8/18/2019 COMUNICACION RIFABUTINA

1/3

La rifampicina es un fármaco esencial en eltratamiento actual de la tuberculosis. En algunasocasiones no se puede utilizar por efectosadversos graves. La rifabutina es un fármacode la misma familia, con una actividad similar

 y efectos adversos diferentes. En este estudiose describen los resultados beneficiosos de lasustitución de rifampicina por rifabutina enpacientes con toxicidad intensa.

PALABRAS CLAVE: tuberculosis, rifampicina, rifabutina,efectos adversos.

Moreno González B, Rodríguez Blanco A, Rodríguez Barrientos R,Vidal Pérez JL, Noguerado Asensio A. Uso de rifabutina en casosde toxicidad a rifampicina. Rev Clin Esp 2005;205(9):430-2.

Use of rifabutin in cases of toxicity to rifampicinRifampicin is an essential drug in the presenttreatment of tuberculosis. On some occasions,it cannot be used due to severe adverse effects.Rifabutin is a drug of the same family, with asimilar activity and difference adverse effects.This study describes the beneficial results ofthe substitution of rifampicin with rifabutin inpatients with severe toxicity.

KEY WORDS: tuberculosis, rifampicin, rifabutin, adverse

effects.

COMUNICACIÓN BREVE

Uso de rifabutina en casos de toxicidad a rifampicina

B. Moreno Gonzáleza, A. Rodríguez Blancoa, R. Rodríguez Barrientosa, J. L. Vidal Pérezb,y A. Noguerado Asensiob

a Medicina Familiar y Salud Comunitaria Área 5. Madrid. b Servicio de Medicina Interna V. Hospital Cantoblanco-HGUGM. Madrid.

Introducción

La tuberculosis todavía figura entre las más frecuentescausas de morbilidad en el mundo y con una mortali-dad de 3 millones de personas al año 1. Los factoresmás importantes que contribuyen al resurgimiento dela tuberculosis son la infección por virus de la inmu-

nodeficiencia humana (VIH), la pobreza, el hacina-miento y la inmigración 2.La rifampicina es un fármaco de primera línea en elesquema terapéutico de esta enfermedad, pero no sepuede utilizar en los casos de resistencia, pacientescon VIH en tratamiento con inhibidores de las pro-teasas o por la aparición de efectos adversos graves.Los principales efectos secundarios por este fármacoson: fiebre, rash, síndrome flu-like, insuficiencia renalaguda, anemia hemolítica y trombocitopenia 3.La rifabutina es un derivado de la rifampicina S, an-teriormente conocido como ansamicina LM427 1,4,con actividad frente a varias especies de micobac-terias (M. avium complex, M. tuberculosis y M. le- prae) 5. La concentración mínima inhibitoria (CMI) de larifabutina es menor que la de la rifampicina frente aM. tuberculosis (CMI rifabutina de 0,06 mg/l, CMI ri-fampicina de 0,25 mg/l) 4,5. Además, la rifabutina pre-senta de 3 a 5 veces mayor potencial de penetraciónintracelular 5, persistiendo su actividad contra los baci-los tuberculosos un tiempo tras la suspensión del fár-maco 4. En algunos estudios se ha observado que con

rifabutina se disminuye el tiempo de negativización delos esputos frente a la rifampicina 2,5. A la dosis de150 ó 300 mg/día es un fármaco bien tolerado y efi-caz en el tratamiento de la tuberculosis, en casos demultirresistencias y en pacientes VIH en tratamientocon inhibidores de proteasas. Los efectos adversos

más frecuentes son uveítis, depósitos corneales, neu-tropenia, artralgias, rash cutáneo y más raramenteageusia e hiperbilirrubinemia. Estos efectos adversos es-tán claramente relacionados con altas dosis de rifabutina(>600 mg/día) y con dosis menores en asociación coninhibidores de la CYP3A3,6. Existen pocas descripcionesde su utilidad en casos de toxicidad por rifampicina 7.En este estudio se exponen los resultados de la admi-nistración de rifabutina en pacientes con toxicidad in-tensa a rifampicina.

