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InfecciónLa instauración de un proceso infeccioso tras la práctica deuna cirugía ungueal, es una de las complicaciones más fre-cuentes, aunque el carácter aséptico de las técnicas emple-adas, disminuye este riesgo. Su desarrollo estará en rela-ción directa con el grado de contaminación microbiana quese pueda producir durante la intervención. Los microorga-nismos causales proceden de la flora del paciente, siendolos más frecuentemente aislados el Staphylococcus aureusy el epidermidis. La presencia de estos patógenos en lazona intervenida suele estar motivada por varias situacio-nes. Unas vendrán inducidas por el propio profesional, porcontravenir o vulnerar las normas de asepsia durante elprocedimiento. y otras por el paciente, por no mantener

una higiene postoperatoria adecuada, por autocontamina-ción durante la misma o por incumplir las observaciones yrecomendaciones postoperatorias. En otras ocasiones, laaparición de infección puede deberse a factores localestales como la contaminación de la herida postoperatoria, elestrangulamiento de los tejidos por la sutura a demasiadatensión, o la aparición de necrosis o dehiscencia por un malcierre de la herida. También, es relativamente frecuenteque la infección postoperatoria se deba a la maceración dela herida producida por una hiperhidrosis asociada, la cualfavorece la contaminación. [Figura 1]La exploración minuciosa de la herida será fundamental enel diagnóstico clínico de la infección, aunque en ocasionesse puede confundir con el dolor postoperatorio y los demás

Complicaciones en cirugía ungueal*PIÑA DELGADO, GEMA

GARCÍA CARMONA, FRANCISCO JAVIER

* El presente trabajo se publica en este número de Podologlía Clínica,como un avance de un libro que aparecerá publicado próximamente.

INTRODUCCIÓNEn el presente libro, los autores hemos querido dedicar un capítulo a las complicaciones de lacirugía ungueal. Aunque en la mayoría de las ocasiones, cuando se presentan, éstas suelenser leves y tener fácil resolución, en otros casos, pueden ser motivo de riesgo potencial, si noson diagnosticadas y tratadas a tiempo.Es por ello, por lo que a través de esta lectura pretendemos compartir desde nuestra expe-riencia aquellas complicaciones que hemos padecido en el ámbito de la cirugía ungueal y laforma de solucionarlas o solventarlas, con el objetivo de comunicar nuestros “fracasos” con elresto de profesionales y ayudar a evitar que éstos se reproduzcan.La posibilidad de sufrir alguna complicación, en ocasiones viene predispuesta por la presenciade algunos factores dependientes del paciente tales como, diabetes, obesidad, malnutrición,hiperhidrosis, edad avanzada, enfermedad vascular o situaciones de inmunodepresión. Enotros casos, las complicaciones pueden ser debidas a una inadecuada praxis quirúrgica, a unatrasgresión de las normas de asepsia durante el procedimiento, a un incumplimiento de lasrecomendaciones posquirúrgicas por parte del paciente, a unos pobres hábitos higiénicos pos-toperatorios y, lo que es más importante y significativo, a una negligencia por parte del profe-sional por no reconocer, diagnosticar y tratar la aparición de una posible complicación. A continuación describiremos las complicaciones que con más frecuencia se producen en lacirugía ungueal desde un punto de vista ilustrativo y práctico, siendo conscientes de que enalgunos apartados, como en el caso de la infección postquirúrgica, podría requerirse un trata-miento y profundización teórica mayor, lo cual no es el objeto particular de este libro.

Clínicamente hablando

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signos inflamatorios locales consecuentes al trauma qui-rúrgico. No obstante, si se produjera infección, las mani-festaciones de este proceso comenzarían transcurridas de48 a 72 horas después de la intervención. En las infeccio-nes superficiales, normalmente las más frecuentes en ciru-gía ungueal, el dolor, la tumefacción de los bordes y la

secreción purulenta, suelen ser los signos más evidentes.En las infecciones profundas, la dehiscencia de la suturacon secreción purulenta suele ser sugerente de la severidaddel cuadro clínico. Las manifestaciones generales, comofiebre, malestar general, etc., pueden estar presentes encualquier tipo de infección, aunque son más frecuentes enlas infecciones profundas. [Figuras 2 y 3]

Como pauta orientativa de actuación ante la presencia deinfección, proponemos lo siguiente [Figuras 4, 5 y 6]:• Retirada de los puntos de sutura.• Drenaje del absceso y toma de muestra para cultivo.• Antibioterapia de amplio espectro hasta confirmar elresultado del cultivo.• Lavado con abundante suero fisiológico y aplicación decuras locales con los elementos que creamos convenientes,dejando que la herida cierre por segunda intención.• Si la infección persiste y el cuadro clínico no mejora,plantear la realización de pruebas complementarias y des-cartar afectación ósea.

