Centro de Estudios Superiores en Ultrasonido Perinatal

Inserción diferencial de las válvulas atrioventriculares

Dr. Héctor Quiroga Diagnóstico Prenatal

Barquisimeto - Venezuela

Inserción diferencial de la válvulas atrio ventriculares.

Antes de explicar lo que significa la inserción diferencia de las válvulas atrioventriculares,

voy a explicar una serie de conceptos básicos y términos que permitirán sentar las bases para

la comprensión de este punto crucial en la valoración del corazón fetal.

1.- Apical: Este termino se refiere a la punta o ápex del corazón fetal (figura 1)

2.- Basal: Región cercana u ocupada por las aurículas. (figura 1)

3.- Derecho e izquierdo: Mitad derecha e izquierda del feto. Recuerden que lo derecho

e izquierdo va a depender de la estática fetal, es decir si el feto está en podálico,

cefálico, transverso y además de la ubicación del dorso fetal.

4.- Caudal: Es decir en sentido de los miembros inferiores del feto.

5.- Cefálico: En sentido de la cabeza o polo cefálico del feto.

Figura 1

Para comprender lo que significa la inserción diferencial es necesario tener claro

aspectos anatómicos básicos que ya fueron vistos en la clase de anatomía y en el primer video

donde se explica el corte de 4 cámaras, sin embargo los vamos a repasar. La válvula tricúspide

posee 3 valvas, una anterior (delante), otra posterior (detrás) y otra septal (denomina de esta

forma porque se inserta en el septum o tabique interventricular). La válvula mitral tiene dos

valvas, una anterior y otra posterior.

Válvula tricúspide: Como ya se explicó su valva septal se inserta en la porción septal

del annulus o anillo fibroso que forma el esqueleto o sostén de ésta válvula, esta valva en fetos

normales (sin ninguna patología) tiene una inserción mas apical es decir, se inserta más hacia

ápex o punta del corazón, siendo su punto de comparación la inserción de la válvula mitral,

cuya inserción es más basal (hacia las aurículas) o si quieren verlo desde otro punto de vista,

mas alta).

Válvula mitral: Esta tiene dos valvas una anterior y otra posterior, ambas se insertan mas alto

es decir más hacia las aurículas si se las compara con la valva septal de la válvula tricúspide.

(figura 2)

Figura 2: En la figura se muestra la válvula tricúspide con sus 3 valvas enumeradas (1: valva anterior, 2: valva septal, 3: valva posterior) y la válvula tricúspide (1: valva anterior y 2: valva posterior). Observase además con detenimiento que la válvula mitral se inserta mas superior, de decir más alto, o lo que es lo mismo (para los efectos del esquema) mas hacia las aurículas, y la valva septal de la tricúspide, enumerada 2 en el esquema, tiene una inserción mas apical, es decir mas baja o mas hacia el ápex o punta del corazón.

Corte de 4 cámaras

Para comprender la inserción diferencial de la válvulas mitral y tricúspide debemos

recordar que tenemos un corte subcostal de 4 cámaras y un corte apical, en el corte subcostal

el ápex o punta del corazón mira, apunta o lo que es lo mismo se orienta hacia la derecha o

izquierda de nuestro monitor. En el corte apical, el ápex o punta del corazón mira, apunta o se

orienta hacia nuestro transductor. Para la valoración de la inserción diferencial de las válvulas

atrioventriculares (mitral y tricúspide) debemos usar el corte apical. (Figuras 3 y 4 )

Figura 3 y 4: A la izquierda corte apical de 4 cámaras y a la izquierda un corte subcostal de 4 cámaras

Corte de apical de 4 cámaras

Como toda estructura tridimensional, el corazón tiene altura, anchura y profundidad, para

la comprensión de la inserción diferencial, dividiremos a el corte apical, según la altura a la que

hagamos el corte con nuestro transductor en tres niveles, uno bajo o caudal (cercano a el

diafragma fetal), otro medio ubicado entre el corte anterior y el corte que se encuentra mas alto

o cercano a el tracto de salida del ventrículo izquierdo (figura 5)1

Figura 5: En la misma se muestra los distintos niveles del corte apical de 4C, el nivel mas alto se encuentra señalado con el número 1 y se encuentra mas cercano al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Es donde mejor se observa la inserción diferencial. El nivel 3 es el mas inferior y se ubica muy cercano a el diafragma fetal, y el nivel 2 se encuentra entre los dos antes descritos. Tanto en el nivel 2 como en el 3 la inserción diferencial no debe ser valorada debido a que en estos la misma no es evidente. La inserción diferencial debe ser valorada en el nivel 1.

Como valorar la inserción diferencial

La mayoría de los textos sugieren valorarla de forma subjetiva es decir sin realizar

ningún tipo de medición y esa misma es nuestra sugerencia (figura 6 y 7), sin embargo existen

diferentes formas de medir la inserción diferencial y por lo tanto diferentes tablas, en este punto

queda a criterio del explorador con cual método va a realizar la medición y en consecuencia con

que tabla va a trabajar. Por lo anterior invitamos a que cada uno haga una revisión de los

artículos publicados. (figura 8,9,10 y 11)

Figura 6 y 7: Inserción diferencial del la válvula tricúspide con respecto a la válvula mitral, la flecha señala la valva septal de la válvula tricúspide, se identifica claramente la

inserción mas baja, apical o hacia el ápex cardíaco de esta valva.

Los artículos publicados coinciden en que existe una relación directa entre la edad

gestacional y la inserción diferencial por lo que no sería lógico usar un punto de corte único.

Figura 8: Técnica para la medición de la distancia válvula mitral-válvula tricúspide. El caliper se debe colocar desde la superficie apical o ventricular de la válvula mitral, justo en su su inserción en el tabique interventricular hasta la superficie ventricular de la valva septal de la tricúspide hasta la inserción de esta en el tabique interventricular.2

Figura 9: Distancia válvula mitral – válvula tricúspide de acuerdo a la edad gestacional (los círculos negros corresponden a fetos portadores de trisomía 21 y los rombos corresponden las medidas del grupo control)2

Figura10: La distancia válvula mitral – válvula tricúspide se obtuvo en una vista de cuatro cámaras del corazón fetal al final de la diástole. Los calibradores (calipers) fueron colocados paralelos al tabique interventricular, con un caliper en la porción superior de la inserción medial de la válvula tricúspide y un segundo caliper en la porción inferior de la inserción medial de la válvula mitral.3

Figura 11: Análsis de regresión lineal entre la edad gestacional y la distancia válvula mitral – válvula tricúspide3. Importancia de la valoración de la inserción diferencial Su importancia radica en que la inserción diferencial o lo que es lo mismo el “offset”

valvular, se usa como método de valoración de los defectos de las almohadillas endocárdicas

también llamados canales atrioventriculares, en la evaluación del grado desplazamiento de la

válvula tricúspide como ocurre en la anomalía de Ebstein e incluso la inserción diferencial es

usadas como método de screening del Síndrome de Down.

Bibliografía

1. B. M. E. ADRIAANSE, M. M. BARTELINGS, et al. Differential and linear insertion of atrioventricular valves: a useful tool?. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 568–574 �

2. D. GRACE, P. EGGERS, J. C. GLANTZ and T. OZCAN. Mitral valve–tricuspid valve distance as a sonographic marker of trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 172–177 �

3.Tansathit T, Uerpairojkit B. Normaloffsetofthetricuspidseptal leaflet in Thai fetuses. J Med Assoc Thai 2007; 90: 1738–1743.