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Cesárea. Situación actual. Cesárea. Un tercio de los partos en Estados Unidos son por cesárea. Tasa que excede por mucho lo que recomiendan las organizaciones profesionales y expertos. - PowerPoint PPT Presentation
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Cesárea
Situación actual
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Cesárea
Un tercio de los partos en Estados Unidos son por cesárea.
Tasa que excede por mucho lo que recomiendan las organizaciones profesionales y expertos.
Las razón dominantes de la alta tasa global de cesárea es la razón (indicación) de el nacimiento en la primera cesárea.
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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CESÁREA
Causa mas común de cirugía mayor de países desarrollados. En Estados Unidos a aumentado en un 50% desde la mitad de
los años 90, sin importar causa, raza, edad materna o gestacional.
La determinante mas importante para el aumento, es el incremento en la primera cesárea. (Cerca del 20%).
La taza de cesárea en nulípara fue de 31.2% y 9.4% en multíparas sin cirugía uterina previa ¹*.
Percepción de que el procedimiento es seguro y sin riesgos. Falta de visión a largo plazo de las complicaciones del primer
procedimiento. (médicos, quirúrgicos, neonatales y económicos)¹ Zhang J, Troendle J, ReddyUM, et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:326.e1–326.e10.*2. Zhang J, Troendle J, ReddyUM, et al. Contemporarycesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:326.e1–326.e10.3. Queenan JT. How to stop the relentless rise incesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2011;118:199–200.
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Indicaciones comunes para la primera cesárea
Monitoreo fetal alterado (32%)*.
Labor estacionada. (antes de 6 cm) (18%)
Sospecha de macrosomía.(10%)
Presentación anómala. ( morbilidad 5.6 vs.1.6%)* Gestación múltiple.(16%)
Inducción fallida.(20%)² ³
Obesidad materna. Gestante tardía. Cesárea a solicitud.(8%)
Temor al litigio. Preeclampsia (10%)
Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol. 2011;118:29–38.
2 Brennan DJ, Murphy M, Robson MS, et al. Thesingleton, cephalic, nulliparous woman after 26 weeks of gestation.Contribution to overall cesareandelivery rates. Obstet Gynecol. 2011;117:273–279.
3. Ehrenthal DB, Jiang X, Strobino DM. Laborinduction and the risk of a cesarean deliveryamong nulliparous women at term. Obstet Gynecol. 2010;116:35–42.
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Intervenciones para reducir el índice de PRIMERA cesárea
Algunas sugerencias Reformas para limitar las demandas frívolas en casos de
monitoreos no tranquilizadores. Mejorar la educación del paciente en cuanto a riegos y
beneficios del parto vaginal vs. cesárea. Aumentar el numero de parteras Igualdad de remuneración médico para vaginal y cesárea. Retomar el entrenamiento en parto operatorio y pélvico. Compromiso de los departamentos de obstetricia de disminuir
el numero de cesáreas utilizando medidas practicas. Manejo adecuado de la labor (adopción de nuevas normas).
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Intervenciones para reducir el índice de PRIMERA cesárea
Algunas sugerencias Uso de Ph cuero cabelludo Evaluación del segmento ST en el
electrocardiograma fetal. Atención de parto pélvico.* Uso juicioso de la inducción. (bishop favorable 39 sem)
El uso de Enfermeras Parteras Certificadas.
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Atención de parto pélvico.* El riesgo de mortalidad perinatal, (neonatal) la mortalidad o la morbilidad grave era
5,0% con el parto vaginal planificado en comparación con el 1,6% previsto para cesárea.¹
Los mismos autores publicaron un estudio de seguimiento de los recién nacidos resultados a los 2 años de edad. Cabe señalar que no hubo diferencias en el resultado compuesto de muerte perinatal y resultado neurológico anormal (2,8% en el parto vaginal planificado vs 3,1% en cesárea programada).
¹ Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned cesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet. 2000;356:1375–1383.
² Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:864–871.
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Estrategias no clínicas para la reducción de la cesárea
Educación del paciente El uso de Enfermeras Parteras Certificadas Compensación Médica por unidad de tiempo. Auditorías internas y opinión compañeros
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Estrategias no clínicas para la reducción de la cesárea
1) identificar, medir y analizar los componentes de la procesos existentes 2) crear y poner en práctica estrategias de mejora 3) monitorear elementos del proceso para determinar el efecto 4) compartir los datos obtenidos con enfermeras y proveedores
como parte de curso la educación y la motivación, y 5) continuamente tratar de involucrar a los profesionales del
hospital y los pacientes.
