¿Cómo Erradicamos gérmenes multiresistentes? - sap.org.ar · Comité Nacional de Infectología de la SAP ... PI P PT Z C A Z FEP I M P M EM GEN A KN C I P C OL Total (n=6578) INFECCION

1

¿Cómo Erradicamos gérmenes multiresistentes?

“Utopía o realidad”

Dra. María Gabriela AbalosMédica Pediatra- Infectóloga Infantil

Comité Nacional de Infectología de la SAPAsesora en Vacunas – Pfizer Argentina

2

¿Como Controlamos gérmenes multiresistentes?

“ UNA OBLIGACION”

Dra. María Gabriela AbalosMédica Pediatra- Infectologa Infantil

Comité Nacional de Infectología de la SAPAsesora en Vacunas – Pfizer Argentina

3

Definiciones para S. aureus, Enterococcus,

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa &

Acinetobacter. Una bacteria es considerada R

si resulta R o I por EUCAST o CLSI

extreme-drug resistance

Definiciones propuestas

Definiciones propuestasG

rupo

de

Expe

rtos

ECD

C &

CD

C, 2

010

Gru

po d

e Ex

perto

s EC

DC

& C

DC

, 201

0

4

PatPatóógenosgenos ESKAPEESKAPEE Enterococcus faeciumS Staphylococcus aureusK Klebsiella pneumoniaeA Acinetobacter baumanniiP Pseudomonas aeruginosaE Enterobacter spp.

Rice LB. J Infect DisRice LB. J Infect Dis.. 2008;197:10792008;197:1079--1081.1081.

Rice LB. Infect Control Hosp Rice LB. Infect Control Hosp EpidemiolEpidemiol. 2010;31(Suppl 1):S7. 2010;31(Suppl 1):S7--S10.S10.

5

¿COMO VIGILAMOS?

6

Red de Laboratorios Red de Laboratorios ––WHONET WHONET -- Argentina 2009 Argentina 2009 –– 71 LABS.71 LABS.

• MISIONES

• CHACO

• CORRIENTES

• SANTA FE

• ENTRE RIOS

• FORMOSA

• CAPITAL FEDERAL

• PROV DE BUENOS AIRES

• MISIONES

• CHACO

• SANTIAGO DEL ESTERO

• TIERRA DEL FUEGO

Gentileza Dra. Alejandra CorsoGentileza Dra. Alejandra Corso

• JUJUY

• SALTA

• CATAMARCA

• TUCUMAN

• LA RIOJA

• SAN LUIS

• MENDOZA

• SAN JUAN

• CORDOBA

• LA PAMPA

• NEUQUEN

• CHUBUT

• RIO NEGRO

• SANTA CRUZ

7

HA-MRSA versus CA-MRSA

0

10

20

30

40

50

2000-01 2002-03 2004-05 2006-07 2008-09

HA-MRSACA-MRSA%

de

MR

SA

0,8 2,14,9

10,1

19,6


8

Actividad de ATBs en SAU Nosocomial Actividad de ATBs en SAU Nosocomial Red WHONETRed WHONET--Arg 2007Arg 2007--2008 N=53222008 N=5322

%

0

20

40

60

80

100

R I S

R 99.9 99.9 0 80.7 71 70.9 12.8 78.1 8.9 0.1 0 0 0 0.9I 0.1 0 0 0.1 2.5 0.5 2.7 0.8 0.2 0.1 0 0 0 1.5S 0 0.1 100 18.2 26.6 28.7 84.4 21 90.9 99.8 100 100 100 97.7

Oxacilina Cefoxitina

Vancomicina

Eritromicina

Ciprofloxacina

Clindamicina

Rifampicina

Gentamicina

Trimetoprima/ Sulfametoxazo

Minociclina

Teicoplanina Linezolid Tigeciclin

aÁcido

fusídico


9

Red WHONET - Argentina

VRE Enterococcus sp., E. faecium, E. faecalis

RESISTENCIA VANCOMICINA

Excluido: SCV, fecal, rectal

%

1997792

19981286

19991781

20001682

20011939

20021679 1911

2003 2004 2005 20062780 2933 3226

20074297

AÑO 20083823Nº AISLAMIENTOS


10

Red WHONET – Argentina 2008-2009

AMP GEH STH VAN TEI CIP CHL LNZ TIG MNO

E. faecalis (n= 4446)E. faecium (n= 633)

Efm Van R (n=343)0

20

40

60

80

100

% R

esist

enci

a

E. faecalis (n= 4446) E. faecium (n= 633) Efm Van R (n=343)

E. faecalis E. faecalis E. faecium E. faecium E. faecium VAN R E. faecium VAN R

Excluido: SCV, fecal, rectalGentileza Dra. Alejandra CorsoGentileza Dra. Alejandra Corso

11

Resistencia a CEFALOSPORINAS de 3ª GENERACIÓNENTEROBACTERIAS Red WHONET-Argentina

(N= 37.407 - Año 2007)

57

41

59

10

0 10 20 30 40 50 60

Enterobacter spp

Proteus spp

K. pneumoniae

E. coli n=26.604

n=1.467

n=534

n=664

C. freundii 52

M. morganii 37

S. marcescens43

Providencia spp 39

% R

22n=2.055

n=4.680 47

28n=2.663

n=1.907 50

36

32

46n=385

n=106

n=321

n=31

N= 112

n=479

n=586

n=103 37

AislamientosAislamientostotalestotales

Aislamientos Aislamientos de Inf. Hosp.de Inf. Hosp.


