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CEREBRO y DBT tipo II
Andrea Marquez Lopez MatoInstituto de Psiquiatria
Biologica Intgralwww.ipbi.com.ar
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
– Presidente AAPB
– Presidente electa CANP
– Vicepresidente SAPNE
– Secretaria internacional AAP
– Secretaria adjunta FLAPB
– Secretaria GENBA
– LOPEZ MATO
EX
Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA- Barcelo)Miembro honorífica FLAPNIEVicepresidente CAPyNDirectora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi)
Medica psiquiatra. Psiconeuroinmunoendocrinologia. Especialista en dolor.
Y el cerebro ?2007
Y el cerebro ?
120 nuevos pacientes en USA
necesitarán diálisis*
230 nuevos pacientes serán amputados en
USA*
55 nuevos pacientes en
USA quedarán ciegos debido a
la diabetes*
En las próximas 24 horas…. 17.280 pacientes desarrollarán diabetes
Enfermedad coronaria
2-4x*
La diabetes aumenta significativamente el riesgo de :
ACVMás de 2-4x en
comparación con la población general*
1 International Diabetes Federation. The diabetes epidemic: facts. www.worlddiabetesday.org/files/docs/Diabetes_facts.pdf.*Adapted from : CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet, http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12Accessed June 2011
2011Y el cerebro ?Solo vascular?
Pensemos porque el cerebro está último ?
PERO y el cerebro produciendo diabetes?la diabetes en pacientes con enfermedad mental grave no es un problema nuevo
Los índices de diabetes de tipo 2 en esquizofrenia son 2-4 veces mayor que en la población general1-4
Los índices de diabetes en pacientes bipolares hospitalizados son 2-3 veces mayor que en la población general5
El vínculo entre esquizofrenia y diabetes fue dado a conocer en la década de los 206
La relación temporal entre un medicamento antipsicótico de primera generación e hiperglicemia fue reportado primero en la década de los 507
1. Keskiner A, et al. Psychosomatics. 1973;14(3):176-181; 2. McKee HA, et al. J Clin Hosp Pharm. 1986;11(4):297-299; 3. Mukherjee S. Schizophr Res. 1995;15(1-2):195; 4. Mukherjee S, et al. Compr Psychiatry. 1996;37(1):68-73; 5. Cassidy F, et al. Am J Psychiatry. 1999;156(9):1417-1420; 6. Lorenz WF. Arch Neurol Psychiatry. 1922;8:184-196; 7. Charatan FB, et al. J Ment Sci. 1955;101:351-353
Las principales clases de medicamentos hipoglucemiantes
Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411.
Sulfonilureas y secretagogos de acción rápida
(estimulan la secreción de insulina)
Metformina (reduce la producción
de glucosa hepática y la absorción intestinal de
glucosa; aumenta la captaciónperiférica de glucosa)
Inhibidores de α-glucosidasa (retrasa la digestión
y absorción intestinal de hidratos de carbono)
Tiazolidinedionas (reducen la resistencia a la insulina
en los tejidos blanco)
IncretinasEfecto Incretina
SulfonilureasRepaglinidaNateglinida
AcarbosaMetformina
Tiazolidinodionas(Rosiglitazona, Pioglitazona)
GLP1Inh
DPP4
Y en el cerebro?
y la hipoglucemia es inocua ?
• Hay mas patología cerebral por hipo que por hiperglucemia
• El cerebro es el órgano que mas glucosa necesita
• Los cuerpos cetónicos activan mecanismos neurotoxicos
• La hipoglucemia es muchas veces iatrogénica
Lopez Mato 2014
Complicaciones de la hipoglucemia
• Deterioro cognitivo
• Fragilidad (vascular y psicologica?)
• Pobre contraregulacion y pobre alerta ante la hipoglucemia
• Deterioro renal cronico
• Funcion hepatica deteriorada
ADA 2012
Hipoglucemia. Su significado en la sintomatologia psiquiatrica
• El cerebro es el órgano más sensible a los cambios de glucemia. La sintomatología producida por descensos significativos de los niveles de glucosa en plasma es proteiforme, pero se centra especialmente en síntomas debidos a su acción sobre el SNC y el SNA.
• Los centrales incluyen sensación de calor, debilidad, confusión, cansancio, somnolencia, desmayos, vértigo, dificultad para articular palabras, visión borrosa, hipotermia precedida de hipertermia, llegando en casos graves a convulsiones, coma y muerte.
• Hay síntomas colinérgico-dependientes como sudoración, hambre y parestesias • Hay síntomas adrenérgico-dependientes como inestabilidad, temblor, ansiedad,
palpitaciones, taquicardia e hipertensión arterial. Muchos de éstos son ampliamente coincidentes con síntomas psiquiátricos depresivos, disfóricos o ansiosos.
