Capítulo 03. Tineas

7/23/2019 Capítulo 03. Tineas

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CAPITULO 3

TINEAS (TIÑAS) O DERMATOFITOSIS

Dr. Rafael Villalobos

Esquema

1.- Denición2.- Etiología y ecología3.- Clasicación clínica.- E!i"emiología#.- $atogenia%.- &ormas clínicas

%.1.- 'inea ca!itis(. 'inea ca!itis ectót)ri* o en!laca gris+. 'inea ca!itis en"ót)ri* o en!untos negrosC. ,uerión "e CelsoD. Reacción i"e

%.2.- 'inea barbae%.3.- 'inea cor!oris%..- 'inea cruris

%.#.- 'inea !e"is%.#.1.- &orma inter"igital%.#.2.- &orma esicular%.#.3.- &orma crónica o)i!erqueratósica

%.%.- 'inea manum%.. 'inea unguis

%..1.- /nicomicosis subungueal"istal%..2.- /nicomicosis su!ercialblanca%..3.- /nicomicosis subungueal!ro*imal

.- Diagnóstico.1.- E*amen micológico "irecto.2.- Cultio

0.- 'ratamiento



1.- Defnición

on infecciones "e los tei"os queratinia"os 4estrato córneo "e lae!i"ermis5 !elos y u6as7 !ro"uci"as !or un gru!o es!ecialia"o "e mo)osllama"os "ermatotos 48icosis u!ercial7. En general estos agentes etiológicosno ina"en las otras ca!as "e la !iel5 !ero en alguna ocasión !ue"en ina"ir

originan"o la formación "e granulomas.2.- Eti!"#$ % ec!"#$

9as ti6as o "ermatotosis son causa"as !or un gru!o "e mo)os se!ta"os y)ialinos que son ca!aces "e !arasitar y utiliar como fuente "e nutrientes a lasestructuras queratinia"as "e los seres )umanos y "e los animales. Estos agentesetiológicos se clasican en tres g:neros anamorfos; Epidermophyton5Microsporum y Trichophyton5 Clase Hyphomycetes5 $)ylum Deuteromycota. Estaclasicación se basa en las características "e las macroconi"ias !ro"uci"as en elme"io "e cultio. (ctualmente se conocen 1 es!ecies "e "ermatotos5 "e lascuales 11 son las res!onsables "e la mayoría "e las infecciones a niel mun"ial.9as formas teleomorfas 4con re!ro"ucción se*ual o esta"o !erfecto7 "e estosmo)os se clasican en el g:nero Arthroderma5 /r"en Onygenales5 $)ylum

Ascomycota. e conoce el esta"o !erfecto "e 23 es!ecies "e "ermatotos.

9os "ermatotos se "ii"en en tres gru!os "e!en"ien"o "e su )<bitatnatural; (ntro!ofílicos5 =oofílicos y >eofílicos 4tabla 17. 9os reserorios naturales"e las es!ecies antro!ofílicas son los seres )umanos5 mientras que "e lasoofílicas y geofílicas son los animales y el suelo5 res!ectiamente. in embargo5los tres gru!os causan infecciones en los )umanos. ?sualmente Microsporumina"e la e!i"ermis y el !elo5 e*ce!cionalmente las u6as5 E. focossum afecta la!iel y u6as !ero no el !elo. En cambio5 Trichophyton logra "esarrollarse en to"aslas estructuras queratinia"as.

T$&!$ 1. ECOLO'A DE LOS DERMATOFITOS

(@R/$/&A9BC/ =//&A9BC/ >E/&A9BC/E. focossum M. canis M gypseum

M audounii M. gallinae M. ulvum

T. mentagrophytes

var interdigitale

T. mentagrophytes

var. Mentagrophytes

M. nanum



T. rubrum T. mentragrophytes

var verrucosum

T. ajelloi

T. schoenleinii T. verrucosum T. terrestre

T. tonsurans T. euinum

T. violaceum M. euinum

3.- C!$ifc$ción c!#nic$

9as lesiones se clasican "e acuer"o con el sitio com!rometi"o5 usan"o la!alabra latina tinea segui"a !or el <rea cor!oral afecta"a. De esta forma5

• 'inea ca!itis es la infección "el cabello5• 'inea cor!oris es la infección "e la !iel glabra 4libre "e !elo7 "e cara5 tronco

y e*tremi"a"es5• 'inea manum y 'inea !e"is5 son la infección "e las !almas5 !lantas y "e los

es!acios inter"igitales5• 'inea cruris es la infección "e la región inguinal5• 'inea barbae es la infección "el <rea "e la barba y "el cuello5• 'inea unguis es la infección "e las u6as "e las manos y "e los !ies.

Estas lesiones arían en su eolución 4subagu"as o crónicas75 en el as!ectoclínico y gra"o "e res!uesta inamatoria. ("em<s5 "iferentes es!ecies "e"ermatotos !ue"en !ro"ucir lesiones clínicamente i":nticas y una Fnicaes!ecie !ue"e com!rometer muc)os sitios anatómicos. En la tabla 2 se nombranlos !rinci!ales agentes etiológicos "e las "iferentes formas clínicas.

