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Introducción

Para el pediatra de atención primaria el segui-miento periódico del niño en los exámenes desalud, y su exploración ante cualquier cir-cunstancia patológica, lo convierte en elmejor conocedor de su crecimiento, desarro-llo y estado de nutrición. Entendiendo bienla fisiología y evaluando la progresión indivi-dual en el tiempo, dispone de la mejor herra-mienta para detectar precozmente cualquierdesviación de la normalidad.

En nuestra sociedad, determinados hábitoshan propiciado la tendencia a la sobrenutri-ción y obesidad de la población infantil, conla consiguiente predisposición a padecer en laedad adulta enfermedades nutricionales (obe-sidad, hipertensión arterial, aterosclerosis).Pero también se sufre desnutrición como con-secuencia de alimentación inadecuada encantidad y/o calidad (malnutrición primaria)o por procesos orgánicos que desencadenanun balance energético negativo (malnutri-ción secundaria).

Causas de retraso del crecimientoy malnutrición

Para delimitarlo conceptualmente, se deno-mina retraso del crecimiento o desmedro a aque-lla situación clínica en la que el niño deja deprogresar respecto al ritmo esperado para suedad. Como consecuencia surge la malnutri-ción considerada como la expresión clínica deun fallo del crecimiento mantenido que se

traduce en la alteración del tamaño y compo-sición corporales1.Causas primarias o ambientales. Obedece ala ingesta insuficiente o inadecuada de ali-mentos, que generalmente se asocia a circus-tancias desfavorables del entorno del niñotanto ambientales como psicosociales:a) Errores en la alimentación por defecto de

técnica (frecuencia desordenada, alimen-tos hipocalóricos, biberones mal prepara-dos).

b) Alteraciones en el establecimiento delvínculo madre-hijo y en el desarrollo de laconducta alimentaria del niño. El procesode creación de hábitos alimentarios se ini-cia en el periodo de total dependencia derecién nacido y se culmina en la autono-mía de la adolescencia; en él, es determi-nante la actitud de los padres para que loschicos desarrollen correctamente losmecanismos de control del apetito y, portanto, de la aportación de energía, al sercapaces de reconocer sus sensaciones dehambre y saciedad. Los padres deberíanenseñar al niño a comer variedad de ali-mentos sanos y dejarle en todo momentoel control de la cantidad2.

c) La marginación social, la pobreza e igno-rancia aseguran una alimentación insufi-ciente. Éste es un problema que se ha idoacrecentando en los últimos años con lainmigración de familias desde paísespobres, con desastres naturales y políticos,que se incorporan a nuestra sociedad encondiciones precarias, y que requiere unaimplicación sanitaria y social prioritaria.

Valoración del estado nutricional

Cecilia Martínez Costa y Consuelo Pedrón Giner

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Causas secundarias. Cualquier enfermedadque incida sobre el organismo va a desenca-denar un trastorno nutricional por diversosmecanismos:

a) Imposibilidad de ingestión: encefalopatí-as, parálisis cerebral infantil, anorexia delas enfermedades crónicas o de las infec-ciones de repetición; entre ellas una causafrecuente es la hipertrofia adenoidea.

b) Enfermedades que cursan con maldiges-tión-malabsorción: fibrosis quística, celia-quía, intolerancia a la proteína de leche devaca, parasitosis (giardiasis), síndrome deintestino corto, etc.

c) Enfermedades crónicas que conllevan unaumento del gasto energético, de las pér-didas y/o de los requerimientos: enferme-dades inflamatorias del intestino, enfer-medad pulmonar crónica, cardiopatías,nefropatías, cáncer.

Valoración del estado nutricionalEl uso inteligente de la anamnesis, explora-ciones clínica y antropométrica y la selecciónde algunas pruebas complementarias constitu-ye la forma más eficaz de orientar un trastor-no nutricional para poder instaurar prontomedidas terapéuticas y determinar aquelloscasos que deben ser remitidos al centro dereferencia para su evaluación más completa.

La valoración nutricional tiene como objetivos

• Controlar el crecimiento y estado denutrición del niño sano, identificando lasalteraciones por exceso o defecto.

• Distinguir el origen primario o secundariodel trastorno.

Sistemática de la valoración

1. Anamnesis

— Se recogerán datos a cerca de la fami-lia y el medio social (trabajo de los

padres, personas que cuidan del niño,número de hermanos, afecciones de lospadres y hermanos).

