cervicogenic-headache4

RESUMEN

La cefalea cervicognica es un sndrome de dolorreferido en cabeza y cara cuyo origen es cervical.En este artculo, se revisa la bibliografa encontradasobre los criterios diagnsticos de dicha cefalea, y sobrela eficacia del tratamiento de la misma mediantemanipulacin vertebral.Tras una revisin sistemtica de las bases de datosde la literatura cientfica, tanto las clsicas comolas de literatura gris, se exponen los hallazgos mssignificativos. Se comparan los criterios diagnsticosde Sjaastad, de Maigne, y de la International HeadacheSociety, y se abordan las diversas teoras sobre lafisiopatologa y el diagnstico diferencial con otrascefaleas. Por ltimo, se recogen tambinlas conclusiones de las revisiones sistemticas msrecientes sobre la efectividad de la manipulacinvertebral aplicada a la cefalea cervicognica.En el apartado de Discusin se mencionanlos diversos trabajos publicados a favor y en contrade los diversos criterios diagnsticos, y las opinionesde varios autores respecto al tratamiento manipulativo.

SUMMARY

Cervicogenic headache is a syndrome of referred pain inhead and face which originates in the neck. This article reviews the bibliography found on thediagnostic criteria for cervicogenic headache, and itstreatment with vertebral manipulation. After a systematic review of the standard scientificdatabases and some untraditional ones, the mostsignificant findings are presented. The diagnostic criteriadeveloped by Sjaastad, by Maigne, and by theInternational Headache Society are compared, and thepathophysiology and differential diagnosis with otherforms of headache are tackled. At last, the conclusions of the latest systematic reviews on the effectiveness of manipulation on cervicogenic headache are gathered. Under the Discussion section, the articles in favor andagainst of the diverse diagnostic criteria and the opinionsof several authors on the manipulative treatment arementioned.As a conclusion, Sjaastads criteria seem to orientate thediagnosis of cervicogenic headache in the anamnesis, but in

Artculo

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V. Robert Gates Diagnstico y tratamientomanipulativo de la cefaleacervicognica. Revisinbibliogrfica

Diagnosis and manipulativetreatment of cervicogenicheadache. A bibliographicreview

Correspondencia:V. Robert GatesCea Bermdez 52, 6. B28003 MadridE-mail:[email protected]

Fisioterapeuta.Mster de Osteopata Estructural.Universidad de Valencia.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 28/10/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIN

La cefalea cervicognica, como su nombre lo indica, esuna cefalea cuyo origen es cervical. En la prctica existeun amplio consenso general sobre la relacin entre lostrastornos de cuello y los dolores de cabeza, y existe unrelevante conjunto de literatura que aborda el tema. Yaen 1926-28 Barr & Lieou describen el llamado sn-drome simptico cervical posterior, y Hunter &Mayfield en 1948 relacionan ciertas cefaleas con las ra-ces cervicales superiores; pero los primeros en emplear eltrmino de cefalea cervicognica son los contempor-neos Sjaastad et al en 19831.

La cefalea cervicognica se describe como un sndro-me de dolor referido en cabeza y cara, originado por le-siones en la columna y tejidos blandos cervicales.

A pesar del reconocimiento que tiene este trastorno enel mbito mdico, la clasificacin de la cefalea cervico-gnica como entidad nosolgica independiente todavadespierta controversias entre los expertos, que debatenlos criterios diagnsticos, la fisiopatologa y el diagnsti-co diferencial con otras cefaleas.

Entre sus arduos defensores encontramos a quieneshan tratado con xito a pacientes afectos de cefalea cer-vicognica mediante bloqueos nerviosos de las vas noci-ceptivas cervicales altas, y a quienes proporcionan granalivio mediante tratamientos manipulativos del raquiscervical. En ambos casos, el xito de estos tratamientosdepende de un diagnstico acertado, y refuerza la teoradel origen cervical de la cefalea.

En este trabajo se pretende revisar la bibliografa exis-tente sobre los criterios diagnsticos de la cefalea cervi-cognica, y sobre la eficacia del tratamiento de la mis-ma mediante manipulacin vertebral.

MTODO

La estrategia de bsqueda bibliogrfica empleada eneste estudio hace uso casi exclusivo de los recursos deinternet. La bsqueda se hace primordialmente en in-gls, con los descriptores cervicogenic headache,cervicogenic headache and diagnostic criteria, y cer-vicogenic headache and manipulation; En espaolcon cefalea cervicognica, y en francs con cphale

V. Robert Gates Diagnstico y tratamiento manipulativo de la cefalea cervicognica.Revisin bibliogrfica

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Se concluye que los criterios de Sjaastad orientan eldiagnstico de cefalea cervicognica en la anmnesis,pero que en la exploracin fsica premia la palpacinexperta de las estructuras cervicales por un especialistade la terapia manual. Los ensayos clnicos realizados para evaluar lainfluencia de la manipulacin cervical sobre la cefaleacervicognica sugieren que un incremento de la calidady amplitud articular de los segmentos cervicalessuperiores puede influir positivamente en dicha cefalea,aunque no son del todo concluyentes.

