Caso2Word

[“Paciente femenina, de 28 años de edad, con Síndrome

de Steven-Johnson.”]

Proceso de Atención de Enfermería.

2013

Lic. Roberto Cruz Cruz

Universidad Nacional de Lanús-Departamento de Salud Comunitaria, Carrera de Licenciatura en Enfermería

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INDICE:

Introducción 3

Desarrollo 4

Listado de Problemas 9

Diagnósticos de Enfermería 10

Planificación 11

Evaluación 40

Confrontación Bibliográfica 42

Farmacoterapia 60

Dietoterapia 73

Glosario 78

Bibliografía 80

Anexos 82

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INTRODUCCIÓN:

S.F., paciente femenina de 28 años de edad, gestante de once semanas con feto viable. Derivada del Hospital Fiorito por presentar dermopatía de tipo papulosa, pruriginosa; originándose en tórax, cabeza, cuello, miembros superiores e inferiores, abocando el 50% de la superficie corporal total, las lesiones progresan a quemadura superficial flictenular, asociadas a tratamiento medicamentoso con Lamotrigina y Ácido Valpróico.

Se observan lesiones sangrantes en mucosa oral y en fosas nasales. Hipotensa, hipertérmica, taquicardia, taquipnea con regular mecánica ventilatoria. Es trasladada al Servicio de Cuidados Críticos para abordaje y tratamiento.

A la valoración inicial se encuentra alerta, con vía aérea semi-obstruida con secresiones abundantes, sanguinolentas, se procede a la aspiración de secreciones y colocación de oxigenoterapia humidificada, con cánula nasal a 4L. evitando la intubación naso y orotraqueal. Con cuello en posición neutral; respiraciones espontaneas regulares, con expansión regular del torax bilateral, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y leves secreciones en vía aérea alta, taquipnea, satura al 96%, se palpa pulso filiforme bilateral radial y se palpa pulso carotideo. Piel caliente, sudorosa, humedad normal, relleno capilar 2 segundos. Posee tráquea alineada; tórax estable, se palpan los cuatros cuadrantes abdominal, blando, leve dolor a la palpación, se ausculta ruidos hidroaéreos disminuidos, pelvis estable, cresta iliaca alineada sin dolor; se observan lesiones en extremidades, tipo eritematosas, papulosas y ampulosas, con sangrado ligero, con alta respuesta al dolor. En el examen de la región posterior se encuentra con lesiones de las mismas características ya descritas. A la evaluación secundaria, hipotensa, taquicárdica, taquipnea, hipertermia. Ansiosa, con sensación de frio-calor, dolor cefálico, muscular, oseo y articular. No refiere otras alergias. Lleva tratamiento anticonvulsivante por ser epiléptica desde los 7 años. Se encuentra en decúbito supino en cama con bardas elevadas, conectada a monitor multiparamétrico, posee vía central femoral derecha de triple lumen, con plan de hidratación a 42 gotas/min. Con analgesia: fentanilo a 11 ml/hs; paralelo de diazepam a 11 ml/hs. Y alimentación parenteral a 104 ml/hs.

Se realizaron tratamientos con medidas generales de abordaje. Se retira el fármaco agente causal del desarrollo del Síndrome y se evitan medicamentos que pudieran provocar reacciones cruzadas. Se inicia tratamiento con inmunoglobulina.

Se toman muestras para hemocultivos y cultivos de secreciones en piel y mucosas. Siendo estos positivos para pseudomonas, estreptococos. Se toman muestras para determinación de exámenes.

Paciente que se ubica en el 3er nivel da atención de salud, en el cual se le brindan acciones y servicios de atención especializada, se realizará estudio diagnóstico, atención integral con énfasis en la recuperación y rehabilitación de los problemas de salud.

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DESARROLLO

Valoración

Al Examen Físico:

Vía aérea con secreciones sanguinolentas.

Secreciones en vías aéreas altas.

Oxígeno a cánula.

Derrame pericárdico a la auscultación.

50% superficie corporal con quemaduras superficiales y presencia de flictenas. Cabeza, en cara y cuello tipo A, tórax, miembros superiores e inferiores.

Ruidos hidroaéreos disminuidos.

Párpados sellados.

Conjuntivas inflamadas.

Acceso femoral derecho.

Hematuria macroscópica ligera.

Sonda Vesical.

Umbral del dolor bajo.

Inspección General:

Neurológico:

Nivel de conciencia: lúcida, ubicada en tiempo y espacio.

Escala Glasgow: 14/15.

Fuerza muscular: disminuida.

Tono muscular: (tono tropismo) disminuido.

Dolor: presente 8/10

Movilidad: disminuida, reposo en cama.

Deambulación: no, refiere dolor para la marcha.

Sensibilidad: aumentada.

Audición: sin dificultad.

Lenguaje: claro, comprensible.

Actividad de la vida diaria: dependiente.

Cabeza y cuello:

Rasurada en cuero cabelludo; presenta quemadura superficial tipo A en cara y cuello. Cubiertas con nexfilm.

Párpados sellados secundario a inflamación de conjuntivas. Se observan lágrimas serohemáticas post quirúrgica, luego los párpados se sellan tuercen hacia adentro. Evaluada por oftalmología. Se debe colocar placas transparentes bilaterales. Podría perder la visión.

Respiratorio:

Frecuencia: 26 por minuto.

Ritmo regular.

Profundidad: regular.

Simetría torácica: regular.

Vías aéreas: permeables parcialmente.

Secreciones: si, disminuidas, sangrantes.

Tos: sí.

Expectoración.

Disnea: sí.

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Coloración de mucosas hemáticas, hemorrágicas y pálidas.

Circulatorio:

Pulso: 120 por minuto.

Frecuencia: regular.

Intensidad: alta.

Tensión: regular.

Amplitud: regular.

ECG: normal.

Tensión Arterial: 101/50.

Ingurgitación yugular: presente.

Coloración piel y mucosas: pálida.

Edema: en flanco derecho e izquierdo.

Oximetría: 96%

PVC: 8ml.

Vía: central, femoral triple lumen.

Digestivo:

Peso: 49 kg.

Talla: 1,60 m.

IMC: 19,14 Kg/m².

Hidratación: 3000 ml.

Dieta: ingiere líquidos fríos, progresando a dieta blanda dificultosa y disminuida.

Alimentos no tolerados.

Autonomía para alimentarse: ninguna.

Ingresos: Vía oral: 1000; vía parenteral: 2500 ml.

Balance hídrico: ingresos: 6500 ml, egresos: 5600 ml.

Balance total: positivo – 1100 ml.

Piel, faneras y mucosas:

Temperatura Axilar: 39°C.

Coloración: pálidas.

Humedad: presente.

Lesiones: quemaduras superficiales 50% SCQ, proceso inflamatorio en piel, costras sangrantes.

Higiene corporal: dependiente.

Uñas: hiperpigmentación lecho unguial.

Osteoarticular:

Refiere dolor osteoarticular generalizado, a la palpación, al movimiento. Movimientos limitados.

Eliminación urinaria – intestinal:

Ruidos hidroaéreos: disminuidos.

Abdomen: leve dolor a la palpación.

Deposiciones: ecasas cada 3 días.

Sonda Naso – Gástrica: K 108 (alimentación enteral).

Orina: 225 ml/hs.

Hematuria: macroscópica leve.5


Olor: aromática. Sonda vesical permeable a bolsa colectora.

Reposo – Sueño:

Encamada: decúbito supino.

Hábitos de descanso: 6 horas/ noche.

Hábitos para inducir el sueño: té caliente; vaso de leche.

Alteraciones del sueño: Refiere no poder dormir por la noche por causa del medio hospitalario.

Psicosocial:

Estado de la paciente:

Ansiosa.

Depresible.

Apática.

Refiere tristeza por la situación con momentos de ira.

Genitourinario:

Lesiones en mucosa vaginal de características sangrantes.

Gestación 11 semanas.

Seguimiento del estado de salud:

Conoce sobre su enfermedad a través de lo comentado por el equipo de salud.

¿Qué información desea tener?

Todo lo que respecta con su piel, secuelas oftálmicas, desarrollo de su embarazo, tiempo de recuperación.

Antecedentes patológicos personales:

Epilepsia.

Antecedentes patológicos familiares:

Hipertensión Arterial.

Subjetivos:

Refiere dolor osteoarticular generalizado, a la palpación, al movimiento.

Refiere no poder dormir por la noche por causa del medio hospitalario.

Refiere tristeza por la situación con momentos de ira.

Refiere querer conocer acerca de: Todo lo que respecta con su piel, secuelas oftálmicas, desarrollo de su embarazo, tiempo de recuperación.

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Laboratorio:

Gasometría:

PH: 7,48 (7,36-7,44) Alcalosis

PaCO2 31,3 mmHg (32-45) Hiperventilación

PaO2 113,8 mmHg (85-100) Hiperoxia

HCO3 22,7 mmol/L(22-26) Normal

EB -0,7 mEq/L Normal

Estimación Del Equilibrio Ácido Base/Estado Fisiopatológico: Alcalosis Respiratoria Aguda.

Cultivo de secreciones en piel y mucosas:

Positivos para Pseudomonas y Estreptococos.

Hemocultivo:

Positivo a Pseudomona y Estreptococo.

Indicaciones Médicas y Plan Terapéutico:

Control de Signos Vitales: Monitoreo Permanente.

Balance Hidroelectrolítico.

Oxigenoterapia Humidificada a 4 L a través de cánula nasal.

Posición Decúbito Supino, Fowler 45°.

Alimentación Parenteral 2500 ml a 105 ml/hrs.

Colocar sonda Nasogástrica k-108, iniciar alimentación enteral 2000kcal a 83 ml/hrs.

Ingerir líquidos fríos.

Higiene bucal con solución fisiológica cada 6 horas.

Plan de Hidratación parenteral a 42 gotas por minuto (Frascos 4-5-6 una ampolla de Cloruro de Potasio).

Paralelo 250 ml de Dextrosa 5% con 2 ampollas de fentanilo a 11 ml/hrs.

Paralelo 250 ml de Solución Fisiológica con 2 ampollas de Diazepám a 11 ml/hrs.

Taural 1 ampolla ev. Cada 6 horas.

Oftalmolex cada 6 horas.

Nebulización cada 4 horas con 20 gotas de salbutamol + 20 gotas de ipratropio.

Si la Temperatura sube a 38°C administrar Paracetamol 500 mg vía oral.

Enaxoparine 40 mg subcutáneo.

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Zienam 1 frasco cada 6 horas.

Inmunoglobulina.

Curaciones:

De vía central con Clorhexidina al 1%, más gaza vaselinada.

Cobertura temporaria con Nexfilm (No tocar, No mojar).

En miembros superiores e inferiores, curar una vez al día con jabón neutro, más gaza vaselinada sin vendaje.

Programación de próximos eventos de intervención:

Se solicita asignación de láminas de celulosa para cobertura y sellamiento de las lesiones.

Se programa para la realización de aseos quirúrgicos bajo anestesia general.

Se solicita interconsulta con obstetricia (Hospital Sarda),

Oftalmología Especialista en córnea (Hospital Santa Lucia).

Gastroenterología.

Neumología.

Dermatología.

Medicamentos a los que está expuesta:

Fentanilo.

Diazepám

Taural.

Oftalmolex.

Salbutamol.

Ipratropio.

Paracetamol.

Enaxoparine.

Zienam.

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Listado de Problemas:

Reales:

Presencia en la paciente de signos que podrían corresponderse con alteración de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitación yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensión arterial.Acumulo de secreciones en vías aéreas.La paciente siente dolor.La paciente presenta hipertermia de 39°C.Cultivo de secreciones de piel, mucosas y hemocultivo positivos a estreptococo y pseudomona.Limitación en la paciente del movimiento independiente, intencionado.Dolor durante la elaboración del bolo alimenticio y a la deglución.Ansiedad de la paciente.Dificultades para conciliar y mantener el sueño por periodo óptimo ininterrumpido.Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% de la SCQ.Párpados sellados, torcidos hacia adentro e inflamación conjuntival.

Potenciales:

Paciente con abundantes pérdidas insensibles de fluidos.

La paciente será aislada por control epidemiológico.

La paciente no expresa preocupación por las posibles secuelas físicas propias de la enfermedad.

Paciente con riesgo de hipotermia por presentar un 50% de SCQ.

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Diagnósticos de Enfermería:

1. Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la precarga.

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y éxtasis postural.

3. Dolor relacionado con el 50% de la SCQ.

4. Hipertermia relacionada con el aumento del metabolismo.

5. Infección relacionada con pseudomonas y streptococos.

6. Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor.

7. Deterioro de la deglución relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral.

8. Ansiedad relacionada con su situación de salud, desconocimiento, dolor.

9. Trastorno del patrón del sueño relacionado con el medio hospitalario.

10.Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metabólicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral.

11. Déficit en la percepción sensorial visual relacionado con Entropión, Anquiloblefarón, Conjuntivitis.

12.Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdidas producto del deterioro de la integridad cutánea y erosiones en la mucosa oral.

13.Riesgo de soledad relacionado con aislamiento epidemiológico.

14.Riesgo de alteración de la imagen corporal relacionado con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrización y la posibilidad de secuelas.

15.Riesgo de hipotermia relacionado con la pérdida de la cobertura cutánea (50% de SCQ).

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PLANILLA DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NECESIDAD

Homeostasia

PROBLEMA

Presencia en la paciente de signos que podrían corresponderse con alteración de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitación yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensión arterial.

DIAGNÓSTICO

Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la precarga.

OBJETIVO

Detectar en la paciente la aparición de complicaciones incompatibles con la vida y reciba tratamiento adecuado.

ACCIONES

Valorar detenidamente los cambios en la tensión arterial especialmente durante la inspiración.

Detectar los siguientes signos: disnea, ingurgitación yugular, pulso venoso yugular, hepatomegalia, edemas periféricos, taquicardia, hipotensión arterial y pulso arterial paradójico.

Coordinar para la realización urgente de ecocardiografía preferiblemente bidimensional.

Percibir mediante auscultación frote

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

El pulso paradójico se define como la caída inspiratoria de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHg (respiraciónespontánea)

Cuando el derrame pericárdico es muy severo o se acumula con rapidez puede producirse una situación de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitación yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas periféricos, taquicardia, hipotensión arterial y pulso arterial paradójico.

Por sobre las lesiones dérmicas y el dolor la ecocardiografía es la técnica más útil en el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico. Aunque el derrame pericárdico puede detectarse simplemente con la ecocardiografía en modo M, la ecocardiografía bidimensional permite una mejor identificación de la severidad del derrame y su distribución, información muy importante a la hora de plantearse la pericardiocentesis.

Estos son signos inflamatorios de pericarditis evidentes (dolor torácico sugestivo, fiebre,

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pericárdico; también la hipertermia y el dolor torácico.

Comprobar la permeabilidad del catéter medidor de la PVC y obtener medición nueva.

En presencia de los signos previamente descritos comunicarlo al médico inmediatamente previa disminución de la inyección de líquidos parenterales.

Revisar en los registros de la paciente los resultados de urocultivos realizados. En caso de no existir, reclamarlos o coordinar la realización del mismo.

Re-evaluar hallazgos en conjunto con el médico y re-planificar las intervenciones de enfermería que de ello se desprendan.

roce pericárdico). Tener en cuenta que la ausencia de frote pericárdico no determina la presencia de derrame, sino más bien acentúa las sospechas después de haber auscultado roce.

La presión venosa central es importante porque define la presión de llenado del ventrículo derecho, y por tanto determina el volumen sistólico de eyección. El volumen sistólico de eyección es el volumen de sangre que bombea el corazón en cada latido, fundamental para asegurar el correcto aporte de sangre a todos los tejidos del cuerpo. El aumento en el retorno venoso (la cantidad de sangre que llega por las venas cavas a la aurícula derecha) produce un aumento de la precarga ventricular (volumen de llenado del ventrículo izquierdo), y eso genera un incremento en el volumen sistólico de eyección; debido a la distensión de las fibras miocárdicas generando de forma refleja una mayor fuerza de contracción.

Una de las causas del derrame cardiaco es la hipervolemia. El aumento brusco de líquidos por vía endovenosa y la insuficiencia de los riñones para mantener el equilibrio de volumen pudieran ser causa de Hipervolemia.

Ya conocemos que la paciente tiene cultivos hemáticos y de secreciones de piel y mucosas positivos a estreptococos y pseudomona. El balance hídrico positivo que ella presenta nos puede estar alertando de que la función renal pudiera estar comprometida por infección de las vías renales. Mantener libre de infección los riñones es de vital importancia para la adecuada corrección de la hipervolemia.

Las conductas a seguir podrían implicar técnica invasiva como la pericardiocentesis para evitar el taponamiento cardiaco con un consiguiente desenlace fatal. Los signos que describen un derrame pericárdico en la paciente podrían ser causados por múltiples razones propias del estado de la paciente, el manejo del tratamiento, la presencia de

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Explicar en términos claros y simples todos los procedimientos posibles a la paciente.

iatrogenias. (Fundamentalmente Infecciones; brusca administración de volumen de líquidos).

Con el objetivo de obtener la mayor cooperación posible. Lograr que la paciente sea parte de la solución y no del problema.

RESULTADOS ESPERADOS

La paciente recibe tratamiento adecuado y responde positivamente.

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NECESIDAD

Aire

PROBLEMA

Acúmulo de secreciones en vías aéreas.