12

KLEBSIELLA PNEUMONIAEKLEBSIELLA PNEUMONIAE

Red WHONET-Argentina (2008/9)

5445

5040

0,2 0

42

25

37 41

7079

61

48

0,6 0,6

50

32

50 53

01020304050607080

CTN AMS C3G PTZ IMP MEM GEN AKN CIP TMS

Total (n=8455)Total (n=8455) INFECCION INFECCION IH (n=2486)IH (n=2486)


13

Incr

emen

to in

tern

aual


14

PSEUDOMONAS AERUGINOSAPSEUDOMONAS AERUGINOSA


27

1922

19 21 23

34

25

36

1,5

36

2730

24

31 31

42

31

45

1,40

10

20

30

40

50

60

PIP PTZ CAZ FEP IMP MEM GEN AKN CIP COL

Total (n=6578)Total (n=6578) INFECCION INFECCION IH (n=2316)IH (n=2316)


15

% R

ACINETOBACTER SPP.ACINETOBACTER SPP.


Total (n=3820)Total (n=3820) INFECCIINFECCIÓÓN N IH (n=1977)IH (n=1977)MinociclinaR 11% (total e IH) ; ColistinaR 3,6% (total) vs 2,9% (IH)

77 7889

7488 89

71 73

8980 82

9379

92 93

77 78

93

0

20

40

60

80

100

GEN AMS CIP AMK CAZ FEP IMP MEM PTZ


16

OXA.5882,5%

Oxa2317,5%

<01020304050607080

01 02 03 04 05 06 07 2008

Red WHONET Argentina.


17

Prevalencia de microorganismos MDR, XDR y PDR

asociado a infecciones nosocomiales

AbaPae Kpn Ecl-.Sma

PDRXDR

MDR

83%

52%21%

Nro de microorganismos analizados: Kpn=1217; Par=1156; Aba=632; Ecl=426; Sma=252

21% 43%

100%

80%

60%

40%

20%

Red WHONET Argentina. Año 2007


18

PatPatóógenos genos ““ESKAPEESKAPE””MortalidadMortalidad

VRE VSEBacteremia1 n=683 n=931 OR 2.52*

MRSA MSSABacteremia2 11.8% (n=382) 5.1% (n=433) p<0.001

KPN-ESBL+ KPN-ESBL-Bacteremia3 52% (n=48) 29% (n=99) p<0.05

AB (IMP-R) AB (IMP-S)Bacteremia4 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p=0.007

MDR-Pae No-MDR-PaeBacteriemia5 21% (n=40) 12% (n=40) p=0.08

EB (IMP-R) EB (IMP-S)Serious infections6 33% (n=33) 9% (n=33) p=0.038

VRE=vancomycin-resistant enterococciVSE=vancomycin-susceptible enterococciMRSA=methicillin-resistant S.aureusMSSA=methicillin-susceptible S.aureusKPN=K.pneumoniaeESBL=extended-spectrum β-lactamaseAB=A.baumanniiIMP=imipenemPae=P.aeruginosaEB=Enterobacter spp.

*95% CI, 1.9–3.4 1. DiazGranados et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:327–33.2. Melzer M, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1453-1460.

3. Tumbarello M, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:498-504.4. Kwon K. et al. J Antimicrob Chemother. 2007;59:525–530.

5. Aloush V. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: 43–48.6. Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008; 52:1413-1418.

19

Costos Hospitalarios y Sociales de las Infecciones Resistentes a Antimicrobianos (IRAs)

Analisis económico del Chicago Antimicrobial Resistant Project dataset:

188 / 1391 pacientes (13.5%) with IRA

Costos Medicos atribuibles a IRA $18.588 - $29.069 / paciente

Exceso en dias de internación 6.4 – 12.7 days

Mortalidad Atribuible 6.5%

Costos Sociales $10.7 - $15.0 millionRoberts RR, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:1175-84.

20

EvoluciEvolucióón de n de ββ--LactamasasLactamasasWild-Type

β-lactamase (TEM-1, TEM-2, SHV-1)

AmpC; ESBL (TEM, SHV, CTX-M)

Carbapenemase (KPC, MBL)

Penicillins

β-lactam/β-lactamase inhibitors; Cephalosporins, FQ

Carbapenems

ESBL=extended-spectrum β-lactamase; KPC=Klebsiella pneumoniae carbapenemase; MBL=metallo-β-lactamase; TEM-1,TEM-2, SHV-1, TEM, SHV, CTX-M=types of β-lactamases.