— Antecedentes personales. Se debenconocer los datos referentes a la gesta-ción, medidas al nacimiento y progre-sión en el tiempo. Se pondrá especialatención en los datos sugerentes depatología orgánica aguda, crónica o derepetición, y en la sintomatologíaacompañante, sobre todo a nivel gas-trointestinal.

— Encuesta dietética. Es fundamentalpara orientar el origen de un trastornonutricional. Una encuesta detallada(recuerdo de 24 horas, cuestionario defrecuencia, registro de ingesta conpesada de alimentos durante variosdías) es prácticamente inviable en laconsulta porque requiere mucho tiem-po y necesita informatización. Sinembargo, siempre se puede hacer unaaproximación con la historia dietéticapreguntando qué consume habitual-mente en las principales comidas deldía, cantidad aproximada, tipo y textu-ra del alimento y tomas entre horas,completándolo con la frecuencia diariao semanal de los principales grupos dealimentos, alimentos preferidos orechazados y suplementos vitamínicosy minerales. Al tiempo que nos infor-ma sobre la ingesta aproximada, nos dauna idea de la conducta alimentaria ypermite establecer recomendacionesdietéticas.

2. Exploración clínica

Siempre hay que inspeccionar al niño desnu-do, porque es lo que más informa sobre laconstitución y sobre la presencia de signos deorganicidad. El sobrepeso y la obesidad son

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

fácilmente detectables, pero no así la desnu-trición, ya que hasta grados avanzados losniños pueden aparentar "buen aspecto" vesti-dos, porque la última grasa que se moviliza esla de las bolas de Bichat. Al desnudarlos yexplorarlos podremos distinguir los niñosconstitucionalmente delgados de aquellos queestán perdiendo masa corporal con adelgaza-miento de extremidades y glúteos, con piellaxa, señal de fusión del panículo adiposo ymasa muscular. Otro aspecto importante esvalorar la presencia de distensión abdominal,hallazgo muy sugestivo de enfermedad digesti-va como la celiaquía. La exploración sistema-tizada permitirá detectar signos carencialesespecíficos y los sospechosos de enfermedad.En niños mayores se debe valorar siempre elestadio de desarrollo puberal.

3. Antropometría

Permite valorar el tamaño (crecimiento) y lacomposición corporal. Es muy útil siempreque se recojan bien las medidas y se interpre-ten adecuadamente.

Las medidas incluyen: peso, talla, perímetrocraneal, perímetro braquial y pliegue tricipi-tal. Se debe controlar periódicamente elmaterial.

— Interpretación. Una vez recogidas lasmedidas del niño, es necesario contrastar-lo con los patrones de referencia, lo que sepuede hacer mediante percentiles o calcu-lando puntuaciones Z3. Como patrón dereferencia, el comité de expertos de laOMS recomienda contar con tablas loca-les siempre que cumplan unas condicio-nes; en nuestro país se han difundido lasde Hernández y colaboradores4. Comopatrón internacional se recomiendan lastablas de NCHS5, aunque recientementese ha publicado la versión 2000 del CDC(Center for Disease Control) que las susti-

tuye en Estados Unidos6. También se haelaborado un patrón multicéntrico paraniños europeos de 0-5 años (Euro-Growth2000) con todos los parámetros descritos(disponible en CD), cuya aplicación per-mitirá unificar criterios7.

Es muy importante valorar los cambios alo largo del tiempo ya que una medida ais-lada tiene poco valor. Las medicionesseriadas nos van a permitir: a) construir unperfil de desarrollo del niño, y b) calcularsu velocidad de crecimiento, sobre todode la talla.

Rellenar los percentiles en la cartilla desalud con las medidas del peso, talla y perí-metro craneal y hacer el seguimiento lon-gitudinal de cada niño permitirá mostrarcuál es su canal de crecimiento y detectarcuándo desvía su percentil habitual. Estoaporta una información extraordinaria-mente importante para interpretar el cre-cimiento y estado de nutrición de un niño.Así comprobaremos que hay niños consti-tucionalmente pequeños (en percentilesbajos), que no deben causar preocupaciónsiempre que la velocidad de crecimientoesté conservada; por el contrario, un pesoy/o talla estacionarios debe ser motivo dealarma aunque el niño aún se encuentreen percentiles altos3.