T$&!$ 2. TINEAS* FORMAS CLNICAS + A'ENTES ETIOL,'ICOS

FORMAS CLNICAS DERMATOFITOSTine$ c$iti M. canis

M audouinii

T. tonsurans

Tine$ &$&$e T. mentagrophytes var

granulosum

T. verrucosum

T. rubrum

T. violaceumTine$ ci M. canis

T. rubrumT. mentagrophytes

Tine$ c/i E. foccosum

T. rubrum

T. mentagrophytesTine$ e0i T. rubrum

T. mentagrophytes var.

interdigitale



E. foccosum

Tine$ $n/ T. rubrum

E. foccosum

T. mentagrophytesTine$ /n"/i T. rubrum

T. mentagrophytes

.- Ei0ei!"#$

9os "ermatotos aunque son cosmo!olitas5 son m<s frecuentes en losclimas tro!icales y )Fme"os. (lgunos agentes como T. rubrum y M. canis son "eam!lia "istribución !ero otros e*)iben notorias limitaciones geogr<cas. $oreem!lo5 M. audouinii es causa frecuente "e tinea ca!itis en @orteam:rica5 no sere!orta regularmente en los !aíses tro!icales. Varias es!ecies se aíslan

frecuentemente en (m:rica 9atina 4M. canis5 M. gypseum! T. rubrum! T.tonsurans! T. mentagrophytes7G otras como T. euinum! T. verrucosum! T.schoenleinii y M. ulvum en forma es!or<"ica5 y otras son geogr<camenterestringi"as 4T. concentricum7. (unque estas micosis se !resentan )abitualmenteen in"ii"uos inmunocom!etentes5 cuan"o afectan in"ii"uosinmunocom!rometi"os originan lesiones e*tensas y "e curso subagu"o.

9as ti6as se transmiten !or ía in"irecta !or me"io "e !elos y "e e!itelio!arasita"o "es!ren"i"os m<s que !or contacto cor!oral "irecto. El uso "einstrumentos "e barbería y "e !eluquería contamina"os como !eines y ce!illos5 elintercambio "e sombreros y gorras5 el contacto con es!al"ares "e asientos "ecines y teatros y "e otros muebles5 son m:to"os comunes "e transmisión "e ti6a

ca!itis. 9a ei"encia e!i"emiológica in"ica que las ti6as !ro"uci"as !or E.foccosum! T. violaceum o T. schoenleinii se !ue"en transmitir "e !ersona a!ersona al com!artir toallas o ro!a. 9a !rinci!al fuente "e tinea !e"ís es el suelocontamina"o "e los ba6os "el )ogar o "e sitios !Fblicos y "e los cuartos "earmarios. e conoce "el contacto "irecto como me"io "e transmisión "e ciertasti6as. T. concentricum5 se transmite "e la ma"re enferma al ni6o !rontamente"es!u:s "el nacimiento. 9os )umanos se infectan con los "ermatotos oofílicosal estar en contacto "irecto o in"irecto con ciertos animales "om:sticos oraramente con animales salaes. 9os !erros y los gatos son las !rinci!alesfuentes "e infección )umana con M. canis. e conoce que las ratas y los ratones"el cam!o son fuente "e infección )umana con "ermatotos oofílicos como T.mentagrophytes var. mentagrophytes. (unque los "ermatotos geofílicos son

!realentes en el suelo5 el )umano raramente se infecta con estos "ermatotos!or contacto "irecto con el suelo. 9a infección )umana con estas es!ecies amenu"o se origina "e animales infecta"os.

Es ei"ente que to"as las !ersonas "urante su i"a entran en contacto conlos "ermatotos y5 que solo un !eque6o !orcentae se enferma. Esto )a llea"o aque los inestiga"ores concluyan que las "ermatotosis no son enferme"a"escontagiosas. Deben e*istir otros factores asocia"os como el calor5 la )ume"a"5 elroce5 la maceración5 la oclusión la !ro"ucción "e C/ 2 y el uso "e ro!a interior



ce6i"a al cuer!o que faorecan la im!lantación y el crecimiento "e los"ermatotos5 así como sobre!asar las barreras "e "efensa "el )u:s!e".

9a e"a" y el g:nero tienen alguna relación con "etermina"as"ermatotosisG así5 la tinea ca!itis5 salo la f<ica5 es m<s comFn en ni6os que ena"ultos5 mientras que las ti6as cruris5 !e"ís y unguis e*)iben el fenómeno

inerso. 9a tinea barbae es una enferme"a" e*clusia "el se*o masculino. 9atinea cruris es m<s comFn en el se*o masculino. Diersos factores inuyen en lainci"encia "e las "ermatotosisG la tinea !e"ís es m<s frecuente si )ay !ie !lano ocuan"o se usa cala"o que no !ermite la entilación.

.- P$t"eni$

El "esarrollo y la e*tensión "e la infección "e!en"en "e factores "eirulencia "el "ermatoto5 "el sitio afecta"o y "e la resistencia "el )u:s!e". Elmicroorganismo "ebe su!erar la resistencia física e inmune !ara a")erirse5coloniar y obtener los nutrientes necesarios. 9a !iel actFa como una barrerafísica al tener mFlti!les ca!as resistentes5 y a"em<s5 la lu ultraioleta5 lacom!etencia que eerce la ora bacteriana5 el !H y la escasa )ume"a" )acen"ifícil la coloniación fFngica. (Fn cuan"o en el estrato córneo no e*iste unsistema inmune es!ecíco5 los mecanismos "e "efensa "e la e!i"ermis y "e la"ermis contribuyen a eliminar el )ongo y a im!e"ir su e*tensión a tei"os iables."n vitro5 las artroconi"ias 4la forma eolutia infectante75 se a")ieren a losqueratinocitos5 germinan y las )ifas !ro"uci"as !enetran a tra:s "el estratocórneo y "a6an la ca!a "e corneocitosG a me"i"a que crecen aumentan laa")erencia y la !ro"ucción "e enimas 4queratinasa5 elastasa5 colagenasa7e*!lican"o la e*tensión "e la lesión. En !iel intacta las )ifas !rogresan "es"e elestrato córneo )asta la ca!a granulosa "e la e!i"ermis. 9a !iel y sus a!:n"icescontienen sustancias que limitan la germinación y el crecimiento "e las )ifas5como son los <ci"os grasos satura"os "el cuero cabellu"o "e los a"ultos y en la

