Telf. 91 550 29 70bolgtosemi@multimedicaproyectos.comI.S.S.N.: 1885-6934 - D. L.: M-49791-2005Tirada: 2.000 ejemplares

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Grupo de Trabajo en Osteoporosismanuelsosah@canariastelecom.com

Edita Con el patrocinio de

CONTENIDOS

Pág. 2 - 3 Programa Científico de la II Reunión del Grupo de Trabajoen Osteoporosis de la SEMI.Madrid 4 y 5 mayo 2006.Resumen de actividades del GTO – SEMI.Prof. Manuel Sosa Henríquez

Pág. 4 - 5 - 6 - 7 Artículo de revisión.Osteoporosis y Arterioesclerosis.Dra. Carmen Valero Díaz deLamadrid. Especialista en MedicinaInterna. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander

Pág. 8 - 9 - 10 Artículo de opinión.Osteoporosis: Abordaje compartido.

Relación entre Atención Primaria yEspecializada.Dra. Cristina Carbonell. Médico deFamilia. Grupo de Trabajo enOsteoporosis de la CAMFIC. Centrode Salud Vía Roma. Barcelona

Pág. 10 - 11 Grupos de Trabajo enOsteoporosis. Dr. Cristóbal Serrano

Estimados amigos:

Tras la grata acogida del primerBoletín del Grupo de Trabajo enOsteoporosis de la SEMI, eneste nuevo número podrán, enprimer lugar, ver el programadefinitivo de la 2ª Reunión de nuestro Gru-po de Trabajo que se celebrará en Madridlos días 4 y 5 de mayo. En esta Reuniónparticiparán expertos de primera línea tan-to internacionales como nacionales y seefectuará una puesta al día exhaustiva decasi todos los aspectos relacionados con laOsteoporosis. Asimismo contamos con lacolaboración de la industria farmacéutica.

A continuación la Dra. Carmen Valero Díazde Lamadrid, activa colaboradora de nues-tro Grupo, hace una magnífica y documen-tada exposición de la relación entre laArteriosclerosis y la Osteoporosis, tema deenorme actualidad que por otra parte tam-bién será tratado en la reunión de Madrid.

La Osteoporosis es una enfermedad en laque casi todas las especialidades médicastienen cabida en su prevención y tratamien-to. Por ello, hemos considerado presentarla opinión de la Dra. Cristina Carbonell, una

experta en Osteoporosis, espe-cialista en Medicina Familiar yComunitaria, quien nos da suopinión sobre el abordaje com-partido de la Osteoporosis y larelación entre Atención Primariay Especializada.

Nuestro Grupo de Trabajo ha aumentadoen número y uno de los hechos que másme ha alegrado es el de poder presentar-les una relación de los componentes denuestro Grupo por Comunidades Autóno-mas. Como podrán apreciar, ya contamoscon un grupo nutrido y compacto en casitodo el país. El Dr. Cristóbal Serrano hacolaborado en la elaboración de esta lista,que espero que por una parte no se olvidea nadie y por otra que siga aumentando enel futuro.

A todos gracias

Manuel Sosa HenríquezCoordinador Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la SEMImanuelsosah@canariastelecom.com

JUNTA DIRECTIVA

PresidenteDr. Miguel Ángel González de La PuenteVicepresidente 1° Dr. Ramón Pujol i FarriolsVicepresidente 2° Dr. Pedro Conthe GutiérrezSecretaria Dra. Blanca Pinilla LlorenteTesorero Dr. José A. Santos CalderónVocales Sociedades Autonómicas

COMITÉ CIENTÍFICO

DirectorDr. Manuel Sosa Henríquez.Coordinador del Grupo de Trabajo en Osteoporosisde la Sociedad Española de Medicina Interna.Las Palmas de Gran Canaria

SecretarioDr. Manuel Díaz - Curiel. Madrid

MiembrosDoctores: Adolfo Díez Pérez, Barcelona. JesúsGonzález Macías, Santander. Ramón Pérez Cano,Sevilla. Carlos Lozano Tonkin, Madrid. JordiFarrerons Minguella, Barcelona. Diego HernándezHernández, Las Palmas de G.C. José OlmosMartínez, Santander. Bernardino Díaz López,Oviedo. Xavier Nogués Solán, Barcelona. Javierdel Pino Montes, Salamanca. José Filgueira Rubio,Madrid. José Andrés López-Herce Cid, Madrid.Cristóbal Serrano Fernández, Alicante. MercedesSuárez Cabrera, Las Palmas de G.C. CarlosGómez Alonso, Oviedo. Julio Montes Santiago,Santiago de Compostela-La Coruña. José AntonioBlázquez, Albacete. Norberto Ortego Centeno,Granada. Pilar Sánchez Molini, Madrid. RaimundoTirado, Córdoba y Mª Jesús Moro, Madrid

BOLETÍN INSTITUCIONAL DEL GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSISde la Sociedad Española de Medicina Interna - Fundación Española de Medicina Interna

BOLETÍN

Abril 2006 -

Boletín N

º 2

2 Resumen de las actividades del GTO - SEMI

BOLETÍN GTO

Jueves, 4 de mayo� 8:30 - 9:30 Conferencia inaugural

La eficacia antifractuaria de los bifosfonatos se debe a la supresión delexcesivo remodelado óseoModerador: Dr. Xavier Nogués i Solán. BarcelonaPonente: Prof. Robert R. Recker. Nebraska. EE.UU.

