BRONQUIOLITIS

Dr. Luis Fidel Avendaño

1

Educación Médica Continua SAVAL Curso de pediatría primaria y ambulatoria FUDOC 2015

Dr. Luis Fidel Avendaño [email protected]

BRONQUIOLITIS en 2015

PROGRAMA de VIROLOGIA. ICBM.

Facultad de Medicina.

Universidad de Chile

FUDOC, Mayo 2015

DEFINICIONES: la semánMca Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) en la infancia, en especial en lactantes, son de e9ología predominantemente viral. Muchos virus pueden producir este síndrome en teoría, pero el virus respiratorio sincicial (VRS) es el más importante y paradigmá9co. La IRA puede semiológicamente comprometer el aparato respiratorio alto, bajo o ambos. Son más frecuentes las IRAs altas, pero las más graves – que a veces requieren hospitalización por su gravedad y pueden causar muertes -‐ son las IRAs bajas. En este contexto es fácil entender la en9dad clínica, pero algunos autores definen en forma más específica el cuadro IRA BAJA: diagnos9co genérico de compromiso bronquioalveolar NEUMONIA: se refiere a la presencia de crépitos con o sin sibilancias (usado en literatura norteamericana) BRONQUIOLITIS: primer episodio con signos de obstrucción de bronquios finos, causada predominantemente por el VRS


2


“LOS VIRUS RESPIRATORIOS” §  Rinovirus: A, B, C; > 100 seroMpos §  Coronavirus: grupos 1 (OC43), 2 (229E); SARS; NL63, HKU1

§  VRS: grupos A y B; lineajes, genoMpos. §  Metapneumovirus: A y B; subgrupos A1, A2, B1, B2 §  Adenovirus: 55 seroMpos; muchos genoMpos §  Influenzas : subMpos A, B, C; cepas. §  Parainfluenza: 1-‐ 4. §  Otros: bocavirus, enterovirus, CMV, sarampión, varicela, hantavirus.

Conclusiones anMcipadas sobre VRS •  La experiencia en Chile muestra que la vigilancia de RSV es fácil,

económica y de gran uMlidad. •  La vigilancia debe hacerse todo el año; clínica y de laboratorio; en 4

niveles de gravedad: ambulatorio, hospitalario, UCI y en autopsias (centros cenMnelas). Debería agregarse “en adultos”.

•  La alta transmisibilidad del virus y la variedad de técnicas de diagnósMco disponibles (IF) representan “ventajas”.

•  La prevención de la infección por VRS es ineficiente: para evitar muertes hay que centrar los recursos en los lactantes con “factores de riesgo clásicos”

•  El tratamiento se basa en administración de oxígeno y ayuda venMlatoria cuando sea necesaria

•  La organización del sistema de salud – aunque no se disponga de vacunas ni de anMvirales – ha permiMdo reducir notablemente la letalidad, no así la incidencia del RSV.


3


VRS: aspectos a considerar

1. Aspectos moleculares: generan conocimientos sobre diagnósMco y patogenia; permiten desarrollar anMvirales y vacunas.

2. Aspectos clínicos: ¿se dispone de diagnósMco específico?¿hay marcadores de gravedad?, ¿hay tratamiento específico? 3. Aspectos epidemiológicos: ¿cuántos virus respiratorios hay y… varían? ¿son endémicos o epidémicos? ¿Se puede prevenir su infección?

VRS


4


HRSV (Collins & Carrol. Fields, 2013)

Chi

0340

7 B

E/12

023/

0 C

hi02

188

BE/

1112

9/0

Chi

0220

2 BE

/4/0

2 BE

1342

599

BE/5

19/0

1 Ch

i015

3 Chi

0335

0 Chi0

135

Chi01114

sal/140/99 Mon/1/00

sal/81/99 IST/A/16 Ar/3/97 Mon/1/94

MON490 NY20GA6 AL19452-2 BE/307/87

92308 SEL/04/91142 MO02GA7 CH09GA4

BE/8078/92 Long M

ON791 A2 Chi02209

Chi02228

Mon/1/01

Ken/10/01

Chi03360

sal/173/99 C

hi02211 C

hi03390 C

hi01144 C

hi0157 C

hi02193 Chi02269

Chi0138 BE/944/00

Chi0195

BE/822/00

Chi0159 BE/14536/9 Chi0142 Chi0147 G148S01 BE/1587/89 Chi03364 MON/8/92 Chi01101 Chi02331 Ab5076Pt01 G160S01 Chi02235 Chi03348

