CAPÍTULO 10 Astigmatismo postoperatorio tras la cirugía

INTRODUCCIÓN

Aunque la tendencia actual es la cirugía refractiva del cristalino, enla que se trata de eliminar la opacidad, corregir el defecto esférico y me-jorar el asgitmatismo previo del paciente en el mismo acto quirúrgico, eneste capítulo nos vamos a centrar en el astigmatismo postquirúrgico, yasea como complicación postoperatoria, o por persistencia de un cilindroprevio tras la realización de la cirugía de la catarata.

Los actuales avances de la cirugía del cristalino, con la práctica de inci-siones cada vez más pequeñas, conllevan que el cambio astigmático despuésde una facoemulsificación sin complicaciones intraoperatorias deba ser míni-mo. Pero todos debemos enfrentarnos a casos en los que los resultados vi-suales no son óptimos, ya sea por la persistencia de un astigmatismo cornealcongénito, o por la aparición de un astigmatismo inducido por la cirugía.Aunque en algunos casos, prime la motivación del paciente por prescindir deuna corrección óptica, debemos considerar que la existencia de astigmatismopuede impedir al paciente una percepción visual de calidad incluso tras sucorrección con lentes, si éste es de alto grado o irregular.

ETIOLOGÍA DEL ASTIGMATISMO TRAS LA CIRUGÍA DE LA CATARATA

La presencia de un astigmatismo en un paciente pseudoafaco puedetener diferentes causas (tabla 1).

Persistencia de astigmatismo congénito

En cuanto al astigmatismo de origen congénito, que persiste tras una fa-coemulsificación reglada y sin complicaciones, lo primero que debemos va-

CAPÍTULO 10

Astigmatismo postoperatorio trasla cirugía del cristalino

M.ª Ángeles del Buey, José Ángel Cristóbal, Enrique Mínguez

Tabla 1. Etiología del astigmatismo tras la cirugía de la catarata

— Persistencia del astigmatismo congénito previo.— Astigmatismo postquirúrgico inducido.

• Astigmatismo corneal:* Incisiones extensas.* Incisiones pequeñas complicadas: quemaduras.* Laceraciones corneales acompañantes.

• Astigmatismo no corneal: secundario a la LIO.

lorar es su tolerancia por parte del paciente y si existe una verdadera necesi-dad de corrección. Se trata de un astigmatismo regular, que el paciente pre-sentaba desde edades tempranas, y que la realización de una facoemulsifi-cación con incisiones astigmáticamente neutras tan apenas ha modificado.

Los astigmatismos residuales menores de 1 dioptría son habitualmen-te bien tolerados, y permiten una percepción visual de calidad incluso sincorrección óptica, por lo que por lo general no es necesario tratarlos. Perolos astigmatismos superiores a 1 dioptría necesitan de corrección ópticapara obtener una agudeza visual óptima, por lo que en algunos casos de-beremos abordar su tratamiento, en especial tras el implante de LIOs mul-tifocales, donde el objetivo quirúrgico es la emetropía.

La principal ventaja de la cirugía del astigmatismo en un segundotiempo, tras la extracción de la catarata, es que la planificaremos sobreunos valores refractivos definitivos en los que se considerarán los defec-tos residuales tanto astigmáticos como esféricos.

Astigmatismo posquirúrgico inducido

La aparición de un astigmatismo corneal moderado o alto tras unaintervención de catarata, suele relacionarse con alteraciones a nivel dela incisión, bien por ser estas demasiado extensas o aun teniendo un ta-maño adecuado, por haber surgido complicaciones (quemaduras, inci-siones deformadas, etc.) o existencia de laceraciones o perforacionescorneales con cataratas traumáticas. En otros casos podemos encontrar-nos con un astigmatismo no corneal generado por problemas relaciona-dos con la lente intraocular implantada.

Incisiones extensas

Las incisiones amplias, por lo general mayores de 6 mm, son necesa-rias para la realización de una cirugía extracapsular o intracapsular plani-ficada, en casos de facoemulsificación complicada con reconversión a ci-rugía extracapsular, para la cirugía de casos complejos como subluxacio-nes de cristalino o para implantar una lente rígida. El rango del efectoastigmático con incisiones grandes suturadas es muy importante, pudien-do variar de 1 a 3 dioptrías en cirugías extracapsulares planeadas (1-4) yalcanzar valores mayores en casos de suturas inadecuadas, reconversio-nes o cirugía complicada, al ser una incisión ampliada y con un lecho enocasiones más irregular.

Incisiones pequeñas complicadas (1,4 mm-3,2 mm)

Las causas principales de un astigmatismo corneal relacionado conla cirugía de pequeña incisión son las quemaduras corneales, incisioneslaceradas y la necesidad de sutura por seidel postoperatorio.

La persistencia de seidel postoperatorio o fuga de humor acuoso através de la incisión, es una complicación ocasional en casos de inci-siones no suturadas y en caso de suturas inadecuadas. Generalmenteaparece en casos de incisiones no valvuladas o deformadas en el cur-so de la facoemulsificación. En ocasiones se resuelve espontáneamen-

142 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

te con tratamiento médico (compresivo e hipotensor), pero en otras lamagnitud de la pérdida o la ausencia de cámara amplia nos obliga aproceder a su sutura. Por lo general, en el intento de cierre mediantesuturas ajustadas provocamos un encurvamiento corneal en ese meri-diano, que nos generará un astigmatismo postoperatorio precoz impor-tante.

Las quemaduras incisionales se producen por un enfriamiento insu-ficiente de la punta del facoemulsificador durante la cirugía, debido auna escasez de líquido de irrigación, ocasionado por una incisión pe-queña con demasiada fricción o por obstrucción al flujo (5). Esto puedeprovocar desde un blanqueamiento mínimo de la herida, hasta necrosisde la misma con pérdida de tejido. Los manguitos modernos de los ac-tuales facoemulsificadores han disminuido notablemente el riesgo deesta complicación.

