Med Clin (Barc). 2013;141(10):437–439

Editorial

Cribado de aneurismas aorticos: el reto de sustituir la emergencia por eltratamiento electivo

Screening of aortic aneurysms: The challenge of replacing the emergency by an elective

treatment

Josep Maria Alegret

Seccion de Cardiologıa, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, Grup de Recerca Cardiovascular, Institut d’Investigacio Sanitaria Pere Virgili (IISPV), Universitat Rovira i Virgili, Reus,

Tarragona, Espana

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La identificacion de aneurismas aorticos en individuos asinto-maticos constituye un reto sanitario debido a que su primeramanifestacion clınica suele ser un episodio agudo (habitualmentediseccion en la aorta toracica, rotura en la abdominal), que confrecuencia es causa de muerte. Diversos estudios han planteado lautilidad de programas de cribado dirigidos a identificar aindividuos con aneurismas asintomaticos con la finalidad de serseguidos o tratados electivamente, segun fueran sus diametros. Lasdiferentes caracterısticas de los aneurismas de la aorta toracica(AAT) y de la aorta abdominal (AAA) hacen que la planificacion deestos programas no sea generalizable a ambos territorios. Los AAT,localizados habitualmente en la aorta ascendente, se debentıpicamente a degeneracion de la media. En alrededor del 20%de los casos existe agregacion familiar1 y, aunque se postula unsustrato genetico, actualmente solo se han identificado mutacionesrelacionadas con anomalıas de la estructura de la media aortica enAAT sindromicos, como el sındrome de Marfan (gen de la fibrilina-1), y en alrededor del 20% de los AAT familiares2. La valvulopatıaaortica bicuspide tambien se relaciona con una elevada prevalenciade AAT3 y en su genesis parecen coincidir factores geneticos y dedinamica de flujos. Sin embargo, en la mayorıa de los AAT la causaes desconocida. Existe una distribucion similar en ambos sexos y laedad media es inferior a la de los AAA (alrededor de 27 anos en elsındrome de Marfan, de 58 anos en los AAT familiares y de 66 anosen los idiopaticos)1,2. Es difıcil establecer su prevalencia debido alos diferentes criterios utilizados para su definicion y a los escasosdatos poblacionales, aunque parece ser inferior a la de los AAA4.Aunque el diametro es un factor importante en la valoracion delriesgo de diseccion aortica, alrededor del 60% de estos episodiossuceden sobre una aorta ascendente con diametros menores de losque serıan indicacion de cirugıa reparadora profilactica (� 55 mm),de lo que se deduce que existen otros factores relacionados con elriesgo de diseccion actualmente desconocidos5. Por otra parte, los

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AAA se localizan preferentemente en la aorta infrarrenal yclasicamente se describen como de causa aterosclerotica, aunqueen los ultimos anos ha cobrado interes el papel de la degeneracionde la media mediada por proteinasas implicadas en su recambio y dealgunas variantes geneticas6. A diferencia de los AAT, afectanpreferentemente a hombres y su fisiopatologıa se relaciona con losfactores de riesgo cardiovascular clasicos, y fundamentalmentecon el tabaquismo. Amplios estudios poblacionales describen suprevalencia entre el 4-5% en mayores de 65 anos, con unincremento progresivo con la edad7. Ası mismo, se conoce biensu historia natural, existiendo una relacion muy estrecha entrediametro, velocidad de progresion y riesgo de rotura. Respecto a sudiagnostico, se puede realizar con elevada precision con unatecnica de imagen de facil acceso como es la ecografıa. Ante ladeteccion de un AAA con criterios de tratamiento (� 55 mm)tambien se dispone de un procedimiento eficaz (quirurgico oendovascular). De la descripcion de las caracterısticas de los AAT yde la aorta abdominal se puede deducir que, mientras el cribado delos AAT actualmente solo parece aconsejable a los familiares deprimer grado de pacientes afectados8, los AAA son adecuados parallevar a cabo un programa de cribado poblacional. En estavaloracion hay que tener en cuenta los siguientes factores: 1) suelevada prevalencia; 2) la identificacion de un segmento de lapoblacion de mayor riesgo, lo que permite acotar el cribado enfuncion del sexo, la edad y la presencia de factores de riesgocardiovascular; 3) el conocimiento previsible de su historia naturalrelacionada con el diametro aortico y asociada a una elevadamortalidad; 4) la existencia de un metodo de cribado asumible, y 5)disponer de un tratamiento eficaz. Desde el punto de vista de lagestion de los recursos sanitarios, la clave para aplicar el programadebe ser que resulte rentable en terminos de coste-efectividad. Delconjunto de los diferentes estudios realizados en Europa y EE. UU.no solo se deduce una disminucion de la mortalidad global(fundamentalmente debido a la disminucion de roturas de AAA)9,sino tambien su rendimiento economico10,11. Actualmente estetipo de programas estan ya establecidos en diferentes paıses,siendo probablemente Reino Unido el que tenga un programapoblacional mas arraigado (http://aaa.screening.nhs.uk). Sin

ados.