PALABRAS CLAVE

Cefalea cervicognica; Manipulacin vertebral;Manipulacin osteoptica; Manipulacinquiroprctica; Articulacin interapofisaria;Articulacin occipitoatloidea.

the physical examination the expert palpation of the cervicalstructures by a manual therapy specialist leads the way.The clinical studies evaluating the influence of vertebralmanipulation on cervicogenic headache suggest that anincrease in quality and range of motion of the uppercervical segments may have a positive effect on suchheadache, in spite of their unconclusive results.

KEY WORDS

Cervicogenic headache; Spinal manipulation; Osteopathicmanipulation; Chiropractic manipulation; Zygapophysealjoint; Atlanto-ocipital joint.


cervicale. Se revisan las publicaciones desde 1980hasta la actualidad.

Las fuentes de informacin consultadas son las si-guientes:

Agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias(AETS)

INAHTA (www.inahta.org) AETS Instituto de Salud Carlos III (www.isciii.es) Agency of Health Care Resarch and Quality

(www.ahrq.gov) Alberta Heritage Foundation for Medical Research

(www.ahfmr.ab.ca) Duke Center for clinical HealthPolicy Research

(www.clinpol.mc.duke.edu/index.html)

Bases de Datos

Colaboracin COCHRANE (www.cochrane) MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed) ndice mdico Espaol (www.cindoc.csic.es/princi-

pal.html)

Sociedades Mdicas

Red Espaola en Cefaleas (www.redcefaleas.org) Association Nationale des Mdecins Spcialistes

de Reducation, mdecine Physique, et Radaption(www.anmsr.asso.fr)

Scandinavian Association for the Study of Pain(www.sasp.org)

World Cervicogenic Headache Society (www.cervi-cogenic.com)

Australian Physiotherapy Association (www.phy-siotherapy.asn.au)

American Physical Therapy Association (www.apta.org)

Osteopata/Quiropraxia (Asociaciones,Universidades, Organizaciones)

Sacro-Occipital Technique Organization-USA(www.soto-usa.com)

Chiropractic & Osteopathic College of Australia(www.coca.com.au)

American Osteopathic Association (www.aoa-net.org)

Life University School of Chiropractic (www.life-re-search.edu)

RESULTADOS

La revisin bibliogrfica realizada fundamenta los si-guientes resultados sobre los criterios diagnsticos, la fi-siopatologa, el diagnstico diferencial, y el tratamientomanipulativo de la cefalea cervicognica.

Criterios diagnsticos

Hoy por hoy no existen criterios diagnsticos absolu-tos y universales para la cefalea cervicognica, y el temaes todava objeto de debate. Entre los diversos autoresque han desarrollado dichos criterios, destacan elInternational Headache Society5, el CervicogenicHeadache International Study Group1-4, y RobertMaigne6. Las tablas 1 a 3 reflejan las directrices de cadaautor, y permiten contrastar opiniones.


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Tabla 1. Criterios diagnsticos de la cefalea asociada a trastornoscervicales, por The International Headache Society, Seccin11.2.1, 19885

A. Dolor localizado en el cuello y regin occipital, con posibilidad de proyectarse en la frente, zona orbital, sienes, vrtice craneal y orejas.

B. Dolor provocado o empeorado por movimientos especiales del cuello, o posturas mantenidas.

C. Por lo menos uno de los siguientes signos:

1. Limitacin o resistencia a movimientos pasivos de cuello.

2. Cambios en el contorno del cuello, textura, tono, o en la respuesta a estiramientos activos/pasivos y a contraccin.

3. Palpacin dolorosa de los msculos del cuello.

D. El exmen radiolgico revela por lo menos uno de lossiguientes hallazgos:

1. Anomalas en los movimientos de flexin/extensin.

2. Postura anmala.

3. Fracturas, anomalas congnitas, tumores seos, artritis reumatoide u otra patologa definida que no sea espondilolisis u osteocondrosis.



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Tabla 2. Criterios diagnsticos de la cefalea cervicognica por The Cervicogenic Headache International Study Group1-4

Criterios fundamentalesI Signos y sntomas relacionados con el cuello (de mayor a menor importancia)

A) Provocacin del cuadro de cefalea por:1) movimientos de cuello o posturas torpes mantenidas (por ejemplo durante el sueo).2) presin externa sobre la zona occipital del lado sintomtico (sobre las inserciones tendinosas occipitales, sobre el nervio

occipital mayor, detrs de la mastoides, y el extremo superior del msculo estercleidomastoideo).B) Reduccin de la amplitud articular cervical.C) Dolor difuso homolateral en cuello, hombro y extremidad superior, sin topografa radicular; ocasionalmente de origen

radicular.

IA) confirma el diagnstico; Provisionalmente, la combinacin de IB) y IC) tambin es determinante.

