PANCREATITIS AGUDA

CefaleasDANIELA SECONEUROLOGIA H. CASTRODRA. GUERRERO

DEFINICION Consulta medica frecuente Rara vez constituyen la expresin de un problema grave Sndrome comn presente en una amplia variedad de enfermedades En Chile un estudio mostr que la demanda por atencin neurolgica a nivel primario en adultos se concentraba principalmente en las cefaleas Migraa, una de las cefaleas ms frecuentes, dentro de las 20 enfermedades ms incapacitantes

CLASIFICACIN DE LAS CEFALEASSe pueden clasificar:1. Sociedad internacional de Cefaleas (IHS)2. Clasificacin simplificada CEFALEAS PRIMARIAS No se asocian a proceso patolgico conocidoMigraaCefalea TensionalCefalea en racimos o clsterCEFALEAS SECUNDARIAS Se asocian a procesos patolgicos conocidos (TU, HSA, etc.)TECEnf. Vascular o no vascularInfecciones sistmicasSustancias o supresin , etcENFERMEDADSINTOMA3Como enfrentar al paciente1. Descartar cefalea secundaria 2. Anamnesis a. Tiempo de evolucin del dolor (agudo, subagudo o crnico)- Agudo asociado a signos neurolgicos locales HSA o una meningitis aguda.- Crnica Cefaleas funcionales benignas ya sean vasculares y/o tipo tensional.- Subaguda (sem-meses) Sinusitis, hematoma subdural o TU cerebral.b. Localizacin (hemicrnea, holocrnea, occipital) - La migraa es unilateral en el 70% de los pacientes- La cefalea en racimos y la neuralgia del trigmino son siempre unilaterales.- La cefalea tipo tensional es bilateral, aunque puede ser ocasionalmente unilateral, cuando se asocia a migraa.c. Carcter (pulstil, opresivo, punzante)- El carcter de la cefalea en la migraa puede ser pulstil o constante, es pulstil cuando su intensidad aumenta. - La cefalea tensional es continua

Como enfrentar al paciente d. Frecuencia y duracin de las crisis

f. Intensidad - Leve: si no altera las actividades - Mediana si las dificulta parcialmente - Severa si las impide

g. Sntomas acompaantes (nuseas, vmitos, fiebre, fotofobia)

h. Factores que lo agravan o que lo alivian- La cefalea puede empeorarse con la tos o el esfuerzo, lo que se asocia a dilatacin o desplazamiento de los vasos cerebrales.- OH: empeora las cefaleas crnicas vasculares y mejora las cefaleas tipo tensional.- El chocolate , queso, caf pueden gatillar una migraa.- El stress desencadena migraa y cefalea tensional.- La menstruacin , trastornos hormonales , ACO pueden desencadenar o agravar la migraa.- El reposo calma la migraa y la cefalea orgnica ,pero agravan la cefalea en racimos. - La oscuridad y el silencio alivian la migraa

i. Uso (y abuso) de analgsicos

Como enfrentar al paciente3. Examen fsico

Los signos vitales, especialmente la temperatura.En el examen de crneo, deben precisarse puntos dolorosos, aumentos de volumen y evidencias de trauma.Examen neurolgico completo que precise el estado mental del enfermo Fondo de ojo en busca de papiledema y explorar signos menngeos. (HSA)Si examen neurolgico es normal la cefalea ser planteada como funcional descartndose la causa orgnica

Buscar banderas rojas Banderas rojas con significancia estadstica para predecir una cefalea secundaria seran la presencia de paresia, edema de papila y compromiso de concienciaCefalea en trueno Causa 2: HSA por aneurisma roto

Cefaleas, evaluacin y manejo inicial. [Rev. Med Clnica Condes - 2014]Banderas rojas con significancia estadstica para predecir una cefalea secundaria seran la presencia de paresia, edema de papila y compromiso de conciencia