Adaptado de Burgess DS, et al. Am J Health Syst Pharm. 2008;65:S4-S15.

21

•• Lavado de manosLavado de manos•• Uso de medidas de contacto/aislamientoUso de medidas de contacto/aislamiento

•• Cultivos de vigilancia activosCultivos de vigilancia activos•• EducaciEducacióónn•• Control del medio ambienteControl del medio ambiente

Altas tasas de GMRsAltas tasas de GMRs

22

Efecto Iceberg

INFECTADOS

COLONIZADOS

23

Factores de Adquisición de GMRs(CID2006; 43:S57–61)

24

Prevención y estrategias de control

n Los programas más exitosos en control de GMRs utilizan un conjunto de 6-7 medidas

n 60% de intervenciones exitosas requieren > 1 año de observación y seguimiento de la implementación.

n No existe evidencia contundente para sostener que una o un conjunto de medidas en particular, sean universalmente aplicadas a todos los ámbitos de atención de la salud.

CDC: Management of MDROs in Healthcare Settings. 2006.

25

(Am J Infect Control 2007;35:S165-193)

26

Organización de las Recomendaciones

n Linea de Base para prevencion de infecciones y medidas de control

Base

27

Linea de Base para prevencion de infecciones y medidas de control

• Soporte Administrativo (recursos humanos financieros y decision politica-filosofica)

• Programa de uso racional de ATB (selección, uso duración; formularios)

• Precauciones estandares.Precauciones de contacto. Programa de Lavado de Manos

• Procedimientos microbiologicos

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ps_5handHygiene.html

28


• NIVEL 1: Recomendaciones para prevencion y control de GMRs

Base

Nivel 1

29

Recomendaciones de Nivel 1

1. Soporte Administrativo

2. Uso racional de ATB

3. Sistema de vigilancia

4. Precauciones standards y de contacto

5. Medidas ambientales

6. Educación

7. Decolonización

30

31


Base

Nivel 1

Nivel 2

• NIVEL 2: Refuerzo de Recomendaciones para prevencion y control

32

Recomendaciones de Nivel 2

1. Soporte Administrativo

2. Uso racional de ATB

3. Sistema de vigilancia

4. Precauciones standards y de contacto

5. Medidas ambientales

6. Educación

7. Decolonización

33

34

Necesitamos multiples intervenciones para controlar el problema!!!

n Educación, lavado de manos, precauciones de contacto, cultivos de vigilancia epidemiologica de pacientes, cultivos de staff, cultivos de superficies ambientales, evitar compartir equipos entre los pacientes….

n Por lo tanto, no solo el aislamiento del paciente colabora en reducir la transmisión de GMR

n SencilIamente….. CUMPLIMIENTO, CUMPLIMIENTO y CUMPLIMIENTO sobre todo …..del Lavado de Manos!!!!

35

Bad Bugs, No DrugsBad Bugs, No Drugs11

Declining research investments in antimicrobial development2

The Antimicrobial Availability Task Force of the IDSA identified, among others, Acinetobacter baumannii, ESBL-producing Enterobacteriaceae, vancomycin-resistant Enterococcus, & Pseudomonas aeruginosa as particularly problematic pathogens2

1. Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews. http://www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. July, 2004. Accessed March 17, 2007. 2. Talbot GH, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:657-68.

ESBL = extended spectrum β-lactamase

36

20092009--Opciones AntibiOpciones Antibióóticas ticas Declinan: IniciativaDeclinan: Iniciativa10 10 x '20 x '20

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07 2008-09

Resistencia bacteriana

La situación empeora…

http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.htmlhttp://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html; last access Feb 12, 2010; last access Feb 12, 2010

http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html

37

En resumen…

nn Las infecciones por GMRs representan una causa Las infecciones por GMRs representan una causa importante de prolongaciimportante de prolongacióón de hospitalizacin de hospitalizacióón y traen n y traen aparejadas aumentos en la mortalidad y en los costos de aparejadas aumentos en la mortalidad y en los costos de atenciatencióón mn méédica.dica.

nn No existe una UNICA HERRAMIENTA para controlar el No existe una UNICA HERRAMIENTA para controlar el problema.problema.

nn Se necesita una estrategia multidisciplinaria agresiva para Se necesita una estrategia multidisciplinaria agresiva para ayudar en el control de la emergencia de cepas de GMRs.ayudar en el control de la emergencia de cepas de GMRs.

nn El compromiso DEBE ser de todos los actores del sistema El compromiso DEBE ser de todos los actores del sistema de salud.de salud.

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““Donde hay un gran desafDonde hay un gran desafíío,o,

Hay una gran oportunidadHay una gran oportunidad””

39

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS

Documents

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