II Confirmacin por bloqueos anestsicos diferenciales (Obligatorio en estudios cientficos, y en casos de afectacin bilateral).Los bloqueos anestsicos de todos los nervios occipitales, las facetas de C2/C3, y las races nerviosas en el lado sintomtico eliminan el dolor temporalmente, siempre y cuando se consiga anestesia. Deben aplicarse cuando el paciente refiere un dolor de al menos 40 % de su mximo dolor, y son positivos cuando hay una reduccin drstica del dolor en zonas no anestesiadas, como en la zona fronto-temporal. La cantidad de anestsico empleada es mnima para no anestesiar las zonas vecinas. Los bloqueos de distintas estructuras deben hacerse por separado para determinar con exactitud el origen del dolor.

III Afectacin estrictamente unilateral, sin cambio de lado (Se recomienda respetar este criterio en trabajos cientficos para evitar el diagnstico diferencial con la cefalea tensional).El dolor puede cruzar la lnea media en episodios severos, pero es ms intenso en el lado afecto; Tambin puede manifestarse bilateralmente cuando el proceso se duplica a ambos lados.

Caractersticas de la cefaleaIV A) Dolor que no es punzante ni lancinante, de intensidad normalmente moderada/severa; Se inicia en el cuello y se propaga

eventualmente a la zona fronto-oculo-temporal homolateral, en donde el paciente refiere mximo dolor.B) En estados precoces, el patrn de dolor es remitente, episdico; En estados avanzados evoluciona hacia un dolor continuo

y fluctuante.C) Episosios dolorosos que no son en racimos, y de duracin variable, oscilando entre horas y semanas, segn el patrn

individual; generalmente de mayor duracin que las migraas.

Otras caractersticas relevantes (pero que no diasgnticas)V Dolor que no remite con tratamientos farmacolgivos de Indomethacina, Ergotamine, o Sumatriptan (diagnstico diferencial con otras

cefaleas)

VI Sexo femenino.

VII Historial de trauma cervical o ceflico, normalmente de grado severo;Sin embargo los estudios no relacionan la cefalea cervicognica con anomalas radiogrficas especficas, siendo las ms frecuentes la rectificacin cervical, las protusiones discales, y las hipo/hipermovilidades en las radiografas dinmicas. Pueden realizarse resonancias para descartar la malformacin de Arnold-Chiari, o corroborar una afectacin de raz cervical inferior.

Caractersticas de poca relevancia (y que no son diagnsticas)VIII Sntomas ocasionales y leves, de tipo migraoso, que pueden surgir en los episodios dolorosos:

A) Nausea, vmitos.B) Fonofobia y fotofobia.C) Mareo.D) Visin borrosa en el lado afecto.E) Dificultades para tragar.F) Edema ipsilateral, en zona peri-ocular.


Fisiopatologa

La cefalea cervicognica es un sndrome multifacto-rial, con etilologas diversas. Puede originarse en variasestructuras anatmicas cervicales dotadas de inervacinnociceptiva. En la literatura se han descrito dolores re-

feridos en cara y cabeza procedentes de estructurasmusculares, seas, articulares, nerviosas y vasculares delcuello, tanto a nivel superior como inferior. No se ha de-mostrado la existencia de un nico mecanismo fisiopa-tolgico en concreto que provoque la cefalea cervicog-


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Tabla 3. Las cefaleas cervicales segn Robert Maigne, caractersticas y exploracin6

Caractersticas de las cefaleas cervicales:

A) Cefalea unilateral, sin cambio de lado (aunque puede evolucionar hacia una afectacin bilateral en 20 % de los casos).

B) El dolor tiene principalmente una topografa segmentaria por afectacin radicular. Se debe frecuentemente a una disfuncin somtica a nivel de C1/C2 o C2/C3, pero tambin puede ser consecuencia de una artrosis, sinovitis traumtica, etc. Seacompaa de modificaciones de los tejidos blandos (msculos, piel y tejido subcutneo) pertenecientes al mismo nivel metamrico.En funcin de la localizacin del dolor, R. Maigne distingue tres tipos de cefalea cervical:

Cefalea occipital (20 %): Dolor en zona occipital hasta el vrtice de la cabeza (territorios inervados por la rama posterior de C2 y C3). Su manifestacin ms aguda es la Neuralgia de Arnold.

Cefalea occipitotemporomaxilar (5 %): Dolor en mastoides y zonas parietal y retroauricular, hacia el maxilar inferior, y especficamente en el ngulo inferior de la mandbula (territorios inervados por la rama anterior de C2, a veces C3).

Cefalea supraorbitaria (67 %): Dolor en zona supraorbitaria y frecuentemente tambin en zona occipital; rara vez con dolor retro-orbitario (Relacin anatmica entre el ncleo del Trigmino y las raices cervicales altas, Teora de Kerr). Maigne describe tres tipos de presentacin clnica para la cefalea supraobitaria: la sencilla (85 %), la congestiva, que se acompaa de congestin nasal y lagrimeo homolateral (10 %), y la migraosa (5 %), que se comporta como una migraa unilateral sin cambio de lado.