— Cálculo de índices. Con algunas de lasmedidas se pueden calcular índices deriva-dos que permiten clasificar el estado denutrición y evaluarlo en el tiempo y comorespuesta a las medidas terapéuticas. En latabla I se recogen los índices de mayoraplicación práctica, la fórmula de obten-ción y sus límites.

• La relación peso/talla mediante per-centiles o calculando puntuaciones Zvalora ambos parámetros independien-

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Nutrición

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Índices nutricionales. Cálculo y clasificación

RELACIÓN O ÍNDICE CÁLCULO

Relación peso/talla1 Curva percentilada, puntuación Z

% peso estándar Peso real (kg) x 100 (Waterlow)2 Peso para la talla en P50 (kg)

% talla para la edad Talla real (cm) x100 (Waterlow)3 Talla P50 para la edad (cm)

% peso/talla/edad Peso real (g) Nomograma (≤ 60 meses) (Mc Laren y Read) 4 Talla real (cm)

% peso/talla/edad Peso real (kg)/Talla real (mm) x 100(Shukla)5 Peso P50 edad (kg)/Talla P50 edad (mm)

Índices masa corporal6 Peso (kg)/Talla2 (m)

Cálculo de la puntuación Z: Valor antropométrico real – Mediana (percentil 50)desviación estándar

Desviación estándar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (paravalores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97–P50 por 1,88, y paralos inferiores a P50, dividiendo la distancia P50–P3 por 1,88.

Equivalencias. Percentil 97= + 1,88; Percentil 50= 0; Percentil 3= – 1,88.

CLASIFICACIÓN:

(1) Normal: percentil (P) 90 – P10 (Z ± 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo desobrenutrición/subnutrición: P >90 / P< 10; sobrenutrición: P >97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88).Ver figura 1.

(2) Normal > 90 %; subnutrición aguda (wasting): leve 90-80%; moderada 80-70%; grave < 70%; sobrenutrición> 115%.

(3) Normal > 95%; subnutrición crónica (stunting): leve 95-90%; moderada 90-85%; grave < 85%. (4) Normal: 90-110%; subnutrición: leve 85-90%; moderada 75-85%; grave < 75%; sobrenutrición > 110%;

obesidad > 120%. (5) Normal 80-110%; sobrepeso 110-120%; obesidad 120-140%.(6) Curvas percentiladas: sobrepeso P > 80; obesidad P >97. Hay que valorarlo junto con el perímetro braquial y

pliegue tricipital.

Modificado de Martínez Costa C, Brines J, Abella A y García Vila, 19953.

temente de la edad y es muy útil paradetectar precozmente la malnutriciónaguda (figura 1)8.

• Para clasificar el estado de nutrición,el índice más idóneo según diversosa u t o r e s9 es el porcentaje del peso

estándar o índice de Waterlow; sinembargo, este autor sólo clasificó gra-dos por defecto (malnutrición). En unestudio dirigido a analizar su compor-tamiento con otros índices y con lacomposición corporal, se observó que

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Nutrición

Figura 1. Relación peso y talla: interpretación.

14

12

10

8

6

4

2

55 60 65 70 75 80 85 90

LONGITUD (cm)

p95

p50

p5

Relación peso-talla (patrón NCHS, 1979 modificado).

El punto ■ se encuentra en el percentil 10, indicativo de un déficit de peso para la talla sugestivode una desnutrición aguda.

En el punto ● la relación se encuentra en el percentil 50, pudiendo tratarse de un niño normal ode una desnutrición crónica, en la cual se ha enlentecido la velocidad de crecimiento.

El punto ❍ traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u obesidad o bien unestado de recuperación nutricional, en el cual ya se ha normalizado el peso pero aún no se harecuperado la talla.

su límite superior de normalidadpodría estar en 115%10.

• El índice nutricional de Shukla o deMcLaren ha sido ampliamente utilizadocon la clasificación del segundo autor,pero tiene un inconveniente esencial yes que varía en función de la talla, de talmanera que los niños altos son catalo-gados de sobrenutridos y los constitu-cionalmente pequeños de subnutridos,por lo que no son recomendables ya queprecisamente son difíciles de interpretarlos valores más críticos1 0.

• El índice de masa corporal (IMC) esmuy fácil de calcular y útil para clasifi-car la sobrenutrición y obesidad enescolares y adolescentes1 1, pero noestán establecidos los límites de subnu-trición. Es importante tener en cuentaque cuando está elevado indica "sobre-peso", que puede ser debido a excesode masa grasa (obesidad) o a exceso demasa magra (constitución atlética).Para diferenciarlo resulta muy útil elperímetro del brazo y el pliegue tricipi-tal, como se explica en la tabla II.