� 9:30 - 11:00 Presentación de las Guías de la SEMI para la pre-vención y tratamiento de la osteoporosis esteroidea Con la colaboración de Sanofi Aventis – AlmirallModerador: Dr. José Filgueira Rubio. Madrid9:30 - 10:00 Metodología de elaboración de las Guías de la SEMI parala prevención y tratamiento de la osteoporosis esteroideaPonente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Las Palmas de Gran Canaria10:00 - 10:45 La importancia de la osteoporosis esteroidea Ponente: Dr. Tjeerd Pieter Van Staa. Utrecht. Holanda10:45 - 11:00 Discusión

� 11:00 - 11:45 Café y sesión de pósters IModeradores: Dr. Carlos Gómez Alonso. Oviedo y Dr. José Luis Pérez Castrillón. Valladolid

� 11:45 - 12:30 Conferencia especial Patrocina Procter & Gamble & VitaTratamiento de los pacientes con riesgo de fractura osteoporótica:más allá de la DMO

Moderador: Prof. Ramón Pérez Cano. Sevilla Ponente: Dr. Manuel Muñoz Torres. Granada

� 12:30 - 13:30 Simposio satélite I. Patrocina Merk Sharp & DohmeModerador: Dr. José Manuel Quesada Gómez. Córdoba12:30 - 13:15 La hipovitaminosis D: ¿mito o realidad?Ponente: Dr. Roger Bouillon. Bélgica13:15 - 13:30 Discusión

� 13:30 - 14:00 Inauguración oficial II Reunión del GTO - SEMIBienvenida: Dra. Blanca Pinilla Llorente. Secretaria de la SEMIInforme actividades del Grupo: De dónde venimos y adónde vamosPonente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Las Palmas de Gran Canaria

� 14:00 - 15:30 Almuerzo

� 15:30 - 17:00 Simposio satélite II. Patrocina ROCHE/GSKModerador: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Las Palmas de GC15:30 - 16:00 Adherencia al tratamiento. Importancia en la osteoporosisPonente: Dr. Xavier Nogués i Solán. Barcelona16:00 - 16:30 Desarrollo del ibandronato: un nuevo bifosfonatoPonente: Dr. Robert R. Recker. Nebraska. EE.UU.16:30 -17:00 Discusión

� 17:00 - 17:15 Café

P R O G R A M A C I E N T Í F I C O

PREMIOSPremio FHOEMO Aurelio Rapado – Italfármaco a la mejor comunicaciónlibre

Premio FHOEMO-MSD a la mejorcomunicación sobre Vitamina D

Premio FHOEMO Procter & Gamble & Vita a la mejor comunicación sobreprevención de la osteoporosis

Queridos amigos:

Tras el gran interés mostrado en la I Reunión del Grupo de Trabajo en Osteoporosisde la Sociedad Española de Medicina Interna que tuvo lugar en Valencia el pasadoaño, hemos llegado por fin a esta II Reunión en la que esperamos cosechar un nue-vo éxito.

Se ha trabajado duro para poder elaborar un programa científico de calidad, queabarque distintos temas de gran interés y actualidad.

Los expertos nacionales e internacionales que se darán cita en esta II Reunión,analizarán la salud ósea desde una perspectiva multidisciplinar en dos sesionesde trabajo que proporcionará una completa revisión y puesta al día de práctica-mente todos los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la osteoporo-sis. Como novedad hemos incluido la relación de la osteoporosis con otras pato-logías como VIH y la enfermedad cardiovascular.

Quisiera expresar a todas aquellas personas y laboratorios que han hecho posibleesta II Reunión mi más sincero agradecimiento; con el trabajo y esfuerzo hemos lle-gado hasta aquí siendo ya esta Reunión una realidad.

Bienvenidos a Madrid,

Prof. Manuel Sosa Henríquez. Coordinador del Grupo de Trabajo en Osteoporosis

II Reunión del Grupo de Trabajo en Osteoporosis Sociedad Española de Medicina Interna

Coordinador: Prof. Manuel Sosa Henríquez

Madrid, 4 y 5 mayo 2006. Hotel Velada

� 17:15 - 18:45 Mesa de trabajo: VIH y hueso Con la colaboración de BoheringerModerador: Dr. Norberto Ortego Centeno. Granada17:15 - 17:45 Tratamiento actual de la infección por VIHPonente: Dr. Antonio Antela López. Madrid17:45 - 18:30 VIH y osteoporosisPonente: Dr. José Olmos Martínez. Santander18:30 - 18:45 Discusión

� 18:45 - 19:30 Foro en osteoporosis. Discusión de temas prácticos en osteoporosisModerador: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Las Palmas de Gran CanariaParticipantes: Dr. Xavier Nogués i Solán. Barcelona, Dr. Jesús GonzálezMacías. Santander y Dr. Esteban Jódar Gimeno. Madrid

Viernes, 5 de mayo� 8:30 - 9:30 Conferencia magistral. Patrocinada por Amgen

Moderador: Dr. Jordi Farrerons Minguella. Barcelona8:30 - 9:15 Sistema RANK/RANKL/OPG. Posibilidades de intervenciónterapéutica Ponente: Dr. Adolfo Díez Pérez. Barcelona9:15 - 9:30 Discusión

� 9:30 - 11:00 Mesa oficial. Enfermedad cardiovascular y osteoporosisModerador: Dr. Gaetano Crepaldi. Roma. ItaliaEnfermedad cardiovascular y osteoporosis. Buscando puntos de encuentroPonente: Dr. Esteban Jódar Gimeno. MadridEstatinas y hueso: La realidad actual Ponente: Dr. Bernardino Díaz López. Oviedo

� 11:00 - 11:45 Café y sesión de pósters IIModeradores: Dra. Mª Jesús Moro Álvarez. Madrid y Dr. Cristóbal Serrano Fernández. Alicante

� 11:45 - 12:30 Conferencia especial: Evaluación del riesgo defractura

Moderador: Dr. Antonio Torrijos Eslava. MadridPonente: Prof. Pierre Delmas. Lyon. Francia

� 12:30 - 13:30 Simposio satélite III. Patrocina Procter & Gamble & VitaModerador: Prof. Jesús González Macías. Santander12:30 - 13:20 ¿Por qué los bisfosfonatos son diferentes?Ponente: Prof. RG Graham Russell. Oxford. Reino Unido13:20 - 13:45 Discusión

� 14:00 - 15:30 Almuerzo

� 15:30 - 16:30 Simposio satélite IV. Patrocina SERVIERModerador: Dr. Manuel Díaz Curiel. Madrid15:30 - 16:15 Ranelato de estroncio. Único fármaco de acción dual en eltratamiento de la osteoporosis Ponente: Prof. Pierre Delmas. Lyon. Francia16:15 - 16:30 Discusión