!iel5 lí!i"os 4esngonina5 esngosina5 "imetilesngosina y estearilamina7 queactFan como antifFngicos. $ara sobreiir los "ermatotos "eben eitar o in)ibirla res!uesta inmune "el )u:s!e". 9as c:lulas inamatorias son atraí"as a la !iel!or "iferentes mecanismos.

9os "ermatotos !ro"ucen metabolitos quimiot<cticos y actia"ores "elcom!lemento !or la ía alterna liberan"o C3a y C#aG así mismo5 las c:lulas "el)u:s!e" en res!uesta al estímulo !ro"ucen leucotrieno + e interleuquinas!roinamatorias como Bl-0. 9os neutrólos y los macrófagos !ue"en "estruir el)ongo !or ía o*i"atia "e!en"iente "e ra"icales "e o*ígeno y "emielo!ero*i"asa o !or mecanismos no o*i"atios "e los gr<nulos. 9a inamacióny el inltra"o celular en la e!i"ermis y "ermis controlan el !rogreso "el )ongo aca!as !rofun"as. 9a inamación tambi:n llea a la !ro"ucción "e factores "ecrecimiento que estimulan la !roliferación y queratiniación "e la e!i"ermis5!romoien"o la eliminación "el )ongo al incrementar la "escamación. 9as ti6asson m<s e*tensas5 crónicas y con escasa res!uesta inamatoria en los !acientescon "efectos inmunológicos5 in"ican"o que la res!uesta inmune es im!ortante enel control y en la eolución. 9os "ermatotos !ro"ucen m<s "e 3I antígenos5 con"os gru!os !rinci!ales.



En el !rimero5 com!uesto !or glico!roteínas5 la fracción !roteica estimulala inmuni"a" celular 4')17 y el !olisac<ri"o la )umoral 4')27. En el segun"o gru!o"e antígenos5 constitui"o !or queratinasas que le !ermiten al "ermatoto utiliarla queratina5 in"uce inmuni"a" celular 4')17 ei"enciable con !ruebas "e)i!ersensibili"a" retar"a"a5 linfotransformación y !ro"ucción "e citoquinas. 9a!ro"ucción "e anticuer!os no limita la infección5 en cambio5 la inmuni"a" celular

!ue"e estar "irectamente relaciona"o "a"o que sus citoquinas me"ian lainamación agu"a5 la !roliferación "e la !iel y la "estrucción "e la barrerae!i":rmica5 con alteración "e la "escamación5 la ltración "e factores comotransferrina5 cal!otrectina5 alfa2macroglobulina y la migración "e c:lulasinamatorias o "e sus !ro"uctos )acia el estrato córneo5 im!i"ien"o el !rogreso"e la infección al tei"o iable y "isminuyen"o la canti"a" "el "ermatoto en lasu!ercie y la e*tensión "e la lesión. En estos casos la )i!ersensibili"a"retar"a"a a la !rueba cut<nea con tricotina es altamente reactia. $or elcontrario5 la "ermatotosis crónica y recurrente est< asocia"a a res!uestacut<nea a la tricotina baa o ausente y altos nieles "e BgE. $uesto que "el 1I al2IJ "e la !oblación general tiene "ermatotosis crónica5 este "efecto inmune esfrecuente. 9as características "e la lesión tambi:n son regula"as !or el

"ermatoto. (sí5 el man<n "ela !are" celular in)ibe la inamación y la!roliferación in vitro "e linfocitos frente a la tricotina5 sien"o el man<n "e T.rubrum m<s in)ibitorio que el "e M. canisG los nieles "e Bl-1a libera"os !orqueratinocitos son mayores frente a T. mentagrophytes que a T. rubrumG T.rubrum !ro"uce sustancias que "estruyen factores s:ricos quimiot<cticos5 entanto que T. mentagrophytes libera factores quimiot<cticos an<logos a losbacterianos. Estos resulta"os est<n "e acuer"o con el car<cter m<s inamatorio"e las lesiones asocia"as a T. mentagrophytes y a M. canis y5 m<s crónico ymenos inamatorio y a eces "esa!ercibi"o y recurrente "e T. rubrum.

4.- F$ c!#nic$

9as "iferentes es!ecies "e "ermatotosis !ro"ucen un nFmero bien"eni"o "e sín"romes clínicos. in embargo5 la misma es!ecie !ue"e estarim!lica"a en la !ro"ucción "e "iferentes enferme"a"es sintom<ticas5"e!en"ien"o "el sitio anatómico afecta"o.