El tratamiento de las quemaduras corneales dependerá de la intensi-dad y de la extensión de las mismas. Podemos recurrir a diferentes pro-cedimientos, solos o asociados, para conseguir su resolución (tabla 2).

Cualquiera de los procedimientos que realicemos van a provocar laaparición de un astigmatismo postquirúrgico (6), de 7 a 15 Dp en el pos-toperatorio precoz en caso de quemaduras graves, con tendencia a des-cender espontáneamente meses después (7). En casos de necesidad deinjertos lamelares o penetrantes se genera un astigmatismo irregular condéficit visual postoperatorio y rango de 2,5 a 5,5 dioptrías (8).

Laceraciones corneales acompañantes

En casos de traumatismos perforantes corneales con desarrollo deuna catarata traumática, el astigmatismo estará generado principalmentepor la herida corneal traumática y dependerá del tamaño y morfologíade la lesión, de la regularidad de los bordes, la distancia al centro de lacórnea, y de la tensión y distribución de las suturas. Cuanto más cerca-na al centro, bordes más irregulares y morfología estrellada, más posibi-lidad de generar un astigmatismo alto, y de que éste sea irregular. Perolos astigmatismos precoces elevados son producidos frecuentemente porla sutura corneal y el edema.

El edema corneal, en casos de laceraciones extensas y profundas, ge-nera un alto astigmatismo irregular, aunque no se precise sutura para lacicatrización, como en casos de heridas muy tangenciales con autose-llado (figs. 1, 2, 3 y 4).

Tras la cicatrización de las lesiones y la retirada de las suturas, la ten-dencia es hacia la disminución del astigmatismo y del grado de irregulari-

CAPÍTULO 10. ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO TRAS LA CIRUGÍA DE LA CATARATA 143

Tabla 2. Tratamiento de las quemaduras corneales incisionales ocasionadas en lafacoemulsificación

Tratamiento de las quemaduras leves y moderadas Tratamiento de las quemaduras graves

• Suturas múltiples para cerrar la herida. • Injertos lamelares parciales de tejido corneal.• Lentes de contacto blandas terapéuticas. • Injerto corneal penetrante.• Adhesivos tisulares. • Otros injertos:• Recubrimientos con membrana amniótica. – esclera, duramadre, etc.

dad, con la normalización de los contornos topográficos (9,10). Es nece-sario esperar varios meses antes de valorar el astigmatismo residual tardío.

Astigmatismo no corneal secundario a la LIO

El astigmatismo postquirúrgico tras la cirugía de la catarata tambiénpuede tener un origen no corneal y estar provocado por una alteraciónen la posición de la LIO. En estas situaciones, al tratarse de una altera-ción intraocular, encontraremos una discordancia entre los datos quera-tométricos y topográficos (corneales) con los datos refractivos del pa-ciente. Será la biomicroscopía con lámpara de hendidura la que nos ayu-de a identificar el problema.

La causa puede ser la rotación de una lente intraocular tórica im-plantada tras la extracción del cristalino, o la dislocación, inclinación odesplazamiento de una lente intraocular esférica o multifocal (figs. 5 y 6).Generalmente ocurre en casos de inestabilidad de la LIO debido a la au-sencia de un soporte capsular adecuado, o a alteraciones capsulares enel postoperatorio, en especial la fimosis y retracción capsular anterior. Eneste caso, el abordaje del astigmatismo, tras identificar el problema, seráintentar eliminar o mejorar la causa del mismo.


Figs. 1 y 2: Imágenes de herida corneal tangencial autosellada.

Fig. 3: Topografía inicial, astigmatismo irregularcentral 8,7 Dp.

Fig. 4: Topografía a los dos meses. Evoluciónespontánea con disminución del astigmatismo.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO INDUCIDO MEDIANTE EL CORTESELECTIVO DE SUTURAS

Antes de abordar el tema sobre control y corrección del astigmatis-mo postquirúrgico debemos tener claras algunas premisas:

• Una superficie tórica se caracteriza por presentar meridianos dediferente curvatura. el objetivo de nuestra cirugía será igualar lacurvatura de los meridianos, para conseguir que la superficie setorne esférica.

• El meridiano corneal más curvo corresponde al eje del cilindro ex-presado en positivo (+). Podemos conseguir el objetivo de aplanaro relajar el meridiano más curvo mediante las siguientes acciones:– Retirada de suturas tensas.– Incisiones relajantes.

• El meridiano corneal más plano corresponde al eje del cilindro ex-presado en negativo (–). Conseguiremos incurvar el meridiano másplano practicando suturas tensas en ese meridiano.

Incisiones pequeñas suturadas

En algunas ocasiones, tras la realización de una facoemulsificación,es necesaria la sutura de la incisión principal o accesoria, por no con-seguir estanqueidad de la cámara anterior al finalizar la cirugía (incisio-nes no valvuladas, deformadas, quemaduras, existencia de seidel en el


Fig. 5: LIO desplazada e inclinada por desinserciónzonular.

Fig. 6: Desinserción zonular y luxación de lente ysaco capsular.

Tabla 3. Premisas de valoración astigmática

Premisas de valoración astigmática

• Una superficie tórica presenta meridianos dediferente curvatura.

• El meridiano corneal más curvo correspondeal eje del cilindro expresado en positivo (+).

• El meridiano corneal más plano correspondeal eje del cilindro expresado en negativo (–)

Objetivo

• Conseguir igualar la curvatura de los meri-dianos = superficie esférica

• Aplanar o relajar el meridiano más curvo:– Retirada de suturas tensas.– Incisiones relajantes.

• Incurvar el meridiano más plano:– Suturas tensas.

postoperatorio precoz). También podemos utilizar el «punto de seguri-dad» para favorecer un postoperatorio sin incidentes sobre todo en ca-sos de difícil control (pacientes de edad avanzada, niños, deficienciasmentales, etc.).