� 16:30 - 17:30 Mesa de trabajo. Morphoexpress: Una herramienta útil en el diagnóstico de la fractura vertebralPatrocina Procter & Gamble & VitaModeradora: Dra. Mª Jesús Gómez de Tejada Romero. Sevilla16:30 - 17:00 ¿Cómo funciona el Morphoexpress?. Resultados de losestudios GIUMO y SEMI con este aparatoPonente: Prof. Manuel Sosa Henríquez. Las Palmas de Gran Canaria

� 17:30 - 18:45 Simposio satélite V. Patrocina NovartisModerador: Dr. Carlos Gómez Alonso. Oviedo17:30 - 18:15 Resistencia ósea con Miacalcic; el estudio QUESTPonente: Prof. Charles Chesnut. Washington. EE.UU.Invitado especial: Prof. Dr. Moise Azria. Basilea. Suiza18:15 - 18:45 Discusión

� 18:45 - 19:45 Reunión del GTO-SEMI

Comunicaciones Póster: Plazo de envío de las comunicaciones: 10 de abril de 2006. A través de www.medicus.es/gto2006/comunicaciones.htm

Dentro de las actividades que hemos realizado, he tenido una Reunión con laJunta Directiva de la SEMI en Barcelona en la que les he comentado nues-tras actividades pasadas, presentes y futuras. La Junta Directiva nos ha dadotodo su apoyo para que continuemos trabajando como hasta ahora.

El jueves 4 y el viernes 5 de mayo está prevista la II Reunión del Grupo deTrabajo en Madrid cuyo programa definitivo verán en este Boletín. Les animoa que acudan a la misma porque en ella se entregarán los Premios otorgadosa las mejores comunicaciones.

Asimismo presentaremos los resultados del Estudio cooperativo multicén-trico sobre fractura vertebral en las pacientes con fractura de cadera quetenemos prácticamente acabado. Entre todos elegiremos el próximo trabajo arealizar. Por ello les ruego me envíen por correo electrónico ideas paraeste nuevo proyecto.

En el próximo Congreso de la SEMI (Salamanca, octubre 2006), habráuna Mesa Redonda sobre Osteoporosis, moderada por el Dr. Javier delPino y en la que participaremos el Dr. Jesús González Macías y yo. También eneste Congreso realizaremos la siguiente Reunión del Grupo de Trabajo.

Les ruego que visiten la página web de la SEMI: www.fesemi.org. En nues-tro Grupo de Trabajo verán todas las actividades que estamos realizan-do. Asimismo a través de ella y con los oportunos “links” con

“medicus.com” podrán inscribirse en la IIReunión de Madrid, enviar el resumen de lascomunicaciones tipo póster y además tendránacceso a varias publicaciones sobre el campode la Osteoporosis, en formato completo y gratui-tas. Como novedad, en estos días, hemosincluido una magnífica monografía sobre fracturavertebral, editada por el secretario de nuestroGrupo, el Dr. Díaz Curiel.

Finalmente, rogarles que me comuniquencualquier iniciativa que crean que pueda tenercabida en el Grupo y que difundan entre suscompañeros nuestras actividades para que aque-llos que lo deseen entren a formar parte delGrupo. Cuantos más seamos, mejor.

Reciban un afectuoso saludo.

Resumen de las actividadesdel GTO - SEMI

¿CÓMO HACERSE MIEMBRO DEL GRUPO DE TRABAJO EN OSTEOPOROSIS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA?Enviar correo electrónico a: manuelsosah@canariastelecom.com Coordinador del GTO - SEMI

O a través de la Secretaría de la Sociedad Española de Medicina Interna www.fesemi.orgSecretaria ejecutiva Mª Carmen Escobar. carmen.escobar@fesemi.org Pintor Ribera, 3, 28016 Madrid. Telf.: 915 197 080 - Fax: 915 197 081

4 título del artículo

TITULO

BOLETÍN GTO

4 osteoporosis y arterioesclerosis

OSTEOPOROSIS YARTERIOESCLEROSISAutora: Carmen Valero Díaz de Lamadrid

Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

1. Relación entre Osteoporosis y Arterioesclerosis: EstudiosEpidemiológicos

Estudios epidemiológicos de los últimos 20 años encuen-tran un aumento de mortalidad por enfermedad cardiovas-cular tanto en pacientes con fracturas osteoporóticas1

como en sujetos con disminución de la masa ósea sin frac-turas 2-7. En líneas generales, los diversos autores vienen aestar de acuerdo en que la presencia de deformidades ver-tebrales o el descenso en la masa ósea en 1 DE suponeun RR o una OR en torno a 1,3 para mortalidad por causacardiovascular.

Diferentes trabajos relacionan la presencia de enfermedadvascular con el desarrollo de osteoporosis. Se ha descritouna asociación negativa entre el grado de calcificación aór-tica y la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar8,en fémur proximal9 y radio distal10 en mujeres postmenopáu-sicas. Un trabajo retrospectivo realizado en 2.348 mujeresencuentra que la presencia de calcificación aórtica (medidapor Tomografía computarizada) aumenta en 4,8 el riesgo defractura vertebral y en 2,9 el riesgo de fractura de cadera11.

Otros estudios relacionan la presencia de enfermedad vas-cular coronaria, con DMO baja. Un trabajo reciente consi-dera el antecedente de infarto de miocardio en los varonescomo factor de riesgo de masa ósea baja (OR 1,39), trasajustar por diferentes factores de riesgo cardiovascular y deosteoporosis12. También la gravedad de la placa ateroscle-rosa en la carótida (determinada por ultrasonografía) se harelacionado con el descenso de DMO en mujeres postme-nopáusicas13.

Otros trabajos encuentran una relación entre el grado dearterioesclerosis periférica, medida con el índice tobillo/bra-zo, y la DMO14,15, lo que sugiere que la arterioesclerosispuede producir osteoporosis por efecto directo de la isque-mia sobre el hueso, la ausencia de débito sanguíneo intraó-seo puede alterar la función del osteoblasto16. Se sabe quelos varones con ateromatosis en uno de sus miembros infe-riores tienen una DMO más baja en la extremidad afecta17,y que la arteriopatía periférica es causa de osteoporosis18,19.