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embargo, la valoracion de la relacion coste-efectividad y el entornosanitario pueden hacer que estos planes no sean aplicables acualquier medio. En este sentido, el artıculo publicado por Siso-Almirall et al.12 en este numero propone una vıa que debe servalorada en la planificacion del cribado de AAA en nuestro medio.La idea que se propone es que se puede llevar a cabo con unecografo de bolsillo en atencion primaria realizado por medicos defamilia entrenados. Existen antecedentes en algunos estudios13 yen la practica clınica (como en la NHS britanica) en los que laecografıa de cribado de AAA es realizada con fiabilidad fuera delambito hospitalario por tecnicos acreditados. En estos casosdeben ser requisitos exigibles que el operador este adecuada-mente entrenado y motivado, y que se establezcan los circuitosasistenciales que permitan complementar el estudio de imagenpor expertos en los casos en los que se identifique enfermedad y enlos dudosos o de mala calidad, mas habituales cuando la prueba esrealizada por «no expertos». El uso de un ecografo de bolsillotambien elevara estos casos respecto al uso de uno convencional.Ambas circunstancias deben valorarse en el analisis economico yde viabilidad. Ası mismo, debe tenerse en cuenta que una pruebade cribado no es una ecografıa reglada, mas todavıa cuando laprueba es realizada con este tipo de ecografos. Respecto a losanalisis de reproducibilidad de los estudios realizados conecografıa, en muchas ocasiones se realizan mediante el analisisde los registros de las imagenes obtenidas por un observador, porlo que no tienen en cuenta la variabilidad que se desprenderıa de laobtencion de las imagenes por 2 observadores. Este componentecobra mas importancia cuando la comparacion se realiza, como esel caso, entre experto/no experto, por lo que deberıa ser analizada.Tambien debe predefinirse si se consideran los diametros internoso externos de la aorta, lo que tendra implicaciones en eldiagnostico de AAA y en el analisis de la variabilidad.

Las caracterısticas y los recursos en cada entorno sanitariodeben servir para planificar la mejor estrategia a seguir (individuoscandidatos y organizacion). Sea como fuere, es importante que elprograma integre a las diferentes especialidades implicadas yestablezca los circuitos asistenciales adecuados para dar respuestaa los resultados del cribado. Entre los inconvenientes que sedescriben en estos programas se ha constatado que, en lospacientes a los que se detectan AAA, existe una disminuciontransitoria de la calidad de vida relacionada con un aumento de laansiedad, que mejora cuando son valorados y tratados14. En estesentido, es importante excluir del cribado a aquellos individuosque por sus caracterısticas clınicas o por su perspectiva vital nosean candidatos a tratamiento electivo de los AAA. Ası mismo, sedeberıa comprobar que se cumplen los estandares de mortalidaddel tratamiento reparador, que siempre deberıa ser inferior a laligada a la de la historia natural del AAA.

Por otra parte, no hay que desaprovechar circunstancias quepermitan estudiar la aorta abdominal en individuos de riesgo. Ası,la realizacion de un ecocardiograma puede ser una oportunidadpara valorar tambien la aorta abdominal15, especialmente cuandoel perfil del paciente o los hallazgos encontrados, como ladilatacion idiopatica de la aorta ascendente16, pongan sobreavisode una elevada probabilidad de AAA.

Respecto a los candidatos a incluirse en el cribado, la mayorıa delas recomendaciones de las diferentes sociedades cientıficasconsidera incluir solo a varones. Existen diferencias en la franjade edad (que oscila entre los 65-85 anos, menor para familiares deprimer grado) y en la restriccion del programa a los fumadores17.En el artıculo de Siso-Almirall et al. se sugiere rebajar la edad decribado, justificandolo por la elevada prevalencia de AAA (4,9%) enuna poblacion que incluıa a varones mayores de 50 anos confactores de riesgo cardiovascular. Aunque la muestra es limitada, eldato de la prevalencia observada es interesante, ya que es similar ala de estudios realizados en poblaciones de EE. UU. y de los paıses

nordicos. Esto hace prever la utilidad de un programa de cribado deAAA tambien en poblacion mediterranea. Sin embargo, no sedescribe si se detecto algun AAA en menores de 60 anos y eltamano de la muestra no permite una potencia suficiente paraplantear reducir la edad de cribado. En estudios previos esto noparecıa rentable en terminos de coste-efectividad. Los autorestambien postulan la utilidad de la deteccion de aterosclerosis en laaorta abdominal en la estratificacion de riesgo cardiovascular. Sindejar de ser una informacion complementaria interesante, lamayorıa de la poblacion candidata a cribado de AAA sera de altoriesgo cardiovascular por edad y factores de riesgo, por lo que noparece que implicara modificaciones significativas en su abordajeclınico. De todas formas, los pacientes a los que se detecta un AAAdeberıan beneficiarse de un programa de correccion de los factoresde riesgo.

En cuanto al futuro del cribado de los aneurismas, proba-blemente tambien tengamos que distinguir entre aorta toracica yabdominal. En cuanto a los AAT, es posible que en muchos casosse disponga de un test genetico accesible que permita identificara los familiares con mutaciones antes de desarrollar el AAT. Yaque el vınculo genetico en los AAA es mucho mas limitado, laecografıa debera seguir teniendo un papel determinante.Tambien se investigan posibles biomarcadores de dilatacionaortica, aunque el papel que puedan jugar es desconocido.Debera insistirse en la prevencion de los AAA mediante losprogramas de control de los factores de riesgo cardiovascular, yespecialmente del tabaquismo.

En resumen, mientras que actualmente el cribado de los AATdebe limitarse a los familiares de primer grado de individuosafectados, existe suficiente evidencia sobre la utilidad delos programas de cribado poblacional de AAA. El entorno y losrecursos sanitarios deberan acotar el perfil de los pacientescandidatos y la forma de llevarlos a cabo. El trabajo de Siso-Almirallet al. debe ejercer de motivador para que se establezcan programasde este tipo en Espana.

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