DIAGNÓSTICO

Limpieza ineficaz de las vías aéreas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y éxtasis postural.

OBJETIVO

Que la paciente mantenga las vías aéreas permeables.

ACCIONES

1. Vigilar permanentemente los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración: ° Aumento de la frecuencia respiratoria. ° Hipotensión. ° Intranquilidad y ansiedad. ° Secreciones visibles. ° Estertores y sibilancias a la auscultación.

2. No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

3. Comprobar el estado, funcionamiento y caducidad del material a utilizar, si es necesario.

4. Asegurándose que la presión de succión no pasará de 200 mm Hg.

5. Comprobar con la sonda, antes de su introducción, la distancia existente entre el puente de la nariz y el ángulo mandibular.

6. Lubricar el extremo de la sonda con lubricante hidrosoluble o con suero fisiológico.

7. Si constatamos presencia de secresiones nasales, realizar aspiración nasofaríngea.

8. Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiración.

9. Registrar en las observaciones de Enfermería: Frecuencia del procedimiento. Motivo de la aspiración. Características de las secreciones. Complicaciones, si han surgido. Tolerancia al procedimiento.


1. Al mantener vigilancia permanente evitamos complicaciones respiratorias.

2. La aspiración a demanda evita posibilidades de lesiones, hipoxia y reduce el riesgo de infecciones.

3. La comprobación el estado, funcionamiento y caducidad del material a utilizar evitará contingencias durante el procedimiento.

4. La presión de succión debe ser controlada para evitar el colapso alveolar y sus consecuencias.

5. La medición de la distancia entre el puente de la nariz y el ángulo mandibular nos permitirá no insertar la sonda más allá de la zona deseada y evitará lesiones en la mucosa.

6. Lubricar el extremo de la sonda evitará resistencia y daños por fricción con la mucosa.

7. Las secreciones nasales deben ser retiradas tanto para facilitar la inspiración nasal como para evitar el desplazamiento por gravedad de estas hacia el árbol bronquial.

8. La inserción de la misma sonda utilizada en la primera aspiración llevará gérmenes al interior del árbol bronquial aumentando el riesgo de infecciones iatrogénicas.

9. El registro de todos los eventos y observaciones nos permitirá valorar el estado de la paciente para modificar, mantener o culminar la intervención de enfermería.

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10. Instruir a la paciente sobre Técnica de Drenaje Autógeno y Técnica de Presión Espiratoria Positiva (PEP); orientarla, acompañarla y supervisarla durante la realización de la misma. Cada 2 o 3 horas.

13. Estimular la ingesta de líquidos frecuentemente, en este caso líquidos fríos por las lesiones que presenta.

14. Orientar técnica con flutter; realizar sesiones de 10 a 15 minutos, tres veces por día.

15. Valorar la respiración al liberar de secreciones las vías aéreas y registrar los hallazgos.

10. El drenaje autógeno es una técnica de limpieza bronquial que ayuda a eliminar las mucosidades de la vía respiratoria. Gracias a esta técnica la paciente adquiere independencia y puede realizarse ella misma una limpieza bronquial. Este tipo de técnica es importante porque ayudará a la paciente a superar en parte uno de sus problemas frecuentes. Anexo I

La técnica de PEP, o Espiración con los Labios Fruncidos es una aplicación terapéutica de limpieza bronquial, que crea una presión positiva en las vías respiratorias al realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas, interponiendo una resistencia en la zona distal espiratoria.

13. La ingesta de abundantes líquidos fluidifican las secreciones bronquiales facilitando la expulsión de las mismas sin mucho esfuerzo.

14. Es un dispositivo pequeño con el que se genera presión positiva oscilatoria en la vía aérea proporcionando presión posterior constante a las vías respiratorias durante la espiración. Esto puede mejorar la desobstrucción al acumularse aire detrás del moco y creando una resistencia a la salida del aire que facilite su desprendimiento.

15. La valoración de la respiración cuando las vías aéreas están despejadas nos permitirá descartar otras afecciones o complicaciones, especialmente cardiacas.


La paciente mantiene las vías aéreas permeables.

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NECESIDAD

Evitación del dolor.

PROBLEMA

La paciente siente dolor.

DIAGNÓSTICO

Dolor relacionado con el 50% de SCQ.

OBJETIVO

Que la paciente sienta alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable.

ACCIONES

Realizar una valoración exhaustiva del dolor.

Determinar el impacto de la experiencia del dolor.

Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.


La valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes nos permitirá identificar otras causas del mismo, además del dolor causado por las quemaduras.

La determinación de la repercusión del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones) nos permitirá trazarnos estrategias que mejoren la calidad de vida de la paciente.

Las condiciones especiales de la paciente implican óptimo manejo del régimen analgésico para prevenir Respuesta neurofisiológica, endocrina y metabólica como:1. Vasoconstricción arterial y venosa.2. Aumento del índice metabólico y consumo de oxígeno.3. Disminución del tono gastrointestinal.4. Retención urinaria.5. Hiperglicemia, resistencia a la insulina.6. Hipermetabolismo de proteínas musculares7. Aumento de la lipólisis8. Retención de agua y sodio y excreción de potasio

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Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Utilizar medidas de control del dolor, antes de que el dolor sea severo.

Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa.

Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.

Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.

Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando corresponda.

El dolor pudiera reaparecer o intensificarse a causa de factores ambientales como la temperatura de la habitación, la iluminación y los ruidos.

Los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor suelen ser: el miedo, la monotonía y la falta de conocimiento.

Detectar y tratar el dolor en su inicio permitirá obtener mejor resultado que si ya se ha intensificado. Aumentará la angustia de la paciente y disminuirá su confianza en el tratamiento y en el personal que la asiste.

Permitirle a la paciente que exprese sus sentimientos hará posible que libere las tenciones y nos permitirá evaluar su satisfacción con las intervenciones realizadas.

Obtener un control adecuado del umbral del dolor evitará las sobrecargas de medicamentos y sus consecuencias y en caso contrario permitirá identificar y tratar efectivamente el alivio del dolor de la paciente.

Es porque necesita reajuste terapéutico.

La participación de otros integrantes del equipo de salud permitirán una intervención eficaz y un apoyo efectivo para el personal de Enfermería.


La paciente siente disminución del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para ella.

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NECESIDAD

Temperatura.

PROBLEMA

La paciente presenta temperatura corporal de 39°C.

DIAGNÓSTICO

Hipertermia relacionada con aumento del metabolismo.

OBJETIVO

Mantener vigilancia de las variaciones en la temperatura corporal y disminuir las probabilidades de complicaciones.

ACCIONES

Medir, valorar y registrar signos en busca de indicios de complicaciones. Avisar de inmediato al médico.

Cumplir estrictamente con el soporte nutricional.

Vigilar la curva de temperatura.


Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Es una situación clínica que se presenta con: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg.4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con más de 10% de bandas.

Si la agresión es muy intensa y mantenida y más aún si la paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgánica que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos.

El aumento de la temperatura explica sólo el 20 o 30% del aumento del metabolismo en esta paciente. Si la temperatura corporal se incrementa debemos volver a alertar al médico.


La paciente no presenta complicaciones.

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NECESIDAD

Homeostasis.

PROBLEMA

Cultivo de secreciones de piel/mucosa y hemocultivo positivos para pseudomonas y estreptococos.

DIAGNÓSTICO

Infección relacionada con pseudomonas y estreptococos.

OBJETIVO

Propiciar el control de la proliferación de los gérmenes patógenos en la paciente y el medio.

ACCIONES

Realizar lavado de manos antes y después de cada procedimiento y uso adecuado de guantes estériles.

Ubicar a la paciente en un cubículo aislado.


El lavado de manos es la medida más importante y simple para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente. Los guantes se usan por 3 importantes razones: a. Para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no intacta. b. Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta. c. Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fómites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes y entre 2 sitios distintos de un mismo paciente; en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de quitárselos.

La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento. Un cubículo privado es importante para prevenir la

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Usar barbijos y antiparras.

Usar camisolín.

Cuidados con los equipos y artículos para el cuidado de los pacientes.

Suministrar a la paciente el tratamiento antibiótico indicado.

Restringir la entrada de personas que no cumplan medidas de bioseguridad.

Explicar a la paciente y sus familiares las medidas tomadas y los beneficios de su estricto cumplimiento.

Extremar los cuidados con la vía central y sondaje vesical.

Enviar punta de catéter a realizar cultivo, si es retirado.

Mantener especial cuidado durante el aseo y cura de las quemaduras.

transmisión de contacto directa e indirecta.

Barbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer protección de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre.

Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminación de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos.

Los cuidados con los equipos y artículos para el cuidado de los pacientes reduce el riesgo de transmisión de microorganismos y contaminación ambiental.

El cumplimiento estricto del tratamiento con antibiótico detendrá y eliminará los gérmenes patógenos que atacan a la paciente.

Las medidas de bioseguridad son de estricto cumplimiento para toda persona que acceda a la unidad de la paciente.

La cooperación de la paciente y sus familiares en la adopción estricta de las medidas mantendrán un ambiente protegido.

De esa forma se evitará la contaminación e inoculación de gérmenes patógenos.

El control del crecimiento de gérmenes patógenos en cultivo de catéter extraido es de vital importancia ya que determina si existe sepsis y cual germen está provocándola.

Al tener cultivos positivos a gérmenes patógenos se debe determinar las zonas infectadas y registrarlas cuidadosamente para evitar la extensión de la infección a otras partes del cuerpo.


Se mantienen estrictas medidas de bioseguridad y la paciente se mantiene protegida.

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NECESIDAD

Seguridad y protección.

PROBLEMA

Limitación, en la paciente del movimiento independiente, intencionado.

DIAGNÓSTICO

Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor.

OBJETIVO

Que la paciente participe durante las rutinas de autocuidado.

ACCIONES

Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer autocuidados independientes.

Ayudar a la paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

Colocar los utensilios e instrumentos a su alcance y estimularla a tomarlos por si misma.

Emprender medidas para el control del dolor, si procede.


A pesar del dolor manifiesto, debemos evaluar hasta qué punto limita la actividad de la paciente y sobre todo su disposición de la misma a superar dichas limitaciones.

La sobrecarga y exigencias hacia la paciente podrían desatar desánimo en ella y desistir de su esfuerzo. Por otro lado debemos convencerla de que no es una carga para nosotros y que permita nuestra ayuda sin sentimientos de culpa.

La programación organizada en las rutinas del autocuidado imprimirán un patrón de seguimiento lógico de cada proceder, siendo de gran utilidad para la paciente al conocer el orden de los cuidados y animarse a asumir tareas que determinen el inicio de su emancipación.

Al colocar los utencilios e instrumentos para el autocuidado al alcance de su mano propiciamos su interés en mostrarnos la manera en que los usa y procederemos a asistirla.

En ningún momento podemos minimizar el impacto negativo que el dolor puede causar en el desarrollo eficaz de la actividad de autocuidado, a partir de su iniciación procederemos a atenuarlo.El conocimiento por parte de la paciente de

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Explicarle a la paciente las consecuencias de la adopción de posiciones antiálgicas.

las consecuencias de la adopción de posiciones antiálgicas despertarán su interés por cooperar para evitar las mismas.


La paciente participa durante las rutinas de autocuidado.

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NECESIDAD

Alimentación.

PROBLEMA

Dolor durante la elaboración del bolo alimenticio y a la deglución.

DIAGNÓSTICO

Deterioro de la deglución relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral.

OBJETIVO

Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa.

ACCIONES

Disponer intimidad para el paciente.

Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente.

Evitar el uso de pajas para beber.

Observar si hay signos y /o síntomas de aspiración.

Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.

Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

Proporcionar cuidados bucales


Al disponer de intimidad para la paciente propiciamos un ambiente sin interrupciones o distracciones facilitando de esta forma la concentración de la misma en el proceso.

Cuando la paciente conoce el fundamento de la deglución se permite cooperar activamente para lograr el objetivo.

El uso de pajas para beber está contraindicado debido al riesgo de lesionar aún más la mucosa orale y evita la broncoaspiración por accidente.

Vigilar signos y síntomas de aspiración es de vital importancia para una intervención precoz.

La fatiga de la paciente pondría en riesgo el éxito del procedimiento ya que fallaría la elaboración del bolo alimentició adecuadamente y su posterior deglución.

Cualquier resto de comida que quede en la boca puede ser broncoaspirado.

Tener en cuenta los requerimientos alimenticios de la paciente y no ofrecer alimentos inadecuados.

La higiene bucal evita la proliferación de 23


gérmenes y proporciona alivio a la paciente.RESULTADOS ESPERADOS


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NECESIDAD

Respuesta de afrontamiento.

PROBLEMA:

Ansiedad de la paciente.

DIAGNÓSTICO

Ansiedad relacionada con su situación de salud, desconocimiento, dolor.

OBJETIVO

Que la paciente disminuya nivel de ansiedad.

Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades inmediatas y mediatas por parte de la paciente

Musicoterapia

Actividades:• Determinar el interés del individuo por la música e identificar sus preferencias musicales.• Informar a la persona sobre el propósito de la experiencia musical y sobre sus beneficios• Adecuar la música a las características, preferencias y necesidades de la persona

Aumentar el afrontamiento:

Actividades:• Determinar conjuntamente la influencia de los síntomas depresivos en la interpretación de la realidad y en la toma de decisiones.• Identificar las estrategias previas de afrontamiento.• Establecer objetivos realistas.• Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la experiencia de éxito.• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.• Animar a la implicación de la familia.• Ayudar a la persona a clarificar creencias y pensamientos erróneos.

Apoyo emocional:

La utilización de la música ayudará a la paciente a conseguir un cambio específico de conductas, de sentimientos o fisiológico.

Aumentar el afrontamiento ayudará a la paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

El apoyo emocional nos permitirá proporcionar seguridad, aceptación y ánimo

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Actividades:• Proporcionar apoyo al paciente• Realizar afirmaciones enfáticas de apoyo• Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad o tristeza. Identificar la función de utilidad que tienen la ira y la rabia.• Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que puede influir para mejorar su situación.• Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las intervenciones pautadas en otras áreas de cuidado.• Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros de cualquier nivel.

Potenciación de la autoestima:

Actividades:• Animar al paciente a identificar sus cualidades y puntos fuertes.• Fomentar el contacto visual para comunicarse e interaccionar.• Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.• Ayudar a establecer objetivos realistas y a aceptar nuevos desafíos.• Enseñar al paciente a realizar autoafirmaciones positivas con las que se encuentre cómodo.

en momentos de tensión.

De esta manera podemos ayudar a la paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.


La paciente disminuye su nivel de ansiedad.

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NECESIDAD

Descanso y sueño

PROBLEMA

Dificultades para conciliar y mantener el sueño por periodo óptimo ininterrumpido.

DIAGNÓSTICO

Trastorno del patrón del sueño relacionado con el medio hospitalario.

OBJETIVO

Ayudar a mejorar el proceso de sueño para favorecer su descanso.

Disminución de distractores que impidan el sueño.

Ayudar a la paciente a encontrar una posición cómoda teniendo en cuenta las limitaciones terapéuticas y propias de su estado de salud.Evitar, en lo posible la programación de acciones de enfermería rutinarias durante el periodo de sueño pactado.

Evitar el uso de bandejas u objetos metálicos.

Proponer el uso de música para inducir sueño.

Realizar fisioterapia respiratoria con flutter antes de dormir.

Ingerir agua fría antes de dormir. No administrar leche ni jugos.

Mantener charla previa destacando su valentía, valía y estimulando la esperanza.


Las acciones de Enfermería que implican la participación de la paciente siempre van a ser más útiles y efectivas.

La eliminación o reducción de distracciones ambientales favorecen la inducción del sueño, así como brindan todo el confort posible

Un mínimo cambio de posición, acomodar almohadas, inclinar la cabeza, mejora el descanso.

Una programación conciente y oportuna de las acciones de enfermería evitarán molestias innecesarias a la paciente.

El uso de materiales metálicos producirán sonidos intensos de mal gusto.

La música con bajo tono, que no contiene ruidos intempestivos o cambios de ritmos propician equilibrio eléctrico cerebral y apacigua.

La fisioterapia respiratoria previa al sueño permitirá relajación y movilización de secreciones mejorando la mecánica ventilatoria.

La ingesta de agua fría antes de dormir hidratará la mucosa y aliviará sensación

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Usar tono suave y seguro. urente. No administrar fugo o leche para evitar la producción de secreciones digestivas. (amilasa salival).

Una charla que resuma sus cualidades incentivarán a la paciente a confiar en el plan consensuado y manejará durante la inducción las últimas frases de apoyo brindadas.


La paciente mejora el proceso de sueño y favorece su descanso.

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NECESIDAD

Alimentación.

PROBLEMA

Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% SCQ.

DIAGNÓSTICO

Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metabólicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral.

OBJETIVO

Que la paciente inicie la dieta que cubra sus requerimientos nutricionales.

ACCIONES

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta, adaptándola a la situación de enfermedad de la paciente.

Explorar la percepción de la paciente sobre la dieta recomendada. Animar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de su estado nutricional.

Comentar los gustos y aversiones alimentarias de la paciente.

Explicar detalladamente a la paciente sobre los beneficios del refuerzo nutricional y de su disposición a ingerir alimentos por boca. En todo momento hacerla partícipe de los procedimientos y estar solícitos cuando nos pida que quiere alimentarse.