• Oscar Boullosa, Coral Márquez, Andrea M. López-Mato Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) [email protected] Revista Alcmeon 2002
•
Hipoglucemia. Su significado en la sintomatología psiquiátrica
•. La combinación de bajos niveles de ácido 5-hidroxi indol acético (A5HIA) en LCR con hipoglucemia es predictora de síntomas de violencia bajo la influencia del alcohol. La agresividad también correlaciona con elevados niveles de testosterona libre en LCR
• El tono vagal correlaciona con un aumento de la secreción de insulina sobre todo en sujetos con desorden explosivo intermitente
• En pacientes insulinodependientes, luego de una hipoglucemia nocturna se detecta una conservación relativa del patrón de reconocimiento, memoria y atención pero no del proceso de información ni de la memoria declarativa.
• Matyka y col. refieren que sujetos seniles están expuestos a mayor deterioro cognitivo por hipoglucemia comparado con sujetos jóvenes.
Oscar Boullosa, Coral Márquez, Andrea M. López-Mato Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) [email protected] Revista Alcmeon 2002
Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function
the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetesinterventions and complications (DCCT/EDIC) study research group
• 1144 patients with type 1 diabetes enrolled in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and its follow-up Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study were examined on entry to the DCCT (at mean age 27 years) and a mean of 18 years later with the same comprehensive battery of cognitive tests.
• Glycated hemoglobin levels were measured and the frequency of severe hypoglycemic events leading to coma or seizures was recorded during the follow-up period.
• We assessed the effects of original DCCT treatment-group assignment, mean• Glycated hemoglobin values, and frequency of hypoglycemic events on measures
of cognitive ability, with adjustment for age at baseline, sex, years of education, length of follow-up, visual acuity, self-reported sensory loss due to peripheral neuropathy, and (to control for the effects of practice) the number of cognitive tests taken in the interval since the start of the DCCT.
N Engl J Med 356;18 www.nejm.org may 3, 2007. Updated on November 4, 2009, at NEJM
Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function
the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetesinterventions and complications (DCCT/EDIC) study research group
• Forty percent of the cohort reported having had at least one hypoglycemic coma or seizure.
• Neither frequency of severe hypoglycemia nor previous treatment-group assignment was associated with decline in any cognitive domain.
• Higher glycated hemoglobin values were associated with moderate declines in motor speed (P = 0.001) and psychomotor efficiency (P<0.001), but no other cognitive domain was affected.
• No evidence of substantial long-term declines in cognitive function was found in a large group of patients with type 1 diabetes who were carefully followed for an average of 18 years, despite relatively high rates of recurrent
• Nota. Son DBT 1 y se descartaron los depresivos
N Engl J Med 356;18 www.nejm.org may 3, 2007. Updated on November 4, 2009, at NEJM
Update on cognitive decline and dementia in elderly patients with diabetes
• Diabetes has been recognized as an independent risk factor for cognitive impairment in large prospective population-based studies with follow-up durations of up to 18 years
• Link between poor glucose control and deteriorated cognitive function • The annual rate of global cognitive decline, as measured by Mini-Mental State
Evaluation (MMSE) score , was found to be up to 1.5 times greater.• A history of severe hypoglycaemic episodes has also been associated with a
greater risk of late-in-life cognitive deficits an dementia in patients with T2D. • Based on both clinical and non-clinical findings, the factors most likely to alter
brain function and structure are cerebrovascular complications of diabetes, alterations in glucose and insulin, and recurrent hypoglycaemia.
• Together with other complications, cognitive deficits contribute to functional impairment, increased frequency of depression, greater incidence of recurrent hypoglycaemia, poorer adherence to treatment and, poorer prognosis,
• T2D.Diabetes increases the risk of cognitive decline and dementia
Update on cognitive decline and dementia in elderly patients with diabetes
• People with diabetes have an increased risk of cognitive dysfunction and dementia.
• Some researchers have even suggested that cognitive impairment and dementia be included in the list of late complications of diabetes.
• Diabetic patients with cognitive deficits are also at greater risk of presenting with severe hypoglycaemia. Because cognitive impairment in elderly diabetic patients can have a considerable impact on their daily lifeactivities, functional autonomy and ability to manage medication
• Detecting early cognitive deficits is especially important in diabetic patients aged > 70 years, in those with a long history of diabetes or diabetic complications and in those with poor glycaemic control.
• For the most vulnerable patients, including those with significant cognitive decline, the treatment goals, type ofdrug therapy and educational measures need to be adjusted to avoid hypoglycaemic events as far as possible.