%.1.- 'B@E( C($B'B

Es la infección "el cuero cabellu"o !ro"uci"a !or "ermatotos. 9a ti6aca!itis se clasica en "os gran"es gru!os; tn/$nte y n tn/$nte o tineafaosa. Esta Fltima se !resenta casi e*clusiamente en los !aíses "elme"iterr<neo y es !ro"uci"a !or T. schoenleinii. e caracteria !or una eolucióncrónica "e a6os y una lesión tí!ica constitui"a !or costras amarillas5 en forma "e

cF!ula que se leantan !or encima "el cuero cabellu"o y son atraesa"as !orcabellos "e longitu" normal. 9a infección !ersiste )asta la i"a a"ulta5!articularmente en mueres.

9a tine$ c$iti tn/$nte es la "ermatotosis m<s frecuente en lani6e5 !rinci!almente entre los # y 1I a6os "e e"a"G a !artir "e los 11 a6os seobsera un "escenso !ronuncia"o "e los casos !or la !resencia "e <ci"os grasos"e ca"ena me"ia 4C0-C127 en la secreción seb<cea !ost-!uberal que tienen unaacción micotó*ica sobre los "ermatotos. Es m<s frecuente en el se*o masculino



4#-3;27 que en el femenino. 9a tinea ca!itis es transmiti"a !or )umanos4"ermatotos antro!ofílicos7 o "e animales 4"ermatotos oofílicos7. T. tonsuransy M. audouinii se asocian con infecciones antro!ofílicas y M. canis se asocia coninfecciones oofílicas. En las infecciones !or Microsporum !ue"e ocurrir curaciónes!ont<nea que )abitualmente suce"e "urante o "es!u:s "e la !uberta". 9ainfección !or Trichophyton !ue"e !ersistir )asta la e"a" a"ulta. 9a frecuencia "e

los "iferentes agentes etiológicos aría "e un sitio a otro "el mun"o5 e inclusieen una misma región con el transcurso "e los a6os. 9a costumbre "e los ni6os "ecom!artir !eines y gorras5 a"em<s "e la costumbre "e no laarse el cuerocabellu"o5 se )a asocia"o con la a!arición "e casos !or "ermatotosantro!ofílicos en miembros "e la misma familia. ("icionalmente5 el 3J "e loscontactos )ogare6os "e los ni6os con tinea ca!itis son !orta"ores asintom<ticos"e la infección.

9a tinea ca!itis se inicia en el cuero cabellu"o5 al e*ten"erse !enetra alfolículo !iloso e ina"e la aina "el cabello )asta la cortea5 llegan"o a la onaqueratinia"a "el bulboG con el tiem!o las )ifas se fragmentan en artroconi"ias. Ele*amen "irecto "e los cabellos "a6a"os al microsco!io reela "os ti!os "e

inasión; a7 ectót5i6 4M. canis! M. audouinii! M gypseum75 y b7 en0ót5i6 4T.tonsurans! T. violaceum7. En to"os los casos el )ongo ina"e el interior "el !elo)asta la cortea "on"e se obseran )ifas y artroconi"ias. ("icionalmente en elataque ectót)ri*5 )ay "a6o "e la cutícula y el !elo se recubre "e artroconi"ias.

A) Tine$ c$iti ectót5i6 en !$c$ "i

En nuestro !aís es !ro"uci"a !rinci!almente !or M. canis 4oofílico7 !or lotanto el contacto con !erros y gatos caseros es el antece"ente e!i"emiológicoreleante. e caracteria !or !lacas "e !seu"oalo!ecia con "iferentes gra"os "einamación y formación "e costras. En la mayoría "e los casos no )ay !rurito. Elcabello tiene una a!ariencia gris<cea5 "escolori"a y "es!uli"a y se !arte !ocos

milímetros !or encima "el cuero cabellu"o. 9as lesiones aumentan !oco a !oco"e tama6o y nFmero y tien"en a coalescer. El t:rmino !laca gris se reere a lasonas "e !seu"oalo!ecia con ausencia "e inamación 4&igura 17. 9a!seu"oalo!ecia tien"e a ser transitoria. Cuan"o se e*amina con la l<m!ara "eKoo"5 el !elo !arasita"o muestra una uorescencia er"e brillante característicaque )abitualmente se e*tien"e m<s all< "el <rea sintom<tica 4&igura 27.

Fi"/$ 1. Ti7$ en !$c$ "i (ici) en /n ni7 $8$eic$n



Fi"/$ 2. L9$$ 0e :0 e;i0enci$n0 in8ección M. canis

<) Tine$ c$iti en0ót5i6 en /nt ne"

Es !ro"uci"a !or "ermatotos antro!ofílicos. En Veneuela el agente m<sfrecuentemente aisla"o es T. tonsurans. El cabello infecta"o se "ebilita "e talforma que se !arte a ras "el oricio folicular5 otros se enrollan antes "e salir5originan"o los caraterísticos !untos negros. 9as onas "e !seu"oalo!ecia son!eque6as5 con mínima reacción inamatoria y )abitualmente contienen 2 ó 3cabellos infecta"os en el <rea afecta"a. 9as lesiones son mFlti!les5 numerosas y"is!ersas en el cuero cabellu"o. on comunes las infecciones crónicas y !ersistenen la i"a a"ulta. 9os cabellos infecta"os no muestran uorescencia con lal<m!ara "e Koo".

Fi"/$ 3. Tine$ c$iti cn $t$=/e en0ót5i6 en /nt ne"

C) >/eión 0e Ce! (tine$ c$iti in?$$ti$)

Es la forma inamatoria "e la tinea ca!itis. 9a !alabra querión iene "el griegoque signica !anal5 miel o cera "e abea5 en un intento !or "escribir su as!ectoclínico5 es origina"a !rinci!almente !or organismos oofílicos5 como M. canis ogeofílicos como M. gypseum. En estos casos la reacción tisular es intensa.