Ofrecer intimidad y tranquilidad durante los procedimientos.

Estimular a la paciente a ingerir líquidos fríos y dieta blanda observando sus respuestas y avances.

Ofrecer dieta blanda de alimentos con ph neutro y


Una relación de confianza y respeto inspirará a la paciente a confiar en nuestro desempeño y a participar activamente en pos de su recuperación.

Se puede definir el apoyo nutricional de la paciente como “el aporte de nutrientes por diferentes vías con el objetivo de prevenir y/o tratar la desnutrición, modular la respuesta inflamatoria-inmunológica-metabólica a la agresión, minimizar la depleción de la masa magra corporal, y facilitar la reparación de los tejidos afectados”.

La persepción que tiene la paciente sobre la dieta recomendada nos aporta datos de gran valía para encausar acciones que nos permitan la aceptación e incorporación de la misma por parte de la paciente.

Tener en cuenta los gustos y aversiones alimentarias de la paciente nos permite ofrecerle alimentos que no rechazará o hará difícil su ingesta. Además la paciente percibirá este gesto como interés por nuestra parte en su bienestar aumentando, consecuentemente su cooperación en el proceso.

El conocimiento por parte de la paciente de sus necesidades afectadas y la importancia de su participación para la obtención de mejores resultados la hará parte de la solución y no del problema.

Proporcionar a la paciente un ambiente tranquilo e íntimo le permitirá adoptar posturas, expresar sensaciones desagradables en forma desinhibida y no sentirse observada.

La ingesta de alimentos tolerados por parte de la paciente nos indicará la efectividad de nuestras

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explorar la aceptación de los mismos.

Planificar la atención de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes o después de las comidas.

Higienizar la boca después de la alimentación.

Alimentación enteral por sonda

Explicar a la paciente la técnica a realizar anteponiendo los grandes beneficios que recibirá y animarla a cooperar y confiar en nuestra destreza.

Colocar la sonda nasogástrica indicada.

Observar si la colocación de la sonda es correcta, realizando las mediciones previas recomendadas, inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o auscultando durante la inyección y extracción del aire.

Solicitar la comprobación de la colocación de la sonda, mediante examen radiográfico.

Inciar alimentación enteral 2000 kcal a 83ml/h.

Mantener a la paciente cómoda durante la alimentación.

Planificar la atención de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes de las comidas. Así mismo al finalizar la alimentación, esperar de 30 a 60 minutos

intervenciones y el grado de comprometimiento de esta con su recuperación.

De esta forma facilitamos la aceptación de los alimentos por parte de la paciente y evitamos agregar irritación a las lesiones existentes.

Alejar los procedimientos desagradables y dolorosos del momento de la ingesta de alimentos facilitará la digestión adecuada de los mismos y propiciará un exitoso desenvolvimiento del proceso alimenticio.

La higiene oral mantendrá las mucosas libres de restos alimentos que pudieran causar molestias y crecimiento bacteriano.

La comunicación certera de los eventos que enfrentará la paciente, sin exageraciones, le permitirán a la paciente prepararse psicológicamente y enfrentará resueltamente cada paso del proceder.

La sonda nasogástrica para alimentación se utiliza más en el corto y el mediano plazo (hasta 6 semanas) que para la alimentación a largo plazo, para la cual se utilizan sondas de gastrostomía, yeyunostomía o gastrostomía.

Calcular la longitud de la sonda para ello se coloca la sonda nasogástrica por fuera, dándole la curvatura aproximada de su recorrido por nariz, faringe, esófago y estómago. Curvar ligeramente el extremo distal.Lubricar los 15 cm distales. Utilizar la fosa nasal más permeable y menos erocionad. Poner directamente dentro de la fosa nasal una pequeña cantidad de lubricante. Introducir la sonda horizontalmente, para evitar que tropiece con los cornetes. Empujar la sonda hacia el esófago mientras la paciente traga.Permitir que la paciente beba un sorbo de agua manteniendo ésta hasta el momento en que se le ordene tragarla. La orden debe coincidir con las maniobras de presión para que la sonda atraviese la rinofaringe. Introducir hasta la longitud marcada.Auscultar sobre el estómago mientras se inyectan 50 cc de aire por la sonda, para asegurarse de la posición intragástrica por el sonido de borboteo característico. Aspirar el contenido gástrico una vez confirmada la posición.

La comprobación radiológica confirma la correcta ubicación de la sonda y la crrecta insuflación del balón.

Los requerimientos nutricionales de la paciente deben satisfacerse de inmediato.

Generalmente la inserción de una sonda genera incomodidad y malestar por tener un cuerpo extraño.

La programación adecuada de los procedimientos dolorosos y desagradables evitará el deterioro o

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antes de realizar esos procedimientos.

Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.

Utilizar una técnica higienica en la administración de este tipo de alimentación.

Observar de forma estricta las recomendaciones del fabricante en el manejo, temperatura, conservación y diluciones del alimento enteral.

En caso de diarrea retrasar la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración de los alimentos.

Observar si hay sensación de plenitud, náuseas o vómitos.

Rotular el frasco de alimento abierto con fecha y hora de apertura y mantener refrigerado.

Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo, mantener lubricada la zona de roce o apoyo.

interrupción del proceso de digestión.

La irrigación de la sonda se hace con el objetivo de mantenerla permeable.

De esta forma se evita la contaminación e inoculación de patógenos.

Cada fabricante ofrece recomendaciones específicas para sus productos con el fin de garantizar su efectividad y evitar cambios en su calidad.

Los alimentos de administración enteral para este tipo de pacientes tienen una elevada concentración de nutrientes a los cuales no está adaptado el organismo.

Nos permitirá observar la tolerancia a la alimentación enteral y detectar otras complicaciones del sistema gastrointestinal.

La conservación de los alimentos enterales después de abierto el frasco es de hasta 24 horas.

De esta forma se evita la fricción y extensión de las lesiones en esta patología.


La paciente inicia la dieta prescrita cubriendo sus requerimientos nutricionales y coopera satisfactoriamente sobreponiéndose al dolor.


NECESIDAD DIAGNÓSTICO

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Seguridad y protección

PROBLEMA

Párpados sellados torcidos hacia adentro e inflamación de conjuntivas.

Déficit en la percepción sensorial visual relacionado con Entropión, Anquiloblefarón, Conjuntivitis.

OBJETIVO

Que la paciente inicie el reconocimiento de su limitación visual y exprese sentirse apoyada y orientada.

ACCIONES

Estimular a la paciente a que exprese sus sentimientos para determinar los problemas subyacentes.

Mostrarle interés, simpatía y comprensión.

Proporcionarle diversiones auditivas (programas radiales, música) y comentar con ella los intereses despertados y sensaciones experimentadas.

Orientar siempre a la paciente en el medio que le rodea.

Advertirle que no se toque los ojos o intente limpiarlos, que no avise siempre que presente molestias.

Cuando sea necesario y posible cortar las pestañas de los ojos afectados utilizando tijeras romas; curvas, pequeñas, recubiertas con vaselina.

Valorar su respuesta a la intensidad de la iluminación adecuando esta a las limitaciones detectadas.


Observar que la preocupación del paciente puede manifestarse por temor, depresión, tensión, resentimiento, enojo e incluso rechazo.

De esta forma se sentirá esperanzada, apoyada y acompañada.

De esta forma la paciente mantendrá su mente ocupada y satisfará su necesidad de información: día, hora, acontecimientos actuales. También tendremos referencia para evaluar su orientación en tiempo, espacio y persona.

Esta información la ayudará a sentirse segura y orientada en el medio que la rodea.

De esta forma evitamos la progresión de las lesiones existentes.

De tal forma que las pestañas se adhieran a ellas y no se introduzcan en el ojo (triquiasis) enfermo, para reducir la posibilidad de infecciones. Las pestañas crecerán nuevamente en tres semanas.

En este tipo de pacientes las afecciones oftálmicas desarrolladas conllevan a fotofobia. La reducción de la iluminación siempre que sea posible le brindará bienestar evitando irritabilidad.

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Asegurarle que se dispone de programas y personal para tratamiento efectivo y rehabilitación, si su trastorno lo requiere.

Consensuar con la paciente informar a sus familiares y amigos y facilitar el involucramiento de estos en el proceso de recuperación.

Asegurarle apoyo y tratamiento a corto y mediano plazo despertarán la esperanza disminuyendo la ansiedad.

La familia y amigos juegan un papel preponderante en el crecimiento de la paciente y su emancipación.


La paciente expresa sentirse guiada, apoyada y orientada.


NECESIDAD DIAGNÓSTICO33


Alimentación

PROBLEMA

Paciente con abundantes pérdidas insensibles de fluidos.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdidas producto del deterioro de la integridad cutánea y erosiones de la mucosa oral.

OBJETIVO

Que la paciente mantenga equilibrio entre las pérdidas e ingresos.

ACCIONES

Vigilar signos vitales y observar si hay indicios de deshidratación: retraso del llenado capilar, pulso débil, disminución de diuresis, hipotensión, confusión mental.

Aconsejar la ingesta oral, (recomendar líquidos según preferencias de la paciente).

Proporcionar dieta prescrita para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos.

Vigilar de forma estricta la administración de los líquidos indicados.

Vigilar que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.

Vigilar alteraciones en los niveles séricos de Potasio, Sodio y Bicarbonato.


La detección precoz de estos signos nos alertarán ante las inminentes complicaciones de una deshidratación.

Animar a la paciente a beber hará que la misma asuma el compromiso de facilitar el aporte de líquidos que requieren sus importantes pérdidas.

Los requerimientos de la paciente son específicos del daño que presenta; proporcionar la dieta que corresponde evitará por mucho complicaciones indeseadas.

El manejo de líquidos en esta paciente es diferente al de los pacientes quemados, la respuesta de la epidermis a las citocinas y la lesión microvascular es menor, las perdidas insensible son de 2 a 3 L por día en adultos con 50% SCT afectada por lo que los adultos pueden requerir de 5 a 7 L/24 hr.

Se recomienda una estrategia de metas fisiológicas para mantener un volumen urinario adecuado y evitar la sobrecarga de volumen. Una buena medida para una reposición adecuada es que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.

En esta paciente ocurren pérdidas masivas de fluidos por vía trans-epidérmica con las consiguientes alteraciones de los niveles de potasio sérico, sodio sérico, bicarbonato sérico.

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La paciente mantiene equilibrio entre las pérdidas e ingresos.


NECESIDAD DIAGNÓSTICO

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Respuestas de afrontamiento

PROBLEMA

La paciente será aislada por control epidemiológico.

Riesgo de Soledad relacionado con aislamiento epidemiológico.

OBJETIVO

Facilitar un afrontamiento eficaz ante las medidas de aislamiento.

ACCIONES

Explicar a la paciente los beneficios del aislamiento. Acentuando la parte positiva de esta medida.

Propiciar intercambios de correspondencia con sus familiares y amigos.

Enfatizar en que es una medida transitoria.

Asegurarnos de que la paciente siempre esté acompañada y que sienta nuestra presencia a cada momento.

Propiciar la visita de los familiares.


El conocimiento por parte de la paciente de la importancia de esta medida facilitará la aceptación de la misma y cooperará en su instrumentación

Al estar restringidas las visitas, la facilitación de otros medios de comunicación no interrumpirán sus lazos y estimularán sentimientos de acompañamiento.

Poner límite en el tiempo de una situación de aislamiento aumenta la confianza y permite controlar adecuadamente el proceso.

Esta paciente no solamente está aislada, sino también presenta deterioro de la visión, por lo tanto es de vital importancia que sienta nuestra presencia en todo momento para disminuir su sensación de soledad.

La presencia física de uno de sus familiares reforzará sentimientos de seguridad y propiciará el desahogo.




NECESIDAD

Estima y autoestima.

DIAGNÓSTICO

Riesgo de alteración de la imagen corporal 36


PROBLEMA

La paciente no expresa preocupación por posibles secuelas físicas propias de la enfermedad.

relacionada con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrización y la posibilidad de secuelas.

OBJETIVO

Que la paciente inicie su adaptación a posibles cambios en su aspecto físico.

ACCIONES

Explorar en la paciente los sentimientos que se generan por el deterioro de la integridad cutánea, si conoce las posibles secuelas y si expresa temor a ser rechazada.

Promover la aceptación en la autoimagen al identificar y evaluar las características y valores personales sobre las características físicas.

Propiciar contacto físico adecuado, si las lesiones lo permiten.

Escuchar y entender la comunicación desde el punto de vista de la paciente demostrando interés.

Apoyarse en las fortalezas de la paciente.

Promover la expresión verbal de sentimientos y emociones.

Consensuar con la paciente el


Detectar tempranamente la percepción de sí misma, los temores y sentimientos de la paciente nos permitirán brindar una intervención adecuada y no apresurada para abordar eficazmente las debilidades expuestas.

La superposición de los valores personales sobre los cambios en la imagen corporal refuerzan la autoestima de la paciente.

Ayudará a la paciente a sentirse querida y apoyada.

La escucha activa se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está diciendo, mostrando que nos interesa lo que le sucede. Para llegar a entender a alguien se precisa asimismo cierta empatía, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona.

Detectar y realzar las fortalezas de la paciente le permitirán manejar sus puntos débiles y terminarán atenuándolos.

La verbalización de los sentimientos permitirá compartirlos y aliviar tensiónes causadas por la compresión emocional acumulada.

Lograr la participación activa de familiares y amigos de la paciente en el proceso

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involucramiento de familiares y amigos. determinará en forma positiva un afrontamiento eficaz de las posibles secuelas de la afección. Sentirse querida y valorada por su círculo íntimo preparará a la paciente para intercambiar abiertamente con la sociedad.


La paciente inicia su adaptación a los posibles cambios en su aspecto físico.


Paciente con 50% de SCQ. DIAGNÓSTICO

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Alto riesgo de hipotermia relacionado con pérdida de cobertura cutánea (50% de SCQ).

OBJETIVOS:

Que la paciente mantenga la temperatura corporal dentro de los límites normales al reducir los factores de riesgo de la hipotermia.

Acciones

Elevar la temperatura ambiente a 31° por medio de lámparas de calor.

Suprimir el dolor.

Medir frecuentemente la temperatura corporal.

Remplazar ropas húmedas por otras secas.

Si es posible cubrirle con sábana isotérmica aluminizada.


La elevación de la temperatura ambiental entre los 30° y 32°C reduce la pérdida de calor y los escalofríos, dando comodidad a la paciente.

El dolor aumenta el gasto metabólico y energético causando producción (termogénesis) y la consecuente pérdida de calor a través de las quemaduras.

Medir frecuentemente la temperatura corporal nos permitirá conocer el desenso de la misma y reforzar precozmente las medidas en la reducción de factores de riesgo de la hipotermia.

Con las ropas húmedas el flujo de calor por gradiente aumenta considerablemente porque el coeficiente de transmisión térmica del agua es mayor que el del aire.

Las coberturas con sábanas isotérmicas mantiene hasta el 80% de la temperatura corporal.


La paciente no presenta hipotermia.

EVALUACIÓN:

En el día de hoy encontramos a la paciente aliviada del dolor. La encontramos realizando terapia respiratoria con el flutter. Nos refiere que se siente más animada, que pudo descansar mejor y que vinieron su pareja y padres a visitarla; que desea recuperarse pronto para estar en su casa y esperar a su hijo.

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Al examen físico auscultamos buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, libre de sibilancias u otros ruidos que determinan alteraciones mecánicas respiratorias. Se auscultan también, ruidos hidroaéreos adecuados en abdomen, el cual se encuentra blando y deprimible a la palpación no refiere dolor. Los signos vitales: TA: 125/75 mmHg. Pulso: 22x’; FR: 18x’; Temperatura: 37,6°C.; PVC 4ml; Observamos las lesiones en boca secas; lesiones de cara, cuello y miembros de color rosado sin secreciones. No se observa hematuria macroscópica y mantiene un balance hídrico neutro. Continúa con vía central sin signos de sepsis, permeable a bombas de infusión con la misma indicación médica por esa vía.La sonda vesical se encuentra permeable a colector. Comprobamos permeabilidad de sonda nasogástrica con alimentación enteral.

En los registros podemos leer que la paciente tuvo una deposición blanda al amanecer. Que continúa con la ingesta de líquidos fríos por vía oral y dieta blanda, causándole molestias ligeras a la deglución pero progresa satisfactoriamente. También revisamos el satisfactorio cumplimiento de la dieta indicada.

En una hora será valorada por oftalmología y obstetricia.

Al cruzar los datos obtenidos en la Valoración actual con los objetivos trazados obtenemos los resultados siguientes:

La paciente recibe tratamiento adecuado y responde positivamente al mismo.La paciente mantiene las vías aéreas permeables.La paciente siente disminución del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para ella.La paciente no presenta complicaciones relacionadas con Síndrome de respuesta Inflamatoria sistémica.Se mantienen estrictas medidas de bioseguridad y la paciente se mantiene protegida.La paciente participa durante las rutinas de autocuidado.La paciente no presenta complicaciones durante la deglución.La paciente disminuye su nivel de ansiedad.La paciente mejora el proceso de sueño favoreciendo su descanso.La paciente inicia la dieta prescripta cubriendo sus requerimientos nutricionales y coopera satisfactoriamente sobreponiéndose al dolor.La paciente expresa sentirse guiada, apoyada y orientada.La paciente mantiene equilibrio entre las pérdidas e ingresos.La paciente comprende y asume positivamente la medida de aislamiento epidemiológico.