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Figura 1: Las in-fecciones loca-les suelen ser le-ves y de fácil re-solución.

Figura 4: Anteuna infección lo-cal, habremosde proceder reti-rando los puntosde sutura.

Figura 5: Será conveniente tomar una muestra para cultivo y lavary desinfectar adecuadamente la herida.

Figura 2: Infec-ción superficialen la zona de lasutura.

Figura 3: Retira-da de las suturasy drenaje delabsceso.

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Si la infección no se tratase apropiadamente, podría afec-tar a los tejidos circundantes produciendo una paroniquia operionixis (infección de los pliegues ungueales), o una oni-quia u onixis (inflamación e infección de la matriz). Estetipo de infecciones pueden evolucionar a cuadros de mayorgravedad afectando a dermis, tejido celular subcutáneo,fascia profunda, tejido muscular e incluso tejido óseo, porlo que siempre que la infección persista en el tiempo y nose produzca una evolución favorable al tratamiento, debe-remos realizar estudios diagnósticos complementarios ycuestionar el diagnóstico inicial. [Figuras 7, 8 y 9]

En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica anteuna intervención quirúrgica ungueal, diremos que no acos-tumbramos a emplear antibióticos de manera sistemáticaante este tipo de procedimientos, siempre que ésta sea unacirugía limpia, excepto en enfermos inmunodeprimidos ocon riesgo potencial (diabéticos, enfermedad vascular peri-férica, alteraciones de la coagulación, etc.). Por otra parte,sí somos partidarios de tratar farmacológicamente una oni-cocriptosis (Estadios II y III), cuando la infección está ya

instaurada, antes de realizar el procedimiento quirúrgico.

Recidivas: espículasUno de los problemas habituales en el postoperatorio, prin-cipalmente en las matricectomías químicas, es la apariciónde espículas en los pliegues ungueales intervenidos. Estarecurrencia de la onicocriptosis se produce generalmenteen un plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía, debidoen la mayoría de las ocasiones, a una mala praxis en la rea-lización de la matricectomía. Como comentamos en elcapítulo de la anatomía quirúrgica, la matriz va a constituirel elemento más importante de la unidad ungueal, ya quesupone el epitelio germinativo del que procede la uña, porlo que una incorrecta o inadecuada resección, producirá laaparición de espículas. [Figura 10]

En las técnicas no incisionales, una de las desventajas delas mismas es la dificultad en el control del tejido destrui-do, ya que resulta complicado evaluar la potencia o el efec-to del agente químico empleado, una vez que éste ha sidoaplicado. Esta inconveniencia en el conocimiento de laextensión de la zona químicamente lesionada puede provo-car una matricectomía insuficiente y dar lugar al creci-

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Figura 6: Cierrepor segunda inten-ción de la herida.

Figura 8: Erisipela postoperatoria

Figura 6: Cierrepor segunda inten-ción de la herida.

Figura 9: Celulitispostoperatoria.

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miento de espículas. En las técnicas incisionales, la recidi-va puede ser debida a una exigua resección de la matriz ode los “cuernos” de la misma. Su aparición en las técnicas no incisionales se producirátambién por fragmentos o trozos de uña no extraídos com-pletamente en el momento de la avulsión. En las matricec-tomías químicas es fundamental liberar completamente lasadherencias de la uña antes de realizar la extirpación. Si notenemos esto en cuenta o actuamos con brusquedad, pode-mos extraer incompletamente la uña y dejar un fragmentodentro del pliegue, lo cual posibilitará el crecimiento de

una espícula que se comportará como un cuerpo extraño ya menudo producirá sintomatología dolorosa e inclusorecurrencia de la onicocriptosis. [Figura 11]

En otras ocasiones, la espícula puede estar producida, ade-más de por un legrado insuficiente, por una falta de limpie-za de restos tisulares tras el legrado. En las avulsiones ymatricectomías totales, también pueden aparecer espículas,aunque de morfología redondeada, en el ángulo formadopor el eponiquio y los pliegues ungueales. [Figura 12]

Figura 10: La apa-rición de espículasse producirá dedos a tres mesesdespués del pro-cedimiento

Figura 11: Una in-adecuada matri-cectomía, produci-rá la aparición deespículas.