Recientemente se ha planteado que la masa ósea pudieraser un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.Mujeres postmenopáusicas con osteoporosis tienen unmayor grado de calcificación de las arterias coronarias(medida por tomografía cardiaca con emisión de electrones(EBT), respecto a mujeres no osteoporóticas20. De igualmanera, mujeres postmenopáusicas con osteoporosis (T≤-2,5 DE o con fractura vertebral) tienen mayor riesgo depadecer un evento cardiovascular (OR 3,9) respecto amujeres con osteopenia21. El descenso de la DMO tambiénse ha considerado un factor de riesgo para el desarrollo deprimer ACVA22,23.

Carmen Valero Díaz de Lamadrid

ARTÍCULO DE REVISIÓN

BOLETÍN GTO

boletínGTO

2. Factores de riesgo comunes.Mecanismos de vinculación patogénica

En la relación de ambas enfermedades se plantea la exis-tencia de factores de riesgo en común como la edad, elconsumo de tabaco o el sedentarismo. La dieta también esun factor trascendente en el desarrollo de ambas enferme-dades24. Existe la hipótesis de que la ingesta de calcio yvitamina D tiene influencia sobre la enfermedad cardiovas-cular. Se sabe que la ingesta baja de calcio disminuye laDMO25, mientras que la ingesta elevada de calcio descien-de los niveles de colesterol26, y la presión arterial27. Encuanto a la relación de la vitamina D con la enfermedad car-diovascular los trabajos muestran resultados contradicto-rios. Por una parte, se sabe que en modelos animales,dosis altas de vitamina D favorecen el desarrollo de arte-rioesclerosis28. Por otra, y en sentido contrario, se ha rela-cionado la deficiencia de vitamina D con el desarrollo decardiopatía isquémica. Pacientes con infarto agudo de mio-cardio tienen niveles bajos de 25OHD 29,30, y se ha descri-to una relación inversa entre la 1,25(OH)2D y el grado decalcificación coronaria, valorada mediante tomografía conemisión de electrones (EBTC)31. Más recientemente se haencontrado una asociación entre niveles bajos de vitaminaD y riesgo de infarto de miocardio y ACVA en un grupo demujeres y varones32,33. Otro estudio relaciona los polimorfis-mos del receptor de la Vitamina D (VDR Bsml) con la pre-sencia de infarto de miocardio en pacientes menores de 65años34. De todos modos, otros estudios no encuentran unarelación entre la vitamina D y la enfermedad vascular35,36.

Otros elementos de la dieta con posible influencia en eldesarrollo de ambas enfermedades son los ácidos grasos.Los ácidos grasos poliinsaturados parecen tener unaacción cardioprotectora y antiaterosclerosa en pacientescon cardiopatía isquémica37, y se les atribuye un efectoantiosteoporótico38. En cuanto a los ácidos grasos satura-dos, sabemos que un alto contenido en la dieta favorece eldesarrollo de enfermedad coronaria39, y se piensa tambiénque son perjudiciales para el hueso, al disminuir la absor-ción intestinal de calcio40. Recientemente se ha propuestoque la hiperlipidemia puede ser un factor de riesgo comúnpara la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis. Estu-dios in vitro demuestran que los productos de la oxidaciónde lípidos en el espacio subendotelial de las arterias delhueso inhibe la diferenciación osteoblástica41, y que lahiperlipidemia aumenta la actividad de los osteoclastos42.Por otra parte se conoce bien la presencia de los produc-tos de oxidación de las LDL en las placas aterosclerosis43.De hecho, hay una cierta similitud entre el proceso de mine-ralización en el hueso y en los vasos, y diversos factores,como la LDL-oxidasa, pueden influir en el desarrollo de

ambas enfermedades44, como se ha demostrado en rato-nes que recibieron una dieta rica en grasas45.

Los estudios epidemiológicos muestran resultados contra-dictorios. Se ha relacionado un aumento de las LDL-c conDMO baja en radio distal46. Sin embargo, otros trabajos noencuentran asociación entre niveles de lípidos en sangre yla DMO47.

También la deficiencia de vitamina C puede ser un factornutricional que favorezca la osteoporosis y la arterioesclero-sis. Se han descrito niveles de vitamina C en pacientes conaterosclerosis carotídea48,49, y en pacientes con fracturas50.Se sabe que la DMO de cuello de fémur se asocia positi-vamente con niveles de vitamina C51, por lo que se ha plan-teado que la deficiencia de vitamina C pueda ser un nexoen común. Otros trabajos apoyan la idea de que la deficien-cia de vitamina K puede favorecer la aparición y el desarro-llo de ambas enfermedades. Niveles bajos de vitamina K seasocian a baja masa ósea y calcificación vascular52, asícomo a aumento del riesgo de fractura de cadera53.

Varias hormonas reguladoras del metabolismo del calciotienen también acciones vasculares. Se piensa que la cal-cificación vascular es un proceso activo regulado por pro-cesos similares a los de la mineralización ósea54. Se hadescrito RNAm de osteopontina en los miocitos de las pla-cas ateromatosas aórticas55, en los segmentos de arteriascoronarias ateroscleróticas56 y en las placas calcificadas delas arterias coronarias57. También el péptido relacionadocon la hormona paratiroidea (PTHrP) parece estar implicadoen la regulación de la calcificación vascular58, ya que contécnicas inmunohistoquímicas se ha detectado PTHrP enlas células musculares lisas de arterias coronarias ateros-cleróticas59.