Clínicamente se !resenta como una !laca Fnica5 bien circunscrita5 saliente encasquete "e esfera5 blan"a al tacto5 "olorosa5 que su!ura !us !or las costras4&igura 7. (lgunos cabellos se "es!ren"en es!ont<neamente. $ue"e ocurrirsobreinfección bacteriana secun"aria5 la que a segui"a "e a"eno!atías5 malestary ebre. ( !esar "e su as!ecto clínico m<s seero5 el querión cura m<sr<!i"amente 4a eces5 es!ont<neamente7 que la tinea ca!itis no inamatoria

"ean"o <reas "e alo!ecia !ermanente en unos !ocos casos. Lltimamente se )an"escrito casos !ro"uci"os !or T. mentagrophytes var. mentagrophytes 4oofílico75tenien"o como antece"ente el contacto con coneos "om:sticos.

Fi"/$ . >/eión 0e Ce!

D) Re$cción i0e* es una manifestación al:rgica "e infección en un sitio "istantey las lesiones est<n libres "el agente etiológico. e !resenta como lesionesesículas agru!a"as5 tensas5 !ruriginosas y algunas eces "olorosas quea!arecen en el tronco en el caso "e tinea ca!itis y en "e"os "e manos y !almas

cuan"o la lesión !rimaria es tinea !e"is.

%.2.- 'B@E( +(R+(E

Es una "ermatotosis que est< limita"a al <rea "e la barba "e la cara y elcuello y ocurre casi e*clusiamente en a"olescentes mayores y a"ultosmasculinos. 9a !resentación clínica incluye lesiones inamatorias ti!o querión4&igura #7 y !lacas no inamatorias semeantes a la tinea cor!oris 4&igura %7. Enesta forma clínica5 el !elo es ina"i"o !or el )ongo5 semean"o a la tinea ca!itis.Es !ro"uci"a !or m<s frecuentemente !or "ermatotos oofílicos 4T.

mentagrophytes var. granulosum y T. verrucosum7. Entre los antro!ofílicos los"ermatotos m<s frecuentes son T. rubrum y T. violaceum. $resenta "osarie"a"es clínicas5 la forma inamatoria5 es causa"a !or los "ermatotosoofílicos. Esta arie"a" es llama"a querión y es la forma m<s frecuente "e!resentación. 9a forma no inamatoria5 es causa"a !or los "ermatotosantro!ofílicos. emea a la tinea cor!oris5 con la formación "e !lacas eritematosasque muestran un bor"e actio com!uesto "e !<!ulas5 esículas y costras. 9os!elos se rom!en cerca "e la !iel o est<n incrusta"os en la !iel.



Fi"/$ . Tine$ &$&$e ti =/eión

Fi"/$ 4. Tine$ &$&$e ti !$c$

%.3.- 'B@E( C/R$/RB

Es la "ermatotosis "e la !iel glabra 4"es!roista "e !elo7. Comiena comom<culas roas o !<!ulas que eolucionan a !lacas que !ue"en ser Fnicas omFlti!les o conuentes con un bor"e elea"o eritematoso5 circina"o5 con !<!ulas

o esículas y el centro "e la lesión cicatria"o o en ías "e cicatriación 4&iguras y 07. 9as !lacas !ue"en a!arecer en la cara5 nuca5 tronco5 miembros su!eriores ymiembros inferiores. 9as lesiones !ue"en ser asintom<ticas o ligeramente!ruriginosas. En los ni6os es !ro"uci"a !or M. canis 4"ermatoto oofílico7. En losa"ultos !re"ominan los "ermatotos antro!ofílicos sien"o T. rubrum el m<sfrecuente5 segui"o !or E. foccosum.

Fi"/$ @. Tine$ ci



Fi"/$ . Tine$ ci

En los !acientes inmunosu!rimi"os con "efectos "e la inmuni"a" celular5 latinea cor!oris se !resenta con lesiones e*tensas con escasa res!uestainamatoria.

'$n/!$ 0e M$Bcc5i. Es una !erifoliculitis no"ular granulomatosa "ebi"o auna infección "ermatofítica. /curre frecuentemente en mueres óenes quefrecuentemente afeitan sus !iernas. Habitualmente es !ro"uci"o !or T. rubrum yT. violaceum. Des"e el !unto "e ista inmunológico el granuloma "e 8aocc)i esisto como una res!uesta inmune ti!o BV con la formación "e granuloma "ecuer!o e*tra6o. El uso "e esteroi"es !otentes5 es!ecialmente oclusios enlesiones !ree*istentes "e tinea cor!oris !ue"e !re"is!oner a esta forma clínica4&igura M7.

Fi"/$ . '$n/!$ 0e M$Bcc5i

%..- 'B@E( CR?RB

Es la infección "el <rea inguinal. Es m<s comFn en a"ultos "el se*omasculino. e !resenta como !lacas eritematosas5 !ruriginosas5 bilaterales queocurren en el <rea crural y la !arte su!erior "e los muslos5 que en algunos casosse !ue"e e*ten"er a la región glFtea y al ab"omen. El !ene y el escroto no sonafecta"os5 si lo est<n se trata "e una can"i"iasis cut<nea. 9as !lacas tienen un<rea central clara y un bor"e eritematoso. 9as lesiones )abitualmente son muy!ruriginosas. El calor5 la )ume"a"5 la fricción y la maceración son factores!re"is!onentes !ara la a!arición "e la tinea cruris. Habitualmente se asocia con



obesi"a"5 actii"a" física e*tenuante y altas tem!eraturas. El uso "e ro!aa!reta"a es otro factor asocia"o a su a!arición. ComFnmente se acom!a6a "etinea !e"is. 9os "ermatotos m<s frecuentes en su a!arición son T. rubrum! T.mentagrophytes y E. foccosum.