El uso de sutura de seguridad o de necesidad, viene acompañado deun astigmatismo de grado variable inducido por un incurvamiento delmeridiano donde se localiza la incisión. Es proporcional al número y so-bre todo al ajuste de las suturas, de forma que los puntos de seguridad sesuelen limitar a aproximar los bordes, y los puntos de necesidad suelenser más ajustados, para conseguir la estanqueidad de la cámara, y por lotanto capaces de generar astigmatismos notables (casos de quemaduraso incisiones deformadas). Un solo punto corneal muy ajustado puede ge-nerar altos astigmatismos postoperatorios precoces. En estos casos el cor-te y extracción de los mismos será suficiente para que la córnea recupe-re su forma original, salvo en casos de pérdida o necrosis de tejido cor-neal (figs. 7, 8, 9 y 10). Si tras la retirada de las suturas persiste unastigmatismo notable, esperaremos por lo menos 3 meses para estimar latolerancia del paciente y valorar la posibilidad de actuación mediante ci-rugía astigmática.


Fig. 7: Punto incisional de seguridad. Fig. 8: Retención de fluoresceína en las bases delpunto.

Fig. 9: Topografía corneal con punto. Verastigmatismo generado por la sutura.

Fig. 10: Topografía corneal del mismo caso trasretirada de la sutura.

El efecto de incurvamiento corneal que produce la sutura tensa trasla facoemulsificación, podemos utilizarlo para corregir astigmatismosprevios en los que el meridiano más plano coincida con la localizaciónde la incisión, con el objetivo de provocar un incurvamiento de este me-ridiano y así disminuir o neutralizar el astigmatismo. Este punto no seráretirado si conseguimos el efecto deseado, por lo que en estos casos se-ría de utilidad el empleo de materiales no degradables como el prolene.

Incisiones grandes suturadas

En el caso de incisiones grandes suturadas, el astigmatismo postope-ratorio será variable dependiendo de la regularidad de los márgenes dela incisión, de la disposición de la sutura y del ajuste más o menos re-gular y equilibrado de la misma.

Si nos encontramos ante un astigmatismo postoperatorio notable(>3 D), deberemos comenzar con el corte selectivo de suturas tras un pe-riodo superior a 6 semanas, ya que se trata de una incisión grande, novalvulada y con un periodo de cicatrización prolongado.

Las reglas a seguir para la realización del corte selectivo de suturasse basan en eliminar las suturas correspondientes al meridiano más cur-vo. Realizaremos una valoración queratométrica (queratómetro de Javaly/o autorrefractómetro) y, si es posible, topográfica corneal.

Si un paciente presenta un astigmatismo directo de –4 Dp a 10°(meridiano más plano) visualizaremos la zona que rodea al meridianoperpendicular u ortogonal (el más curvo) y cortaremos el punto de lazona próxima a 100° que se encuentre más ajustado. Por lo generalencontraremos signos indirectos de mayor tensión como el acúmulode fluoresceína en la base del mismo o microquistes epiteliales (pun-tos de Kaye). Debemos valorar la modificación generada por la retira-da del punto antes de proceder al corte selectivo de otra sutura, paralo que es aconsejable esperar una hora. La reducción astigmática má-xima se produce en los primeros 30 minutos tras la extracción de lasutura (11), por lo que en la misma visita podremos conocer la dismi-nución del grado o tendencia al cambio del eje astigmático. No acon-sejamos la retirada de más de dos suturas en el mismo día. Es preferi-ble esperar una semana antes de proceder a una nueva valoración ocorrección óptica (12).

La retirada de suturas debe realizarse en la lámpara de hendidura y enlas mejores condiciones de asepsia, ya que existe riesgo de infección al re-correr la sutura expuesta toda la zona intracorneal en el momento de suextracción, con la consiguiente posibilidad de endoftalmitis (13). Por tan-to, es conveniente el uso de cobertura antibiótica tópica durante unos días.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO TARDÍO DE ORIGEN CORNEAL

Los casos de astigmatismo postoperatorio tardío y estable, puedenser tratados después de la cirugía de la catarata ya sea mediante co-rrección óptica con cristales, con lentes de contacto, o abordar su tra-tamiento con cirugía refractiva, ya sea incisional (queratotomías as-tigmáticas) o técnicas asistidas por láser excimer y otras fuentes deenergía.


Corrección óptica del astigmatismo

Un astigmatismo leve o moderado puede ser contrarrestado con ga-fas que son, por lo general, bien aceptadas. Habitualmente, los pacien-tes intervenidos por cataratas avanzadas ven cumplidas con esta cirugíasus pretensiones de mejora de agudeza visual y, aunque persista un de-fecto refractivo residual, no suelen demandar la corrección quirúrgicade éste.

Un error refractivo astigmático en el rango de 1-2 Dp se espera quereduzca la agudeza visual sin corrección a rangos de 20/30 a 20/50.Errores superiores a 2-3 dioptrías a rangos entre 20/70 y 20/100 (14). Enocasiones, la corrección con gafas de estos errores astigmáticos postqui-rúrgicos unilaterales puede provocar problemas de anisometropía, ani-seiconía meridional y dificultades en la visión binocular (15). La pres-cripción de gafas debe acercarse al máximo valor que sea bien toleradopor el paciente. La tolerancia dependerá de las dioptrías, el eje (peor sies oblicuo), la relación binocular y del defecto esférico asociado.

Las lentes de contacto tóricas blandas también son útiles en estoscasos de astigmatismos leves o moderados, ya que por lo general sonbien toleradas y pueden corregir defectos esféricos notables asociados.Son muy utilizadas en casos de anisometropías por afaquia.