4. Exploraciones complementarias

En la mayor parte de centros de atenciónprimaria se puede acceder a diversas ex-

ploraciones complementarias para valorarla nutrición y el crecimiento, bien realiza-das en el mismo, o remitidas a otros con-certados. Cada profesional debe conocerlos mecanismos habituales para su solici-tud. Una forma especialmente beneficiosaes disponer de contacto estrecho con lospediatras especialistas del hospital de refe-rencia, tanto para la realización de pruebascomo para el seguimiento conjunto depacientes remitidos para estudio.

• Determinaciones analíticas. Se debenseleccionar cuidadosamente. Habitual-mente se precisa la determinación dehemograma y bioquímica con metabo-lismo del hierro, cinc, prealbúmina,albúmina, inmunoglobulinas y funciónhepática. La albúmina es muy bueníndice del estado de la síntesis hepáti-ca, pero como tiene una vida mediamuy larga (21 días), tarda en modifi-carse con el trastorno nutricional y enrecuperarse con la terapia; por ello, ladeterminación de la prealbúmina altener una vida media más corta (2días) resulta mucho más eficaz paraevaluar la desnutrición aguda y la res-puesta al tratamiento. La determina-ción de factores de crecimiento, prin-cipalmente el factor de crecimiento

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Sobrepeso. Interpretación

OBESIDAD CONSTITUCIÓNATLÉTICA

Peso para la edad Elevado Elevado

Talla para la edad Normal o elevada Normal o elevada

IMC Elevado Elevado

Perímetro braquial Elevado Elevado

Pliegue tricipital Elevado Normal

similar a la insulina o IGF-1, a la vezque refleja precozmente los cambiosnutricionales informa sobre alteracio-nes del crecimiento.

• Análisis de composición corporal. Enla práctica clínica pediátrica se aplicala antropometría ya expuesta anterior-mente, y la impedancia bioeléctrica(BIA)12. Recientemente se ha publica-do un estudio muy amplio de valoresde normalidad de BIA en niños espa-ñoles13. La conductividad eléctrica cor-poral total o TOBEC es el métododel futuro por su precisión e inocuidad,pero actualmente su aplicabilidadestá limitada por el coste. La interac-tancia por infrarrojos, método muysencillo y económico, precisa mayorvalidación.

La densitometría es una exploraciónque permite cuantificar el contenidomineral óseo, por lo que es de graninterés en niños con carencias dietéti-cas intensas (anorexia psicógena) ocon enfermedades crónicas (fibrosisquística, enfermedad inflamatoriaintestinal)14.

• Rx del carpo. Es de gran importanciapara valorar la maduración esqueléticay relacionarla con la edad cronológicadel niño. El método más utilizado parasu lectura es la comparación con elatlas de Greulich y Pyle. Es muy útilpara valorar niños de tamaño corporalpequeño que no representan más quevariantes de la normalidad; así porejemplo, en el retraso constitucionaldel crecimiento, la maduración óseaestá retrasada y corresponde a la edad-talla (edad en la cual la talla del niñoestaría en el percentil 50); sin embar-go, en la talla baja familiar van acordes

la edad cronológica y la maduraciónesquelética.

• Exploraciones de enfermedades espe-c í f i c a s . Durante el seguimiento delniño, si se sospecha que el trastornonutricional es secundario, se orientaráel screening de las enfermedades quesugiera la exploración, la edad y eldeterioro de las curvas de peso y talla.Siempre que se asocie diarrea crónica,se debe investigar la presencia de pará-sitos en las heces (Giardia lamblia,C r y p t o s p o r i d i u m sp.); en niños conenfermedades respiratorias de repeti-ción, desmedro y heces malolientes, serealizará test del sudor para el diagnós-tico de la fibrosis quística; en aquelloscon detención de la curva pondoesta-tural y distensión abdominal se harárecuento de anticuerpos antigliadina,antiendomisio y antitransglutaminasatisular para investigar la enfermedadcelíaca; en escolares y adolescentescon desnutrición habrá que pensar enla enfermedad inflamatoria y solicitaren primer lugar reactantes de faseaguda. Obviamente, si se detecta algu-no de estos procesos, deberá remitirseel paciente al centro de referencia paracompletar el diagnóstico e iniciar eltratamiento.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

NOTAS