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En otros muchos casos, la existencia de espículas no pro-duce sintomatología dolorosa, aunque sí puede ocasionarincomodidad y disconfort por parte del paciente para cal-zarse con normalidad y representar un problema estético.En estos casos podemos tratarlos con quiropodias periódi-cas o reintervenir la uña aplicando una matricectomíamecánica, previa avulsión de la espícula.

Quiste de inclusión epidérmicoEl quiste de inclusión es una lesión sobreelevada y fluc-tuante sobre las estructuras subyacentes que forma unacavidad recubierta de epitelio poliestratificado. Son benig-nos, su tamaño es variable y han sido descritos como inclu-siones quísticas epidermoides, quistes matriciales o inclu-so abscesos de tejido. Principalmente se forman por la pro-liferación de células epidérmicas superficiales dentro de ladermis, por lo que la producción de queratina en un espa-cio circunscrito y cerrado origina una cavidad quística.[Figura 13]

Desde el punto de vista etiológico, los quistes pueden estar

causados por la invaginación de los bordes de la heridadentro de la dermis durante la sutura de la incisión, aunquetambién podrían deberse a microtraumatismos de repeti-ción en la zona, producidos por el calzado posquirúrgico opor el excesivo movimiento o fricción entre la láminaungueal y los tejidos circundantes. Aún así, el motivo prin-cipal de aparición en la cirugía ungueal es debido a la prác-tica de una matricectomía incompleta o por no haber extir-pado completamente los “cuernos” de la matriz. Cuandoesto ocurre, el resto de tejido matricial, ejerce de cuerpoextraño en el interior de la herida suturada, manifestándo-se antes o después mediante la aparición de una vesícula oabsceso. [Figuras 14 y 15]

Estas lesiones, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanasposteriores a la cirugía. Su contenido puede ser seroso, vis-coso o con restos ungueales o matriciales inclusive, sin sig-nos evidentes de inflamación, pero con dolor a la presión yal roce. El quiste, clínicamente se puede manifestar devarias maneras. En algunos casos, aparece como una vesí-cula sobreelevada, la cual, al ser drenada, contiene un exu-dado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin sig-nos de infección aparentes. El tratamiento consistiría en eldrenaje del absceso y la posterior cicatrización por segun-da intención. [Figuras 16, 17 y 18]

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Figura 12: En lasmatricectomías to-tales las espículasaparecen en elpliegue unguealproximal.

Figura 14: Siem-pre suelen apare-cer en las zonascorrespondientesa los “cuernos” dela matriz.

Figura 15: En el fon-do de la lesión, sueleaparecer un resto detejido matricial.

Figura 13: Los quistes de inclusión se producen con mayor fre-cuencia en las técnicas incisionales.

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En otros casos aparece un nódulo sobreelevado y circuns-crito, en ocasiones fluctuante, del color de la piel y dolo-roso a la palpación. En estos supuestos, el tratamientodeberá ser quirúrgico. Hay situaciones en las que los auto-res optamos por la resección de la lesión mediante la utili-zación de un punch de biopsia, utilizando un diámetroacorde al tamaño de la lesión. Posteriormente, procedemosal legrado del fondo de la herida, coincidente con la falan-ge subyacente, propugnando el cierre por segunda inten-ción de la herida. [Figuras 19, 20 y 21]

Finalmente, en otros casos realizamos procedimientosmediante biopsia escisional de la lesión y remisión de lapieza para su estudio histopatológico. El tratamiento con-siste en la extirpación quirúrgica del quiste con su revesti-miento epitelial o cápsula, evitando posteriores recidivas yel cierre por primera intención de la herida. [Figuras 22,23, 24, 25 y 26]

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Figura 16: En oca-siones se mani-fiesta como unavesícula sobreele-vada.

Figura 19: Apari-ción de quiste deinclusión postope-ratorio.

Figura 17: El tratamiento consistirá en el drenaje de la vesícula.

Figura 18: Si no remite espontáneamente tras el drenaje, a vecesse requiere tratamiento quirúrgico.

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Figura 20: Biopsia mediante punch de la lesión.

Figura 21: Legradoy cierre por segundaintención de la heri-da.