Chi03419 Chi03391 Chi03411

Chi0173 Mon/1/98 BE/1617/00

Ab20Bl00 WV/5222/81

MO01GA5

Chi02255 Mon/2/98

Árbol filogenéMco de segmento de 266 nt de gen G de VRS A

GA2

GA1 GA5

GA5

GA7

GA4

GA6

GA3

SAA1

33 VRS de Chile 250 VRS del mundo


5


¿Existen cepas “asesinas” de VRS?

•  Existe “diversidad” en las cepas de VRS en una misma epidemia en dos áreas de una gran ciudad

•  No hemos detectado diferencias significaMvas entre cepas procedentes de pacientes ambulatorios (moderados) u hospitalizados (graves). Los casos fallecidos tampoco se asocian a una cepa parMcular.

•  Las infecciones mixtas no parecen ser más graves •  La magnitud de la variabilidad entre las cepas… depende del

cristal (técnica) con que se mire…

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

A D V V R S F L U P IAvendaño et. al.

2001 20031995 1997 199919921990

1994 1996 1998 2000 20021989

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA. Hospital R. Río. SanMago. 1989 -‐ 2003.

%

Avendaño, Palomino, Larrañaga J Clin Microbiol 2003;41:4879-‐82


6


Gráfico VRS. Hosp. R. Río 2007 a 2012

Factores asociados a infección grave por VRS

•  Dependientes del hospedero humano •  edad < 6 meses: inmunidad y lactancia materna •  factores de riesgo clásico: prematuros, displasia broncopulmonar, cardiópatas, inmunosuprimidos, otros

•  Dependientes de la cepa viral •  grupos A y B •  lineajes (RFLP) y genoMpos (secuencias gpG)

•  Dependientes del ambiente •  clima, contaminación intra y extradomiciliaria


7


HUESPED: riesgo de infección grave

•  Prematuridad •  Displasia broncopulmonar •  Cardiopatas con hipertensión pulmonar •  Inmunosuprimidos ¿cómo saber? •  ¿Lactantes de 6 a 12 semanas de edad? •  ¿Ancianos, inmunocompromeMdos? •  Muchos hermanos, varones, fumadores, etc.

Detección de Virus y Bacterias en 356 ADULTOS con Neumonía Adquirida en la Comunidad. SanMago, 2005-‐2007.

Casos estudiados (-‐) 124 35% (+) 232 65% Bacterias clásicas 98 27.5 % S. pneumoniae 75 21.1 % H. influenzae 3 0.8 % Otros 20 5.6% Bacterias atpicas 73 20.5 % M. pneumoniae 32 9.0 % Chlamydia sp 28 7.9 % Legionella sp. 13 5.0 % Virus 140 39.3 %

Sólo virus: 80 (22%) Sólo bacterias: 92 (26%) Mixtas: 60 (17%)

Picornavirus 41 11.5 % RT-‐PCR Influenza 27 7.6 % VRS 48 13.5 % RT-‐PCR Metapneumovirus 41 11.5 % RT-‐PCR Coronavirus 20 5.6 % RT-‐PCR ADV 3 0,8%