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Incidencia Obesidad en Costa RicaIncidencia Obesidad en Costa Rica
De acuerdo con datos del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica, hoy la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal mayor a 30) es del 26 por ciento.
La mayor incidencia entre las mujeres (33 por ciento), que en los hombres (19 por ciento).
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Denuncias según especialidad
Gineco obstetricia 40%
Otras ramas 60%
20/04/23Fuente Unión medica nacional
Cirugía General.
Medicina General (En atención de urgencias)
Ortopedia.
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Área penal procesos atendidos a marzo 2009
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Formación de recurso ayer y hoy
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Datos estadísticos Hospital México
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Parto Vaginal después de cesárea
Que dice la evidencia
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 4, 961–9682012, Lippincott Williams & Wilkins
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Datos
Año 1970: 5.5% Año 1980: 16.5%
200%
Año 2009: 32.9%
La cesárea es el procedimiento mas común en los Estados Unidos.
Lo único que ha disminuido esa tendencia, es el intento de parto vaginal después de cesárea
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Datos
La primera recomendación para la realización de parto vaginal después de cesárea es sugerida en 1980 por el instituto nacional de salud de EUA (NIH)
En su pico de popularidad , las tasas de PVDChabía aumentado de 3,4 % en 1980 al 28,3%( 1996 ) y por primera vez , la taza de cesárea total disminuyeron durante tiempo.
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Datos Con la nueva práctica (pvdc), se difundieron informes de malos resultados
asociados con TOLAC incluyendo:
1. aumento de morbilidad materna 2. rotura uterina 3. muerte perinatal.
Aunque las complicaciones catastróficas de PVDC fueron raras, el riesgo relativo informado de daño fue suficiente para disminuir drásticamente entusiasmo PVDC.
Para el año 2007 , > 90 % de las mujeres con una cesárea anterior tuvieron cesárea electiva.
Este alejarse de PVDC , combinada con una concomitante aumento en las tasas de parto por cesárea primaria ha enviado al total tasa de cesáreas en lo que parece podría ser una trayectoria ascendente sin fin .
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Estrategia para controlar el aumento de cesáreas
Tanto la Disminución de las tasas de cesárea primaria y el Aumento de la proporción de PVDC
constituirían un enfoque 2 frentes para alcanzar el objetivo de reducir la taza de cesáreas.
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Porque son tan difíciles de implementar las recomendaciones.
Combinación de la seguridad respecto a: 1. Bienestar Madre y del feto en especial de TOLAC / PVDC
2. La amenaza actual de los juicios por mala praxis
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Realidades La población de gestantes con antecedentes de cesárea previa es
creciente Entre 1999 y 2007, el porcentaje de nacimientos de madres con cesárea previa aumentó 19%, pasando de 10,8% en 1999 a 12,9% en 2004.
Cicatriz uterina previa ahora es la causa más frecuente de cesárea,que representa casi un tercio de todos nacimientos.
Al mismo tiempo, las oportunidades para intentar un VBAC han idodisminuyendo, a menudo debido a las políticas restrictivas de hospital o la falta de voluntad de los profesionales para que un TOLAC
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PVDC tasas de éxito
La mayoría de los estudios indican que la probabilidadde lograr un PVDC exitoso es 60% a80%.
Dos estudios a gran escala en los Estados Unidos han demostrado tasas de éxito de PVDC 73,4%¹ y 75,5%²
Más recientemente, el Consorcio de Trabajo Segura encontró un 57,1%PVDC tasa de éxito entre las mujeres que se someten TOLAC
1.Centers for Disease Control and Prevention Rates of cesarean delivery—United States, 1993.. Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:303–307.
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2009 (Volume 59 no 3). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010:1–26.
3. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, et al. Contemporarycesarean delivery practice in the UnitedStates. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:e1–e10.
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Factores asociados aProbabilidad éxito de PVDC Los factores asociados con la disminución de la probabilidad
Origen hispano, raza afroamericanaEl aumento de la edad maternaSoltero
Escolaridad <12 años Obesidad (BMI>30 kg/m2)
Enfermedad materna (por ejemplo, hipertensión, diabetes)Nacer en un hospital rural o privadasLa edad gestacional> 40 semanasInducción del parto Peso fetal estimado> 4,000 g
Eden KB, McDonagh M, Denman MA, et al. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? Obstet Gynecol. 2010;116:967–981.