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PeriostitisLa periostitis es la inflamación del tejido perióstico de lafalange distal. Frecuentemente el proceso patológico esdiagnosticado debido al dolor desproporcionado que sufreel paciente y al aumento del tiempo de cicatrización de laherida quirúrgica. Además, clínicamente observaremos eri-tema y tumefacción del pliegue ungueal proximal. Estecuadro se advierte en las matricectomías químicas, debidoprincipalmente a un traumatismo del periostio durante laavulsión ungueal. En ocasiones al escindir la láminaungueal bajo el pliegue proximal con la gubia, producimosaccidentalmente una lesión del periostio, al actuar conbrusquedad durante el procedimiento. También podría aparecer periostitis como complicación dela cirugía ungueal, debido al uso del fenol, principalmente

Figura 22: Los quistes de mayor tamaño requerirán un abordajequirúrgico.

Figura 23: Incisión y disección cuidadosa de la lesión.

Figura 24: Extracción completa de la cavidad quística.

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si realizamos un legrado enérgico del canal ungueal y elagente químico penetra hasta el hueso. Para evitar estacomplicación, será importante poner especial énfasis enque el legrado es el desbridamiento de restos tisulares y noel raspado del hueso. Además, prestaremos atención enusar solo el fenol necesario, protegiendo los tejidos cir-cundantes, evitando que éste, solo penetre en el pliegueungueal y respetando los tiempos de aplicación del mismo.La clínica, en la periostitis se evidencia transcurrido untiempo prudencial desde la cirugía (de 15 a 20 días). Elpaciente refiere un dolor agudo al roce y a la palpación,que no es proporcional al pronóstico y evolución normalde la cirugía. Esto nos hará sospechar que estamos ante uncuadro de periostitis, siendo necesaria la realización de unestudio radiológico, en el que en ocasiones se muestra lareacción perióstica del aspecto dorsal de la base de lafalange. [Figura 27]

La periostitis puede dar lugar a una infección de los tejidoscircundantes, desde las partes blandas hasta el periostio,produciendo un cuadro clínico agudo con drenaje de exu-dado seropurulento. El tratamiento consistirá en la admi-nistración de antiinflamatorios y si se ha desarrollado lainfección, antibióticos sistémicos.

Quemadura por fenolSe suele producir por contacto prolongado con este agente

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Figura 25: Legrado y cierre por pri-mera intención de la herida quirúr-gica.

Figura 26: Cavi-dad quística recu-bierta por epiteliopoliestratif icadoqueratinizado ycon una luz ocu-pada por produc-tos de descama-ción de la misma.

Figura 27: La pe-riostitis se acom-paña de tumefac-ción, eritema, exu-dado y dolor des-proporcionado.

Figura 28: La que-madura por fenolpuede producir laformación de es-caras y de absce-sos a nivel eponi-quial.

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químico, uno de los más utilizados en cirugía ungueal.Clínicamente, se pueden producir escaras sobre el pliegueintervenido, abscesos, cuadros de periostitis y posiblesreacciones alérgicas o lo que es más frecuente, episodiosde hipersensibilidad. [Figura 28]

El efecto del fenol produce una quemadura local, formán-dose un exudado seroso prolongado en la zona de los plie-gues y la matriz ungueal. En ocasiones el dolor postopera-torio es debido al cierre en falso de la herida quirúrgica ya la compresión de las estructuras nerviosas, producida porel acumulo de líquido seroso y su imposibilidad para dre-narse correctamente. Por ello es conveniente facilitar eldrenaje de la herida, evitando su cierre en falso, siendonecesario el desbridamiento continuado. No será necesarioel uso de antibióticos siempre que no concurra un cuadroinfeccioso, lo cual es raro en las matricectomías químicascon fenol, debido a las propiedades farmacológicas deéste.Una aplicación prolongada con exceso de fenol en la zonaeponiquial, podría producir la aparición de líneas de Beauen la lámina ungueal.Por último, el principal inconveniente por el uso del fenoles la aparición de cuadros de hipersensibilidad al empleodel mismo. Suele aparecer una paroniquia acompañada detumefacción y eritema con un aumento del exudado sero-so. Suele remitir con la administración de antiinflamato-rios. [Figura 29]

OnicolisisLa onicolisis parcial o total de la lámina ungueal, es unode los inconvenientes de la cirugía ungueal, representandomás un problema estético que sintomatológico. La onico-lisis parcial se produce fundamentalmente en las matricec-tomías químicas, debido al despegamiento excesivo de lauña antes de extraerla, a la realización de un corte de lalámina muy irregular y a la acción del agente químico bajola lámina ungueal sobre el lecho, produciéndose la separa-ción postoperatoria. [Figura 30]

Figura 29: La hi-persensibilidad alfenol es una reac-ción relativamentefrecuente.