L Bordiera, , J. Doucetb, J. Boudetc, B. Bauduceaua.∗ , FranceReceived 26 August 2013; accepted 5 February 2014
• Cognitive function deteriorates at blood glucose < 3.0 mmol/L (54 mg/dL)
• Tasks that are complex, attention-demanding or involve speedy responses are impaired
• Accuracy is preserved at the expense of speed
• Recovery is delayed after blood glucose returns to normal
• Mood changes are NEGATIVE, stressful, unpleasant
Hypoglycaemia: Cognitive function and mood
Deary IJ, Zammitt NN. In: Hypoglycaemia in Clinical Diabetes. Chichester: John Wiley & Sons, 2014:23–45.
• Impaired awareness of hypoglycaemia
• Cerebrovascular events – hemiparesis
• Ataxia; choreoathetosis
• Epilepsy (rare)
• Cognitive impairment – may accelerate dementia?
• Cognitive dysfunction
• Confusional state
• Coma
• Seizures
• TIAs; transient hemiplegia
• Focal neurological deficits (rare)
Neurological consequences of hypoglycaemiaShort-term Long-term
TIA, transient ischaemic attack.Frier BM. In: Diabetes and the Brain. New York: Springer, 2009:131–157.
Cukierman, et al. Diabetologia. 2005;48:2460–2469.
Development of future dementia
Figure shows the risk of future dementia in diabetic (‘DM’) versus non-diabetic patients (‘No DM’), and the pooled estimate
Caso I
• Paciente 47 años , casado, 5 hijos, OPUS• Insulinodependiente hace 10 años• En últimos años hipoglucemias severas por
uso excesivo (preventivo?) de insulina• Crisis convulsivas y en estado posictal
intentos de abusar de una de sus hijas• Actualmente medicado, estabilizado.• Paciente y familia feliz
Caso II
• Paciente de 75 años• DBT tipo 2 desde los 45 años . BMI > 30• 10 años compensada con metformina y dieta• En ultimos 2 años distintos hipopoglucemiantes. BMI
>38• Actualmente insulina• 10 años de fibromialgia
• Consulta por perdida cognitiva severa, desinhibición frontal y comienzo de apraxias
Como preguntar deficits cognitivos?
Tests cognitivos para consultorio
• Test del reloj• Letras y números• Minimental?• Wisconsin?
Test de reloj
MINI MENTAL FOLSTEIN _ LOBO
El aumento de peso solo joroba al metabolismo?
Como preguntar sobre depresión• Cómo se ha sentido últimamente?• Siente deseos de realizar actividades placenteras? Que le gusta hacer? Tiene ganas
de hacerlo?• Tiene dificultad para dormir? Cual? Tiene que tomar pastillas para dormir?• Tiene dificultad en la concentración y memoria?• Se nota más emotivo?• Come igual que siempre? • Ha cambiado su peso?• Tiene menos deseos de atender su cuidado personal? bañarse, cambiarse?• Tiene deseos de tener relaciones sexuales?• Ha pensado en no vivir o que la vida no tiene sentido? Ha pensado en la manera de
acabar con su vida? Ha pensado en hacerlo de alguna manera?• Tiene algún malestar físico?• Se le ha agravado un malestar físico prexistente?
Diabetes y depresión
Galdamez T, El salvador 2012
Diabetes y depresión
Psiconeuroimmunoendocrinologia de la sinapsis
Miller et al. Biol Psychiatry 2009;65(9):732-41.
5-HT=Serotonin; BDNF=Brain-derived neurotrophic factor; GLU=Glutamate; IDO=Indolamine 2,3 dioxygenase; NMDA=N-methyl-D-aspartate; QUIN=Quinolinic acid; RNS=Reactive nitrogen species; ROS=Reactive oxygen species; TNF=Tumor necrosis factor; TRP=Tryptophan.
Psiconeuroinmunoendocrinologia de la depresión
La depresión no es una enfermedad mental (o del cerebro) sino una enfermedad sistémica que agrava o gatilla a todas las otras enfermedades sistemicas
El componente inflamatorio es patofisiológico
Lopez Mato 2005www.ipbi.com.ar Material didactico
La depresión como enfermedad sistémico
A head-to-head CV outcome study comparing linagliptin with the sulphonylurea glimepiride, n = 6103
In addition to the main CAROLINA trial, a number of substudies of exploratory endpoints have been designed to gather key epidemiological information and advance understanding of further potential benefits of linagliptin in Type 2 Diabetes
Cognition substudy• 4500 patients• ~ 6 years’ follow-up• Endpoints to be recorded:
- Cognitive decline- Psychomotor speed- Psychological well-being
CAROLINA cognition substudy
Por último, son inocuos los medicamentos psiquiátricos?
Mirtazapina
LurasidonaAsenapina
•CORDIAL MENTE
Andrea Marquez Lopez MatoInstituto de Psiquiatria Biologica Integral