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Factores asociados con una mayor probabilidad PVDC
Historia de un parto vaginal previoHistoria de PVDC previoIndicación no recurrentes por cesárea previa(por ejemplo, mala presentación)Gran dilatación cervical / borramiento enla admisión o la ruptura de las membranas
Eden KB, McDonagh M, Denman MA, et al. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? Obstet Gynecol. 2010;116:967–981.
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Resultados Maternos. La mortalidad aumenta si se realiza cesárea electiva vs un intento de labor de parto después de cesárea.
13 / 100 000 cesárea electiva 4/100, 000 un intento de labor de parto después de cesárea.
Las consecuencias tardías de múltiples cesáreas pueden tener un impacto importante sobre la tasas de mortalidad materna. (Placenta previa Acretismo placentario)
Un meta-análisis reciente demuestra que en comparación con las mujeres con placenta previa sin cesárea anterior, aquellos con placenta previa y mas de 3 Cesáreas anteriores tienen un riesgo significativamente mayor de placenta ácreta (3,3% a 4% vs 50% a 67%)²º
3. Guise JM, Denman MA, Emeis C, et al. Vaginalbirth after cesarean: new insights on maternal andneonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;115:1267–1278.20. MarshallNE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. AmJ Obstet Gynecol. 2011;205:262–268.
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Ruptura uterina.Mayor temor del la prueba de parto después de cesárea.
Se estima el riesgo de ruptura uterina
1. Con prueba de parto sea 0.78 %2. Cesárea electiva 0,026 %.
Esto corresponde a un riesgo relativo de20,74 (IC del 95%: 9,77 a 44,02 )
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Ruptura uterina.Factores asociados
Cesárea clásica o vertical baja. Cierre de histerotomía en un solo plano. Cesárea repetida. Periodo intergenésico corto. Inducción del parto Cuello verde. Obesidad. Macrosomía >4000grs.
American College of Obstetricians and GynecologistsACOG Practice Bulletin no. 115: vaginalbirth after previous cesarean delivery. ObstetGynecol. 2010;116 (2 Pt 1):450–463.
.
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Ruptura uterina.Factores asociados
Es más alta en mujeres que:
1. Entraron en trabajo de parto espontáneamente luego recibieron estimulación con oxitocina ( 1,91 %)
2. Fueron inducidas con prostaglandinas y la oxitocina ( 1,77 % ) en comparación con las que fueron inducida con sólo oxitocina ( 0,82 % )
3. sólo prostaglandinas ( 0,68 % ).
4. trabajo de parto espontáneo y sin estimulación con oxitocina( 0,19 % ).
5. preparto cesarea electiva repetida (ERCD)( 0,02 % )
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Morbi Mortalidad perinatal Los datos disponibles de 5 estudios, calificados como de calidad moderada, indican:
Mayor riesgo de muerte perinatal con TOLAC Vs ERCD (0.13% vs 0.05%).
La complicación más temida de un TOLAC: ruptura uterina catastrófica que resulta en muerte fetal.
La evidencia actual indica que la ruptura uterina se traducirá en muerte fetal en el 6% de casos.
La tasa de muerte fetal intraparto en la población obstétrica a término sin cesárea previa son 0,03% y 0,02%en mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente.
22. Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3).
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MUERTE NEONATAL
tasas de mortalidad neonatal: 0,11% para TOLAC 0,06% para ERCD
(riesgo relativo: 2,06, IC 95%, 1,35-3,13; P = 0,001).
La mortalidad neonatal fue más alto entre las mujeres que tuvieron un cesárea intra parto (0,20%)
En comparación con las mujeres con ERCD con o sin labor (0,11% y 0,04%, respectivamente)
22. Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3).
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ENCEFALOPATÍA (HIE) Hipóxico-isquémica
Panel de Consenso del NIH concluyó que,aunque la fuerza de la de evidencia es bajo, el riesgo de HIE es mayor en TOLAC Vs ERCD.
Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: NewInsights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3)
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Morbilidad respiratoria
La evidencia indica, que los productos nacidos de vía vaginal tienen mejores resultados respiratorios que los nacidos por cesárea.
En cuanto a la relación de ERCD Vs TOLAC la evidencia no es clara, por lo pequeño de las muestras de comparación.
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Manejo Contemporáneo
Parto Vaginal después de cesárea (PVDC)
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Parto Vaginal después de cesárea
La cesárea programada contribuye sustancialmente al aumento de la tasa general de partos por cesárea
Muchas mujeres que optan por una segunda cesárea son buenos candidatos para PPVDC
Debemos identificar a las mujeres que son buenos candidatos para PPVDC y proporcionar orientación precisa acerca de la posibilidad de PPVDC.