EX. complementariosNEUROIMAGEN: CUANDO?- NO imagen en pacientes con cefalea estable con claros criterios de migraa, sin progresin y sin cambio de carcter del dolor por larga data.- Preferir la RNM si est disponible por sobre el TAC de cerebro, excepto en situaciones de urgencia. - La RNM es actualmente ms sensible para diagnosticar tumores, malformaciones vasculares, lesiones de fosa posterior o alteraciones de flujo LCROTROSHemograma, VHS, pruebas tiroideas, laboratorio reumatolgico y ELP Electroencefalograma: no se considera de rutina por no aportar mayor especificidad a las cefaleas. Puncin lumbar. ante sospecha de infecciones del SNC o HSA

CEFALEAS PRIMARIAS1. MIGRAA Es la principal causa de consulta en cefaleas por su severidad y compromiso de calidad de vida que produce cada episodio, Segunda en frecuencia luego de la cefalea tipo tensional

20% se acompaa de sntoma neurolgico o aura previo a la cefalea 40% puede ser bilateral y asociado a cervicalgia (Dg. Diferencial cefalea debida a tensin)

1. migraaETIOLOGIAFACTORES GATILLANTESestudios actuales orientan hacia una base gentica expresada en una alteracin en un subtipo de canal de calcio (canalopata)

1A. Migraa SIN AURA O COMUNCriterio diagnstico para migraa sin auraA. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios "B-D" que se describen enseguida. B. Ataques de cefalea que duran 4-72 hrs. (no tratados o tratados sin xito) C. Cefalea con al menos 2 de las siguientes caractersticas: Localizacin unilateral Carcter pulstil Intensidad moderada a severa (inhibe o impide actividades de la vida diaria) D. Durante la cefalea, al menos uno de los siguientes sntomas: Nusea y/o vmito Fotofobia y fonofobia E. Al menos uno de los siguientes: Interrogatorio, examen fsico y neurolgico no sugieren enfermedad orgnica Interrogatorio, examen fsico y neurolgico sugieren enfermedad orgnica pero se elimina por investigacin apropiada Existe enfermedad orgnica, pero los ataques migraosos no se presentan por primera vez y tienen cercana relacin temporal con la enfermedad de fondo 1B. MIGRAA CON AURA O CLASICACriterios diagnsticos para migraa con aura1. Al menos dos ataques que cumplan las precisiones de 2. 2. Al menos tres de las siguientes 4 caractersticas. - Uno o ms sntomas de aura reversible que indiquen disfuncin focal cortical o del tallo cerebral. - Al menos un sntoma de aura que se desarrolle gradualmente durante ms de 4 minutos o 2 o ms sntomas que aparezcan sucesivamente. - Ningn sntoma de aura dura ms de 60 minutos. Si se presenta ms de un sntoma de aura, esta duracin puede ser ms prolongada. - La cefalea sigue al aura despus de un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede comenzar antes o simultneamente al aura).

3. Al menos uno de los siguientes:Interrogatorio, examen fsico y neurolgico no sugieren enfermedad orgnica. Interrogatorio, examen fsico y neurolgico sugieren enfermedad orgnica pero es eliminada por investigacin paraclnica aceptada. Est presente la enfermedad orgnica, pero los ataques de migraa no aparecen por primera vez en relacin temporal estrecha con la enfermedad orgnica.

1. MIGRAA La ergotaminapuede ser bastante efectiva en las crisis de migraa, perotienden rpidamente a provocar cefalea por abuso de analgsicos, porlo que su indicacin debe ser muy cuidadosa. Se debe evitar su uso enpacientes con HTA severa o cardiopatas, adems durante el embarazo yla lactancia, principalmente por su efecto vasoconstrictorTriptanes: Son agonistas de receptores serotoninrgicos HT-1 1B/1D, loscuales actan a travs de la vasoconstriccin de vasos leptomenngeos,la inhibicin de inflamacin neurognica y sobre algunas neuronas delcomplejo trigmino vascular (17,18). En Chile disponemos del naratriptan,frovatriptan, eletriptan y sumatriptan. No se recomienda su uso enpacientes con cardiopata coronaria o HTA severa.