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La paciente inicia su adaptación a los posibles cambios en su aspecto físico.La paciente no presenta hipotermia.

De lo anteriormente expuesto podemos resumir que hemos logrado los objetivos propuestos en nuestro plan de cuidados, no obstante considero que persisten factores de riesgo vigentes, por lo cual se hace necesario establecer un plan para mantener los logros actuales; además de trazar nuevas estrategias de intervención que cubran sus necesidades actuales.

CONFRONTACIÓN BIBLIOGRÁFICA

PATOLOGÍAS:

El Síndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis potencialmente fatal caracterizada por una extensa necrosis epidérmica y de mucosas que se acompaña de ataque al estado general. El Síndrome de Stevens Johnson y la Necrólisis Epidérmica Tóxica son reacciones de hipersensibilidad que se consideran formas polares clínico-patológicas de

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una misma entidad. Tanto el síndrome de Stevens–Johnson (SSJ) como la Necrólisis Epidérmica tóxica (NET) son reacciones adversas cutáneas severas (RACS) relacionados con varios medicamentos. Estas entidades tienen impacto significante en la salud pública debido a su alta morbilidad y mortalidad. (Mockenhaupt M, 2008)

El porcentaje de superficie cutánea afectada es pronóstico y clasifica a ésta dermatosis en tres grupos:

a) SSJ, cuando afecta menos de 10 % de superficie corporal

b) Superposición SSJ-NET de 10 a 30%

c) NET, despegamiento cutáneo mayor al 30%.

Sinonimia: Ectodermosis Erosiva Pluriorificial.

Las reacciones adversas cutáneas severas (RACS) ocurren en 2% de los pacientes con tratamiento farmacológico y son más frecuentes en mujeres, ancianos y pacientes con SIDA.

El tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento hasta la aparición del cuadro clínico oscila desde unos días hasta cuatro semanas. Los síntomas pueden preceder a las manifestaciones cutáneas de uno a 3 días y son: Fiebre, ardor en los ojos, odinofagia por lesiones de la mucosa, tos artralgias, artritis, respiración superficial e hipotensión arterial.

Es una dermatosis habitualmente generalizada y que predomina en cara, cuello, tronco y extremidades y (puede incluir todo el cuerpo inclusive palmas y plantas). Las lesiones característicamente son: manchas eritematosas que evolucionan en horas, a la formación de lesiones purpúricas, ampollas y erosiones en piel y mucosas. Sobre las máculas pueden aparecer grandes ampollas de contenido claro o hemorrágicas, que se rompen produciendo amplias áreas denudadas. El dolor puede ser leve o severo; sobre las zonas lesionadas; la suave tracción de la piel es suficiente para producir en su máxima expresión lesiones.

Se han reportado erosiones y eritema de la mucosa bucal, ocular y genital en más de 90% de los casos. Pueden afectarse los labios, mucosa oral, faringe, esófago conjuntiva, ulceraciones cornéales y uveítis.

La estomatitis y la mucositis llevan a la disminución de la ingesta, la desnutrición y la deshidratación; todo el tracto gastrointestinal puede estar afectado. Las alteraciones respiratorias, cuando las lesiones involucran tráquea y bronquios, son evidentes.

Todo el tracto urinario puede estar afectado. La uretritis determina micción dolorosa y puede llevar a la retención urinaria.

Los pacientes se clasifican según la extensión del desprendimiento de la epidermis en proporciones de superficie corporal afectada:

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Inferior al 10%= SSJ

Entre 10 y 30%= SSJ de transición a NET

Mayor del 30 %= NET

Aun cuando el diagnóstico de SSJ/NET es clínico, el diagnóstico puede confirmarse con biopsia. Los estudios anatomopatológicos han mostrado que el SSJ y el NET son variantes de severidad de la misma enfermedad. Estos cambios incluyen edema subepidérmico, formación bulosa y epidermolísis. Histológicamente se ha documentado la existencia de necrosis de la epidermis y proceso inflamatorio en la dermis.

El diagnóstico clínico se puede complementar con biometría hemática (que puede indicar eosinofilia, linfocitosis con linfocitos atípicos, leucopenia, anemia normocítica, velocidad de eritrosedimentación globular aumentada), tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tromboplastina alargados) perfil hepático completo (hipoproteinemia, aumento de transaminasas, hipercolesterolemia), hemocultivos, de piel, de orina y si es necesario de orificios corporales.

En los pacientes con SSJ/NET la pérdida de la piel puede dar lugar a: Desequilibrio hidroelectrolítico, Infecciones bacterianas y micóticas en piel y mucosas.

Como ocurre en el paciente “gran quemado”, la pérdida de funcionalidad de superficies extensas de piel origina alteraciones sistémicas que contribuyen a la gravedad del SSJ/NET. El paso de bacterias a la circulación es favorecido por la pérdida de la función de barrera de la piel lo que se relaciona con sepsis, sepsis severa y choque séptico que finalmente puede ocasionar falla orgánica múltiple y muerte. Otras alteraciones asociadas a la perdida de la función de barrera de la píel son: pérdida de agua, electrolitos, y calor, lo que dificulta el manejo de los enfermos sobre todo aquellos con NET.

Un adulto con afección de 50% de superficie corporal pierde diariamente a través de la piel 2 ó 3 litros de agua. La liberación de hormonas contra-reguladoras de la insulina se relaciona con hiperglicemia y glucosuria.

Las secuelas del SSJ/NET a largo plazo incluyen cambios cutáneos, mucosos, oculares y pulmonares: Cutáneos: xerosis, cambios pigmentarios(hipo o hiperpigmentación, distrofias ungueales y alopecia Ojo: síndrome de ojo seco, fotofobia, disminución de la agudeza visual distriquiasis, neovascularización de la córnea, queratitis y úlceras cornéales que pueden llevar a la ceguera. Falla de la superficie ocular, escleritis, cicatrización conjuntival similar al penfigoide, episodios recurrentes de inflamación con nueva sintomatología que puede aparecer hasta 8 años después del diagnóstico. A nivel pulmonar se han reportado bronquitis crónica, bronquiolitis con cambios obstructivos, bronquiectasias, y trastornos obstructivos. A nivel urológico se incluyen la aparición de sinequias vulvovaginales o fimosis.

El SCORTEN es un sistema de puntuación clínica que predice la mortalidad y morbilidad en la NET Incluye 7 factores de riesgo :

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-Edad igual ó mayor de 40 años

-Frecuencia cardiaca igual ó mayor de 120 por min.

-Urea sérica igual ó mayor de 60 mg/dl

-Bicarbonato sérico menor de 20 mEq/lt

-Enfermedad crónica (como las colagenopatías,

SIDA, malignidad)

-Glicemia mayor de 250mg/dl

-Porcentaje de superficie corporal afectada igual o mayor al 30%

Ocurren pérdidas masivas de fluidos por vía trans-epidérmica (en adultos con compromiso de 50% de la superficie corporal se pierden 3-4 litros diarios) con las consiguientes alteraciones de los niveles de potasio sérico, sodio sérico, bicarbonato sérico.

Lo característico de la fase aguda de la NET es la inflamación y necrosis de la conjuntiva. Aproximadamente 80% de los pacientes hospitalizados desarrollan complicaciones oculares agudas, de éstas25% son severas. La fase aguda persiste generalmente por 2 a 6 semanas. En la fase aguda existe quemosis e hiperemia conjuntival. Los parpados pueden estar edematizados y eritematosos. La piel alrededor de los parpados puede perderse como las otras superficies cutáneas. Después del estadio vesicular agudo, en horas o días aparece una conjuntivitis típica. A mayor involucramiento de la conjuntiva se puede presentar una conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa la cual frecuentemente lleva a una conjuntivitis cicatricial. Hay subsiguiente destrucción de las células caliciformes productoras de moco, esencial para mantener adecuada película de lágrima. Valorar la presencia de triquiasis que condiciona irritación, lagrimeo y erosiones epiteliales inferiores, dando origen en casos severos a pannus inferior, seguido de opacificación y vascularización corneal.

Es fundamental el cuidado broncopulmonar. Deben emplearse nebulizaciones para facilitar la expectoración y fisioterapia. La hipoxemia suele indicar afección traqueobronqueal y requerir intubación, aspiración y ventilación mecánica. La respuesta a la oxigenoterapia suele ser mala, por una alteración extensa de la difusión que puede persistir tras la resolución de la enfermedad.

Varias especialidades deben estar involucrados en el cuidado de los pacientes de SSJ/NET incluyendo medicina crítica, cirugía plástica, dermatología, infectología, oftalmología y nutrición.

Para compensar el estado catabólico y teniendo en cuenta la habitual disfagia de estos enfermos, se recomienda iniciar cuanto antes una nutrición enteral hipercalórica e hiperprotéica mediante una sonda de silicona. Esta dieta junto con las alteraciones de metabólismo de glúcidos hace necesaria, con frecuencia, la administración de insulina IV.

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La presencia de hiperglicemia es considerada, en la escala de SCORTEN, como factor que incrementa el riesgo de mortalidad.

Se han introducido altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento de SSJ/NET desde 1988 basándose en el bloqueo de receptores FASLFAS, que inhibe la apoptosis de los queratinocitos. Pero no todos los autores han obtenido los mismos resultados y son necesarios ensayos clínicos aleatorizados.

El uso de inmunoglobulina tiene pocos efectos secundarios. Habitualmente son bien toleradas, aunque pueden surgir fenómenos exantemáticos, mialgias, cefalea, reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas en pacientes con déficit de inmunoglobulina A, anemia hemolítica, meningitis aséptica, alteraciones renales (conviene disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal) y episodios trombóticos por aumento de la viscosidad sanguínea. A los pacientes que reciben este tratamiento conviene efectuarles previamente hemograma, pruebas de función hepática y renal, IgA, y serología de hepatitis, Sífillis y pruebas de Virus de inmunodeficiencia humana.

La infección es un riesgo permanente en los pacientes con SSJ/NET. Su origen está en la piel del paciente y en su tubo digestivo. Para disminuir el riesgo de infección nosocomial las manipulaciones sobre el paciente deben realizarse con técnicas de aislamiento profiláctico de contacto. Los antisépticos empleados con mayor frecuencia son el nitrato de plata al 0,5% y la clorhexidina al 0,05%.

La profilaxis de la infección se incluye el manejo con técnica estéril.

Es discutida la utilidad de los antibióticos profilácticos. El diagnóstico de sepsis es difícil y debe valorarse siempre, de forma cuidadosa, qué tratamiento antibiótico emplear y cuándo debe iniciar, se deberán tomar cultivos antes del inicio de la terapia antimicrobiana y esta se deberá ajustar en base a los resultados. La administración de antibióticos en forma empírica debe cubrir los agentes etiológicos más frecuentes: Staphylococcus Aureus, y grammnegativos de la flora digestiva, en particular Pseudomonas Aeruginosa. Los niveles séricos de antibióticos deben ser controlados porque la farmacocinética está alterada en estos pacientes.

Los pacientes con SSJ/ NET tienen alto riesgo de infección o sepsis lo cual es causa de que se incremente la mortalidadpor lo cual el manejo incluye los siguientes elementos:

-Manejo estéril y aislamiento

-Cultivos repetidos de la piel, mucosas nasales, hemocultivo, urocultivo entre otros.

En algunos centros hospitalarios se realiza la evaluación de la eficacia de los antibióticos con cultivos semicuantitativos en días alternos.

La nutrición enteral hipercalórica e hiperprotéica agregadaa las alteraciones de metabólismo de glúcidos hace necesaria, con frecuencia la administración de insulina

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endovenosa. La presencia de hiperglicemia es considerada, en la escala de SCORTEN, como factor que incrementa el riesgo de mortalidad.

Durante el traslado a una unidad de cuidados intensivos en los pacientes con SSJ, es importante controlar el dolor.

Los antibióticos o lubricantes oculares con conservadores pueden irritar la superficie ocular que ya se encuentra inflamada y causar toxicidad directa a las glándulas lagrimales acentuando el estado de ojo seco.

Los pacientes en que se sospeche SSJ/NET deben ser estabilizados y enviados lo más pronto posible a una unidad de cuidados intensivos o en su defecto a una unidad de quemados y debe recibir valoración oftalmológica.

Una vez que el paciente tolere vía oral, que se encuentre afebril, con lalesiones cutáneas en vías de epitelización (habitualmente ocurre a las tres semanas del inicio del cuadro clínico), con funciones vitales estables se puede considerar su alta hospitalaria y control subsecuente en consulta externa de las especialidades involucradas.

La evolución de la cicatrización cutánea tras el inicio del SSJ, es aproximadamente entre 7-10 días, aunque puede haber lesiones activas en otras zonas del cuerpo. La epitelización es completa en 20 a 30 días.

Guía para el manejo de la Necrólisis Epidérmica Tóxica y Síndrome de Stevens-Johnson

1. Ingresar al paciente a Unidad de Cuidados Intensivos o cuidados intensivos del paciente quemado.

2. Suspender corticoesteroides si estaban siendo utilizados para el tratamiento de la erupción.

3. Suspender medicamentos innecesarios y medicamentos sospechosos de causar el SSJ/NET.

4. Realizar pruebas básales de laboratorio (Bh, pruebas de función hepática, glucemia, IgA sérica, tele de tórax.

5. Búsqueda de focos infecciosos.

6. Para confirmación rápida del diagnóstico, una alternativa es remover la raíz de la ampolla congelando la muestra y diferenciar entre TEN y síndrome depiel escaldada por estafilococo.

7. Diariamente tomar cultivo de piel, sangre, orina y orificios naturales para monitorear infecciones tempranas e iniciar o modificar tratamiento con antibiótico de acuerdo a antibiograma.

8. Utilizar antibióticos sistémicos solo con infecciones documentadas o signos de sepsis

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9. Asegurar adecuado acceso intravenoso, en áreas de piel no involucradas, con catéter de gran calibre o catéter venoso central.

10. Dentro de las 48 a 72 horas del inicio de las ampollas utilizar inmunoglobulina intravenosa, repletada de sucrosa, 1 g/Kg/día durante 3 días, en infusión durante 4 horas. Cuando han pasado las 72 horas, se deben utilizar solo si el paciente continúa con actividad de las lesiones.

11. Estricto control de líquidos y electrólitos, iniciar la nutrición parenteral total en pacientes que no pueden recibir alimentos. El reemplazo de líquidos deberá ser de menor magnitud que el que corresponde a un paciente quemado con similar afección de superficie corporal.

12. Desbridación de áreas necróticas y descamadas puede ser realizada.

13. Interconsulta a oftalmología para evaluar compromiso ocular.

14. Interconsulta a otorrinolaringología para evaluar tracto respiratorio superior

15. Las demás interconsultas se dirigirán de acuerdo a la condición del paciente (ej medicina interna para el manejo de comorbilidad, neumología para evaluar afección de vías respiratorias bajas, gastroenterología para involucramiento alimentario, ginecología y urología para evaluar afección urogenital).

16. Terapia física diaria para preservar la movilidad de las extremidades

17. Disminución del dolor, bomba de analgesia controlada por el paciente

18. Hidroterapia si es necesaria

19. Vendajes no adherentes en áreas denudadas, saturar con nitrato de plata al 0.5% impregnado cada 3 a 8 horas o tan frecuente como sea necesario.

20. Evitar preparaciones tópicos o sistémicas que contengan sulfas.

21. Cuidado oral con soluciones con clorexidina y para los labios petrolato.

22. Camas fluidificadas paraminimizar la fricción.

23. Mantener en una habitación cálida para evitar la hipotermia.

24. Sonda naso-gástrica y catéter deFoley cuando sea necesario.

25. Evitar la manipulación innecesaria de la piel. Las cintas adhesivas no deberán aplicarse directamente en la piel cuando sea posible.

26. Usar shampoo de bebe para limpiar el cabello diariamente.

27. Aceite mineral o petrolato para la piel seca.

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28. Injertos de piel (porcinos o piel artificial) basados en el protocolo de cuidados intensivos para el paciente quemado.

RESUMEN DE LAS COMPLICACIONES DE ACUERDO CON LA ETAPA DE EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN:

Etapa de Shock y etapa de Sepsis:

Casi todos los pacientes internados en la Unidad están sujetos a sufrir complicaciones y antes de enumerarlas es indispensable mencionar algunas disposiciones importantes de la Asociación Americana de Medicina Critica:

1- S.I.R.S: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Es una situación clínica con una o más de las siguientes condiciones:

Temperatura superior a 38°C o inferior a 36°C

Pulso con una frecuencia de más de 90 x minuto

Respiración con una frecuencia de más de 20 x minuto o Pa O2 en menos de 32 mm Hg

Leucograma más de 12.000 o menos de 4.000 o más de 10% de bandas.

2.- Sepsis: Se evalúa como SIRS más un sitio de infección documentado, con cultivo positivo de un sitio determinado. No necesariamente debe haber un hemocultivo positivo.

3.- Sepsis Severa: Cuando hay sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental), hipotensión.

4.- Shock Séptico: Se manifiesta como hipotensión inducida por sepsis a pesar de la resucitación hidroelectrolítica, y además anormalidades por hipoperfusión.