Las lentes de contacto rígidas permeables al gas, son capaces decontrolar los grados mayores de astigmatismo proporcionando una bue-na agudeza visual (16). Se adaptan mejor en formas a favor de la regla,pero tienen el inconveniente de no ser toleradas por todos los pacientes.Son un instrumento eficaz para el diagnóstico y tratamiento de astigma-tismos irregulares, como en el caso de cicatrices corneales. En los casosen que la cicatriz sea central podremos cuantificar la mejoría visual quese obtiene adaptando una lente rígida, pues ésta nos neutralizará el as-tigmatismo (regular o irregular). Tras ello podremos evaluar el déficit vi-sual restante, que estará provocado por la falta de transparencia ocasio-nada por la cicatriz, o por anomalías del segmento posterior, lo que nosindicará la necesidad o no de otro tipo de tratamientos.

Cirugía refractiva astigmática corneal

Ante la demanda creciente, tanto por parte de los pacientes como delos propios cirujanos de acercarnos a la emetropía, actualmente, tenemosla posibilidad de utilizar técnicas quirúrgicas refractivas que nos permitenla disminución del grado de astigmatismo con resultados bastante favora-bles, aunque debemos considerar que no todas ellas pueden practicarse ensegún que entornos sanitarios, bien por falta de medios o por su elevadocoste. Así pues, más que de técnicas de elección, vamos a hablar de téc-nicas quirúrgicas astigmáticas posibles y su elección dependerá del gradode astigmatismo a corregir, de factores económicos, de su accesibilidad yde los resultados obtenidos por cada cirujano con su propia práctica.

Como premisa, para plantear una cirugía astigmática tras la cirugíade la catarata, es aconsejable esperar un mínimo de 2 meses tras la mis-ma, o en su caso tras la retirada de las suturas, con el fin de tener una re-fracción estable y poder hacer una evaluación adecuada de cada caso.

Deberemos realizar previamente una refracción objetiva y subjetiva,queratometrías, paquimetrías y una topografía corneal. Es importante


analizar la concordancia de los datos y asegurarnos que el déficit visualsea producido por el propio astigmatismo corneal y no se deba a otra le-sión orgánica o al desplazamiento o inclinación de la LIO, lo que nos lle-varía a considerar previamente su recolocación o recambio.

Cirugía astigmática manual

Las queratotomías astigmáticas manuales tienen como principalesventajas su sencillez, accesibilidad, rapidez, y que los costos son muchomenores que los procedimientos con láser excimer. Como inconvenien-te, tienen su menor predectibilidad y reproductibilidad. Precisan de unosconocimientos básicos para diseñar el plan quirúrgico (efectos astigmá-ticos, acoplamiento, nomogramas, reajustes propios, etc). Pero, hay quedestacar que en el entorno sanitario público nos proporcionan la posibi-lidad de acercarnos a la emetropía prácticamente sin costes adicionales.

En este apartado comentaremos brevemente las posibles técnicas in-cisionales que podemos emplear según el tipo de astigmatismo postqui-rúrgico al que nos enfrentemos.

Técnicas quirúrgicas astigmáticas manuales

Podríamos agrupar las técnicas quirúrgicas astigmáticas manuales,en dos grupos:

1. Aquéllas que pretenden relajar o aplanar la córnea actuando so-bre el meridiano más curvo. Corresponderían a éste grupo las in-cisiones relajantes. Pueden ser radiales, tranversas rectas y ar-queadas, realizarse de forma aislada o combinadas entre ellas,como es el caso de las incisiones trapezoidales.

2. Aquéllas que persiguen curvar el eje más plano como son las su-turas de compresión simples o asociadas a incisiones y las resec-ciones cuneiformes.

Objetivo: Aplanar el eje más curvo (fig. 11)

En casos de astigmatismo tras la cirugía de la catarata las incisionesrelajantes más empleadas son las incisiones arqueadas, bien limbares(IRLs), en casos de astigmatismos moderados (17,18) (<3 D), bien en cór-nea clara o arcuatas (IAs), en caso de astigmatismos mayores (19).

En general se practican con longitud entre 30 y 90 grados, en el lim-bo esclerocorneal (en las IRLs) y en diámetro corneal de 7mm (en elcaso de las IAs), de forma que la relación aplanamiento/ incurvamientosea cercana a 1 y no modifique el equivalente esférico (20), ya que enla mayoría de los casos se habrá corregido previamente por la LIO im-plantada.

La mayoría de los pacientes con astigmatismo van a presentar valo-res menores de 3 Dp, por lo que trabajando con IRLs (figs. 12 y 13), úni-cas o pareadas enfrentadas, podremos tratar la mayoría de los casos deforma segura (21). Las incisiones arcuatas en córnea clara (fig. 14) se uti-lizarán en los casos de pseudofacos con astigmatismo corneal superior a3 Dp, que en la práctica clínica son poco frecuentes.


Pero las incisiones relajantes, variando su extensión, número y loca-lización, también nos ofrecen la posibilidad de corregir efectos esféricosasociados debidos a un error biométrico en el cálculo de la LIO.

— Las incisiones trapezoidales asocian incisiones transversas astig-máticas, con incisiones radiales de efecto hipermetropizante (yaque aplanan ambos meridianos), por lo que algunos autores lasutilizan en casos de alto astigmatismo asociado a miopía, y encasos de alto astigmatismo postqueratoplastia (22).

— Las incisiones relajantes transversas, cuando se realizan con unaextensión superior a 100°, tienden a aplanar ambos meridianosdisminuyendo su efecto astigmático y provocando efecto hiper-metropizante (23).


Fig. 11: Aplanar el eje máscurvo. Efecto incisión

relajante.

Figs. 12 y 13: Incisionesrelajantes limbares.

Fig. 14: Incisiones arcuatas en córnea clara. Fotogramas 1 a 3. 1. Marcador corneal. 2. Córnea rotulada.3. Cealización de las incisiones con cuchillete de diamante.