Material y métodos

Desde septiembre de 1997 hasta octubre de 2002 ingresa-

ron en la Unidad de Aislamiento de Medicina Interna V delHospital de Cantoblanco-HGUGM 475 pacientes con tu-berculosis o sospecha de padecerla. Se ha revisado retros-pectivamente la utilización de rifabutina. Se administró rifa-butina a 15 pacientes, en 4 de ellos el motivo fue porqueestaban realizando tratamiento con antirretrovirales y en los11 restantes por toxicidad a rifampicina. Se definió toxici-dad hepática siguiendo los criterios de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) 8 que considera grado I de hepatoto-xicidad a un nivel de aminotransferasa de alanina (ALT)entre 51 y 125 U/l o entre 1,25 y 2,5 veces su nivel nor-mal, grado II si ALT está entre 126 y 250 U/l o 2,6-5 su ni-vel normal, grado III si ALT se encuentra entre 251 y 500 U/lo de 5,1 a 10 veces su nivel normal y grado IV si ALT esmayor a 500 U/l o está por encima de 10 veces su nivel

Correspondencia: B. Moreno González.C./ Isla de Java, s/n.C. Salud Fuencarral.Correo electrónico: beamorgon@ya.com

Aceptado para su publicación el 21 de enero de 2004.

430 Rev Clin Esp. 2005;205(9):430-2 00

8/18/2019 COMUNICACION RIFABUTINA

2/3

normal o bien si está por encima de 250 U/l junto con sín-tomas; insuficiencia renal con creatinina >2 mg/dl o reac-ciones de hipersensibilidad mayores tipo rash o angioede-ma. No se incluyó la presencia de fiebre aislada.Previamente a la utilización de rifabutina se propuso a lospacientes la realización de una prueba de provocación o desensibilización a rifampicina según recomendaciones de la

British Thoracic Society (BTS)

9

. La dosis de rifabutina fuede 300 mg/día. En todos los casos se reintrodujeron pre-viamente los otros fármacos, isoniacida y pirazinamida.Se consideró curación o tratamiento completo siguiendo ladefinición de la OMS a aquellos pacientes con baciloscopiao cultivo positivo, que tras finalizar el tratamiento se negati-vizan posteriormente.

Resultados

De los 11 pacientes tratados con rifabutina, 8 sonhombres y 3 mujeres, con una edad media de 37años. Todos los casos presentan tuberculosis pulmo-nar y en 2 de ellos además existe afectación hepática

por M. tuberculosis. El tipo de toxicidad a rifampici-na, así como la tolerancia y la evolución de los pa-cientes tratados con rifabutina se exponen en la tabla 1.

En todos los casos la tolerancia a la rifabutina fue bue-na, no presentando hipersensibilidad cutánea ni he-patotoxicidad durante el tiempo de tratamiento, ex-cepto el caso 1, que, ocasionalmente, tuvo picosfebriles autolimitados.

DiscusiónUn correcto tratamiento, adecuadamente prescrito yadministrado, puede curar más del 95% de casos detuberculosis pulmonar no tratada previamente si estácausada por M. tuberculosis sensible. Hay que teneren cuenta que la adhesión al tratamiento es un factorimportante dado que es un régimen terapéutico delargo tiempo de duración y que incluye varios fárma-cos. Las actuales recomendaciones de la BTS y ATS(American Thoracic Society) 9,10 indican la adminis-tración de los fármacos antituberculosos (rifampicina,isoniacida y pirazinamida) diariamente durante la faseinicial de 2 meses, y después 4 meses con isoniacida

y rifampicina tres veces por semana.La eficacia de la rifabutina, sustituyendo a la rifampi-cina, y administrada diariamente durante 6 meses ya