Fi"/$ 1. Tine$ c/i

%.#.- 'B@E( $EDB

Es la m<s frecuente "e las "ermatotosis. egFn Ri!!on5 el IJ "e la!oblación mun"ial en algFn momento "e su i"a !a"ecer< "e esta forma clínica.Es rara en in"ii"uos que no utilian cala"o. El uso "e cala"o oclusio con laconsiguiente )i!er)i"rosis y maceración suministra el me"io m<s faorable !arael "esarrollo "e esta micosis. T. rubrum es el "ermatoto m<s !realente a nielmun"ial. ("em<s !ue"e ser !ro"uci"o !or T. mentagrophytes var. interdigitale yE. foccosum. 9a inci"encia "e tinea !e"is aumenta con la e"a". 9a mayoría "e loscasos a!arecen "es!u:s "e la !uberta". Es m<s comFn en el se*o masculino.

$resenta tres formas clínicas;4..1.- Inte0i"it$!* es la forma que caracteria a la tinea !e"is. e caracteria!or suras5 maceración5 "escamación y !rurito que afecta !rinci!almente alcuarto es!acio inter"igital. Habitualmente es unilateral 4&igura 117. e !ue"ee*ten"er a las onas ale"e6a"as 4"orso "e los "e"os5 coinete y !lantas7. e!ue"e infectar secun"ariamente con bacterias como ta!)ylococcus aureus5$seu"omonas s!!. y otras. e )a obsera"o que las suras son !uerta "e entra"a"e bacterias que !ro"ucen erisi!ela "el miembro inferior.

4..2.- F$ ;eic/!$* esículas "olorosas y !ruriginosas5 m<s frecuentes enel em!eine y la su!ercie !lantar anterior caracterian esta forma clínica. 9as

esículas !ue"en contener líqui"o claro o !urulento. 9uego "e la ru!tura !ersisteuna base eritematosa5 "escamatia 4&igura 127. Es la forma clínica que seacom!a6a "e reacción i"e. e !ue"e com!licar con la "iseminación "e lesionesesiculo!ustulares acom!a6a"as con una infección bacteriana secun"aria.Celulitis5 linfangitis5 ebre y malestar general !ue"en !resentarse en estainfección.

4..3.- F$ cónic$ 5ie=/e$tóic$* es conoci"a en nuestro me"iocomo talón "e laan"era. e !resenta como eritema "escamatio5 asintom<tico



o !ruriginoso con "iscreta "escamación que afecta las !lantas "e ambos !ies4&igura 137. @o afecta el "orso "el !ie !ero se !ue"e e*ten"er a las caraslaterales "e los !ies que se !resentan eritematosos5 cubiertos "e escamas secas5infrecuentemente "e am!ollas y !Fstulas. Esta "istribución es conoci"a como!ie en mocasín.

Fi"/$ 11. Tine$ e0i inte0i"it$!. Pie 0e $t!et$

Fi"/$ 12. Tine$ e0i ;eic/!$

Fi"/$ 13. Tine$ e0i cónic$ 5ie=/e$tóic$. Pie en c$#n

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9as lesiones son similares a las "escritas en ti6a !e"is5 !ero menosfrecuente. >eneralmente la afección es unilateral y crónica. 9os agentesetiológicos son los mismos "e la tinea !e"is.

Fi"/$ 1. Tine$ $n/

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&orma !arte "el com!leo conoci"o como onicomicosis. Es la afecciónmicótica "e la l<mina ungueal y "el lec)o ungueal. Re!resenta a!ro*ima"amenteel #IJ "e to"as las enferme"a"es "e las u6as "e los !ies que "e las manos. 'inaunguis aumenta su !realencia con la e"a". (lgunos estu"ios )an obsera"o quelos )ombres son m<s !ro!ensos a las micosis que las mueres. e !ro!one que losin"ii"uos con "eciencia "el antígeno "e )istocom!atibili"a" H9(-DR#3 !ue"entener una !re"is!osición gen:tica a la infección con T. rubrum. 9a !obrecirculación !erif:rica y la "iabetes !ue"en aumentar el riesgo in"ii"ual "e tineaunguis. 9a !realencia "e tinea unguis en !acientes con insuciencia enosa

crónica es "el 3%51J. 9os "iab:ticos tienen un riesgo 250 eces mayor "e tenertinea unguis que los no "iab:ticos. ("em<s5 los !acientes con tinea unguis tienenmayor riesgo "e infecciones cut<neas en los miembros inferiores5 así como "eFlceras "e !ies y gangrena en los "iab:ticos. 9os in"ii"uos con infección VBHtienen mayor riesgo "e tinea unguis5 es tanto que la onicomicosis !ro*imalsubungueal es un in"ica"or "e esta infección.

Esta "ermatotosis es "ifícil "e tratar y a menu"o se cronica. @o essolamente una afección cosm:tica ya que el 2#J "e los afecta"os reere que laafección interere con su i"a !rofesional. 9as u6as engrosa"as se !ue"encom!licar con la lesión "e los tei"os blan"os y con infección y !ue"e ser "olorosoutiliar cala"o. 8uc)os !acientes se quean "e "iculta" !ara cortar sus u6as.