Recientemente se considera al sistema RANKL/OPG unimportante regulador en la enfermedad vascular. Se hademostrado RNAm de OPG en la capa media de grandesarterias60, y en las células endoteliales61. Ratones knoc-kout (genéticamente deficitarios en OPG), desarrollanosteoporosis y calcificación vascular62. Sin embargo, losestudios epidemiológicos encuentran un aumento deOPG en pacientes con enfermedad vascular. En mujeresdiabéticas se han descrito niveles séricos de OPG supe-riores a los normales, y una asociación positiva con lamortalidad cardiovascular63. Igualmente se ha descritouna relación positiva entre los niveles de OPG y la grave-dad de la enfermedad coronaria en diferentes estu-dios64,65 y así como una relación inversa entre los nivelesde RANKL y la gravedad de la arterioesclerosis corona-ria66. El sistema RANKL/OPG parece estar implicado tam-bién en la calcificación de la válvula aórtica67.

5 osteoporosis y arterioesclerosis

6 osteoporosis y arterioesclerosis

BOLETÍN GTO

Sorprende, al igual que ocurre en las mujeres con osteoporosis68,que en los enfermos vasculares esté elevada la OPG, probablemen-te se trate de un aumento reactivo, tal vez de carácter compen-sador.

En cuanto al papel de la leptina en la enfermedad vascular, se hanencontrado niveles elevados en pacientes con enfermedad corona-ria69, y se plantea un efecto protombótico70 de la misma y una impli-cación en los procesos de calcificación vascular71.

Recientemente se ha relacionado la elevación de la homocisteína(conocido factor de riesgo cardiovascular)72, con DMO baja y riesgode fractura73,74. Trabajos recientes analizan los polimorfismos del gende la enzima metilentetrahidrofolato, reductasa (MTHFR), implicadaen el metabolismo de la homocisteína, en relación con la DMO y elriesgo de fractura, con resultados contradictorios75,76,77.

3. Repercusiones de los tratamientos en ambasenfermedades

Diversos fármacos parecen influir en el desarrollo de ambas enfer-medades.

Estudios epidemiológicos han analizado la posible influencia de lasestatinas sobre la densidad mineral78,79 y las fracturas con resultadoscontradictorios. Los trabajos de casos y controles tienden a obser-var un efecto protector de las estatinas sobre el desarrollo de frac-turas, con una OR de 0,4880, 0,5781, 0,5582 y 0,4083. En cambio, losestudios prospectivos (diseño de cohortes) proporcionan valores nosólo no significativos, sino muy próximos a la unidad84,87. Un meta-nálisis88 reciente que analiza 31 estudios (24 observacionales y 7ensayos randomizados) encuentra que el uso de estatinas se aso-cia a un aumento en la BMD de cadera y un descenso en el riesgode fractura de cadera (OR 0,75), mientras que no hay asociacióncon la DMO vertebral ni con el riesgo de fractura vertebral.

Por otra parte otros estudios sugieren que los bisfosfonatos podríanser beneficiosos no sólo en la osteoporosis, sino también en la

enfermedad cardiovascular. Se les atribuye una acción antiaterogé-nica, inhiben la calcificación extraósea y reducen el acúmulo de lípi-dos y la fibrosis en las lesiones ateroscleróticas89. En animales deexperimentación, la administración de ibandronato o alendronato adosis similares a las necesarias para inhibir la resorción ósea, inhibela calcificación arterial inducida con warfarina más dosis altas de vita-mina D90. También los bisfosfonatos endovenosos, en terapia pro-longada, parecen descender los niveles de LDL-colesterol y aumen-tar los de HDL-c en mujeres postmenopáusicas91.

Otros fármacos que recientemente se relacionan con la osteopo-rosis son los betabloqueantes y los IECA. Se sabe que en anima-les de experimentación los betabloqueantes aumentan la DMO92.La presencia de receptores beta adrenérgicos en los osteoblas-tos sugirió un posible efecto de los betabloqueantes sobre lamasa ósea. Sin embargo, los resultados de los estudios epide-miológicos son contradictorios, algunos autores encuentran unefecto beneficioso de estos fármacos sobre la reducción del ries-go de fractura93,94, otros no encuentran asociación95, o inclusodescriben un mayor riesgo de fractura96. Tampoco queda clara laasociación entre betabloqueantes y parámetros de remodelaciónósea97.

El uso de IECA también se ha relacionado con la DMO. Un trabajo98

reciente concluye que los varones usuarios de IECA tienen unamayor DMO en columna y cadera (cuello de fémur y cadera total)que los no usuarios tras ajustar por diferentes factores de confusión.En las mujeres sólo encuentran esta asociación en cadera. En laactualidad no queda clara la influencia de estos fármacos sobre lamasa ósea.

Parece pues concluirse, que la relación entre la osteoporosis y laarterioesclerosis, va más allá de la presencia de factores de riesgoen común, y que probablemente estén implicados mecanismospatogénicos comunes que favorezcan el desarrollo de ambas enfer-medades.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

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8 Osteoporosis: Abordaje compartido.Relación entre Atención Primaria y Especializada

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Osteoporosis: Abordaje compartidoRelación entre Atención Primaria y Especializada

Cristina Carbonell

Médico de Familia.Grupo de Trabajo en Osteoporosis de la CAMFIC.Centro de Salud Vía Roma. Barcelona

La Osteoporosis (OP) es una enfermedad pre-valente, que constituye un problema de saludpública, con importante repercusión médica,

por la morbi-mortalidad que conlleva y socioe-conómica por los gastos directos e indirectos que

genera. Cabe esperar que con los cambios demo-gráficos que se avecinan y el envejecimiento poblacio-

nal, si no se interviene ahora en la práctica clínica, elnúmero de pacientes que sufrirán al menos una fracturairá aumentando. Dentro de 50 años, es posible que lapoblación mayor de 65 años se triplique y la de mayoresde 85 se sextuplique.

Ésta es una enfermedad silente, a menudo no hay signosni síntomas previos que nos alerten de su presencia has-ta que acontece la fractura. Son estas fracturas las quedan relevancia clínica a la enfermedad. Se estima que elriesgo de padecer una fractura osteoporótica durante elresto de su vida para una mujer de 50 años es cercanoal 40%, y algo inferior en el varón.

Dejada a su libre evolución, sigue un curso crónico y pro-gresivo, donde la aparición de fracturas incrementa nota-blemente el riesgo de nuevas fracturas en otras localiza-ciones, con el deterioro consecuente en la calidad devida de las pacientes.