C) Patrn de dolor episdico, de intensidad, frecuencia y duracin variables.

D) Factores que pueden desencadenar las crisis dolorosas: De origen cervical: posturas inapropiadas (durante el sueo, ergonoma laboral defectuosa), corrientes fras. Otros: factores dietticos, psicolgicos, o ginecolgicos.

Signos clnicos derivados de la exploracin fsica:

A) Dolor a la palpacin de la articulacin interapofisaria C2/C3 en el lado afecto (el contralateral es asintomtico); la presin mantenida en este punto puede reproducir el cuadro de dolor referido/irradiado. Para Maigne la sensibilidad a la palpacin de las facetas C2/C3 revela una disfuncin del raquis cervical en general, y no slo a ese nivel. La movilizacin del raquis rara vez precipita la cefalea.

B) Suele haber limitacin de la rotacin cervical activa y/o pasiva al mismo lado, pero esta no tiene valor patognomnico, ya que slo demuestra la existencia de un trastorno cervical, pero no establece el origen cervical de la cefalea.

C) La exploracin del tejido subcutneo mediante friccin o pinza rodada en las zonas de dolor es sensible, incluso dolorosa, y el tejido est engrosado.

Maigne describe varias maniobras especficas con este fn: La friccin del cuero cabelludo, y la pinza rodada en el ngulo inferior de la mandbula, en la ceja y en la mejilla. Segn l, la infiltracin anestsica de la faceta C2/C3 sintomtica modifica de inmediato el tejido subcutneo de la ceja homolateral, volvindola indolora, fina y flexible.

D) Palpacin de cuerdas tensas y dolorosas en la musculatura suboccipital.

E) En la mayora de los casos, la radiografas de la zona cervical alta son normales. Adems la existencia de lesiones artrticas no significa que estas sean las responsables de la cefalea.


nica. Aparentemente son varios los mecanismos que de-rivan en un mismo sndrome, y no slo de un caso cl-nico a otro, sino tambin en un mismo paciente.

Sjaastad y Fredriksen en su artculo Cervicogenicheadache: Current concepts of pathogenesis related toanatomical structure (7) aportan una sntesis de los di-versos modelos fisiopatolgicos propuestos, desde Barren 1926 hasta la actualidad. Los autores concluyen quetodava no se puede descartar definitivamente ningunade las hiptesis, y que la cefalea cervicognica puede ori-ginarse en las siguientes estructuras cervicales:

La arteria vertebral y el plexo simptico. Las races dorsales de C1 a C7. Los discos intervertebrales hasta C7. Las articulaciones interapofisarias de C2/C3 hasta

C6/C7. Los nervios perifricos del cuello y cabeza, particu-

larmente los nervios occipitales y el nervio auricularmayor.

En relacin con la fisiopatologa de la cefalea cervico-gnica, recientemente se ha puesto mucho nfasis en las

teoras de Kerr, que ha demostrado la convergencia delas fibras descendentes del ncleo del Trigmino con lasaferencias nerviosas del raquis cervical superior, en el de-nominado Ncleo Trigmino-cervical. Dicha conver-gencia proporciona una base anatmica para la propaga-cin del dolor de la zona cervical alta al territorio delTrigmino, y en particular va la rama oftlmica, querecoge la sensibilidad de la frente, sien y zona orbitaria.Tambin recibe aferencias nerviosas procedentes de ni-veles cervicales inferiores, permitiendo potencialmentela aparicin de dolor referido en cabeza y cara proceden-te de C6/C7.

En 1995 Hack et al9, al realizar una diseccin de ca-dver en un ngulo atpico para poner en evidencia lamusculatura masticatoria, descubren un puente detejido conjuntivo entre el msculo recto posterior me-nor de la cabeza y la duramadre. Disecciones posterio-res confirman la existencia de dicho puente en otroscadveres, a nivel de C1/C2. Postulan que esta cone-xin impide que la duramadre se combe y se tuerza,comprometiendo el flujo del lquido cefaloraqudeo yprovocando dolor. Hack et al ponen de relieve que estepuente miodural permite la transmisin de fuerzas


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Tabla 4. Diagnstico diferencial de la cefalea cervicognica (Extrado de D. Biondi8)

Variable Cefalea cervicognica Migraa

Proporcin M > H hasta Hombres/Mujeres M = H M > H

Lateralidad Unilateral sin cambio de lado Unilateral con cambio de lado

Localizacin Occipital a frontoparietal y orbitaria Frontal, orbitaria temporal, hemicraneal

Duracin Intermitente o constante con ataques 4 a 72 horas

Factores desencadenantes Movimientos cervicales, maniobra Mltiples, pero el movimiento de Valsalva, presin sobre C1-C3 de cuello es atpico

Sntomas asociados Ausentes, o similares a los de la migraa Naseas, vmitos, fonofobia, fotofobia, pero ms leves, amplitud articular cervical y escotoma visualdisminuida

Tratamiento Bloqueos anestsicos. Tratamiento para Tratamiento farmacolgico tpico la migraa inefectivo. Se puede probar de la migraa (ergotamine, antiepilpticos, tricclicos, sumatriptan, y otros frmacos preventivos)o anti-inflamatorios no esteroideos


del raquis cervical a la duramadre, y sugieren que estopodra explicar la relacin aparente entre musculaturacervical y dolor de cabeza, y la consiguiente eficacia deltratamiento de la cefalea con manipulacin. Alix y Ba-tes publican en 1999 un artculo10 proponiendo queesta conexin entre el recto posterior menor de la ca-beza y la duramadre supone una base anatmica y neu-rofisiolgica para la cefalea cervicognica. Estas teorastienen mucho echo en el mbito de la quiropraxia,pero no se ven reflejadas en otras publicaciones cient-fico-mdicas.