Hay cuatro formas clínicas "e onicomicosis5 "e las cuales tres son!ro"uci"as !or "ermatotos5 a las cuales nos referiremos;

[email protected] Onicici /&/n"/e$! 0it$!* Es la forma m<s comFn "eonicomicosis. Re!resenta el MIJ "e to"os los casos. Es una infección crónica quegeneralmente "ura to"a la i"a y es "ifícil "e tratar. T. rubrum !ro"uce el MMJ "elos casos. En esta forma clínica se afecta !rinci!almente el lec)o ungueal. 9aafección !or T. rubrum se origina !or "iseminación "es"e las !lantas y !almas. Nase mencionó la !re"is!osición gen:tica "etermina"a !or "eciencia "el antígeno



"e )istocom!atibili"a" H9(-DR#3 a la infección con T. rubrum. (unque lainfección !rogresa "e las !almas y !lantas al )i!oniquio "e la uni"a" ungueal5 lal<mina ungueal !ermanece inaltera"a. 9os )ongos !ro"ucen una reaccióninamatoria5 resultan"o en )i!erqueratosis y !araqueratosis focal. e !ro"uce"escamación que se acumula y leanta la !laca ungueal 4&igura 1#7. 9a infecciónmicótica aana "es"e el es!acio subungueal "istal )asta el surco lateral "istal.

En algunos !acientes la l<mina ungueal se leanta forman"o un <ngulo "e #O. 9al<mina ungueal nunca se engruesa !ero !arece engrosa"a "ebi"o a la)i!erqueratosis a")erente "el lec)o ungueal.

[email protected] Onicici /efci$! &!$nc$* Re!resenta el 1IJ "e to"os los casos"e onicomicosis. $rinci!almente afecta a la u6a la cual se maniesta comomanc)as blancas5 !eque6as o surcos blancos longitu"inales en la su!ercie "e lal<mina ungueal 4&igura 1%7. Estas manc)as re!resentan las colonias "el agenteetiológico crecien"o en la su!ercie "e la u6a que !ue"e e*ten"erse afectan"oto"a la su!ercie ungueal. E*iste escasa !enetración "el organismo en la !lacaungueal. 9a causa m<s frecuente es T. mentagrophytes.

[email protected] Onicici 6i$! /&/n"/e$!* Re!resenta menos "el 1J "eto"os los casos "e onicomicosis. Es !ro"uci"a !or T. rubrum y se consi"era unmarca"or "e inmunosu!resión5 !rinci!almente infección VBHPBD(. El )ongoinicialmente ina"e el estratocórneo "el !liegue ungueal !ro*imal a la matrisubyacente y luego ina"e la u6a reci:n forma"a y migran"o "istalmente 4&igura17. 9a acumulación "e "etritos )i!erqueratósicos !ro"uce que la u6a se se!are"el lec)o ungueal. +an"as blancas transersas que inician en la !arte !ro*imal "ela u6a se mueen "istalmente a me"i"a que la u6a crece.

Fi"/$ 1. Onicici /&/n"/e$! 0it$!



Fi"/$ 14. Onicici /efci$! &!$nc$

Fi"/$ 1@. Onicici 6i$! /&/n"/e$!

@.- Di$"nótic

9os e*<menes "irectos con Q/H al 1IJ y los cultios en el me"ioabourau" mo"ica"o o el me"io comercial 9actrimel son los m:to"osusualmente em!lea"os !ara el "iagnóstico "e las "ermatotosis. e "ebe tomarla muestra "el bor"e m<s e*terno "e la lesión cut<nea 4bor"e actio7 y "e loscabellos o ellos que sean m<s cortos5 m<s o!acos o m<s gruesos que losnormales. En el caso "e las u6as "e!en"e "e la forma clínica.

.1.- E*amen micológico "irecto

(l e*amen "irecto se a!recian )ifas )ialinas tabica"as5 ramica"as conartroconi"ias5 los que son "esigna"os gen:ricamente como restos "e micelio o"e )ifas. 'o"os los agentes etiológicos lucen iguales en estas muestras y !or

consiguiente5 no !ue"e establecerse un "iagnóstico "e la es!ecie "e "ermatoto!ro"uctor "e la micosis. $or esto es necesario !roce"er al cultio. En el caso "e lainfección "el cabello5 el e*amen !ermite "iferenciar el ataque ectót)ri* 4en el cualel )ongo !ro"uce una ca!a alre"e"or "el cabello forma"o !or multitu" "eartroconi"ias7. En el ataque en"ót)ri*5 el crecimiento "el )ongo se efectFa "entro"el cabello mismo5 sin rebasar los límites "e la cutícula.

Fi"/$ 1. E6$en 0iect 0e tine$ c/i



.2.- Cultio

on in"is!ensables !ara "eterminar el agente etiológico. 9as escamas o loscabellos se "e!ositan en el me"io "e cultio 4abourau" mo"ica"o contenien"ocloramfenicol y ciclo)e*imi"a o el me"io 9actrimel7 con incubación a tem!eraturaambiente !or 3 semanas. Casi siem!re el as!ecto "e las colonias5 su !igmento y

los )allagos "el e*amen microscó!ico !onien"o en ei"encia la !ro"ucción "emacroconi"ias y la forma "e estas así como la !ro"ucción "e microconi"ias!ermite i"enticar al g:nero y la es!ecie "el agente causal.