8


BronquioliMs: cuadro clínico. -‐ Estación: otoño/invierno en Chile (vigilancia publicada en h^p://epi.minsal.cl/) -‐  Período de incubación de 2 a 8 días; buscar posibles contactos (salas cunas) -‐  Inicialmente aparece coriza y tos seca que se man9ene por 3 a 5 días; cuando avanza, la tos se hace más importante y aparecen signos de dificultad respiratoria: retracciones, 9raje y taquipnea. Habitualmente no hay fiebre importante -‐  A la auscultación se evidencian sibilancias de alta y baja tonalidad, espiración prolongada y ocasionalmente crepitaciones. -‐  La presencia de cianosis y apneas se presentará de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, que ocurre a menor edad y precozmente en el curso del cuadro -‐  Este cuadro llega al máximo alrededor del tercer o cuarto día y luego empieza a mejorar: es autolimitado. -‐  El episodio agudo dura alrededor de una semana, pero la recuperación del daño epitelial y ciliar demora dos a tres semanas. -‐  En los meses siguientes otras infecciones virales pueden desencadenar nuevos cuadros obstruc9vos, que 9enden a ser más leves. Por esto, la detección por laboratorio del VRS permite hacer un pronós9co para el futuro

BronquioliMs: diagnósMco eMológico Es eminentemente clínico, considerando la sintomatología y el período epidémico. La confirmación eMológica se basa en detección anMgénica por alguna de las técnicas rápidas de inmunodiagnósMco (ELISA, inmunofluorescencia, inmunocromatograwa). En adultos debe hacerse RT-‐PCR, pues la excreción viral es muy baja. La Rx de tórax y el hemograma NO son indispensables, pero pueden ayudar a descartar complicaciones.


9


BronquioliMs: tratamiento La bronquioliMs leve: se puede manejar ambulatoriamente con una hidratación adecuada y observación cuidadosa. Hacer aseo nasal, ya que el 50% de la resistencia de la vía aérea se encuentra localizada en la vía aérea superior. Las bronquioliMs moderadas o graves deben ser hospitalizados, especialmente si Menen menos de 3 meses, rechazo alimentario, dificultad respiratoria; saturación de oxígeno menor de 94%; apnea y/o cianosis, deshidratación; riesgo social o alguna enfermedad de base asociada. Lo importante es la oxigenoterapia, que puede llegar hasta la venMlación mecánica. En algunos casos se indican broncodilatadores, los cuales deben mantenerse sólo si se demuestran acción terapéuMca (reversibilidad de la obstrucción) El uso de corMcoides no ha mostrado ventajas

Ineficiente profilaxis de VRS §  No se dispone de vacunas. §  La alta contagiosidad hace inefectivas las

medidas profilácticas para la población general. §  Nacer en “Primavera”… ecológicamente §  Para prevenir infecciones nosocomiales es

importante el lavado de manos y control de fomites

§  Población alto riesgo: usar Monoclonales (Palivizumab)


10


RSV: cells involved in the immune response.

Openshow & Tregoning. Clin Microbiol Rev 2005;18:541


11


Infección por VRS NORMAL

Infección por VRS GRAVE

Th 1

Th2

Infección mejorada Enfermedad grave

IFNγ

IgG 2a

IL-‐12

NK LTc

Células Present Antge

IL-‐10

IL 4 y 13

IL-‐5

IgE IgG1

mastocitos

Eosinófilos histamina

Overview of the sequence of immune events in viral clearance and disease.

Openshow & Tregoning. Clin Microbiol Rev 2005;18:541

98%

2 %


12


Conclusiones •  La vigilancia de RSV es fácil, económica y de gran uMlidad: permite

conocer la situación epidemiológica mensual en Chile. •  La vigilancia debe hacerse todo el año; clínica y de laboratorio; en 4

niveles de gravedad: ambulatorio, hospitalizados , UCI, autopsias (centros cenMnelas). Debería agregarse “en adultos”.

•  La alta transmisibilidad del virus y la variedad de técnicas de diagnósMco disponibles (IF) representan “ventajas”.

•  La prevención de la infección por VRS es ineficiente: centrar los cuidados en los lactantes con “factores de riesgo clásicos”

•  El tratamiento se basa en administración de oxígeno y ayuda venMlatoria cuando sea necesaria.

•  La organización del sistema de salud – aunque no se disponga de vacunas ni de anMvirales – ha permiMdo reducir notablemente la letalidad, no así la incidencia del RSV.

Documents

BRONQUIOLITIS