Pero tenemos una oportunidad para modificar este cursode la enfermedad, mediante medidas de prevención queeviten la pérdida de masa ósea y reduzcan el riesgo defracturas y el tratamiento de los pacientes con OP coneste mismo fin.

Cuando una patología alcanza la magnitud de la osteopo-rosis, es imprescindible la implicación de todos los profe-sionales de la salud para su abordaje.

¿Por qué debe implicarse también el médico de Aten-ción Primaria (AP) en la prevención, control y tratamientode la OP?

El médico de AP, goza de ciertas características que per-miten un buen acercamiento a la población.

Son características de nuestra atención:

Accesibilidad: debe ser el primer eslabón en el con-tacto del paciente con el sistema sanitario.

Continuidad en la atención: conocemos a nues-tros pacientes a lo largo de su vida, en diferentesmomentos de ésta, y muy a menudo, conocemostambién el entorno y la familia.

Globalidad del cuidado, atención integral de nues-tros pacientes, con atención bio-psico-social.

Una parte importante de nuestras tareas o funciones,además de la asistencia en el centro de salud y en eldomicilio del paciente (cuando éste no puede desplazar-se al centro de salud), consiste en desarrollar actividadesde promoción de la salud (educación sanitaria individual ycolectiva, campañas educativas para hábitos de vidasaludables y evitación de hábitos tóxicos etc.) y preven-ción de la enfermedad (mediante búsqueda de casos,cribado poblacional...). También nos ocupamos junto conotros profesionales de la rehabilitación de procesos agu-dos y crónicos, así como de la reinserción social. Ade-más debemos implicarnos en la investigación de laspatologías más habituales en nuestra población y de ladocencia.

En muchas ocasiones es esencial que el abordaje seacompartido con otros especialistas y niveles asistencialescon el fin de ofrecer la mejor atención posible a nuestrospacientes. Existen diversidad de guías de actuación,cada especialidad realiza la suya, y sería deseable quepudieran establecerse criterios de actuación coordinada,destinados a garantizar la mejor atención a nuestrospacientes.

El médico de Atención Primaria debería implicarse en:

1) la prevención; 2) la identificación de las pacientes conriesgo de OP; 3) evaluación; 4) continuidad en el trata-miento y 5) derivación de pacientes a otros especialistas,en determinados casos.

El grado de implicación y compromiso, va a depender, desu formación, pero también de la disponibilidad de herra-mientas diagnósticas, recursos humanos y materialesque permitan el correcto manejo de este proceso. Actual-mente, la accesibilidad a la densitometría, prueba diag-

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nóstica por excelencia (gold estándar), es desigual en las distintas zonasde España. Mayoritariamente hay dificultad de acceso a esta técnica porparte de los médicos de primaria, lo que dificulta el poder realizar un diag-nóstico correcto, fundamentalmente en pacientes sin fractura. Por ellocreo que debemos implicarnos en función de nuestras capacidades.Todos podemos implicarnos en las medidas de prevención, en la identifi-cación por factores de riesgo clínico de los pacientes con mayor riesgode fractura y en el seguimiento, fundamentalmente en el cumplimientoterapéutico y refuerzo de las medidas no farmacológicas, estilos de viday prevención de caídas. Aquellos que puedan y se consideren capacestambién deberían implicarse en el diagnóstico y manejo terapéutico.

Respecto a la PREVENCIÓN, los objetivos pueden resumirse en lossiguientes puntos:

1. Optimizar el desarrollo esquelético y maximizar el pico de masaósea.

2. Prevenir la pérdida de masa ósea que acontece con la edad osecundaria a determinadas causas, como pueden ser ciertas pato-logías o fármacos.

3. Preservar la integridad estructural del esqueleto; hemos de conse-guir un hueso lo más sano posible, lo más parecido al hueso de lapremenopausia.

4. Y todo ello dirigido a un objetivo último y primordial: EVITAR LAFRACTURA.

En esta tarea de prevención podemos distinguir diferentes etapas:

1. PREVENCIÓN PRIMARIA

La constituyen aquellas actividades dirigidas a conseguir el máximo picode masa ósea. Lo haremos recomendando una dieta sana, con adecua-da ingesta de nutrientes y calorías y con el aporte adecuado de calcio;la práctica de ejercicio físico regular, la exposición solar suficiente y el evi-tar hábitos tóxicos, tabaco y alcohol, que son también nocivos para elhueso.

Su objetivo es disminuir la incidencia de OP.

2. PREVENCIÓN SECUNDARIA

Este es el siguiente paso en la prevención, cuando la prevención prima-ria no ha existido o ha fracasado. Pretende evitar la progresión de laenfermedad y mejorar el pronóstico, mediante actuaciones desarrolladascuando aún los signos y síntomas de la enfermedad no son aparentes,siendo éste un estado subclínico. Hemos de ser capaces de detectar laenfermedad de forma precoz, mediante pruebas de diagnóstico de cri-bado y poner en marcha el tratamiento farmacológico oportuno que per-mita evitar las fracturas y sus secuelas. Además de este tratamientoespecífico, no deben olvidarse las medidas no farmacológicas de pro-moción de hábitos de vida osteosaludables del apartado anterior.

Son medidas dirigidas a reducir la prevalencia de la enfermedad.

3. PREVENCIÓN TERCIARIA

En este estadio hay un elevado riesgo de fracturas o ya se hanpresentado. Hay que hacer especial hincapié en prevenir lascaídas y eludir las fracturas de cadera si cabe con el uso deprotectores que disminuyan la fuerza del impacto. También eneste momento de la enfermedad deberá realizarse la correctarehabilitación física, y recomendaciones de normas de higienepostural y corrección de posturas incorrectas para facilitar lareincorporación a las actividades de la vida diaria y la indepen-dencia del anciano.

Y ¿cómo vamos a identificar a las pacientes con mayorriesgo?

9 Osteoporosis: Abordaje compartido.Relación entre Atención Primaria y Especializada boletín

GTO...

