento de un aparato psíquico clivado por el efecto de dos instancias de conflicto (la represión originaria y por el enfrentamiento entre instancias psíquicas).

Indicación para el análisis: Producto de un diagnóstico a modo de corte transversal del aparato psíquico en el momento de consulta y de la lectura de determinaciones, determinando su funcionamiento.

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No podemos considerar análisis en el sentido estricto, a aquellas intervenciones terapéuticas que a veces con necesarias, antes de la fundación del aparato psíquico, o sea antes de que se produzcan los clivajes estructurantes del aparato psíquico.

Dr. José Valeros:El conocimiento entre analista, paciente y parientes será muy parcial, destacamos esto porque el analista debe tener una postura racional. A pesar de esto es inevitable que el paciente y sus padres tengan expectativas mágicas respecto al tto. Estas expectativas son, en gran medida, el sostén del posible tto, pero en la medida de lo posible el analista no deberá participar de las mismas, ya que esto llevara a que el proceso terapéutico se interrumpa a poco de empezar.

En cambio si la conducta del analista es acuerdo a lo parcial de su conocimiento, generara un clima y un contrato menos dominado por las expectativas mágicas. Esto mejora las condiciones del trabajo del analista y las posibilidades de beneficio del paciente.

No hay situación clínica donde el analista pueda decir que el tto psicoanalítico está indicado para tal clase de enfermedad. Lo que hay son niños dentro de familias, con padres que traen a sus hijos a tto por motivos complejos y diferentes a los del niño. Hay poco tiempo, muchas expectativas y se requiere el máximo del arte analítica para determinar una indicación de: que tto, para quien y en que condiciones

La indicación no queda establecida de una vez, el curso del análisis presentara momentos progresivos en que van a rectificarse las motivaciones y expectativas CC e ICC que sostienen el tto.

En la realidad clínica-psicológica de la indicación, el analista en base a su experiencia personal hace dos determinaciones principales: decide si el análisis podría serle beneficioso a su paciente y luego evalúa si el paciente y los padres pueden aceptar su encuadre de tto analítico. Si se dan estas dos condiciones el tto puede comenzar.

Dra. Susana Ferrer:El abordaje ideal para la psicoterapia infantil es un tratamiento con un encuadre estable en una relación bipersonal que permita instalar una relación transferencial y contratransferencial, una regresión que facilite una reconstrucción y resignificación de la conflictiva del niño.

El criterio de analizabilidad de un niño, debe ser evaluado en función de un tiempo diagnostico, dando al terapeuta la oportunidad de trazar un perfil, que a su vez permita dilucidar una estrategia y una orientación terapéutica. Este tiempo diagnostico, es un instrumento valiosísimo para poder evaluar la indicación o contraindicación de un tto (esto no ha sido un supuesto aceptado desde los comienzos de la historia del psicoanálisis, por ej. Los 1ros ttos descriptos por A.F o M.K, prescindían del tiempo diagnostico).

Pensar psicoanalíticamente en el niño, implica pensar en él desde el punto de vista metapsicológico. Considerando: 1) las características evolutivas en cada una de sus etapas de estructuración y; 2) la forma en que interacciona con el ambiente.

Siguiendo el perfil metapsicológico de A. F (desde lo más a menos severo) vamos a tropezar con casos donde hay variaciones del desarrollo evolutivo normal, donde determinado logro evolutivo se está demorado. En una situación de esta naturaleza la exploración histórica de la evolución del niño, la exploración ambiental de su desenvolvimiento y las entrevistas diagnosticas a través de las horas de juego, nos darán la pauta respecto de si se requiere una intervención.

Hay otros tipos de trastornos transitorios del desarrollo. Algunos son trastornos de funciones que habiéndose logrado, sufren una regresión. Otros en cambio son trastornos en los cuales hay una regresión o

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detenimiento del desarrollo del yo, del Superyó y de la pulsión instintiva. Este nivel de patología requiere indefectiblemente una intervención psicoanalítica, un tto en el cual se crea un espacio terapéutico con todo lo que esto implica, desde el consentimiento de los padres, a la creación de un encuadre en el cual el niño pueda desplegar sus fantasías, sus ensueños, su conducta en general.

Hay sintomatologías que pueden ser agrupadas dentro de las psicopatías, de las perversiones y de las psicosis. En estas patologías el tto psicoanalítico es el único que puede asegurar una reversibilidad. Generalmente el tto psicoanalítico individual no es suficiente, sino que requiere de atención interdisciplinaria y del grupo familiar.

Otro nivel más grave lo constituyen los trastornos que implican un compromiso orgánico, como la epilepsia, hipoacusias, etc. En estos casos la configuración de una estrategia terapéutica es muy compleja, porque implica de un equipo de trabajo en el cual el tto psicoanalítico está indicado en relación con otros abordajes interdisciplinarios.