Diagnstico diferencial

Para mayor confusin del profesional que intenta emi-tir un diagnstico de cefalea cervicognica (CC), resul-ta que es necesario realizar un diagnstico diferencialcon otras cefaleas primarias, que presentan clnicas simi-lares, como son la cefalea en racimos, la hemicrania con-tinua (HC), y la hemicrania crnica paroxstica (HCP),la migraa sin aura, y la cefalea tensional. El cuadro4 compara estas modalidades de cefalea en cuanto a laproporcin hombres/mujeres, lateralidad, localizacin,

duracin, factores desencadenantes, sntomas asociadosy tratamiento (tabla 4).

Sjaastad afirma que la cefalea cervicognica puede di-ferenciarse de otras cefaleas unilaterales sin cambio delado con certeza razonable1-4.

La naturaleza del dolor en la cefalea cervicognica(moderado y no punzante), su patrn temporal (crni-co-fluctuante), y la presencia leve de naseas, vmitos,fonofobia y fotofobia la distinguen de la cefalea en raci-mos. Adems, la cefalea en racimos, la (HC) y la (HCP)no responden a bloqueos anestsicos; Estas dos ltimasresponden al tratamiento con indomethacina, y la (CC)normalmente no. Existe una modalidad de (HCP) quese precipita con estmulos mecnicos, pero el estableci-miento de la cefalea es inmediato, y en la (CC) tarda demedia hora a una hora. La (HC) presenta dolor en lazona fronto-temporal, pero no en la zona occipital; y lospacientes con (HC) no padecen de rigidez cervical, ni dedolor difuso en la extremidad superior homolateral;Tampoco hay relacin entre la aparicin de la cefalea yel cuello. Cierto es que ambas (HC) y (CC) compartensignos autonmicos, pero en la (HC) hay mayores na-seas/vmitos.


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Cefalea en racimos Hemicranea continua Cefalea tensional

H > M M > H M > H

Unilateral sin cambio de lado Unilateral sin cambio de lado Bilateral

Orbitaria, temporal Frontal, temporal, orbitaria, hemicraneal Frontal, occipital, circunferencial

15 a 180 minutos al da/varios al da Constante con ataques De das a semanas

Alcohol, cefaleas que surgen Sin factores desencadenantes tpicos Mltiples, pero el movimiento en momentos predecibles del da de cuello es atpico

Sntomas autonmicos: lagrimeo, Posibles sntomas autonmicos Ocasionalmente disminucin rinorrea, ptosis, y miosis, todo del apetito, fonofobia, y fotofobiaal mismo lado que el dolor

Oxgeno, ergotamine, sumatriptan, Excelente respuesta a la indomethacina Analgsicos simples, relajantes y otros frmacos preventivos musculares, frmacos para

la migraa


En cuanto a la migraa sin aura, es normalmenteunilateral, pero con cambio de lado de una crisis a otra,o incluso durante el mismo episodio (aunque existeuna modalidad sin cambio de lado). El dolor de la mi-graa se inicia en la zona frontotemporal, se acompa-a de fuertes signos autonmicos, y responde al trata-miento con ergotamine/sumatriptan. No presentatrastornos cervicales y dolor en la extremidad, y no res-ponde a los bloqueos anestsicos. Estudios recientes4

presentan casos en los que coexisten la (CC) y la mi-graa sin aura. Segn Maigne6, en la migraa no hayalteraciones del tejido subcutneo en la zona orbitaria(signo de la ceja). La cefalea tensional es bilateral y secaracteriza por un dolor sordo, que no desencadenanlos movimientos cervicales. Tampoco responde a losbloqueos anestsicos.

Tratamiento manipulativo

Los ensayos clnicos realizados para evaluar la influen-cia de la manipulacin cervical sobre la cefalea cervico-gnica sugieren que un incremento de la calidad y am-plitud articular de los segmentos cervicales superioresinfluye positivamente en dicha cefalea. Este tema ya hasido objeto de varias revisiones sistemticas; las ms re-

cientes quedan reflejadas en el cuadro 5. Como era deesperar, los resultados no son del todo concluyentes,debido a deficiencias metodolgicas, y a la falta de unoscriterios diagnsticos universales para la cefalea cervico-gnica (tabla 5).