BOLETÍN GTO

ANDALUCÍA� ALMERIA Hospital de PonienteCtra. de Almerimar, s/n. 04700. El Ejido. AlmeríaInvestigador principal: Rafael Cotos Canca

� CÓRDOBA Hospital Infanta MargaritaDirección:. Av. de Góngora, s/n. 14900. Cabra. CórdobaInvestigador principal: Raimundo Tirado Miranda Investigadores asociados: Manuel Román, Mª Dolores Navarro

� GRANADA Hospital U. San CecilioAv. Dr. Oloriz, 16. 18012. GranadaInvestigador principal: Norberto Ortego CentenoInvestigador asociado: José Luis Callejas Rubio

� HUELVA Hospital Juan Ramón JiménezRonda Norte, s/n. 21005. HuelvaInvestigadora principal: Pilar Rodríguez OrtegaInvestigador asociado: J.M. Lomas

� MÁLAGA Hospital de la AxarquíaFinca El Tomillar, s/n. 29700 Vélez - MálagaInvestigadora principal: Magdalena Martín Pérez

SEVILLA � Hospital U. Virgen del RocíoAv. de Manuel Siurot, s/n. 41013. Sevilla Investigadora principal: María del Val Martín SanzInvestigadores asociados: Andrés Arias, Raúl García Renedo

� Hospital Virgen MacarenaAv. Dr. Fedriani, s/n. 41009. SevillaInvestigador principal: Ramón Pérez CanoInvestigadoras asociadas: Rosa Moruno García, Mª Ángeles Vázquez Gámez, Mª Jesús Gómez de Tejada Romero,Mª José Montoya, Mª José Miranda.

ARAGÓNZARAGOZA� Hospital Royo Villanova Av. San Gregorio, 30. 50015. ZaragozaInvestigadora principal: Isabel Martín AlgoraInvestigadora asociada: María Pilar Lamban Aranda

� Hospital Clínico “Lozano Blesa”Av. San Juan Bosco, 15. 50009. ZaragozaInvestigadora principal: Trinidad Hermosilla Cabrerizo

� Hospital General de la DefensaVía Ibérica, 1. 50015 ZaragozaInvestigador principal: Javier Rodero Hernández

ASTURIAS� OVIEDO Hospital U. Central de AsturiasC/ Celestino Villamil, s/n. 33006. OviedoInvestigador principal: Bernardino Díaz LópezInvestigador asociado: Carlos Gómez Alonso

BALEARES� PALMA DE MALLORCA

Fundación Hospital Son LLàtzerCtra. Manacor, 4. 07198. Palma de MallorcaInvestigadora principal: Ana Isabel Gutiérrez GanzarainInvestigadores asociados: Pedro Antich Adrover, Aroa Villoslada Gelabert

10 Osteoporosis: Abordaje compartido.Relación entre Atención Primaria y Especializada

En la práctica clínica, para la correcta evaluación de la paciente es funda-mental la Anamnesis que repase los principales factores de riesgo, así comoaquellas condiciones patológicas o tratamientos farmacológicos que puedanalterar el metabolismo óseo, destacando entre los fármacos el consumo cró-nico de glucocorticoides, anticomiciales, litio e inmunosupresores.

La exploración física se centrará en la búsqueda de indicio de pérdida de tallao deformidad vertebral y la valoración del riesgo de caídas (exploración neu-romuscular, visual, auditiva, neurológica...).

El laboratorio, nos será de utilidad para excluir las principales causas de OPsecundarias, valorar el metabolismo cálcico y si disponemos de marcadoresde remodelado, nos indicarán el grado de actividad de la enfermedad.

Es conveniente realizar una radiografía lateral de columna dorso-lumbar, paradescartar fractura /deformidad vertebral.

La confirmación diagnóstica de la sospecha clínica precisa de la medición dela masa ósea (DMO) mediante Absorciometria Dual de Rayos X (DEXA),excepto si hay fracturas por fragilidad. La evaluación de la DMO, además deldiagnóstico nos proporciona información pronóstica acerca de la probabilidadde fractura, que con la concurrencia de los demás factores de riesgo y ladeterminación de los marcadores de remodelado, cuando sea posible, nospermitirá valorar el riesgo de fractura con mayor precisión.

Establecido el diagnóstico y la evaluación del riesgo de fractura, estaremos encondiciones de proponer un tratamiento. Siendo, como se ha comentado,una enfermedad silente, en la que la intervención precoz puede evitar la frac-tura, es imprescindible la implicación también del paciente en la decisión tera-péutica. Si la paciente no alcanza a comprender el porqué del tratamiento, difí-cilmente lo cumplirá el tiempo suficiente para que realmente éste sea eficaz.

Nuevamente todos los facultativos tenemos un papel relevante en la obser-vancia terapéutica, es importante el refuerzo del control y seguimiento delpaciente para que éste no abandone el plan terapéutico. Hay que aprovecharcualquier oportunidad de contacto del paciente con el sistema sanitario pararepasar las medidas higiénico-dietéticas que no debe olvidar, así como latoma correcta de la medicación que haya sido prescrita por otro especialistao desde la atención primaria. La falta de adherencia terapéutica es una cons-tante en medicina, y la osteoporosis no iba a ser diferente de los otros proce-sos.

Deberemos derivar al paciente a los especialistas de referencia cuando sos-pechemos Osteoporosis secundaria, cuando haya imposibilidad de efectuarun diagnóstico correcto por no disponer de acceso a medición de la masaósea (DMO), cuando no haya respuesta adecuada al tratamiento y la pacien-te presenta progresión de la pérdida de MO o nuevas fracturas, también enaquellos pacientes que presentan efectos secundarios al tratamiento que difi-cultan el manejo o cuando existen otras patologías concomitantes que haceque sean pacientes especialmente complejos.

Los modelos de actuación compartida, con protocolos desarrollados y apli-cados en el ámbito local, y con la distribución eficiente de los recursos, sonprobablemente el método más efectivo para el manejo de este problema desalud.