Con la selección de las candidatas adecuadas y la manejo adecuada durante el parto, el resultado puede ser optimo tanto para la madre y el feto.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 55 / NUMBER 4 / DECEMBER 2012
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Como reducir el índice de cesáreas
Evitando la primera cesárea y ofreciendo un trabajo de parto después de cesárea (PVDC) identificando adecuadamente las candidatos.
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Las tasas de parto vaginal después de cesárea (PVDC)
Las tasas de parto vaginal después de cesárea (PVDC) eran el 28% en1996 y ahora son aproximadamente el 8%.
Muchos centros no ofrecen (PVDC) , y muchos médicos tienen preocupaciones relativa a la responsabilidad que excluye les de ofrecer PVDC a sus pacientes.
From National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement, 2006.
1. Menacker F. Trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States, 1990–2003. Nat Vital Stat Rep. 2005;54:1–8.2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births:final data for 2006. Nat Vital Stat Rep. 2009;57:1–104.
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Estrategias
ANÁLISIS DE RIESGOS Y BENEFICIOS La morbilidad asociada con PVDC frente cesárea se debe discutir con las mujeres que
consideren una TOLAC.
Varios estudios han comparado tanto las tasas de morbilidades mayores y menores entre las mujeres sometidas TOLAC con las sometidas a la cesárea electiva.
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Complicaciones
Hay riesgos claros asociados con múltiples cesáreas, incluyendo el aumento de complicaciones operatorias y placentación anormal.
Acretismo placentario y numero de cesáreas una 0,24% segundo 0,31%, tercero 0.57%, cuarto 2.13%, quinto 2.33%Incluso en un nivel terciario casi la mitad de las mujeres requieren cuidados intensivos post-parto,
> 80% requieren una transfusión de sangre, y 6% tiene lesión ureteral intraoperatoria.
SilverRM, LandonMB,RouseDJ, et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
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SELECCIÓN DE APROPIADO PPVDCCANDIDATAS
Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;109:806–812..
Además de la documentación de la atención prenatal discusión, de la posible PPVDC, el consentimiento* para VBAC riesgos asociados incluyendo ruptura uterina con la morbilidad y la mortalidad neonatal y materna se deben documentar en el momento de la admisión labor y parto.
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Anestesia regional
Se debe fomentar en mujeres sometidas a una TOLAC.
Más mujeres pueden optar por un TOLAC si tienen el control adecuado del dolor también permite una intervención rápida si se detectan signos de rotura uterina.
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MÉTODOS DE INDUCCIÓN
Las mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto tienen una menor tasa de PVDC exitoso en comparación con las mujeres que intentan PVDC por labor espontánea.
Mujeres que nunca han tenido un parto vaginal tienen un mayor riesgo de ruptura uterina transfusión de sangre, trombo embolismo y la histerectomía cuando se inducen.
En las mujeres con un cuello uterino desfavorable, la maduración se puede lograr con el uso de agentes mecánicos tales como un Catéter de Foley u oxitocina en dosis bajas.
Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, et al. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. 2007;109:262–269.
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MÉTODOS DE INDUCCIÓN
misoprostol prostaglandina E1 (PGE1) no debe ser utilizado para la maduración cervical o como un agente de inducción en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con antecedentes de cesárea.
Se puede utilizar si el tamaño del útero es <28 semanas.
No se ha establecido dosis máxima de oxitocina en las mujeres con una historia de cesárea. Hay un aumento del riesgo 4 veces mayor de ruptura uterina para las mujeres que recibieron oxitocina a una velocidad mayor que 20 miliunidades por minuto.
Todas las mujeres sometidas a un TOLAC con uso de oxitocina el aumento se debe supervisar de forma continua, y el progreso del trabajo debe ser evaluado sobre una base regular (cada 2 h ) para valorar la eficacia de la oxitocina.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin #115, August 2010Washington, DC: ACOG.
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MONITOREO FETAL
Monitoreo fetal electrónico continuo.
Desaceleraciones variables son a menudo el primer signo de ruptura uterina, también considerar en caso de bradicardia fetal prolongada, dolor sobre la cicatriz presente a pesar de la anestesia epidural, hemorragia vaginal, o la pérdida de la estación fetal.
Si se sospecha de ruptura uterina, incisión vertical línea media en la piel para facilitar la reparación de la ruptura y posible histerectomía.
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Consentimiento informado
Código de Moral Medica Costa Rica
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Consentimiento informado
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Gracias