— Pequeñas incisiones arcuatas (4 pareadas en zona óptica a 6, 7,8, 9 mm) de menos de 15 grados producen mayor incurvamien-to en el eje ortogonal o perpendicular, que aplanamiento en elmeridiano de las incisiones (24). Este efecto miopizante añadidoal efecto astigmático podría utilizarse en astigmatismos asociadosa baja hipermetropía.

Objetivo: Curvar el meridiano más plano (fig. 15)

Generalmente, tras la cirugía de la catarata con incisión superior degran tamaño, nos encontramos con un astigmatismo directo a favor de laregla, causado por la tensión de las suturas superiores. Pero, en ocasiones,debemos enfrentarnos a un notable astigmatismo en contra de la regla,provocado por una sutura poco ajustada, que ha ocasionado una cicatrizdehiscente. En estos casos, es posible actuar provocando un aumento dela curvatura del meridiano más plano (vertical). Esto lo conseguimos consuturas de compresión sobre la cicatriz dehiscente, más efectivas si lasasociamos a una incisión previa en limbo esclerocorneal, e incluso a laresección de una pequeña cuña corneal en limbo esclerocorneal, en ca-sos de grandes astigmatismos. La resección en cuña es la única técnicacapaz de provocar un incurvamiento corneal de alto grado. Con resec-ción de 0,1 mm por cada 2 dioptrías puede llegar a corregir hasta 20 Dpde astigmatismo (25). Este tipo de resecciones se utilizan también en ca-sos de alto astigmatismo postqueratoplastia (>12 Dp). En estas ocasiones,la resección se realiza en la interfase donante receptor (26).

Corrección del astigmatismo posquirúrgico mediante láser excimer

Entre las técnicas que intentan regularizar la superficie de la córneamediante la aplicación de láser excimer se encuentran:

— Queratectomía fotorefractiva (QFR o PRK).— Queratomileusis in situ asistida con el láser excimer (LASIK).— Queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK).


Fig. 15: Curvar el eje másplano. Efecto suturas de

compresión.

El láser excimer ofrece como ventaja la posibilidad de disminuir tan-to el componente esférico como el tórico del defecto refractivo, con unaeficacia demostrada en casos de astigmatismos leves y moderados, obte-niendo unos resultados altamente predecibles (27). Pero existe una limi-tación en cuanto a la cantidad de cilindro que puede corregirse, por loque en casos de astigmatismos moderados o altos se utiliza asociado aotras técnicas de cirugía astigmática manual, complementándolas (28-34). Además de su aplicación en ametropías congénitas, podemos utili-zarlo para corregir errores refractivos tras la cirugía de la catarata con-vencional, tras cirugía de la catarata asociada a técnicas astigmáticas in-cisionales manuales y tras la implantación de lentes intraoculares tóricas.Este tipo de cirugía conviene planificarla 3 meses después de realizarsela cirugía de la catarata, en espera de una estabilización tanto de la re-gresión de las incisiones, como de la rotación posible en caso de haber-se implantado lentes intraoculares tóricas.

La principal ventaja de este tipo de procedimientos con láser exci-mer es su predictibilidad (35,36) y los mayores inconvenientes son las in-dicaciones limitadas en cuanto al número de dioptrías de astigmatismoa corregir, su elevado coste económico y su accesibilidad. Esto conllevaque estas técnicas no puedan practicarse en según que entornos sanita-rios, y que sólo un número limitado de pacientes y de cirujanos tienenla posibilidad de recibir o en su caso poder practicarlas.

Así como encontramos en la literatura, con relativa frecuencia, es-tudios de resultados de tratamientos asistidos por láser excimer en elentorno de la cirugía refractiva (37-39), son escasos los trabajos publi-cados, por el momento, sobre resultados de las técnicas asistidas porláser excimer para corrección de astigmatismos postoperatorios de pa-cientes pseudofacos por catarata. En la serie más amplia que hemos en-contrado (40) (149 casos), se realizó LASIK en pacientes por lo generalmenores de 65 años, intervenidos de cataratas incipientes, en ocasio-nes con fines refractivos, con implante de LIOs multifocales en su ma-yoría, y que en sus pretensiones prevalecía la buena visión, a ser posi-ble sin gafas.

El procedimiento quirúrgico actual para astigmatismo, sea LASIK(fig. 16), PRK o LASEK, es el mismo que para las ametropías esféricas, va-riando la programación de cada tipo de láser según los resultados obte-nidos. En general se realiza fotoablación bitórica, aunque algunos auto-res practican fotoablación elíptica en casos de astigmatismos miópicosmenores de 2 Dp y tórica en caso de ser hipermetrópicos menores de2 Dp (41). El láser es especialmente útil en casos de astigmatismos mo-derados miópicos simples o compuestos, en los que se aplica el haz dellaser con el objetivo de aplanar el eje más curvo. El hecho de no preci-sar microqueratomo hace que la PRK y el LASEK sean más adecuados encasos de incisiones grandes o cirugía incisional asociada en zona de cór-nea paracentral (queratotomías arcuatas) ya que no hay que consideraruna interacción entre el corte del microqueratomo y las incisiones pre-vias, de forma que se podría realizar la cirugía más precoz que con LA-SIK. Deberemos tener en cuenta que, en estos casos, no existe cristalinocapaz de acomodar pequeños defectos residuales, y que aunque lascomplicaciones no difieren de las clásicas descritas para esta técnica,posiblemente serán peor acogidas por el paciente que considerará estacirugía un pequeño procedimiento de reajuste de la cirugía previa de lacatarata.


Fig. 16: Charnela corneallevantada para la aplicaciónde LASIK.