MORENO GONZÁLEZ B, ET AL. USO DE RIFABUTINA EN CASOS DE TOXICIDAD A RIFAMPICINA

00 Rev Clin Esp. 2005;205(9):430-2 431

TABLA 1Descripción y características de los pacientes tratados con rifabutina

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11

Edad/sexo 39/hombre 24/hombre 19/hombre 31/hombre 38/hombre 23/mujer 32/hombre 44/mujer 33/mujer 62/hombre 65/hombreDiagnóstico Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis Tuberculosis

pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar pulmonar y pulmoanr y pulmonar pulmonarM. tubercu- M. tubercu- M. tubercu- M. tubercu- M. tubercu- M. tubercu- M. tubercu- hepática hepática M. tubercu- M. tubercu-losis losis losis losis losis losis losis M. tubercu- M. tubercu- losis losis

resistente a sensible sensible sensible sensible resistente a multirresis- losis losis sensible sensible

isoniacida estreptomicina sistente sensible sensibleComorbilidad Enolismo VIH+ VIH+ VIH+ Enolismo Dudosa alergia

crónico VHC+ VHC+ Tabaquismo previa aPolineuropatía EPOC rifampicina

sensitivomotoraReacción Ras cutáneo Hepatotoxi- Hepatotoxi- Hepatotoxi- Hepatotoxi- Rash cutáneo Nefritis Rash cutáneo Hepatotoxi- Rash cutáneo Rash cutáneo

grave cidad cidad cidad cidad grave intersticial grave cidad y hepato- gravegrado IV grado II grado II grado III grado IV toxicidad

grado IIITiempo de

exposición < 2 horas 20 días 20 días 14 días 27 días 10 días 60 días 30 días 24 días 3 díasRetrointro- No procede Hepatotoxici- No consentida No consentida No consentida Hipersensibi- No procede Fiebre al No se realizó No se realizó No se realizó

ducción dad grave lidad cutánea 5.º día decon tiempo tratamientode exposición> 1 mes

Desensibili- No efectiva. No No No No No No procede No No No Nozación Hipersensi-

bilidadcutáneamucosa en< 2 horas

Tolerancia a Buena. Sólo Buena Buena Buena Buena Buena Buena Buena Buena Buena Buenarifabutina un pico de

fiebreautolimitado

Evolución 12 meses de 12 meses de 6 meses de 6 meses de Traslado a 9 meses de 12 meses de Traslado a 9 meses de 6 meses de 6 meses detratamiento tratamiento tratamiento tratamiento otro h ospital tratamiento tratamiento otro c entro tratamiento tratamiento tratamientocurativo curativo curativo curativo curativo curativo curativo curativo curativocompleto; completo; completo; completo; completo; completo; completo; completo; completo;revisado al revisado al revisado al revisado al revisado al revisado al revisado al revisado al revisado alaño: curación año: curación año: curación año: curación año: curación año: curación año: curación año: curación año: curación

VIH: virus de la inmumodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis C; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