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La onicolisis total de la lámina ungueal, se produce en loscasos en los que la uña restante tras la avulsión parcial, seademasiado estrecha y el traumatismo quirúrgico, dé lugar aun despegamiento progresivo, que haga que la uña terminedesprendiéndose. Es importante tener en cuenta que hayque resecar solo la porción necesaria de la uña, que serácomo máximo 1/8 de la anchura de la lámina en cadaborde. También el desprendimiento total, puede ser debida alincumplimiento de las recomendaciones posquirúrgicas enpacientes adolescentes, los cuales tienden a reincorporarseantes de tiempo a sus actividades diarias, especialmente enel ámbito deportivo y algún pequeño traumatismo, produz-ca el despegamiento total de la uña. [Figura 31]

Estos inconvenientes suponen un contratiempo estético, elcual se solventa con el crecimiento normal de una nuevauña, transcurridos de 9 a 12 meses.

Lateralización de la uña Se suele producir cuando el procedimiento quirúrgico se

realiza en un único borde, ya que se ven dañados los liga-mentos matricio-falángicos encargados de anclar la basede la uña y la matriz, a la falange. Para que esto no ocurra,se deberá realizar el procedimiento en ambos bordes, aun-que la onicocriptosis no afecte a los dos lados. [Figura 32]

Necrosis tisularEs la muerte celular por falta de oxigenación de los tejidos.Se produce por varios motivos, entre los que destacan lossiguientes: la excesiva tensión de la sutura, la realizaciónde la incisión en ángulo recto (Técnica de Frost) y la eje-cución de la incisión muy dorsal en el pulpejo (Técnica deMercado). También puede provocar la isquemia, la presen-cia de un hematoma que no pueda drenar hacia el exteriory se acumule en un espacio virtual entre los tejidos. Estosucede cuando colocamos tiras adhesivas de aproximaciónentre la uña y los pliegues ungueales, lo cual, además decausar dolor postoperatorio, evita el correcto drenaje de laherida y la formación de un hematoma postoperatorio.[Figura 33]

Figura 30: Onicoli-sis parcial tras ma-tricectomía quími-ca.

Figura 32: Laterali-zación postquirúr-gica de la uña.

Figura 33: Necrosis tisular en Técnica de Mercado.

Figura 31: La oni-colisis total de lalámina unguealprincipalmente seproduce por trau-matismos directossobre la uña.

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El tratamiento consistirá en la retirada de los puntos, en eldesbridamiento de la zona necrosada y el cierre por segun-da intención de la herida quirúrgica. En ocasiones, si exis-te infección, antibioterapia sistémica. [Figura 34]

Será recomendable no aplicar demasiada tensión en la

sutura, permitir el sangrado tras la cirugía. ya que éstefavorece el arrastre de cuerpos extraños y no traccionarexcesivamente las tiras de aproximación.

Recurrencia de la onicocriptosisEn ocasiones se puede producir una recidiva de la onico-criptosis motivada por los siguientes supuestos: inadecua-da indicación de la técnica quirúrgica empleada, imposibi-lidad de realizar procedimientos combinados (especial-mente cuando existe una Onicocriptosis en estadio III, aso-ciada a una hipertrofia del pulpejo del dedo), que aunquenecesarios, no puedan llevarse a cabo en el mismo tiempoquirúrgico, insuficiente resección de los pliegues o bordesungueales, especialmente en la Técnica de Winograd, etc.[Figuras 35 y 36]

ConclusionesLas complicaciones en cirugía ungueal, como en cualquierotra disciplina quirúrgica, se producirán en mayor o menormedida, siendo inherentes a cualquier procedimientoempleado. En el presente capítulo, los autores hemos que-rido aportar nuestra experiencia en el diagnóstico y trata-miento de estas complicaciones, ofreciendo una visióngeneral de aquellas que hemos observado, las cuales, lógi-ca y afortunadamente, no son todas las que se podrían pro-ducir. Pensamos que la lectura de estas líneas, servirá alprofesional podólogo de orientación a la hora de resolversus dudas e incertidumbres al respecto y pueda constituiruna herramienta útil y válida, que evite la aparición de lasmismas cuando se practique la cirugía ungueal.

Figura 34: Tras laretirada de puntos,se procederá alcierre por segundaintención de la he-rida.

Figura 35: Inade-cuada indicaciónde una avulsión to-tal sin matricecto-mía, la cual produ-cirá una yatroge-nia quirúrgica.

Figura 36: Recidiva de la onicocriptosis por la hipertrofia del pulpe-jo y por la insuficiente resección de los pliegues ungueales.

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