Otras técnicas utilizan otras fuentes de energía como HolmiumYag, en el caso de la termoqueratoplastia y la radiofrecuencia, en laqueratoplastia conductiva. Ambas técnicas están diseñadas para lacorrección de la hipermetropía. Basan su efecto en la aplicación deenergía en forma de puntos en media periferia corneal, que consiguenla retracción local de las fibras de colágeno intraestromal, lograndoaumentar la curvatura de la córnea en su zona central. Si se aplicanlos puntos de energía en un meridiano corneal (el más plano), la re-tracción del colágeno provocará un aumento de la curvatura centraldel mismo. Pero se necesitan más estudios de predectibilidad paraabogar su práctica en casos de astigmatismos mixtos o asociados a hi-permetropía (42).

Quizás, en un futuro próximo, si se produce la generalización de im-plantes de LIOs multifocales, las técnicas quirúrgicas astigmáticas seránmás practicadas en casos de pseudofaquia por catarata, al igual que seha visto incrementado su uso tras el auge de la cirugía refractiva con len-tes fáquicas o extracción de cristalino transparente, primando su objeti-vo final de conseguir la emetropía.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO SECUNDARIO A LA LIO

Ya hemos comentado anteriormente que en algunos casos el astig-matismo postoperatorio no es de origen corneal, sino que está relacio-nado con una alteración en la posición de la LIO.

No todos los desplazamientos o descentramientos de la LIO que nosencontramos tras la cirugía de la catarata ocasionan déficit visual, des-lumbramiento, diplopia monocular o distorsión, pero algunos casos, so-bre todo aquéllos relacionados con una subluxación y/o inclinación dela LIO, cursan con disminución progresiva de agudeza visual y manifes-tación de un astigmatismo no corneal difícil de corregir (43).

Causas del desplazamiento de la LIO

En la mayoría de las ocasiones los desplazamientos o inclinacionesde la LIO son debidos a una de las siguientes causas:

— Soporte capsular subóptimo provocado por:• roturas capsulares intraoperatorias• incorrecta implantación de la LIO

— Modificaciones capsulares postoperatorias. Los cambios posto-peratorios tardíos de posicionamiento de una LIO inicialmenteestable en saco capsular, suelen producirse por:• fibrosis• contracción capsular anterior.

Fibrosis y contracción capsular

Aunque es habitual observar la presencia de cierto grado de fibro-sis capsular en los pacientes intervenidos de catarata, ésta no suele te-ner relevancia clínica si la capsulorrexis está centrada y es amplia(figs. 17 y 18).


La fibrosis con contracción capsular es producida por acúmulos decélulas miofibroblásticas, que son metaplasia de células epiteliales cap-sulares remanentes, y que en ocasiones provocan un efecto constrictorque no puede ser contrarrestado por la zónula (44). La contracción cap-sular intensa aparece generalmente asociada a dehiscencia o debilidadzonular y acontece con mayor frecuencia asociada a una serie de pato-logías que deberemos identificar como de riesgo (45,46):

— Cataratas en pacientes jóvenes,— Distrofia miotónica,— Diabetes,— Uveítis previas,— Síndrome Pseudoexfoliativo,— Miopías altas.


Fig. 17: Fibrosis capsular leve concapsulorresis central amplia. LIO SA60.

Fig. 18: Mismo paciente con cirugíamicroicisional en ojo contralateral yLIO ThinOptX para MICS. Fibrosis agomás manifiesta y leve inclinación.

Tabla 4. Prevención de la retracción capsular

1. Valorar patologías de riesgo:• Cataratas de pacientes jóvenes• Síndrome pseudoexfoliativo• Distrofias miotónicas• Uveítis previas• Alta miopía• Diabetes mellitus

2. Técnica quirúrgica depurada:• Capsulorrexis circular y centrada.• Tamaño adecuado, 0,5mm menor que la óptica.• Limpieza capsular y pulido de cápsula anterior.• Anillo capsular si se sospecha debilidad zonular.• LIO:

– Estable en saco– Óptica centrada.– Evitar silicona monobloque

3. Seguimiento postoperatorio:• Control más estricto y prolongado del paciente.• Valorar posición de la LIO y estado capsular .• Si fibrosis capsular anterior: Laser ND-Yag

– (Roturas radiales, en cruz o circulares)• Si paciente asintomático, LIO no inclinada

– Abstención quirúrgica.

Prevención de la retracción capsular

En cuanto a su prevención (tabla 4), es importante la realización deuna capsulorrexis centrada, con un diámetro mínimo de 5 mm, valorarla colocación de anillos intrasaculares de tensión ante la sospecha de de-bilidad o dehiscencia zonular (47,48) y realizar una limpieza capsularcuidadosa con pulido capsular anterior sobre todo de la zona cercana ala rexis. Pero, en nuestra experiencia, la colocación de anillos intrasacu-lares previene la contracción capsular y la fimosis pero no evita la des-inserción zonular con luxación de la lente, ya que en casos de debilidadzonular y pseudoesfoliación capsular, como en el caso clínico expuestoen las figuras 19, 20, 21 y 22.

Nosotros, en casos de alto riesgo de fibrosis, implantamos una LIOacrílica con hápticos de PMMA junto con un anillo intrasacular (figs. 23y 24). Parece ser que las lentes de silicona monobloque serían las me-nos indicadas para implantar en estos casos (49), en ausencia de anillosde tensión.


Figs. 19 y 20: Imágenes deambos ojos de paciente con

miopía magna ypseudoesfoliación

intervenida de cataratas 6años antes. Acude de

urgencia por disminución deAV en OI.

Figs. 21 y 22: Se aprecia conmás detalle la desinserción ydesplazamiento del complejoLIO, anillo capsular ycápsulas. No se ha producidocontracción ni fimosis pero sila desinserción ydesplazamiento inferior detodo el complejo con riesgoinminente de luxación acavidad vítrea.

Figs. 23 y 24: Visualizaciónde posición sacular de un

anillo de tensión a través deuna diálisis iridiana

traumática.