8/18/2019 COMUNICACION RIFABUTINA

3/3

ha sido demostrada en un estudio multicéntrico enArgentina, Brasil y Tailandia en 520 pacientes con tu-berculosis pulmonar de reciente diagnóstico 11. En es-te estudio se comparó la eficacia y tolerancia del ré-gimen terapéutico con rifabutina a dosis de 150 ó300 mg/d frente al régimen con rifampicina a dosisde 600 mg/d, obteniéndose altas tasas de curaciónen los tres casos (94%, 92% y 89%, respectivamen-te), siendo el de rifabutina a 150 mg/d el de mejor ín-dice riesgo-beneficio1,11. Según las bases de sus ca-racterísticas farmacológicas, la rifabutina utilizada enrégimen multifármaco podría ser una alternativa útilen el tratamiento antituberculoso. A pesar de sus ba- jos niveles en plasma, es un potente fármaco dada suamplia distribución en los diversos tejidos, su alto po-der de penetración intracelular y su larga vida media 6.Teóricamente la rifampicina debería evitarse en pa-cientes con algún efecto adverso de origen inmunoló-gico. Sin embargo, es un fármaco esencial en el trata-miento de la tuberculosis, particularmente en el casode resistencia a la isoniacida, donde el riesgo de nousar la rifampicina puede exceder a sus posibles efec-tos secundarios. Por tanto es importante distinguir enprimer lugar si la reacción adversa es grave y en se-gundo lugar si su reexposición conlleva un riesgo vital.La primera cuestión puede resolverse mediante la his-toria clínica, pero la segunda es difícil de obtener sal-vo si es el típico caso de reacción anafiláctica; en oca-siones el protocolo de desensibilización puede resultarútil. El síndrome flu-like, la hemólisis, la trombopeniay el fallo renal agudo inducido por la rifampicina no es-tán mediados por la IgE y teóricamente no pueden be-neficiarse de la desensibilización. En estos casos la ma-yoría de los autores aconsejan retirar el fármaco. Por

tanto, sería razonable considerar la utilización de rifa-butina en aquellos pacientes que hayan presentadoalguna reacción adversa a la rifampicina, siempre ycuando el uso de las rifampicinas sea esencial.En resumen, la rifabutina debería ser considerada enpacientes con tuberculosis y toxicidad grave a rifam-picina. Sin embargo, esta recomendación no puedeser generalizada hasta que exista mayor experienciaen este campo 7.

BIBLIOGRAFÍA

1. González Montaner LJ, Natal S, Yongchaiyud P, Olliaro P. Rifabutin forthe treatment of newly-diagnosed pulmonary tuberculosis: a multinational,randomized, comparative study versus rifampicin. Tubercle and Lung Disea-se. 1994;75:341-7.2. Grassi C, Peona V. Use of rifabutine in the treatment of pulmonary tu-berculosis. Clinical Infectious Diseases. 1996;22 Suppl 1:S50-4.3. Burman WJ, Gallicano K, Peloquin C. Comparative pharmacokineticsand pharmacodynamics of the rifamycin antibacterials. Clin Pharmacokinet.2001:40(5);327-41.4. Luna-Herrera J, Venkata Reddy M, Gangadharam PRJ. In-vitro and in-tracellular activity of rifabutin on drug-susceptible and multiple drug-resistanttubercle bacilli. J Antimicrobial Chemotherapy. 1995;36:355-63.5. Schwander S, Rusch-Gerdes S, Mateega A, Lutalo T, Tugume S, Kityo C,

et al. A pilot study of antituberculosis combinations comparing rifabutin withrifampin in the treatment of HIV-1 associated tuberculosis. Tubercle andLung Disease. 1995;76:210-8.6. Brogden RN, Fitton A. Rifabutin: a review of its antimicrobial activity, phar-macokinetic properties and therapeutic efficacy. Drugs. 1994;47(6):983-1009.7. Martínez E, Collazos J, Mayo J. Hypersensitivity reactions to rifampin.Medicine. 1999;78:361-9.8. WHO ART Adverse Drug Reaction Terminology. Geneva: WHO Colla-borating Center for Drug International Monitoring; 1979.9. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemo-therapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recom-mendations 1998. Thorax. 1998;53:536-48.10. American Thoracic Society. Treatment of Tuberculosis and Tuberculo-sis Infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:1359-74.11. McGregor M, Olliaro P, Wolmarans L, Mabuza B, Bredell M, Felten MK,Bernard Fourie P. Efficacy and safety of rifabutin in the treatment of patientswith newly diagnosed pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med.1996;154:1462-7.

MORENO GONZÁLEZ B, ET AL. USO DE RIFABUTINA EN CASOS DE TOXICIDAD A RIFAMPICINA

432 Rev Clin Esp. 2005;205(9):430-2 00