5.- M.D.D.S: Síndrome de falla multisistémica, que es la presencia de una falla orgánica en el paciente agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

COMPLICACIONES DURANTE LA FASE HIPERCATABÓLICA O SÉPTICA:

1- Pulmonares: Son la causa más importante de morbi-mortalidad y, entre los días 2 y 6, las anormalidades que causan compromiso de la función pulmonar son:

I. Obstrucción de vías respiratorias superiores

II. Disminución de la movilidad torácica

III. Lesión por inhalación

IV. Edema pulmonar

V. Disfunción pulmonar inducida por anestesia y cirugía.

Esto puede llevar a complicaciones más serias después de una semana como son:

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Neumonía

Fallo respiratorio de origen metabólico por aumento del consumo de O2 y aumento de CO2 en un 50-100 %.

ARDS: Síndrome de falla respiratoria aguda del adulto.

2- Corazón: Falla cardiaca por efecto depresor de toxinas y otras sustancias analizadas antes y/o, a mal manejo de los líquidos.

Hipertensión: Se produce en adultos y más frecuentemente en el adulto mayor.

3- Vasculares: Tromboflebitis por infección, estasis, daño del endotelio y tendencia a la hipercoagulabilidad.

4- Riñones ( insuficiencia renal ): La presencia de esta complicación en esta fase de la quemadura es usualmente un problema serio, previo al choque séptico. El tratamiento es complejo y el pronóstico reservado.

5- Cerebro: Puede haber daño a las meninges en la etapa inicial y en la etapa tardía, daño cerebral como consecuencia de la sepsis que se manifiesta como encefalitis o absceso cerebral.

6- Gastrointestinales: Alteraciones de la flora bacteriana con diarrea severa, que se puede agravar con la presencia de un ileo- paralítico. Puede haber infartos sépticos del intestino.

7- Metabólicas: Puede haber trastornos en el metabolismo de la glucosa con la presencia de pseudodiabetes. A veces la hiperglicemia requiere del uso de insulina. El tratamiento no adecuado puede causar coma hiperosmolar.

Es importante saber que esta pseudodiabetes si es bien tratada, se resuelve en la fase temprana de la recuperación del paciente quemado.

Después de describir las complicaciones tempranas y de la fase sepsis séptica, en el paciente quemado se debe insistir en que su causa es el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el cual se produce por causas no infecciosas o causas infecciosas.

8- SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): Se puede desencadenar por productos de bacterias Gram negativas (endotoxinas, péptidos, exotoxinas, proteasas) o de bacterias Gram positivas (exotoxinas, superantígenos y enterotoxinas). Estos productos se unen a las células receptoras (macrófagos) y activan las proteínas reguladoras y como resultado el paciente presenta una respuesta inflamatoria bifásica:

Pro- inflamatoria y antiinflamatoria y esto causa la producción de citoquinas que actúan directamente causando daño a la función de órganos o indirectamente por la acción de mediadores secundarios (óxido nítrico, tromboxanos, leucotrienos, prostaglandinas y el complemento). Juntos actúan activando la cascada de coagulación, la cascada de complemento y en general dañan las células endoteliales. Clínicamente este momento

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corresponde al desarrollo de las complicaciones temibles como el ARDS (Síndrome de falla respiratoria aguda del adulto) o de DIC (Coagulación intravascular diseminada).

El daño progresivo al endotelio celular conduce a una disminuida perfusión orgánica causando falla multisistématica y muerte.

Regulación de la temperatura corporal en quemados con 50% o más de SCQ.

Durante la semana inicial que sigue a una injuria térmica, tanto la temperatura central como la de la superficie corporal están marcadamente elevadas. Como resultado de esta nueva nivelación de la temperatura externa, los pacientes quemados prefieren una temperatura ambiente que es significativamente elevada comparada con la de sujetos voluntarios en un ambiente confortable. Esta respuesta de hipertermia puede persistir hasta dos meses en los grandes quemados, independientemente del tiempo de cierre de las heridas.

Las respuestas hipermetabólica y de hipertermia que se observan luego de la injuria térmica parecen ser mediadas, al menos en parte, por alteraciones en los puntos metabólicos de referencia del hipotálamo. Varios estudios han indicado que el hipotálamo produce el aumento de la respuesta metabólica elevando los niveles plasmáticos de tres hormonas: catecolaminas, glucagón y cortisol.

Ansiedad.

La ansiedad es un estado de inquietud de carácter difuso que normalmente la persona no puede explicar. Generalmente cuando se habla de ansiedad no se hace referencia a un temor a algo concreto que se encuentra fuera de nosotros mismos sino que la misma es la expresión de algún tipo de conflicto emocional interno.

A grandes rasgos puede hablarse de dos tipologías de ansiedad: la ansiedad rasgo y la ansiedad estado. Cuando se habla de la ansiedad rasgo nos referimos a una persona que desde épocas muy tempranas de su vida ha sentido ansiedad y esta se ha convertido en una compañera perenne a lo largo de la vida (generalmente estas personas tienen un temperamento que las lleva a actuar muy rápido ante las más diversas situaciones, son fácilmente excitables y les cuesta relajarse). Al contrario, cuando nos referimos a la ansiedad estado es porque existe algún acontecimiento (o conjunto de ellos) que hace que la persona responda de manera ansiosa en momentos puntuales de su vida.

ALTERACIONES DE LA FUNCION MECANICA DEL CORAZON.

- PROCESOS INFLAMATORIOS.

ENDOCARDITIS BACTERIANA: invasión bacteriana aguda o subaguda del endocardio, válvulas cardiacas o prótesis valvulares. Es una enfermedad potencialmente letal. La mortalidad y orbilidad son bastante elevadas en un grupo amplio de la población.

Fisiopatología:

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Los organismos infecciosos son transportados por un flujo de sangre turbulento y depositado en las válvulas del corazón, o en alguna parte del endocardio.

Se incrustan y producen crecimientos vegetativos (del tipo verruga). Estos pueden desprenderse y originar émbolos provocando abscesos (que pueden ir al riñón, cerebro, etc.).

La endocarditis bacteriana puede estar precedida de procedimientos invasivos como exámenes ginecológicos o cirugías menores, y drogadicción intravenosa. Personas de alto riesgo.

La evolución puede ser aguda (rápida y causa la muerte en días o semanas) o subaguda (gradual y responden bien al tratamiento).

Manifestaciones clínicas:

Fiebre, afectación del estado general.

Cardiacas: soplos (al formar los gérmenes la verruga, la válvula tiene dificultades para abrir y cerrarse produciendo insuficiencia y estenosis).

Lesiones cutáneo-mucosas (nivel extracorpóreo): petequias (manchas pequeñas debidas a pequeños derrames de sangre bajo la piel, aparecen en cualquier parte del cuerpo), nódulos de Osler.

Neurológicas: embolias, abscesos y hemorragias.

Oculares: manchas de Roth (en la retina, que pueden provocar incluso ceguera).

Pruebas diagnósticas:

Analítica de sangre y orina.

Hemocultivos ( para aislar el posible germen, conocer el tipo y poder atacarlo con el tratamiento antibiótico de elección).

Ecocardiograma.

Electrocardiograma.

Tratamiento:

Antibioticoterapia prolongada con penicilina: exceptuando a aquellos alérgicos a la penicilina, a los cuales se les trata con vancomicina.

Reposo en cama.

Reemplazar válvula.

Cuidados de Enfermería:

Valorar hemodinámica (GC, TA, FC).

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Valorar sintomatología (ortopnea, fatiga, etc.).

Detectar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

Administrar tratamiento prescrito.

Valorar ansiedad.

Anticoagulación.

Profilaxis antibiótica antes de cualquier intervención quirúrgica (ginecológica, etc.) para evitar el riesgo.

PERICARDITIS: proceso inflamatorio del pericardio. Etiología variada:

Enfermedades del tejido conjuntivo, neoplásicas, metabólicas, traumatismos torácicos, IAM. Las neoplásicas y los IAM son las más corrientes.

Puede ser aguda, exudativa o crónica.

El exudado puede ser seroso, purulento o hemorrágico.

Signos y síntomas de la pericarditis:

Dolor precordial severo, roce pericárdico.

Fiebre, cambios en ECG (en el ST fundamentalmente).

Leucocitosis (es un proceso inflamatorio).

Taponamiento cardiaco.

Tratamiento y cuidados de Enfermería:

Reposo en cama (a mayor movimiento mayor dolor).

Administración de antinflamatorios (aspirina como tratamiento de elección).

Tratamiento de la causa.

Clasificación:

Pericarditis.

Derrame pericárdico.

Taponamiento cardíaco (músculo cardíaco no puede contraerse).

Pericarditis constrictiva.

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DERRAME PERICARDICO: acumulación de líquido en la cavidad del pericardio.

TAPONAMIENTO CARDIACO: líquido acumulado en el pericardio. Situación muy grave. Bajo gasto cardíaco:

Piel fría, pálida, sudoración.

Hipotensión arterial.

Taquicardia y taquipnea.

Ingurgitación yugular.

Pulso arterial paradójico (la TA en la inspiración cae más de 10 mmHg).

Tratamiento y cuidados de Enfermería:

Evacuación del derrame pericárdico.

Pericardiocentesis: técnica que se utiliza para extraer el líquido acumulado en el saco pericárdico. Se utiliza como método diagnóstico y como tratamiento.

Pericardiectomía: sobre todo en pericarditis constrictiva, cuando el pericardio se vuelve rígido.

Diferencia entre dolor anginoso y dolor pericárdico: en la pericarditis:

No se irradia y es un dolor punzante (no opresivo).

El factor atenuante en la pericarditis es la postura (al encontrar una postura determinada cesa el dolor), sin embargo, en la angina no cesa con la postura.

El ST se eleva en todas las caras del ECG. En la angina el ST aparece con la “imagen en espejo” (unas suben y las contrarias bajan).

EL DOLOR

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

La definición más comúnmente aceptada del dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión en los tejidos real o potencial”. El cuerpo está lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causas: una rozadura, un corte, una sustancia química irritante, golpes, quemaduras, compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reacción inflamatoria. Cuando se produce la irritación de estas terminaciones nerviosas, se genera la sensación de dolor. Estos receptores de dolor envían señales que, ascendiendo por la médula espinal, llegan hasta el cerebro. El cerebro incorpora estas señales en zonas concretas de la corteza cerebral, haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesión. El dolor es el síntoma que más a menudo lleva al paciente a consultar. Tiene un valor protector, pues avisa que hay algo que no está funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce.

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EVALUACIÓN DEL DOLOR

La medición del dolor es una de las tareas más importantes y, a la vez, más difícil para el clínico y el investigador, ya que éste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que éste se pueda valorar o medir. Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor: • Conseguir información por parte del paciente, a través de manifestaciones verbales o escritas. • Observar la conducta de un individuo con dolor: agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos, llanto, gritos, etc. • Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autónomo al dolor (aumento de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, etc.). La descripción subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general, si una persona dice que tiene dolor, lo más probable es que sea cierto.

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR

Una vez se ha confirmado la existencia del dolor, una de las principales responsabilidades que debe asumir el médico es definir sus distintos aspectos, ya que esto facilitará el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina. El análisis del dolor comprende: ♦ La determinación de su origen. ♦ La evaluación de sus características. ♦ La evaluación de las respuestas fisiológicas y psicológicas asociadas. Otros aspectos que pueden ser importantes para la caracterización del dolor son evaluar la percepción individual del dolor y lo que significa éste para el que lo sufre, y qué mecanismos de adaptación utiliza el paciente para hacer frente al dolor. A continuación se explican los principales aspectos relacionados con el estudio del dolor.

ORIGEN DEL DOLOR La primera tarea del médico es conocer el origen del dolor. Existen tres orígenes generales del dolor: cutáneo, somático y visceral. • Dolor cutáneo: es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y el tejido subcutáneo. • Dolor somático: se origina en los huesos, nervios, músculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras. • Dolor visceral: tiene su origen en los órganos internos del cuerpo.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

La evaluación de las características del dolor incluye los siguientes aspectos: localización, intensidad, carácter y calidad y cronología.

• Localización

Al dolor siempre se le asigna una localización corporal (dolor de estómago, etc.); sin embargo, a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre con el denominado “dolor fantasma” que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado. Según su localización, el dolor puede ser localizado, irradiado y referido.

♦ Dolor localizado: está confinado al sitio de origen. La localización del dolor guarda relación con 54


su origen (cutáneo, somático, visceral); el dolor cutáneo es siempre un dolor localizado. ♦ Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen. El dolor de origen somático (el que se origina en hueso, nervios y músculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somático, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del nervio ciático (conocido como “ciática”), que suele irradiarse a la pierna. ♦ Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen, y es característico de algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del irradiado en que este último se extiende a lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos típicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que acompaña a la inflamación de la vesícula biliar.

• Intensidad

La intensidad del dolor es una de las características más difíciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta. Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos, como veremos más adelante.

• Carácter y calidad

El carácter y calidad del dolor correspondería a la “descripción” de este dolor, y puede variar mucho dependiendo de su origen. El dolor de origen somático generalmente se describe como una sensación de peso agotador, con hiperalgesia cutánea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular. El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado, sordo, ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutánea. El dolor de origen cutáneo, a diferencia del visceral, es muy localizado y preciso. • Cronología

Este término hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relación con la experiencia dolorosa. Los factores que deben considerarse en la cronología del dolor, son: duración de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y variación del dolor con el tiempo En relación con la duración, que es el aspecto más importante de la cronología, existen dos tipos de dolor, de características, significados y abordaje terapéutico distintos: dolor agudo y crónico.

♦ Dolor agudo: es de reciente instauración en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo, una lesión o una patología en curso de instauración. ♦ Dolor crónico: es un dolor prolongado durante mucho tiempo, sin fecha de inicio clara. Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente, ya que altera sus relaciones personales, familiares, sociales y laborales. El dolor crónico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida, y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa.

El dolor neuropático es una forma especial de dolor crónico en el que, debido a diferentes enfermedades, como la diabetes, el cáncer y las enfermedades inmunológicas entre otras, puede lesionarse un nervio periférico y dar lugar a la transmisión de impulsos dolorosos sin que exista ningún evento que estimule los nociceptores. El dolor neuropático se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los demás tipos de dolor.

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La duración del dolor puede variar entre unos minutos a unas horas (dolor agudo), hasta semanas, meses o incluso toda la vida (dolor crónico), lo que acarrea importantes repercusiones psicológicas que transforman totalmente la vida del individuo. Cuando se padece un dolor agudo es relativamente fácil definir sus características; sin embargo, en los pacientes que sufren dolor crónico es más difícil, ya que se puede haber producido un cambio subjetivo en la interpretación de la sensación inicial de dolor.

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y PSICOLÓGICAS

Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia dolorosa. Pueden clasificarse en:

• Respuestas fisiológicas

Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales). La estimulación de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones clínicas: contracción de las pupilas, disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.

• Respuestas afectivas

El dolor, especialmente cuando es crónico, suele estar acompañado de algún tipo de respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de depresión o ansiedad. La depresión es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor crónico. TRATAMIENTO DEL DOLOR

Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa. Aunque existen muchas formas de dolor, lo que más nos interesa desde el punto de vista terapéutico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el tratamiento variará dependiendo de si se trata de un dolor agudo o crónico, o de lo intenso que éste sea.

Escala analgésica

Desde hace años, para tratar el dolor, se sigue un protocolo dictado por la OMS, que consiste en un tratamiento escalonado que comienza con la utilización de fármacos de potencia analgésica baja y termina con la administración de opiáceos potentes, este ascenso se produce de forma progresiva y preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor. Esto es de vital importancia, sobre todo, en los dolores crónicos, ya que a menudo se hacen resistentes a un determinado medicamento cuando se utiliza durante un tiempo prolongado. Además, como generalmente los dolores crónicos corresponden a enfermedades crónicas progresivas, la intensidad del dolor irá aumentando a medida que avanza la enfermedad.

ESCALÓN 1

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los fármacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. Éstos se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, etcétera). La elección de uno de estos fármacos va a depender de muchos factores: el origen del dolor, sus

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características, los factores de riesgo, etc.

ESCALÓN 2

Se debe utilizar:

A. Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgésicos del grupo de los AINEs. B. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs. C. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo.

En este escalón se utilizan los fármacos del grupo denominado opiáceos débiles. La elección clásica al inicio del tratamiento es la codeína, habitualmente asociada con un AINE ya que ambos fármacos se potencian. Si no se resuelve el dolor se utiliza la dihidrocodeína y el tramadol. Otra opción es el dextropropoxifeno, pero tiene el inconveniente de producir alucinaciones a dosis altas. Igual que con la codeína, se pueden administrar con AINEs.

ESCALÓN 3

Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al cáncer) y no se controla con las medidas anteriores, está indicada la utilización de un opiáceo potente. La morfina es el fármaco de elección, debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por vía oral. Debido a la posibilidad de provocar depresión respiratoria, nunca se deben mezclar los opiáceos débiles con los potentes, ni tampoco los opiáceos potentes entre sí.

Escala analgésica de la OMS

Tratamiento del dolor agudo y del dolor crónico

Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento del dolor agudo y crónico se basa en los mismos principios. En ambos es aplicable la Escala Analgésica de la OMS. No obstante, en algunos casos de dolor crónico se puede combinar el tratamiento farmacológico con otras estrategias no farmacológicas, tales como la psicoterapia, la terapia ocupacional o la rehabilitación (entre otras), con el propósito de mejorar la sintomatología, disminuir las limitaciones que pueda generar en el paciente, o para que éste aprenda a convivir con el dolor.