Tratamiento en caso de lentes desplazadas

Aunque los casos leves de contracción capsular pueden ser tratadosmediante pequeñas capsulotomías con láser Neodimio-Yag, si el des-centramiento o inclinación de la lente produce un déficit visual y un as-tigmatismo notable, el proceso deberá ser abordado quirúrgicamente(figs. 25 y 26).

Para la práctica de este tipo de cirugía deberemos disponer de mate-rial viscoelástico, vitreotomo anterior, pinzas adecuadas para manipularla LIO y la cápsula, anillos intrasaculares de tensión y LIOs para implan-tar en otra localización si fuera necesario, pues deberemos individuali-zar nuestra actuación según el estado de la cápsula y la LIO.

Es aconsejable el uso de anestesia loco-regional retro o peribulbar y co-menzar con un abordaje bimanual, siempre bajo protección viscoelástica.Hay que realizar el menor número posible de manipulaciones e intentarconservar siempre que sea posible la LIO implantada. Si existe fimosis cap-sular o zonas muy fibrosadas es aconsejable realizar cortes capsulares pre-vios en las zonas de máxima fibrosis con el objetivo de evitar tracciones.Tras esto hay que intentar provocar una nueva rexis circular sobre zonas nofibrosadas. Si la LIO se reposiciona adecuadamente colocaremos un anillotensional y finalizaremos la intervención. Si no ocurre así considereremoslas posibilidades de actuación qu exponemos en la tabla 5.


Fig. 25: Fimosis capsular con LIOinclinada.

Fig. 26: LIO desplazada.

Tabla 5. Actuación quirúrgica en casos de LIOs desplazadas

Premisas quirúrgicas ante retracción capsular y/o LIO desplazada

• Realizar el menor número de manipulaciones.• Utilizar en todo momento protección viscoelástica.• Intentar conservar la LIO implantada.• Realizar cortes previos en las zonas de más fibrosis para evitar tracciones.• Provocar nueva rexis circular en zonas no fibrosadas.• Si la LIO se reposiciona adecuadamente colocar anillo capsular y finalizar la intervencion.• Si evidenciamos desinserción zonular amplia y/o vitreorragia, realizar vitrectomía anterior mecánica.• Si la LIO no es estable en saco, reposicionar la misma lente en sulcus, si el modelo es apropiado.• Si la LIO está inestable y adherida a restos capsulares desinsertados:

1. Extraer la LIO y los restos capsulares en bloque.2. Alojar una LIO en sulcus fijada a esclera mediante suturas, o LIO en cámara anterior, de fijación iri-

diana o soporte angular.3. Practicar iridectomías periféricas con vitreotomo, tijeras o Yag postoperatorio.

• Asegurarnos que la LIO definitiva permanezca estable y centrada.

BIBLIOBRAFÍA

1. Minassian D C,Rosen P, Dart J K G, Reydy A, et al. Extracapsular cataract ex-traction compared with small incision surgery by phacoemulsification: Arandomised trial. Bri J Ophthalmol 2001; 85: 822-830.

2. Cornelia J. Postoperative astigmatism secondary to cataract surgery. Oftal-mologia. 2003; 57(2): 63-67.

3. Cristóbal JA, Minguez E, Ascaso J, Vicente E, Huerva V, Castillo J, Palomar A.Sice of incisión and induced astigmatism in cataract surgery. J Fr Ophthal-mol1993; 16, 5: 311-314.

4. Burgansky Z, Isakov I, Avizemer H, Bartov E. Minimal astigmatism after su-turless planned extracapsular cataract extraction. J Cataract Refract Surg2002; 28(3): 499-503.

5. Ernest P, Rhem M, McDermott M, Lavery K, Sensoli A. Phacoemulsificationconditions resulting in thermal wound injury. J Cataract Refract Surg 2001;27(11): 1929-1839.

6. Sippel KC, Pineda R Jr. Phacoemulsification and thermal wound injury. Se-min Ophthalmol 2002; 17(3-4): 102-109.

7. Sugar A, Schertzer RM. Clinical course of phacoemulsification wound burns.J Cataract Refract Surg 1999; 25(5): 688-692.

8. Khodabakhsh AJ, Zaidman G, Tabin G. Corneal surgery for severe phacoe-mulsification burns. Ophthalmology 2004; 111(2): 332-334.

9. Navon SE. Topography after repair of full-thickness corneal laceration. J Ca-taract Refract Surg 1997; 23(4): 495-501

10. Smith SD, Navon SE. Computericed topography of a full-thickness corneal la-ceration. Ophthalmic Surg 1994; 25(9): 630-632.

11. Potamitis T, Fouladi M, Eperjese F, McDonnell PJ. Astigmatism decay imme-diately following suture removal. Eye 1997; 11: 84-86.

12. Churchill AJ, Hillman JS. Postoperative astigmatism control by selective su-ture removal. Eye 1996; 10: 103-106.

13. Culbert RB, Devenyi RG.Bacterial endophthalmitis after suture removal. JCataract Refract Surg 1999; 25(5): 725-727.

14. Duke-Elder S, Stewart S,Abrams D. Ophthalmic optics and refraction. Systemof ophthalmology. St Louis, Mosby. 1970: 274-295.

15. Guyton DL. Prescribing cylinders: The problem of distortion. Surv Ophthal-mol 1977; 22: 177-188.

16. Kastl PR. Correction of astigmatism with rigid gas permeable lenses. Oph-thalmol Clin North Am 2003; 16(3): 359-363.

17. Budak K. Limbar relaxing incisions with cataract surgery. J Cataract RefractSurg 2001; 27(5): 715-719.

18. Gills JP, Gayton JL. Reducing pre-existing astigmatism. En Gills JP, Fenzl R, MartinRG y cols. Cataract surgery, the state of the art. Thorofare: Slack, 1998: 53-66.