Los ensayos clnicos ms significativos sobre la eficaciadel tratamiento manipulativo de la cefalea cervicognicason:

1. Nilson N, Christensen HW, HartvigsenJ: The ef-fect of spinal manipulation in the treatment of cervico-genic headache. J Manipulative Physiol Ther 1997 Jun;20(5):326-30.

2. Nilson N. A randomised controlled trial of the ef-fect of spinal manipulation in the treatment of cervico-genic headache. J Manipulative Physiol Ther 1995 Sep;18(7):435-40.

3. Venon HT. Spinal manipulation and headaches ofcervical origin. J Manipulative Physiol Ther 1989 Dec;12(6):455-68.

4. Whittingham W, Ellis WB, Molyneux TP. The ef-fect of manipulation (toggle recoil technique) for hea-daches with upper cervical joint disfunction: a pilotstudy. J Manipulative Physiol Ther 1994 Jul-Aug; 17(6):369-75.


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Tabla 5. Revisiones sistemticas ms recientes que evaluan la eficacia de la manipulacin cervical para el tratamiento de la cefalea cervicognica

Ttulo Autores Tipo de estudio Tipos de cefaleas consideradas

Efficacy of spinal manipulation for chronic Bronfort, Assendeft, Revisin sistemtica de ECA CC, CT y Mheadache: a systematic review11. (2001) Evans, Haas y Bouter

Systematic review of randomizzed clinical Vernon, McDermaid, Revisin sistemtica de ECA CC, CT y Cefalea trials of complementary/alternative Hagino post-traumticatherapies in the treatment of tensin-type and cervicogenic headache12. (1999)

Evidence Report: Behavioural and Physical Mc Crory, Penzian, Revisin sistemtica de ECA CC y CTTreatments for Tension-type Hasselblad, Gray y de otros EC comparativosand Cervicogenic Headache13. (2001)

MC: Manipulacin Cervical; EC: Ensayo Clnico; CT: Cefalea Tensional; ECA: Ensayo Clnico Aleatorio; CC: Cefalea Cervicognica; M: Migraa.


5. Martelleti MD, LaTour D, Giacovazzo M.Spectrum of pathophysiological disorders in cervicoge-nic headache and its therapeutic indications. JNMS:Journal of the Neuromuscular System 19953(4):182-7.

DISCUSIN

Criterios diagnsticos

La comparacin de los cuadros 1, 2 y 3 permite afir-mar que en lneas generales todos los autores apuntan enla misma direccin; sus directrices tienen similitudes,pero no coinciden en otros aspectos, como son la rele-vancia del exmen radiolgico, la importancia de la li-mitacin articular cervical, y el carcter unilateral de lapatologa.

Cabe resaltar que el dolor cervical asociado al dolor decabeza tampoco es patognomnico de la cefalea cervico-gnica, pudiendo coexistir ambas clnicas sin que porello estn relacionadas. La cefalea puede interpretarsecomo la secuela de una lesin de cuello o cabeza, perotambin puede surgir en pacientes sin ningn antece-dente traumtico14. En estos casos la cefalea surge deforma insidiosa, y se relaciona con procesos degenerati-vos y posturas peyorativas.

Los criterios de la International Headache Societypecan de inespecficos, pero hay que tener en cuenta queentran dentro de una amplia clasificacin de todas lascefaleas, y que estn orientados a facilitar el diagnsticodiferencial entre la migraa con y sin aura, la cefalea enracimos, y la cefalea tensional entre otras. Antonaci etal15 afirman que los criterios de la IHS no constituyenuna base apropiada para la evaluacin de los pacientesafectos de cefalea cervicognica.

El Cervicogenic Headache International StudyGroup, liderado por Ottar Sjaastad, presenta unas di-rectrices ms definidas para la prctica clnica, que te-ricamente deberan permitir el diagnstico medianteanmnesis y exploracin, prescindiendo de los bloqueosanestsicos, ya que estos son invasivos, requieren condi-ciones especiales, y deben realizarse durante las crisisdolorosas.

Vincent Luna ha escrito varios artculos apoyando lasteoras de Sjaastad16, y Pllman et al se inclinan a favor dela cefalea cervicognica en su revisin de 199717, an ad-mitiendo la controversia existente. Sin embargo, Leone etal, en un estudio realizado en 199518 sobre 500 pacientes,revisan los mismos criterios diagnsticos, y concluyenque estos no son determinantes. Opinan que aunqueexisten evidencias de que las estructuras cervicales inter-


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Conclusiones respecto a la cefalea cervicognica Reservas

La MC tiene mayor efecto que el masaje sobre la CC; estas conclusiones Para emitir conclusiones firmes son necesarios se basan en unos cuantos estudios rigurosos y de buena calidad ms estudios de calidad, y ensayos clnicos metodolgica con seguimientos prolongados