Fármacos para el dolor

Los analgésicos son los fármacos de elección y los más utilizados por el médico general, tanto en el dolor agudo como en el crónico, siguiendo ciertos principios básicos: elección del fármaco más adecuado en cada caso; determinación de la dosis, intervalo y vía de administración; asociaciones de fármacos para conseguir una mayor potencia; y tratar de evitar en lo posible la aparición de efectos adversos.

Para el tratamiento farmacológico del dolor, disponemos de las siguientes opciones terapéuticas: • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) • Analgésicos opiáceos • Fármacos coadyuvantes • Anestésicos locales

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) 57


Son los medicamentos más utilizados para el tratamiento del dolor. La denominación de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se utiliza para señalar las diferencias entre éstos y los antiinflamatorios esteroideos, que no vamos a tratar, ya que, a parte de que su perfil es más antiinflamatorio que analgésico, su uso es cada vez más restringido debido a sus importantes efectos adversos. Los AINEs poseen 3 acciones: antiinflamatoria, analgésica y antitérmica (para la fiebre); estas acciones son comunes a casi todos ellos. La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones varía según el fármaco, ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgésica que otro, y viceversa. La utilización de uno u otro dependerá, por tanto, del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones.

Indicaciones

Los AINEs están indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada; para el dolor de gran intensidad, como el que se asocia a los procesos cancerosos, suele ser necesario utilizarlos conjuntamente con analgésicos opiáceos, que son los analgésicos más potentes de todos, para conseguir el máximo alivio del dolor.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

Los analgésicos opiáceos derivan del opio, jugo obtenido de una planta llamada adormidera, cuyas propiedades analgésicas se conocen desde hace siglos. De este grupo de fármacos, el más conocido es, sin lugar a dudas, la morfina, que fue sintetizada en 1903. Aunque en un principio el término “opiáceo” se utilizó para designar a los derivados naturales de opio, en la actualidad dicha denominación se suele aplicar a cualquier tipo de droga, natural o sintética, cuyas propiedades farmacológicas son similares a las de la morfina.

Indicaciones

Los opiáceos son más potentes que los AINEs y se utilizan para dolores de intensidad moderada o severa. Según su potencia, existen dos tipos de analgésicos opiáceos: • Opiáceos débiles • Opiáceos potentes. Los primeros se utilizan para los dolores moderados, mientras que los segundos se reservarán para los dolores intensos o muy intensos, como el que se asocia a los procesos oncológicos.

Existe un buen número de fármacos que, sin ser analgésicos, se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiáceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos. Los más utilizados son los siguientes:

Benzodiacepinas

Debido a su efecto sedante y relajante muscular, son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos. Aunque no han demostrado poseer acción analgésica, ya que no disminuyen la intensidad del dolor, modifican sus características desagradables. Su utilización en el dolor crónico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia física y psíquica.

Antihistamínicos58


También tienen acción sedante. Sin embargo, existen algunos antihistamínicos que poseen, además, cierta acción analgésica y se utilizan, sobre todo, en dolores músculo-esqueléticos de intensidad leve a moderada.

Antidepresivos

Se utilizan en algunos dolores crónicos, como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares. Poseen cierta acción analgésica, que es independiente del grado de depresión que tenga el paciente. Los antidepresivos aumentan la cantidad de ciertos neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina; esto puede explicar la acción analgésica de estos fármacos.

Anticonvulsivantes

Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias crónicas. Sin embargo, no se conoce todavía su mecanismo analgésico en estos procesos dolorosos.

Corticosteroides

Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncológico, ya que tienen una acción antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores. Además, los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente útiles en los pacientes con cáncer en fase terminal.

ANESTÉSICOS LOCALES

Cuando el dolor está localizado en una región bien definida y no responde adecuadamente a los analgésicos convencionales, puede ser tratado con anestésicos locales. La infiltración en el punto más crítico del dolor con anestésicos de larga duración, solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo, puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesqueléticos; sin embargo, es una medida meramente paliativa, a utilizar en situaciones muy puntuales, y en caso de que se asocie el anestésico con corticosteroides, no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides.

FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre de la droga

Fentanilo.

Indicaciones

Como suplemento narcótico analgésico en anestesia general o local.

• Para administración con un neuroléptico como Droperidol como medicación anestésica,

Efectos Adversos:

Somnolencia, cefalea, mareo, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, xerostomía, dispepsia, incremento de la sudoración, escalofríos, prurito, sedación, confusión, depresión, ansiedad, insomnio,

Cuidados de enfermería

1. El personal de Enfermería debe tener presente que si se presenta “torax leñoso” es una emergencia y se debe tener a mano el antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso necesario repetir cada 2 ó 3 min; o bien, en perfusión continua de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es posible IV, administrar IM o

Nombre comercial

Actiq

59


Durogesic 25, 50, 75, 100

Fentanest

para la inducción de anestesia y coadyuvante en el mantenimiento de anestesia general o local.

• Para uso como agente anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo en cirugía mayor.

Control del dolor crónico, persistente, de moderado a severo.

• Dolor intratable que requiera de analgesia opioide.

nerviosismo, alucinaciones, disminución del apetito, mioclono, vasodilatación, hipo e hipertensión, retención urinaria, fiebre, astenia, úlceras bucales/estomatitis, afecciones de la lengua, candidiasis oral, reacciones dérmicas en el lugar de aplicación (sangrado, dolor, úlcera, irritación, parestesia, eritema, picores, hinchazón, vesículas), palpitaciones, vértigo, hipoestesia, conjuntivitis,visión borrosa, diplopía, bostezos, rinitis, dolor abdominal, infección urinaria, trastornos de la piel, rash, edema periférico, fatiga, síndrome de abstinencia, reacción vasovagal, hiperacusia, depresión respiratoria, faringitis, rubor, sofocos, anorexia, dificultad de concentración, disgeusia, euforia, disminución de peso, taquicardia, anemia, neutropenia, migraña, disnea, enf. Por reflujo gastro-esofágico, molestias de estómago, dolor dental, mialgia, dolor de espalda, caídas. Vía nasal, epistaxis, rinorrea, molestias nasales.

subcutánea. 2. Explicarle al paciente que nos avise de inmediato o informe a su médico en cualquiera de los siguientes casos: Si se le hinchan la cara,

labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difícil respirar o tragar.

Si se le hinchan las manos, pies o tobillos.

Si le aparece urticaria. Si considera que algún otro

signo o síntoma que sufre está relacionado con la ingesta del medicamento, aunque no hay sido mencionado.

3. En caso de concluir tratamiento tener en cuenta que debe suspender en forma gradual de la dosis para evitar la aparición de signos y síntomas de la suspención brusca.4. Advertir al paciente que cambie de posición para evitar la hipotensión ortostática.5. Recomendar al paciente que camine acompañado para evitar caídas u otros eventos causados por la medicación.6. Evitar el uso concomitante de alcohol u otras drogas depresoras del SNC.7. Se dispondrá en el área de preparación o conservación de medicamentos y soluciones de la tabla de Compatibilidad de Medicamentos para Administración en Y.

Acción terapéutica

Analgésico opioide.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Administración con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos. Depresión respiratoria o enf. pulmonar obstructiva grave. Dolor agudo distinto al dolor irruptivo (ej. dolor postoperatorio, cefalea, migraña). Deterioro grave del SNC. Dolor agudo o postoperatorio (parches transdérmicos). Nasal: radioterapia facial previa; episodios recurrentes de epistaxis; uso concomitante con descongestionantes

nasales.

Vías de administración

Vía Intramuscular.

Vía Endovenosa.

Vía Dérmica.


Nombre de la droga

Diazepám

Indicaciones :

Adultos: [ANSIEDAD]: sola o asociada a otras alteraciones orgánicas o psíquicas. [INSOMNIO]: asociado a ansiedad. [ESPASMO MUSCULAR].[EPILEPSIA]: tratamiento de algunos tipos de

Efectos Adversos

Somnolencia, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta, confusión, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular,


Tener en cuenta que si la paciente está recibiendo analgésicos opioides debe ser ajustada la dosis de este último.

Recordar al médico que no se recomienda la perfusión continua por la presipitación del Diazepam en los líquidos IV y además de que este es

Nombre comercial

Cuadel; Daiv; Dipezona; Psicotrán;

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Rupediz; Saromet; Valium; Glutasedán;

Plidán; Lembrol.

epilepsia (Status epilepticus). [ALCOHOLISMO CRONICO].[PREMEDICACION ANTES DE UNA INTERVENCION].[ESPASMO]: espasticidad cerebral.

ataxia o diplopía, amnesia, depresión, reacciones psiquiátricas y paradójicas; depresión respiratoria.

absorbido por las bolsas y vías de perfusión.

Tener en cuenta que el Diazepam puede causar sensación urente en las venas, debe evitarse pequeños vasos sanguineos para su administración.

En la jeringa es unicamente compatible con cimetidina.

La inyección rápida puede producir: apnea, hipotensión, bradicardia y paro cardiaco.

Tener en cuenta que es incompatible con Cloruro de Potasio. Evitar la administración conjunta.

Explicarle al paciente que nos avise de inmediato en cualquiera de los siguientes casos:

Si se le hinchan la cara, labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difícil respirar o tragar.Si se le hinchan las manos, pies o tobillos. Si le aparece urticaria. Si considera que algún otro signo o síntoma que sufre está relacionado con la ingesta del medicamento, aunque no hay sido mencionado. Se dispondrá en el área de preparación o conservación de medicamentos y soluciones de la tabla de Compatibilidadde Medicamentos para Administración en Y.


Ansiolítico benzodiazepínico de

acción prolongada.

Contraindicaciones

[ALERGIA A benzodiacepinaS]. [MIASTENIA GRAVE]: la actividad relajante muscular de las benzodiacepinas puede producir un empeoramiento de la enfermedad, con aumento de la fatiga muscular. [INSUFICIENCIA RESPIRATORIA] severa: su efecto relajante muscular puede potenciar la depresión respiratoria. [GLAUCOMA EN ÁNGULO ESTRECHO]: el posible efecto anticolinérgico de la benzodiacepina puede aumentar la presión intraocular y agravar la enfermedad. Síndrome de apnea del sueño. [INSUFICIENCIA HEPÁTICA] severa, debido al riesgo asociado de encefalopatía. [SÍNCOPE]: debido a la depresión aditiva sobre el sistema nervioso central.


Vía Intramuscular.

Vía Endovenosa.

Vía Oral


Nombre de la droga

Ranitidina.

Indicaciones

Indicado en el tratamiento de las condiciones hipersecretoras patológicas, profilaxis de la

Efectos Adversos:

Se han informado ardor y prurito transitorios y localizados en relación con la administración intravenosa. Del aparato digestivo: Náuseas,


1. Se dispondrá en el área de preparación o conservación de medicamentos y soluciones de la tabla de Compatibilidadde Medicamentos para Administración en Y.

Nombre comercial

61


Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol; Gastrozac; Luvier; Taural; Zantac.

hemorragia recurrente en pacientes con úlcera péptica sangrante y tratamiento de la úlcera péptica refractaria al tratamiento por vía oral en pacientes hospitalizados, o como alternativa, durante períodos breves de uso, en pacientes incapacitados de utilizar la vía oral. Se destina también a la prevención de la hemorragia inducida por estrés y de la broncoaspiración ácida en la cirugía mayor.

vómitos, diarrea, constipación, malestar abdominal, elevación de transaminasas. Ocasionalmente, hepatitis hepatocelular o hepatocanalicular (con o sin ictericia) que requiere la interrupción inmediata del tratamiento y es usualmente reversible, aunque en algunos casos puede resultar mortal. Excepcionalmente, pancreatitis aguda. Cardiovasculares: Como sucede con otros bloqueantes H2, se han informado raramente: taquicardia, bradicardia sinusal, bloqueo aurículoventricular, extrasístoles ventriculares, pausa sinusal (especialmente por vía parenteral). Del sistema nervioso: Cefalea, a veces severa. Raramente, somnolencia,insomnio, vértigos, astenia. Más raramente, especialmente en pacientes añosos o con insuficiencia renal severa, confusión, agitación, alucinaciones o síndrome depresivo. Visión borrosa o trastornos motrices involuntarios. Del sistema inmune: Raramente, reacciones de hipersensibilidad (por ej. broncoespasmo, fiebre, rash, eosinofilia), anafilaxia, edema angioneurótico. Dermatológicas: Ocasionalmente erupción, eritema multiforme. Raramente, alopecía. Osteomusculares: Raramente, artralgias y mialgias. Endócrinas: Ocasionalmente, tensión mamaria, ginecomastia,

2. Diluir 50 mg de taural cada 20 ml para inyección directa.3. Administrar en, al menos, 5 minutos; la administración rápida puede producir hipotensión y arritmias.4. Explicarle al paciente que nos avise de inmediato o informe a su médico en cualquiera de los siguientes casos: Si se le hinchan la cara,

labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difícil respirar o tragar.





Anti H2, antiulceroso, prevención de úlcera de stress.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la fórmula. Niños menores de 12 años.


Vía Endovenosa.

Vía Oral.

62


impotencia y disminución de la libido. Renales: Aumento leve de la creatinina sérica.


Nombre de la droga

Lactobionato de Eritromicina.

Indicaciones

Tópico oftálmica. Ads. y niños: infecciones oculares superficiales: ligera

Efectos Adversos:

Escozor, quemazón ocular.


Explicarle al paciente que nos avise de inmediato o informe a su médico en cualquiera de los siguientes casos: Si se le hinchan la cara,

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capa/3-4 h. labios, lengua y/o garganta de forma que le resulte difícil respirar o tragar.




Nombre comercial

Eritrofarm;

Oftalmolets.


Antiinfeccioso Macrólido

Oftalmológico. Antibiótico.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad.


Vía Oftálmica. (Gotas: 1

%)


Nombre de la droga

Salbutamol.

Indicaciones.

Prevención y Tratamiento sintomático del broncoespasmo en

Efectos Adversos:

Temblor, nerviosismo, taquicardia, náuseas, vómitos, hipokalemia.


1. Valorar ruidos respiratorios, el pulso y la tensión arterial antes de la

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asma bronquial y en otros procesos asociados a obstrucción reversible de vías respiratorias.

administración y duante el efecto máximo del medicamento.2. Anotar el color, cantidad y carácter del esputo producido.Vigilar, mediante la auscultación, la aparición de broncoespasmo paradójico (sibilancias). Si se produce, suspender la administración y avisar de inmediato al médico.3. Al utilizar otros medicamentos inhalados tener en cuenta que deben ser administrados por separado, con un intervalo entre ellos de al menos 5 minutos; al menos que se indique lo contrario.4. Animar a la paciente a inhalar sin desesperación ya que podría sentirse fatigada o acentuar los efectos adversos.5. De ser posible contarle una historia a la paciente para que aisle su mente del momento y reduzca la ansiedad.

Nombre comercial

Airsalbu; Amocasín; Asmatol; Duopack; Medihaler; Salbutol; Salbutral; Ventolín; S. Fabra; S. Lacefa; S. Richet


Broncodilatador Beta 2 adrenérgico. Estimula la diuresis de potasio.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad.


Nebulización Inhalatoria.


Nombre de la droga

Bromuro de Ipratropio.

Indicaciones

Broncoespasmo asociado a Enfermedad

Efectos Adversos:

Tos, faringitis, irritación garganta, sequedad boca,


1. Previo a la administración del medicamento preguntar la paciente si es alergica al maní o la soya ya que la

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Pulmonar Obstructiva Crónica. Tratamiento de la obstrucción reversible de vías aéreas asociado con ß-adrenérgicos.

cefalea, mareos, broncoespasmo paradójico, náuseas, trastornos de motilidad gastrointestinal.

solución para inhalación contiene lecitina de soya.2. Tener en cuenta que cuando se administre ipratropio simultaneamente con otros broncodilatadores inhalados, debe administrarse en primer lugar el adrenergico y pasados 5 minutos el ipratropio.3. Higienizar la boca después de la administración de ipratropio para disminuir la sequedad bucal.4. Vigilar, mediante la auscultación, la aparición de broncoespasmo paradójico (sibilancias). Si se produce, suspender la administración y avisar de inmediato al médico.5. Animar a la paciente a inhalar sin desesperación ya que podría sentirse fatigada o acentuar los efectos adversos.6. De ser posible contarle una historia a la paciente para que aisle su mente del momento y reduzca la ansiedad.

Nombre comercial

Atrovent;

Iprabrón;

Aerotrop;

Ipratropio Northia.


Broncodilatador anticolinérgico

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a atropina o derivados, no indicado como monofármaco en ataque agudo que requiera respuesta rápida.


Nebulización Inhalatoria.


Nombre de la droga

Paracetamol.

Indicaciones

Fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve

Efectos Adversos:

Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas,


Antes de la administración del medicamento valorar el tipo, ubicación e intensidad

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o moderado. hipotensión, hepatotoxicidad (especialmente en pacientes con mal nutrición), erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria estéril.

del dolor para evitar enmascarar síntomas de complicaciones por otras causas.Tener en cuenta que la administración de Paracetamol puede alterar los resultados de la glucemia siendo estos ↓ falsos si se realizan con el método de glocosa oxidasa/peroxidasa; por lo que se recomienda el método hexocinasa/G6PD.Vigilar las concentraciones altas de bilirrubina, LDH, AST, ALD, y la elevación del tiempo de protrombina, esto podría indicar hepatotoxicidad. Avisar de inmediato al médico.