T$&!$ 3. MACROCONIDIAS + MICROCONIDIAS EN LOS 'GNEROS

'Hne M$ccni0i$

Miccni0i$

Fi"/$

Microsporu

m

&usiformes5multise!ta"a

s

í

Microsporum gypseum

Epidermoph

yton

En forma "e

claa

@o

Epidermophyton foccosum



Trichophyto

n

(larga"as5como bate

í. ("em<s)ifas enes!iral

Trichophyton erinacei

.- T$t$ient

El tratamiento se "ebe realiar !referentemente con antimicóticos !or íaoral. El me"icamento "e elección es la terbinana5 e*ce!to en la tinea ca!itis !or8. canis en "on"e no )a resulta"o efectio y sigue sien"o la griseofulina elme"icamento a utiliar. ("em<s en esta forma clínica se !ue"e utiliar eletoconaol al 2J en c)am!F como tratamiento au*iliar. 9os "ermatotosantro!ofílicos son resistentes al etoconaol y5 a"em<s este me"icamento estó*ico !ara el )íga"o y a"em<s bloquea el efecto "e los an"rógenos en losin"ii"uos "el se*o masculino. 9as tineas )abitualmente "eben recibir tratamiento!or m<s "e 3 semanas. /tro me"icamento a!roba"o !or ía oral es el Btraconaol5

con la entaa que la a"ministración en !ulsos )a si"o tan efectia como laa"ministración "iaria5 sien"o esto muy Ftil en el tratamiento "e la onicomicosisen "on"e el tratamiento es !rolonga"o. El uconaol no )a si"o a!roba"o !or la&.D.( !ara el tratamiento "e las "ermatotosis.

9a tinea cor!oris y la tinea cruris se !ue"en tratar con antimicóticos tó!icos4Qetoconaol al 2J5 Clotrimaol al 1J5 Econaol al 1J5 8iconaol al 2J5

'erbinana7.

T$&!$ . ANTIMIC,TICOS POR A ORAL

N&e 0e !$ 0"$ 'erbinana.Deria"o alilamina sint:tico que in)ibela en*ima escualeno e!o*i"asa5 necesaria en lasíntesis "e esteroles "el )ongo5 resultan"o en la"eciencia el ergosterol que causa muerte "e lac:lula micótica. e utilia )asta la meoría "e lossíntomas

Dosis en a"ultos 'inea cruris5 tinea cor!oris; 2#I mgP" V./. !or 2-semanas

'inea !e"is; 2#I mgP" V./. !or 2-% semanas



'inea ca!itis; 2#I mgP" V./. !or semanas/nicomicosis "e las u6as "e las manos; 2#I mgP"V./. !or %-0 semanas/nicomicosis "e las u6as "e los !ies; 2#I mgP" V./.!or 3- meses

Dosis en ni6os Duración igual a los a"ultos12-2I g; %2.# mgP" V./.2I-Ig; 12# mgP" V./.SIg; 2#I mgP" V./.

Bnteracciones ("ministra"o !or V./. aumenta la "e!uración "eciclos!orina. Rifam!icina y &enobarbital !ue"e"isminuir los nieles "e terbinana. 9a cimeti"ina!ue"e "isminuir la "e!uración "e terbinana

Embarao Lsese cuan"o los benecios su!eren los riesgos$recauciones Descontinuar si )ay to*ici"a" )e!<tica

N&e 0e !$ 0"$ >riseofulina. ?n antibiótico "eria"o "e una

es!ecie "e #eniculim que se "e!osita en laqueratina "e las c:lulas !recursoras5 las cuales songra"ualmente reem!laa"as !or tei"o noinfecta"oG la nuea queratina resulta altamenteresistente a las inasiones micóticas. (ctualmenteutilia"o en el tratamiento "e tinea ca!itis !or M.

canisDosis !e"i<trica 8icronia"a; 11 mgPgP" V./.

?ltramiconia"a; 53 mgPgP" V./.N&e 0e !$ 0"$ Btraconaol. (ntimicótico triaólico sint:tico qye

in)ibe el crecimiento "e la c:lula micótica !orin)ibición "e la síntesis "el ergosterol "e!en"iente"el citocromo $-#I5 un com!onente ital "e lamembrana celular "el )ongo

Dosis en a"ultos 'inea cor!oris5 tinea cruris; 1II mgP" V./. !or 2semanas

'inea !e"is; 2II mg +BD V./. !or 1 semana/nicomicosis "e u6as "e !ies; 2II mg +BD V./. !or1 semana5 a"ministran"o una semana al ms !or 3- meses./nicomicosis "e u6as "e manos; 2II mg V./. +BD

!or 1 semana a"ministran"o 1 semana al mes !or1-2 meses

Bnteracciones 9os anti<ci"os re"ucen su absorción5 !ue"ea!arecer e"ema con la coa"ministración "ebloquea"ores "e los canales "e calcio5 !ue"eocurrir )i!oglicemia con las sulfonilureas5 !ue"eaumentar las concentraciones !lasm<ticas "eciclos!orinas5 !ue"e ocurrir rab"omiólisis se



a"ministra en conunto con estatinas 4loastatina ysimastatina75 !ue"e aumentar los nieles "e"igo*ina5 la coa"ministración !ue"e aumentar losnieles "e mi"aolam o triaolam5 fenobarbital yrifam!icina !ue"en re"ucir los nieles "e

itraconaol

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Capítulo 03. Tineas