ARTÍCULODE OPINIÓN

Grupos de Trabajo en Dr. Cristóbal Serrano

11 grupos de trabajo en osteoporosis

BOLETÍN GTO

boletínGTO

CANARIASLAS PALMAS DE GRAN CANARIA � Hospital Universitario Insular de Gran CanariaAv. Marítima del Sur, s/n. 35016. Las Palmas de Gran CanariaInvestigadora principal: Mercedes Suárez CabreraInvestigadores asociados: José Gómez Díaz, Ricardo Navarro García, Rosa Bautista Salinas, Juan Carlos Pérez Marín, Luz Marina Calvo Hernández, José Manuel Muñoz de Unamuno

� Hospital Dr. NegrínBarranco de la Ballena, s/n. 35010. Las Palmas de Gran CanariaInvestigadora principal: Glenda BautistaInvestigadores asociados: Abdón Arbelo Rodríguez, Pedro Betancor León

STA. CRUZ DE TENERIFE� Hospital de Canarias La Cuesta, s/n. 38320. La Laguna. TenerifeInvestigadora principal: Eva Rodríguez

� Hospital Ntra. Sra. de la CandelariaCtra. Del Rosario, 145. 38010. Sta. Cruz de TenerifeInvestigador principal: Juan Antonio Escobedo Palau

CANTABRIA� SANTANDER Hospital Marqués de ValdecillaAv. de Valdecilla, s/n. 39008. SantanderInvestigador principal: Jesús González MacíasInvestigadores asociados: José Manuel Olmos Martínez, Carmen Valero Díaz de Lamadrid, José Luis Hernández Hernández, José Antonio Riancho del Moral

CASTILLA LA MANCHA� ALBACETE Complejo H. U. de AlbaceteC/ Hermanos Falcó, s/n. 02006. AlbaceteInvestigador principal: José Antonio Blázquez CabreraInvestigadores asociados: Ángel Losa Palacios, Julio Moreno Salcedo

� SALAMANCA Hospital U. de Salamanca Paseo de San Vicente, 58-182. 37007. SalamancaInvestigadores principales: Javier del Pino Montes, Eufrasio Pérez Rodríguez, Juan Carlos Hernández CriadoInvestigadores asociados: Luis Corral Gudino, Judit García Aparicio

� TOLEDO Hospital Virgen de la Salud. Complejo H. de ToledoInvestigadora principal: Elena Ortiz OrtizInvestigadora asociada: Ana Mª Alguacil Muñoz

CASTILLA Y LEÓN� VALLADOLID Hospital Río OrtegaC/ Cardenal Torquemada, s/n. 47010. ValladolidInvestigador principal: José Luis Pérez CastrillónInvestigadoras asociadas: Marta González Rosas, Begoña Morejón

CATALUÑABARCELONA� Hospital del MarPaseo Marítimo, 25. 08003. BarcelonaInvestigador principal: Adolfo Díez PérezInvestigadores asociados: Xavier Nogués i Solán, Leonardo Mellibovsky Saidler, Augusto Supervía

� Hospital de la Sta. Creu y San PauAv. San Antonio Mª Claret, 167. BarcelonaInvestigador principal: Jordi Farrerons Minguella

GALICIA� Complejo Hospitalario Universitario de Vigo-Meixoeiro Av. Meixoeiro, s/n. 36200. Vigo. PontevedraInvestigador principal: Julio Montes Santiago

MADRID� Hospital de la Cruz Roja Av. Reina Victoria, 22-26. 28003. MadridInvestigadora principal: María Jesús Moro ÁlvarezInvestigadores asociados: Manuel de la Fuente González, Concepción Jiménez Rojas

� Fundación Jiménez Díaz. Clínica Ntra. Sra. de la ConcepciónAv. Reyes Católicos, 2. 28040. MadridInvestigador principal: Manuel Díaz CurielInvestigadores asociados: Luis Álvarez, Emilio Calvo

� Hospital Clínico de San CarlosC/ Prof. Martín Lagos, s/n. 28040. MadridInvestigador principal: Carlos Lozano TonkinInvestigadores asociados: Mª José Amérigo García, Roberto del Río Ibañez

� Hospital G. U. Gregorio MarañónC/ Doctor Esquerdo, 46. 28007. MadridInvestigadores principales: José Filgueira Rubio, José Andrés López-Herce CidInvestigadora asociada: Esther Donis Sevillano

� Hospital G. U. Gregorio MarañónC/ Doctor Esquerdo, 46. 28007. MadridInvestigador principal: Alejandro del Castillo Rueda

COMUNIDAD VALENCIANAVALENCIA � Hospital General U. de ValenciaAv. Tres Cruces, s/n. 46014. ValenciaInvestigador principal: Javier Calvo CataláInvestigadoras asociadas: Sara Escrivá Cerrudo, Marta Moreno Vadillo

� Hospital Dr. PesetAv. Gaspar Aguilar, 90. 46017. ValenciaInvestigador principal: Juan José Tamarit GarcíaInvestigadoras asociadas: Cristina Pérez Ductor, Laura Vila Cabrera

� Hospital de la FeAv. Campanar, 21. 46009. ValenciaInvestigadora principal: Maria Tasias Pitarch

ALICANTE� Hospital de San VicenteC/ Lillo Juan, 137. 03690. San Vicente del Raspeig. AlicanteInvestigador principal: Cristóbal Serrano FernándezInvestigadores asociados: Humberto Gómez Gómez, Manuel Priego Valladares

� Hospital de OrihuelaCtra. Orihuela-Almoradin, s/n. 03314. Orihuela. AlicanteInvestigador principal: Francisco López GarcíaInvestigador asociado: Francisco Amorós Martínez

PAÍS VASCO� VIZCAYA. Hospital de CrucesPlaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. VizcayaInvestigadora principal: Mª Victoria Egurbide Arberas

Osteoporosis

Por cortesía de

PERIODICIDAD: Cuatrimestral FECHAS DE EDICIÓN: Enero, Abril y Septiembre

TIRADA: 2.000 Ejemplares DISTRIBUCIÓN: Red de ventas del Grupo Italfarmaco