Nombre comercial

Paracetamol Raffo;

Causalón;

Termofrén;

Viclor.


Antipirético, analgésico.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica.


Vía Oral.

Vía Endovenosa.

Vía Rectal.


Nombre de la droga

Enoxaparina.

Indicaciones

Profilaxis de tromboembolismo venoso en cirugía general y ortopédica,

Efectos Adversos:

Hemorragia: el riesgo aumenta si hay cardiopatía o neoplasia preexistente, insuficiencia renal o hepática


Comunicar al médico la presencia de lesiones sangrantes en boca, la hematuria macroscópica

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y en pacientes inmovilizados de riesgo.

Prevención secundaria de tromboembolismo en caso de antecedentes de trombosis venosa profunda y factores de riesgo transitorios.

Tratamiento de latrombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar.

Tratamiento de angina inestable o IAM sin onda Q, administrada conjuntamente con ácido acetilsalicílico.

Prevención de coagulación de circuito extracorpóreo en hemodiálisis.

y en pacientes mayores de 60 años.

Trombopenia: a veces severa y potencialmente letal. Debe realizarse un recuento de plaquetas al inicio del tratamiento. Cuando aparece trombopenia severa y se precisa anticoagulación, se suele emplear la lepirudina.

Otros: dolor local, priapismo, reacciones alérgicas, hiperpotasemia por hipoaldosteronismo, aumento de transaminasas, necrosis cutánea, eritema.

leve y lesiones sangrantes en vagina para que decida sobre la continuidad del tratamiento.Vigilar signos como escalofríos, fiebre y urticaria ya que son propios de hipersensibilidad al medicamento; avisar de inmediato al médico.Observar sitio de inyección subcutánea en busca de hematomas, equímosis o inflamación.Si el hematocrito disminuye brúscamente avisar de inmediato al médico, puede deberse a hemorragia.La paciente no debe ingerir árnica, manzanilla, ajo, jengibre, ginseng, clavo de olor ya que puede aumentar el riesgo de hemorragia.

Nombre comercial

Clexane

Clexane forte

Decipar

Dcipar forte


Heparina de Bajo Peso Molecular. Inhibe la

coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la

antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee

elevada actividad anti-Xa y débil actividad anti-IIa.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a enoxaparina sódica, heparina o sus derivados incluyendo otras Heparinas de Bajo Peso Molecular.

Sangrado mayor activo y situaciones de alto riesgo de hemorragia incontrolable, incluyendo el accidente cerebrovascular hemorrágico reciente.


Vía Intramuscular.

Vía Endovenosa.

Vía Dérmica.

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Nombre de la droga

Imipenem + Cilastatín

Indicaciones

Tratamiento de las infecciones intraabdominales; del tracto respiratorio inferior; ginecológicas; septicemia; del tracto genitourinario; de huesos y articulaciones; de piel y tejidos blandos;

Efectos Adversos:

Reacciones locales: Eritema, dolor local e induración, tromboflebitis. Reacciones alérgicas/dermatológicas: Rash, prurito, urticaria, eritema multiforme,

Síndrome de Stevens-Johnson,


Vigilar la presencia de signos de anafilaxia como: empeoramiento inmediato de lesiones dérmicas, prurito, laringitis, sibilancias. Suspender el medicamento y avisar de inmediato al médico.

Nombre comercial

Zienam

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edocarditis; mixtas causadas por cepas bacterianas aeróbias y anaeróbias asociadas a contaminación con la flora fecal o flora originaria de la vagina, piel y boca; infecciones causadas por bacterias aerobias y anaerobias, Gram-positivas y Gram-negativas, resistentes a cefalosporinas, aminoglucósidos y/o penicilinas. Profilaxis: está indicado para la prevención de ciertas infecciones post-quirúrgicas en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos contaminantes o potencialmente contaminantes.

angioedema, necrólisis epidérmica tóxica (raramente), dermatitis exfoliativa (raramente), candidiasis, fiebre, incluyendo fiebre inducida por la droga, reacciones anafilácticas. Reacciones gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, manchas dentales y linguales. Al igual que con casi todos los antibióticos de amplio espectro, se ha reportado colitis pseudomembranosa.

Disponer de acceso fácil a epinefrina, un antihistamínico y de un equipo de reanimación para atender rápidamente en caso de anafilaxia.Atender a la velocidad de la perfusión, administrando la de 250 ml ó 500 ml e 20 ó 30 minutos y la de 1 g en 40 ó 60 minutos evitando la aparición de nauseas, vómitos, , cansancio no habitual o debilidad, mareo o sudoración. De aparecer estos síntomas disminuir el ritmo de perfución .


Antibiótico betalactámico de amplio espectro

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquier componente de este fármaco. Se ha informado colitis seudomembranosa virtualmente con todos los antibióticos y puede ser de leve a amenazante para la vida en su severidad. Los antibióticos deben, en consecuencia, ser prescriptos con precaución en individuos con historia de enfermedad gastrointestinal, en particular colitis. Es importante considerar un diagnóstico de colitis seudomembranosa en pacientes que desarrollan diarrea en

asociación con el uso de


Vía Endovenosa.

70


antibióticos.

FICHA FARMACOLÓGICA.

Nombre de la droga

INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL

Indicaciones

En el tratamiento de SSJ/NET basándose en el bloqueo de receptores FASLFAS*, que inhibe la apoptosis de los queratinocitos.

*Fas es una proteína

Efectos Adversos

Hipersensibilidad, cefalea, fiebre, vómitos, náuseas, diarrea, escalofríos, fatiga, taquicardia, mareo, vértigo, migraña, tos, rinorrea,

Cuidados de Enfermería

El personal de Enfermería tendrá en cuenta los siguientes cuidados:

I.M. -> No. S.C. -> No. I.V. DIRECTA -> No. PERFUSION I.V. INTERMITENTE -> Sí.

Debe administrarse a una velocidad de infusión de 0,01 -

Nombre comercial

Partoben; Rhophylac.

71


de superficie de 36 kDa con un dominio citoplasmático de "muerte celular" conservado. El ligando Fas (FasL o Apo-1) es una proteína de membrana tipo II de 40 kDa miembro de la familia del factor de necrosis tumoral (TNF) que está altamente expresado en linfocitos activados.

prurito, erupción, urticaria, dolor de espalda, mialgia, dolor de extremidades, bronquitis, nasofaringitis, rubor, hipertensión, síntomas similares a gripe, dolor o hinchazón en lugar perfus., rigidez.

0,02 ml / kg / min durante los primeros 30 min.

Si el paciente no experimenta ningún malestar, puede aumentarse la velocidad de infusión a 0,04 ml / kg / min y si el paciente la tolera bien, se le podrán realizar posteriormente infusiones a dicha velocidad.

Debe seguirse minuciosamente la velocidad de infusión indicada. Una infusión demasiado rápida puede ser la responsable de la aparición de reacciones adversas tales como escalofríos, náuseas, vómitos, etc.

PERFUSION I.V. CONTINUA -> No. OTRAS VIAS -> No.

* Conservar en frigorífico. No congelar.

* El producto debe llevarse a temperatura ambiente o temperatura corporal antes de la administración.

* Esta especialidad farmacéutica no debe mezclarse con otros medicamentos o soluciones intravenosas y debe utilizarse un equipo de infusión exclusivamente para su administración.


Inmunomodulador.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a inmunoglobulinas humanas, especialmente en pacientes con anticuerpos anti-IgA.

Intolerancia a la fructosa

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes


PERFUSION I.V. INTERMITENTE

DIETOTERÁPIA

Los innumerables cambios fisiopatológicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresión y las múltiples intervenciones quirúrgicas que se le realiza en un corto período de tiempo, hacen que los pacientes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrés metabólico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos energéticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado terapéutico y en la evolución. Los problemas particulares del gran quemado limitan la valoración nutricional por lo que la evaluación integral de todas las variables posibles nos darán la información sobre el estado nutricional del paciente.

Los objetivos de la valoración minuciosa son:

72


• Identificar los pacientes quemados en riesgo de desnutrición. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental. • Intervenir terapéuticamente en los pacientes con riesgo de desnutrición. • Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metabólicos. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental hospitalaria y sus consecuencias.

Evaluación clínica nutricional.

Aspectos Definición

Talla •Distancia (en cm) entre vértex y plano de apoyo del individuo

Peso actual •Peso (kg) del paciente registrado en el momento del ingreso

Peso habitual •Peso (kg) del paciente antes del accidente

Peso ganado •Peso actual - Peso habitual

Peso perdido •Peso actual - Peso habitual

Detallar •Por ciento de superficie corporal quemada (SCQ) •Profundidad de las lesiones por evaluación semiológica

Realizar •Gráfico minucioso donde se señala localización de las lesiones y su profundidad por evaluación semiológica.

Determinar •Índice pronóstico

La evaluación nutricional se realizará una vez por semana mientras el paciente se encuentre en régimen de terapia (intensiva o intermedia); posteriormente quincenal y al alta.• La evaluación recogerá los eventos clínicos más significativos ocurridos en el período entre cada evaluación.• Se realizarán gráficos evolutivos del estado de las lesiones (semanal), evolución de las zonas cruentas, evolución de los injertos y áreas cicatrizadas. Siempre que sea posible se tomarán fotos digitales.• Se realizará evaluación del índice pronóstico quince días después de la necrectomía y luego semanalmente.

Recomendaciones dietéticas y alimentarias al llegar el paciente

El uso precoz de la vía oral como opción priorizada para el aporte de nutrientes contribuye a la prevención del fenómeno de la translocación, disminuye la respuesta hipercatabólica, el SRIS y la sepsis.

Asegurar que no existe trauma asociado en cara, abdomen u otro nivel, que impida el uso de la vía oral. En caso de existir: indicar esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda nasoenteral.

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Evaluar el nivel de conciencia del paciente. En caso de existir toma de conciencia: indicar un esquema de alimentación/nutrición enteral por sonda nasoenteral. Examinar la funcionalidad del aparato digestivo: presencia de íleo gástrico, distensión abdominal:

1. Ofrezca alimentos líquidos por vía oral. 2. Evaluar la ocurrencia de vómitos. Si aparecen vómitos: administrar metroclopramida a la dosis de 10 mg por vía endovenosa. 3. Suspender la vía oral por 3-4 horas y reiniciar la introducción de líquidos. Iniciar la vía oral con una dieta modificada en consistencia. 4. En dependencia de la tolerancia: progresar hacia una dieta general. Interrogar a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, psiquiátricos, uso de medicamentos u otra patología. 5. Indicar balance nutricional diario.

Recomendaciones dietéticas y alimentarias durante la estancia

1. Los quemados extensos evolucionan con niveles de albúmina bajos. Administrar tres claras de huevo al día en forma de ponche, merengue, dulces, u otras presentaciones. 2. Los quemados evolucionan con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Ofrecer suplementos de ácidos grasos: aceites de pescado, aceite de soya. 3. Los quemados están en riesgo incrementado de sepsis sistémica. Administrar probióticos: plátano verde, frutas ricas en pectina, yogurt. 4. Disminuir los períodos de ayuna: además de las comidas del día (desayuno, merienda, almuerzo, merienda y comida) indique alimentos a las 12:00 PM y 4:00 AM.

Indicaciones para el apoyo nutricional

• Todo paciente con una superficie corporal quemada > 10 %. • Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiología y que ingrese en nuestra Unidad con signos o riesgo de desnutrición. • Todo paciente en el que la evolución de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesión tisular haga sospechar la presencia de estados de hipercatabolia, independientemente del porcentaje de área lesionada. • Todo paciente en el que se documenten ingresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. • Todo paciente con lesiones del macizo facial, que impidan la deglución. • Todo paciente con alteración del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiración. • Todo paciente ventilado o en falla de órganos.

Evaluación de las necesidades energéticas. Ecuaciones predictivas.• Las necesidades energéticas del paciente quemado están incrementadas en 50 % respecto de los valores basales. Un aporte energético del doble del basal satisface las necesidades energéticas de la mayoría de los pacientes quemados. • Determinar el gasto energético basal sobre la base del peso y la talla del paciente:

Mujeres = 655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad) x FA x FL 74


Donde: PC = Peso corporal en kg Estatura = medida en centímetros Edad = Años FA = factor actividad FL = Factor lesión.

Modalidades de apoyo nutricional • Suplementos dietéticos. • Nutrición enteral suplementaria. • Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa). • Nutrición parenteral periférica. • Nutrición parenteral central (suplementaria / completa).

Suplementos dietéticos

• Si por vía oral no se satisfacen las necesidades energéticas nutrimentales, aporte nutrientes enterales en cantidad suficiente para cubrir las mismas o hasta haber alcanzado la dosis máxima o el nivel de tolerancia.

• Nutrición enteral suplementaria

1. En caso de necesidades nutrimentales complejas, inicie un esquema de nutrición enteral suplementaria. 2. Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa): a. Se comenzará el aporte enteral tan pronto se haya logrado la estabilidad hemodinámica y el aparato digestivo esté funcional. b. Evalúe el acceso a la vía enteral. c. En caso de existir lesiones en la cara que limitan la masticación, o de aparecer insuficiencia respiratoria, gastrointestinal u otro tipo que impida el ingreso oral, pasar sonda naso gástrica para alimentar. d. Decida si el esquema de nutrición enteral coexistirá con un esquema de alimentación por sonda (NE suplementaria), o no (NE completa).

En caso de NE suplementaria

• Construya el esquema de administración de nutrición enteral. En caso de nutrición enteral completa: construya el esquema de administración que comprenda: inicio, progresión y mantenimiento.• Si balance negativo revise la ingesta, realice nuevo cálculo energético. • Si no se cubren las necesidades suplemente con formula enteral. • Si continúa sin cubrir necesidades realice cálculo para nutrición parenteral.

Nutrición parenteral

• Determine la cantidad de calorías que administrará por esta vía. • Determine la calidad del aporte y la vía de acceso. • Trate de que esta vía sea utilizada solamente para administrar nutrientes. • Evite la vía femoral.

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Nutrición parenteral periférica

• Evalúe las vías de acceso venoso. • Construya el esquema de administración periférica del nutriente parenteral. • ¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %? • ¿Qué cantidad? • ¿Por cuánto tiempo?

Nutrición parenteral central (suplementaria / completa)

• Evalúe las vías de acceso venoso. • ¿Por qué vía? • Construya el esquema de administración central del nutriente parenteral. • ¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %-30 %/aminoplasmal L10-L5? • ¿Qué cantidad: totales / incompletas? • ¿Por cuánto tiempo?

Monitoreo durante la hospitalización

• Interrogue a la familia y de ser posible al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, psiquiátricos, uso de medicamentos u otra patología.• Pese diariamente al paciente los días 2 y 3 de la evolución: informará sobrela ganancia de peso durante la resucitación. • Pese semanalmente al paciente (lunes antes de la cura): fluctuará el peso en dependencia del comportamiento del edema. Variables de error: vendajes, amputaciones, necrectomías. • Indique balance nutricional diario. • Monitoreo de la evolución clínica de las lesiones:

a. Realice gráfica evolutiva de las lesiones (semanal). b. Refleje la epitelización de las lesiones, estado del tejido de granulación, signos de profundización, sepsis, inflamación, prendimiento de los injertos, evolución de las zonas donantes. El mantenimiento del peso entre 90 % y 110 % indicará una intervención nutricional óptima y se tomará como un indicador del éxito del tratamiento.

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Glosario

Pulso paradójico: es el descenso anormal de la presión sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración. Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mm Hg. Este fenómeno no tiene nada que ver con la frecuencia del pulso o el ritmo cardíaco. El pulso paradójico es un signo indicativo de varias patologías como taponamiento cardiaco, pericarditis, apnea crónica del sueño, crup laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC). Se denomina paradójico porque en el examen clínico durante la inspiración se pueden detectar los latidos en una auscultación cardiaca pero no se pueden percibir en el pulso radial. Esto es el resultado de un descenso acentuado de la presión arterial que hace que el pulso radial no sea palpable. Además puede estar acompañado de un incremento en la presión de la vena yugular (signo de Kussmaul).Como es habitual con la

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inspiración, la frecuencia cardiaca aumenta ligeramente debido a la disminución del gasto del ventrículo izquierdo.

Hepatotoxicidad: La hepatotoxicidad, también llamada enfermedad hepática tóxica inducida por drogas implica daño, sea funcional o anatómico, del hígado inducido por ingestión de compuestos químicos u orgánicos. El hígado está especialmente expuesto a toxicidad por razón de su función en la biotransformación, metabolismo y eliminación de agentes potencialmente tóxicos. Ciertos productos medicinales, al tomarse en dosis elevadas o por un largo periodo de tiempo causan daños celulares, aunque la hepatotoxicidad es por lo general independiente de la concentración del fármaco, es decir, algunas drogas pueden causar daño hepático aún en dosis terapéuticas. La hepatotoxicidad puede ser causada por elementos naturales, remedios caseros o industriales, entre otros. Todo producto causante de daño al hígado se conoce como hepatotoxina. Existen más de 900 drogas que se han implicado en el daño hepático1 y es la razón más frecuente para retirar un medicamento del mercado. Muchos elementos químicos causan daño subclínico, es decir, que no se manifiesta con alguna sintomatología y que se presentan solo con resultados anormales de las enzimas hepáticas. La hepatotoxicidad es responsable de un 5% de todos los ingresos hospitalarios y un 50% de todas las causas de insuficiencia hepática aguda.