19. Binder PS, Waring GO III. Keratotomy for astigmatism. En: Waring GO III.Refractive keratotomy for myopia and astigmatism. St Louis. Mosby-YearBook 1992; 1085-1098.

20. Faktotovich EG, Maloney RK,Price FW.Effect of astigmatic queratotomy onspherical equivalent: Result of the astigmatic reduction clinical trial. Am JOphthalmol 1999; 127: 260-269.

21. Cristóbal JA. Incisiones corneales relajantes asociadas. En Fernández-Vega Ly cols. Facoemulsificación y emetropia. Madrid: SECOIR 2001: 66-86.

22. Harto M, Maldonado MJ, Cisneros AL. Comparasion of intersecting trape-zoidal keratotomy and arcuate transverse keratotomy in the correction ofhigh astigmatism. J Cataract Refract Sur. 1996; 12: 585-594.

23. Thortnon SP. Theory behind corneal relaxing incisions/Thornthon nomogram.In: Gills JP, Martin RG, Sanders DR,eds. Sutureless Cataract Surgery. Thoro-fare, NJ: SLACK Incorporated; 1992: 123-143.

24. Gills JP,Rowsey J. Managing coupling in secondary astigmatic keratotomy.In:Gills JP. Astigmatism.Thorofare,NJ: SLACK Incorporated; 2003: 131-141.

25. Troutmant RC. Astigmatic considerations in corneal grafting. OphthalmicSurg 1979; 10: 21-26.


26. Troutman RC, Swinger C. Relaxing incision for control of postoperative as-tigmatism following keratoplasty. Ophtalmic Surg 1980; 11: 117-120.

27. Argento C, Mendy JF, Cosentino MJ. Laser in situ keratomileusis versus arcua-te keratotomy to trat astigmatism. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 374-383.

28. Campos M, Hertzog L, Garbus J et al. Photorefractive keratectomy for seve-re postkeratoplasty astigmatism. Am J Ophthalmol 1992; 114: 429-436.

29. Nordan LT, Binder PS, Kassar BS. Photorefractive Keratectomy to treat myo-pia and astigmatism after radial keratotomy and penetrating keratoplasty. JCataract Refract Surg 1995; 21: 268-273.

30. Lazzaro DR, Haight DH, Belmont SC. Excimer laser keratectomy for astig-matism occurring after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1996; 103:458-464.

31. Tuunanen TH, Ruusuvaara PJ, Uusitalo RJ. Photoastigmatic keratectomy forcorrection of astigmatism in corneal grafts. Cornea 1997; 16: 48-53.

32. Forseto SA, Francesconi CM, Nose RA et al. Laser in situ keratomileusis to correctrefractive errors after keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 479-485.

33. Bilgihan K, Ozdek SC, Akata F. Photorefractive Keratectomy for post-pene-trating keratoplasty myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 2000;11: 1590-1595.

34. Amm M, Duncker GI, Schroder E. Excimer laser correction of high astigma-tism after keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 313-317.

35. Norouzi H, Rahmati-Kamel M. Laser in situ keratomileusis for correction of in-duced astigmatism from cataract surgery. J Refract Surg 2003; 19(4): 416-424.

36. Arne JL, Lesueur LC, Hulin HH. Photorefractive Keratectomy or laser in situkeratomileusis for residual refractive error after phakic intraocular lens im-plantation.J Cataract Refract Surg 2003; 29(6): 1167-1173.

37. Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractivekeratectomy. Eur J Ophthalmol 2005; 15(1): 1-7.

38. Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posteriorchamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics forextreme myopia. J Refract Surg 1999; 15(3): 299308.

39. Zaldivar R, Oscherow S, Piezzi V. Bioptics in phakic and pseudophakic in-traocular lens with the Nidek EC-5000 excimer laser. J Refract Surg 2002;18(3 Suppl): S336-339.

40. Alfonso J F. Lasik después de lensectomía. INSERT. Fernández-Vega L. En Fa-coemulsificación y emetropia. SECOIR 2001. 185-187.

41. Alfonso J F. Lasik después de lensectomía.Fernández-Vega L. En Facoemulsi-ficación y emetropia. SECOIR 2001. 167-183.

42. Hennekes R. Holmium:YAG laser thermokeratoplasty for correction of astig-matism. J Refract Surg 1995; 11(3 suppl): 358-360.G

43. Hesse Y, Spraul CW, Bruckner KA, Lang GK. In-the-bag dislocation of a hydro-philic acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2003; 29(4): 848-851.

44. Kurosaka D, Ando I, Kato K, Oshima T, Kurosaka H, Yoshino M, Nagamoto T,Ando N. Fibrous membrane formation at the capsular margin in capsule con-traction syndrome. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 930-935.

45. Satoshi K, Tetsuro O, Jiro N, Yoshie H, Miwako O, Takuma Y, Tadayoshi K. An-terior capsular contraction after cataract surgery in eyes of diabetic patients.Br J Ophthalmol 2001; 85: 21-23.

46. Bayraktar S, Altan T, Kucuksumer Y, Yilmaz OF. Capsular tension ring im-plantation after capsulorhexis in phacoemulsification of cataracts associatedwith pseudoexfoliation syndrome. Intraoperative complications and earlypostoperative findings. J Cataract Refract Surg 2001; 27(10): 1620-8.

47. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, Patel N, Lal V. Efficacy of a cap-sular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis. J Ca-taract Refract Surg 2003; 29(2): 315-21.

48. Gimbel HV, Sun R. Clinical applications of capsular tension rings in cataractsurgery. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33(1): 44-53.

49. Cochener B, Jacq PL, Colin J. Capsule contraction after continuous curvili-near capsulorhexis: poly(methylmethacrylate) versus silicone intraocular len-ses. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1362-1369.


Documents

CAPÍTULO 10 Astigmatismo postoperatorio tras la cirugía