3 estudios sobre 4 sugieren que la MC es ms eficaz que otros tratamientos Debido a deficiencias metodolgicas (talla de la muestra, comparativos (movilizacin, reposo, fro, frmacos, terapia de tejidos efecto placebo, eficacia no probada de los tratamientos blandos) para la CC y CT comparativos, y criterios diagnsticos confusos),

la validez cientfica de estos resultados es dudosa

En 2 estudios, la MC influye positivamente en pacientes con trastornos Las deficiencias metodolgicas de los estudios existentes cervicales y cefaleas. La MC proporciona una mejora inmediata grupos control sin tratamiento, seguimientos en el tratamiento de episodios de CC, en comparacin al grupo control de corta duracin, talla de la muestra) limitan (placebo). Comparado con el masaje, el tratamiento con MC proporciona el alcance de estas conclusionesun alivio duradero en la frecuencia e intensidad de las cefaleas


vienen en la fisiopatologa de algunos dolores de cabeza,no se ha confirmado todava la validez de la cefalea cervi-cognica como entidad nosolgica. Antonaci et al, en unartculo posterior15, consideran que las conclusiones deLeone et al son injustificadas y desafortunadas, y que sedeben a deficiencias metodolgicas y a malentendidos.

Entre los detractores de la cefalea cervicognica encon-tramos tambin a Edmeads, un especialista en cefaleas ca-nadiense, que en 1988 publica una revisin sobre la cefa-lea cervicognica8, concluyendo que la aparicin decefaleas en relacin con lesiones traumticas comunes delraquis cervical es dudosa, y que tan slo se manifiesta enraras patologas cervicales, como la artritis reumatoide ylas anomalas congnitas de la unin craniovertebral.

Robert Maigne ofrece varias maniobras fcilmenteaplicables para la exploracin del paciente con cefaleacervical (palpacin de C2/C3, y pinza rodada).

Segn el estudio realizado por Jayme A. Macial et al19,muchos pacientes diagnosticados de cefalea cervicogni-ca con los criterios de Ottar Sjaastad dan positivo en lasmaniobras de Robert Maigne.

Pareja y Bansevicius14 evaluan el dolor que produce lamaniobra de la pinza rodada en pacientes afectos de ce-faleas de distinto tipo y concluyen que los pacientesafectos de cefalea cervicognica refieren dolor significa-tivo con esta maniobra, en la zona del trapecio del ladosintomtico.

David N. Grimshaw, en su artculo CervicogenicHeadache: Manual and Manipulative Therapies20 apor-ta tambin un enfoque desde el punto de vista de la os-teopata; Subraya que aunque no figura en los criteriosdiagnsticos originales de la cefalea cervicognica, unaexploracin especfica de la movilidad del complejo cer-vical superior es de gran utilidad y ayuda a enfocar el tra-tamiento. Esta exploracin incluye: la observacin de lamovilidad activa (asimetras y limitaciones), la palpacinde los tejidos (hipertona), y un anlisis de la movilidadaccesoria intervertebral (restricciones y dolor). En su ar-tculo describe las tcnicas exploratorias para las facetascervicales y las articulaciones C0/C1 y C1/C2.

Menciona los hallazgos obtenidos por Vernon en pa-cientes afectos de cefalea cervicognica: cabeza adelanta-da y disminucin de la fuerza isomtrica y endurance delos flexores cervicales superiores.

JP Dumas et al14 intentan cuantificar las disfuncionescervicales asociadas a la migraa, y a la cefalea cervicog-nica de origen traumtico (grupo A) y no traumtico(grupo B), evaluando las siguientes variables: postura,amplitud articular, fuerza de los msculos flexores y ex-tensores cervicales, endurance de los flexores cortos, mo-vilidad segmentaria, dolor y propiocepcin cervical. Elgrupo A muestra alteraciones severas de la amplitud ar-ticular, y de la fuerza de flexores y extensores, y resultadoscomparativamente mayores en asimetra en rotacin ydolor; El grupo B slo una significativa prdida de fuer-za de los msculos flexores frente al grupo control. Losresultados del estudio demuestran que hay una impor-tante diferencia entre los pacientes con antecedentestraumticos y los que no los tienen; JP Dumas et al con-cluyen que dichos antecedentes son una variable muyimportante a la hora de evaluar y caracterizar las disfun-ciones cervicales de la cefalea cervicognica. Tambin en-cuentran ciertas anomalas musculoesquelticas cervica-les en los pacientes afectos de migraa.

En la Conferencia 2002 de la Asociacin Escandinavapara el estudio del dolor, Imamura et al21 exponen elcaso clnico de cuatro mujeres afectas de dolor oral y pe-rioral unilateral, sin lesiones craneofaciales diagnostica-das, que responden positivamente a bloqueos anestsi-cos en el raquis cervical. El dolor orofacial no figura enlos criterios diagnsticos actuales de la cefalea cervicog-nica, pero los casos clnicos expuestos sugieren la exis-tencia de una relacin entre estructuras cervicales y do-lor orofacial.

Tratamiento manipulativo

Los estudios presentados en el apartado de Resultadosponen de manifiesto que el tratamiento manipulativo esuna opcin terapeutica a tener definitivamente en cuen-ta ante una cefalea cervicognica, pero qu tipo de ma-nipulacin es la apropiada?