Trombocitopenia: Situación hematológica anormal en la que el número de plaquetas está disminuido, debido a la destrucción del tejido eritrocítico en la médula ósea, por ciertas enfermedades neoplásicas o por la respuesta inmunológica a un medicamento. La disminución puede afectar a la producción de plaquetas, a su vida media, o bien registrase un aumento del gasto de las mismas, asociado a esplenomegalia. Es la causa más frecuente de los trastornos hemorrágicos. Disminución de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo por debajo de los niveles normales, es decir, con un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. En términos generales, los valores normales se ubican entre 150.000/mm³ y 450.000/mm³ plaquetas por milímetro cúbico.

Pancreatitis: es la inflamación del páncreas. Esto ocurre cuando las enzimas pancreáticas (especialmente la tripsina) que digieren la comida se activan en el páncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo "ataque", después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización).

Piuria: es la presencia de glóbulos blancos (leucocitos) en la orina. La piuria no es un diagnóstico. Es un dato de laboratorio en muchas enfermedades, con mayor frecuencia infecciones de las vías urinarias. La piuria por lo general indica que las bacterias han invadido la parte alta o baja de las vías urinarias (bacteriuria), lo que desencadena una respuesta inflamatoria del revestimiento de las vías urinarias (urotelio) en ese lugar. También puede encontrarse piuria en ausencia de infección, y suele ser asintomática.

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Cuando hay piuria sin presencia de bacterias, su causa no está clara, aunque puede sospecharse infección renal "silenciosa" o no reconocida, así como tuberculosis, cálculos renales, o cáncer. Hay piuria asintomática en casi la mitad de los individuos que presentan incontinencia crónica, o en quienes tienen sonda a permanencia (principalmente pacientes ancianos en cuidado a largo plazo). Sin embargo, la infección de las vías urinarias también puede ser asintomática en ancianos. En ausencia de infección, la piuria asintomática por lo general no se trata.

Gasometría: El término gasometría significa medición de gases en un fluido cualquiera. En medicina, se puede realizar una gasometría en cualquiera líquido biológico, pero donde mayor rentabilidad diagnóstica tiene es en la sangre, pudiéndose realizar en sangre venosa periférica, sangre venosa central y sangre arterial. La gasometría sirve para evaluar el estado del equilibrio ácido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa periférica) y para conocer la situación de la función respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinámico, utilizándose la saturación venosa de oxígeno en sangre venosa central (mixta). El EB y la SaO2 son parámetros calculados, no son del todo fiables y no aportan ninguna información adicional.

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ANEXO I

Drenaje autógeno

Durante la técnica la paciente respirará por la nariz de forma lenta y profunda, combinando si es posible, con los movimientos abdominales y de la caja torácica. Al final de la inspiración deberá de realizar una pausa de 2 a 3 segundos si es posible por parte de la paciente. Durante la espiración deberemos diferenciar dos períodos, en un primer momento la realizaremos de forma pasiva, y en la segunda parte se realizará de forma activa. Una vez explicadas las bases de la técnica, diferenciaremos tres fases en la puesta en práctica:1)Fase de despegue: se realizará la espiración y inspiración de forma lenta con glotis abierta.2)Fase de arrastre: profundizaremos en la inspiración, mantendremos de dos a tres segundos como en las tres fases y luego soltaremos el aire de forma más forzada pero sin

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soltarlo del todo para no colapsar los bronquios lo cual no dejaría arrastrar el moco.3)Fase de expulsión: es la final y se realizará con una espiración forzada(como si fuera un AFE) para soltar todo el moco. Una cosa a tener en cuenta, es que la técnica sufrirá modificaciones en las diferentes fases de espiración, no durante la inspiración. El drenaje se realizará siempre con una postura lo más relajada posible. Durante el tratamiento el paciente controlará con sus manos los movimientos producidos en el abdomen y en el tórax. Cuando el paciente nota que tiene las mucosidades a nivel de la traquea o laringe, para eliminar el moco lo realizará a través de la tos. A la hora de realizar el drenaje autógeno, deberemos de tener en cuenta que se debe realizar antes de las comidas o sino, una o dos horas después de éstas. Respecto a los tratamientos, esta técnica se puede realizar una o varias veces al día en sesiones de 20-30 minutos, según el objetivo y el estado del paciente y de si ha sacado suficiente moco, si el cuerpo reacciona ante la técnica, etc. Antes, durante y después del tratamiento es recomendado hidratarse para reblandecer el moco y así sacarlo con más facilidad.

ANEXO II.Entrenamiento autógeno.

Schultz se planteó con su método que los seres humanos fueran capaces de obtener los beneficios que aporta la hipnosis sin someterse a la voluntad de otra persona, en muchas ocasiones se considera a su método como una técnica de auto-hipnosis, en realidad no es del todo así, ya que una exigencia del método es mantenerse todo el tiempo completamente consciente, con la atención despierta y con toda la capacidad de observación disponible, si bien es cierto que aparecen sensaciones intensamente agradables, de pérdida de peso, como de flotar, o al contrario como de hundirse en la arena con una sensación muy grata, todo ello también ocurre en técnicas muy anteriores con base en el raja-yoga sin que haya pretensión alguna de auto-hipnosis.

Es muy interesante la perfecta sistematización del método, a la que dedicó toda su vida ya que le preocupaba que cuando el dejara de existir su método finalizara con él, vemos

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que no es así siendo uno de los más extendidos en occidente, con un amplio éxito en cuanto a difusión y logros, de echo es el primero entre muchos de los que tratamos aquí pues pensamos que es uno de los más fáciles de entender por un occidental debido a su orden claro y conciso, en el que se plantean un grupo de ejercicios a realizar progresivamente a medida que percibamos que las sensaciones sugeridas se van consiguiendo.

Schultz recomienda la postura sentada como la preferente en su método, aunque también podemos comenzar con sus ejercicios tumbados cómodamente sobre una colchoneta o en la cama, en ocasiones en que nos encontramos muy cansados podemos hacer el primer ejercicio de Schultz en la cama con el objetivo de dormirnos rápidamente y descansar profundamente. El ejercicio de sensación de peso nos facilita una entrada voluntaria en el sueño extremadamente agradable.

A lo largo de los ejercicios se sugiere la frase: estoy en calma, o estoy tranquilo, muy tranquilo. No debemos tomarla como una frase que se ha de hacer realidad de inmediato, más bien nos orienta hacia donde se dirige el ejercicio, utilizamos las frases como una indicación para llegar al estado sugerido, si lo entendemos así todo va mejor, en caso contrario puede suceder que tras la frase: estoy muy tranquilo, muy tranquilo aparezca una especie de sorpresa, o de dialogo interno en el que uno piensa que no está tranquilo y el ejercicio dice que si, no hay contradicciones en el ejercicio si lo entendemos correctamente. Por la noche puedo señalar a alguien con un dedo hacia la Luna, pero mi dedo no es la Luna, las frases de este tipo son como el dedo que señala hacia donde dirigirse.

Entrenamiento autógeno. Primer ejercicio.

La frase utilizada es:

Mi brazo derecho pesa mucho.

Se acompaña de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. También: mi respiración es tranquila, estoy en calma.

En las primeras sesiones las repeticiones pueden ser simplemente una o dos, hasta sentir la sensación de peso del brazo, una cierta sensación de relax y entonces abandonamos el ejercicio. Pueden durar entre uno y tres minutos, a realizar dos o tres veces al día. A la finalización del ejercicio flexionamos y extendemos el brazo con vitalidad y volvemos al estado de vigilia con una cierta sensación de relax que nos acompaña.

Más adelante el número de repeticiones de mi brazo derecho pesa mucho se incrementará hasta seis que iremos repitiendo de forma pausada y lenta, percibiendo la sensación de peso con atención, nos repetiremos estoy tranquilo, muy tranquilo, y pasaremos al otro brazo, posteriormente dirigiremos la atención a la pierna derecha y a su sensación de peso, y a la pierna izquierda. Siempre que cambiemos de una extremidad a otra nos repetimos estoy tranquilo, muy tranquilo, o incluso: mi respiración es tranquila, muy tranquila. De esta forma la duración del ejercicio se incrementa hasta los veinte minutos, o incluso algo más. Las sensaciones de peso resultan agradables y coinciden con un estado de relajación muscular. En el extraño caso de que aparezca tensión o

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alguna otra sensación desagradable abandonaremos el ejercicio. En caso contrario podemos prolongarlo mientras resulte relajante y satisfactorio.

Entrenamiento autógeno. Segundo ejercicio.


Mi brazo derecho está muy caliente.


Puede acompañarse de una visualización de el calor del sol sobre el brazo, o del calor de una estufa que incide sobre él. No hay prisa alguna, recordamos que la frase es una orientación, y que la sensación no se ha de producir de inmediato, la paciencia es una buena compañera en los ejercicios de relajación. A veces la sensación se produce sola incluso durante los ejercicios de peso, a veces tarda un poco más, no hay problema siempre aparece y le acompaña una sensación muy agradable de relajación muscular. Realmente al fijar la atención en el brazo aumenta levemente el riego sanguíneo y la temperatura aumenta.

Proseguimos como en el ejercicio de peso, en cuanto a duración inicial y posterior, así como en el número de repeticiones y la generalización de las sensaciones a las extremidades, la vuelta al estado de vigilia puede hacerse flexionando y extendiendo los brazos, o simplemente abriendo y cerrando los puños de las manos, tomando aire con más intensidad y abriendo los ojos.

Entrenamiento autógeno. Tercer ejercicio.


Mi corazón late tranquilo.


Podemos comenzar con la sensación de los latidos en el brazo derecho, quizás lo percibamos antes en la mano y especialmente en el pulpejo de los dedos, y después hacemos un recorrido por diversas zonas del cuerpo. Solo hacemos el ejercicio si percibimos que no se produce ninguna sensación desagradable, si observamos que va apareciendo una sensación de calma, de paz proseguimos, en caso de que surja cualquier sensación de ansiedad o similar lo abandonamos. Recordar que a algunas personas les molesta la percepción de su propio latido. No insistir en ese caso.

Proseguimos hasta repetir seis veces en los lugares en que centro mi atención: mi corazón late tranquilo o mi corazón late fuerte y tranquilo.

La vuelta al estado de vigilia puede hacerse flexionando y extendiendo los brazos, o simplemente abriendo y cerrando los puños de las manos, tomando aire con más intensidad y abriendo los ojos.

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Entrenamiento autógeno. Cuarto ejercicio.


Mi respiración es tranquila.

Se puede acompañar de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo.

Continuamos con el desarrollo del ejercicio tal como se ha ido explicando en los ejercicios anteriores, procuramos sentir y observar la respiración sin modificarla, procurando no actuar sobre la intensidad o la duración de la misma, dejamos que la respiración suceda libremente y observamos. La vuelta al estado de vigilia como en los demás ejercicios.

Entrenamiento autógeno. Quinto ejercicio.


Mi plexo solar irradia calor.

Se acompaña de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo. La vuelta al estado de vigilia como en los demás ejercicios.

Entrenamiento autógeno. Sexto ejercicio.


Mi frente está fresca.

Se acompaña de la frase estoy tranquilo, muy tranquilo.

Se puede acompañar de una visualización en la que imagino el frescor de la brisa cuando incide sobre mi frente en un día caluroso.

Procedemos como en el resto de los ejercicios en lo que se refiere a duración, y finalización del mismo.

El aprendizaje de este ciclo del entrenamiento autógeno de Schultz requiere entre tres meses y un año, la duración de cada ejercicio puede oscilar entre cinco minutos y media hora, podemos observar que conforme aumenta la practica el tiempo parece extenderse por si mismo. Al principio es recomendable una duración más breve, de alrededor de cinco minutos realizando el ejercicio tres veces al día. Poco a poco iremos incrementando la duración del ejercicio y con ello sus efectos se ampliaran y se mantendrán en el tiempo.

Los efectos de que hablamos se refieren en esencia a un aumento de los niveles de calma, expresados en la práctica por una menor afectación en relación a los sucesos internos y externos, una disminución del tono muscular (relajación muscular), y en suma una sensación de tranquilidad que perdura a lo largo del día, incluso en situaciones en

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que antes era impensable, en resumen en mayor autocontrol y un aumento de las posibilidades de disfrutar de la vida.

Es importante resaltar que el entrenamiento autógeno no es un estado de hipnosis, ni un estado de sueño, ya que nuestra atención está muy presente, es un estado similar aunque diferente, un estado de relajación en el que algunas de nuestras funciones superiores parecen estar a nuestra disposición, una emoción tranquila, un pensamiento claro surgen con su práctica, aparecen, como aparece la calma.

Aunque el entrenamiento autógeno se ha utilizado para el tratamiento de muy diversas enfermedades, consideramos que en esa dirección se necesita un especialista con la práctica suficiente, nuestra recomendación para el Entrenamiento autógeno se encuentra más en relación a la búsqueda de un desarrollo personal, que nunca sucederá en un estado permanente de estrés, desde estas líneas recomendamos el entrenamiento autógeno para personas sanas que quieran participar de un extraordinario sentimiento de calma y de paz interior, y siempre atendiendo a las recomendaciones que la relajación exige para su práctica que de modo muy resumido podemos extraer en: practica mientras resulte grato y saludable, mientras la experiencia sea satisfactoria, abandona cualquier ejercicio cuando no suceda así.

Estrategias para revertir la ansiedad

La ansiedad se puede revertir, en muchas ocasiones sin tener la necesidad de acudir a los psicofármacos sino a partir de una serie de estrategias muy sencillas.

1. Tómate tu tiempo para emprender las tareas cotidianas. Muchas de las personas ansiosas se mueven continuamente de un lugar a otro, comen sin sentarse a la mesa, hacen dos o tres cosas a la misma vez. El problema de asumir el día con este estilo apresurado estriba en que nuestro cerebro se está retroalimentando constantemente de las señales que le envía nuestro cuerpo; de esta forma, la agitación psicomotora a la cual nos sometemos, le indica al cerebro que estamos apresurados y ansiosos, lo cual hace que el mismo responda aumentando los niveles de ansiedad. Cuando enfrentamos el día con ansiedad y prisas, estamos creando un círculo vicioso que genera más ansiedad. Por ello el primer paso para combatir la ansiedad se centra en disminuir nuestro ritmo cotidiano.

2. Controla los movimientos repetitivos propios de la ansiedad. Cuando nos sentimos ansiosos tendemos a jugar nerviosamente con los objetos que están a nuestro alrededor, movemos incesantemente el pie, caminamos de un lado al otro… Estas conductas son percibidas por nuestro cerebro y sólo contribuyen a aumentar la ansiedad. Por ello, es importante estar atentos a la aparición de las mismas y aprender a controlarlas de manera consciente.

3. No dejes tareas pendientes. Una de las cosas que aumenta nuestro estado de ansiedad es saber que tenemos tareas pendientes. En muchas ocasiones simplemente postergamos las tareas porque no tenemos ganas de enfrentarlas pero al final resulta que éstas se van acumulando y se convierten en una fuente innecesaria de tensión. Cuando

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enfrentas las tareas en la misma medida en que éstas se te van presentando, estaremos eliminando de nuestra vida una fuente ansiógena.

4. Aprende a decir “no”. En muchas ocasiones la ansiedad aparece porque no sabemos decir “no” y terminamos llenándonos de tareas que no nos permiten disfrutar ni siquiera de una hora libre al día. La persona con tendencia a la ansiedad debe aprender a jerarquizar, determinar cuáles son las tareas más importantes y cuáles, definitivamente, no merecen la pena el esfuerzo. Debemos recordar que las relaciones interpersonales y ayudar a los amigos es importante de la misma forma que es ideal ser un trabajador eficiente, pero para lograr esto necesitamos de la salud psicológica.

5. Reserva una hora diaria para dedicarla a las actividades que más te gusten. Con mucha frecuencia las personas ansiosas no se dedican tiempo a sí mismas y esto les genera cierta frustración ya que la inmensa mayoría de las actividades cotidianas que realizan no son de su agrado. Cuando realizamos una tarea que realmente nos gusta nuestro cerebro libera sustancias que no sólo nos hacen sentir bien sino que también nos relajan.

6. Cambia tu forma de pensar. En muchas ocasiones la persona ansiosa también es muy rígida en sus ideas, es perfeccionista y se preocupa demasiado por los acontecimientos venideros. Lo cierto es que usualmente la preocupación por lo que vendrá genera una gran cantidad de ansiedad y desasosiego, temores que finalmente no tienen ningún fundamento. Para controlar la ansiedad no basta con regular los movimientos del cuerpo o con emprender las tareas de una forma más pausada; es importante lograr un cambio interior donde aceptemos que la vida es cambiante y que podemos errar pero lo importante es el camino, no la meta.

7. Aprende técnicas de relajación o apúntate a ejercicios de Yoga o Tai Chi. En ciertas ocasiones las estrategias anteriormente descritas no bastan para combatir la ansiedad porque ésta se ha instaurado muy profundamente en nuestra personalidad, entonces podemos conjugarlas con la práctica de ejercicios físicos como el Yoga o el Tai Chi, que benefician a nuestro organismo y a la misma vez nos permiten reencontrar la paz interior o por técnicas como la relajación muscular progresiva o la respiración diafragmática.

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