- Su duracin debe ser de tres meses mnimo para que el efecto ben-fico logrado se mantenga en el tiempo sin embargo, algunos pacientesrequerirn de un tratamiento ms prolongado.- Las dosis iniciales deben ser bajas, con titulacin gradual a dosis msoptimas segn respuesta.- Se debe esperar entre uno a dos meses para evaluar su efectividad yeventual cambio de frmaco o dosis.- Respecto a este ltimo punto, es importante involucrarlo en su terapia,establecer junto con el paciente expectativas realistas en relacina su terapia y explicarle que est orientada a mejorar y no curar lamigraa.- Los pacientes no deben estar abusando de analgsicos al momento deiniciar la terapia preventiva, ya que tendr poca efectividad. Primero hayque tratar la cefalea por abuso.- Para evaluar la respuesta es til el uso de calendarios de cefalea conregistro de crisis de dolor y uso de analgsicos.La mejor evidencia actual (17) la tienen los antidepresivos tricclicos(amitriptilina) (22), bloqueadores de canales de calcio (flunarizina), betabloqueadores (propanolol, metoprolol), anticonvulsivantes (topiramatoo cido valproico) (23). La eleccin depender de cada paciente, de losefectos adversos de cada droga y de las patologas concomitantes. Porejemplo en pacientes con elementos depresivos o insomnio puede sertil la amitriptilina, pero contraindicada en pacientes mayores ya quepuede causar sedacin o hipotensin postural, por su efecto anticolinrgico.El propanolol puede ser de eleccin en pacientes hipertensos pero no en asmaticos ni dibeticosDe segunda lnea y con menor evidencia estn la Gabapentina, venlafaxina,candesartan, o el lisinopril (17). Alguna evidencia existe para lariboflavina (vitamina B6) y el magnesio oral (14), que son especialmentetiles en pacientes embarazadas.

142. Cefalea debido a tensin - Causa mas frecuente de cefalea (78% poblacin la presenta)

CLASIFICACION SEGN FRECUENCIA: 1. CT episdica infrecuente (< 1 episodio al mes)2. CT episdica frecuente (1 1 episodios)3. CT crnica (> 15 das de dolor al mes)2. Cefalea debido a tensin3. Cefalea crnica diaria Mas de 15 episodios al mes 4% de prevalencia FR para que una cefalea se vuelva crnica - Obesidad- Alteraciones de sueo como SAHOS- Trastornos del nimo o eventos de vida estresantes- Dolor crnico asociado (por ejemplo dolor de tipo msculo-esqueltico o disfuncin tmporo-mandibular)- Alta frecuencia de crisis de cefalea- Uso excesivo de cafena y de frmacos MANEJO: tto no farmacolgico habitual- Farmacolgico: Topiramato, gabapentina, amitriptilina, acio vaproico, toxina botulnica tipo (aprobada el 2010)- FALLA TTO: 1. Dg incorrecto2. Factores gatillantes 3. Terapia farmacolgica no adecuada o insuficiente4. Comorbilidades no tratadas o descompensadas4. Cefalea por abuso de frmacos Tipo crnica producida en pacientes con cefaleas primarias por abuso de analgsicos por mas de tres meses. Cefalea cambia caractersticas habituales Ergotaminicos, opioides o triptanes (mas de 10 das al mes)

MANEJO: retirar el frmaco y agregar frmaco preventivo (amitriptilina, topiramato) o BZD. conclusin1. La migraa es el diagnostico mas comn de cefalea en pacientes que acuden a APS. 2. La evaluacin adecuada de la cefalea incluye:

bibliografa1. Evaluation of headache in adults. UpToDate, Zahid H Bajwa, R Joshua Wootton. Diciembre 10, 2014. 2. Cap. 10: Cefaleas. Dr Jimnez3. Cefaleas, evaluacin y manejo inicial. [Rev. Med Clnica Condes - 2014]