David Grimshaw20 subraya que muchos de los ensayosclnicos realizados no especifican el tratamiento manipu-lativo aplicado, ni el procedimiento empleado para diag-nosticar la lesin manipulable. Segn l, el terapeutadebe utilizar la tcnica ms aplicable al componente ana-tmico responsable de la limitacin. Si el tope articular


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es duro y los tejidos alrededor de la cpsula anmalos,lo indicado es una tcnica articular. Si por el contrario, lasensacin es edematosa y el tope ms gradual, una tc-nica muscular sera lo ms apropiado, siendo esta la tc-nica ms segura, porque no requiere un posicionamien-to en hiperextensin y rotacin. Grimshaw afirma que eltratamiento de la cefalea cervicognica con medicinamanual requiere una decena de sesiones: las primeras en-focadas a restaurar la movilidad, y las siguientes a res-taurar el equilibrio postural. Es preciso enfocar el trata-miento cmo un tratamiento del sistema neuromuscularen su totalidad, entendiendo el cuerpo como una unidaddinmica, interactiva y funcional. El paciente debe en-tender porqu se ha cronificado el problema. Se le da elalta cuando dispone de herramientas para auto-manejarla patologa que padece. Ocasionalmente, los pacientesvuelven porque sufren re-agudizaciones, en cuyo caso serestaura de nuevo la movilidad, y se revisan los ejercicios.Si el paciente no refiere mejora en 6 sesiones, no vale lapena insistir, y procede remitirle a otro profesional.

Segn Robert Maigne6 la manipulacin es el trata-miento de predileccin en las cefaleas de origen cervical,siempre y cuando se realice con destreza. La manipula-cin alivia el dolor en las facetas y relaja los msculossub-occipitales. Son necesarias de 2 a 5 sesiones. Las al-teraciones del tejido celular subcutneo desaparecen des-pus de la primera sesin, y confirman el diagnstico. Elpaciente no debe alarmarse si experimenta reaccionesnocturnas despus de la primera visita.

El tratamiento manipulativo de la cefalea cervicogni-ca no debera tampoco dirigirse exclusivamente a las cer-vicales altas; Paris y Viti22 publican el ejemplo de uncaso clnico en el cual una mujer con cefaleas occipita-les no mejora con tratamiento manual de la zona cervi-cal, pero responde con xito a una manipulacin de altavelocidad de las vrtebras dorsales.

Frogley y Wallace observan en un estudio realizadoen 1995 que la tcnica ms efectiva en el tratamientode cefaleas cervicales es la manipulacin de C2, con unimpulso de craneal a caudal23.

Herzog24 expone el caso de un paciente con herniadiscal, radiculopata y sndrome de cefalea cervicogni-ca que es tratado favorablemente con una manipula-cin cervical bajo anestesia.

CONCLUSIONES

Sin duda alguna las alteraciones en las estructuras delraquis cervical pueden provocar dolor referido en cabe-za y cara. Para definir este fenmeno varios autores des-criben el sndrome de la cefalea cervicognica, con unaclnica y unos factores desencadenantes determinados;pero la certeza de que existen estos fenmenos de dolorreferido no significa que se pueda sistemticamente cir-cunscribir todas sus manifestaciones a un nico con-junto de criterios diagnsticos inequvocos. Prueba deello, es que la aceptacin de un modelo diagnstico estodava objeto de debate.

Los criterios de Sjaastad son bastante especficos yayudan a orientar el diagnstico del paciente con cefaleaen la anmnesis8; pero en la exploracin fsica premia lapalpacin experta de las estructuras cervicales por un es-pecialista de la terapia manual6-20. La cefalea cervicog-nica es un claro ejemplo de patologa que se beneficia-ra de una mayor colaboracin entre los colectivos de lamedicina y la osteopata/quiropraxia.

Los ensayos clnicos realizados sobre la efectividad deltratamiento manipulativo de la cefalea cervicognica noson concluyentes, pero si hay indicios de que un incre-mento de la calidad y amplitud articular de los segmentoscervicales superiores influye positivamente en dicha cefa-lea11-13. El tratamiento mediante la manipulacin estarindicado si la exploracin pone de manifiesto la existenciade restricciones de movilidad, no slo exclusivamente enel raquis cervical, sino tambin a nivel dorsal y sacrolum-bar20-22-31. Todo el abanico de tcnicas manuales osteop-ticas (energa muscular, alta velocidad, tcnicas funciona-les, articulares, etc) es aplicable a la cefalea cervicognica,en funcin de las caractersticas del paciente, de la patolo-ga que padece y de la habilidad del terapeuta20.

Esta revisin bibliogrfica pretende abrir camino aposteriores estudios e investigaciones ms especficos so-bre la cefalea cervicognica en el mbito de la medicina,de la fisioterapia y de la osteopata.

AGRADECIMIENTOS

A Edith Leutscher por su apoyo y ayuda en el temade la Medicina basada en la Evidencia.


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