Aneurismas arteriales miembros inferiores

ANEURISMAS ARTERIALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

DAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ACTUAL

REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO

RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

DR. ANDRES URIBE

PROFESOR CIRUGIA VASCULAR

HOSPITAL SAN VICENTE – IPS UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EVIDENCIA

• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo

• Palabras clave: Peripheral aneurysm,Lower limb aneurysms, Femoralaneurysm, Femoral pseudoaneurysm,Popliteal aneurysm

NIVELES DE EVIDENCIA

Una arteria es aneurismática

cuando su diámetro excede

el 50% de su diámetro proximal

propio

2. FEMORAL COMUN

1. POPLITEOS

Aneurismas arteriales periféricos

3. FEMORAL SUPERFICIAL

4. DISTALES

Aneurismas Poplíteos

• Aquellas arterias que están 1.5 - 2 veces eldiámetro de la arteria nativa proximal,independiente de las diferencias individualesen su diámetro (0,5 – 1,1 cm)

• En general se consideran aneurismáticas todaslas arterias por encima de 2 cm de diámetro

DEFINICION

Rutherford’s Vascular Surgery. 8th Edition. 2014. Capitulo 139

Historia de los Aneurismas poplíteos

Haimovici’s Vascular Surgery. Ascher, Veithand Gloviczki.. 6th Edition. 2012. Capitulo63, pagina 801

Epidemiologia de los Aneurismas poplíteos

• Son aneurismas raros(0,01%) pero de losperiféricos los mascomunes (70%)

• Mas frecuente en elsexo masculino (94%)

• Afecta personasmayores de 65 años


• Hay compromisobilateral en las 2/3partes de los casos

• La asociación conaneurismas en otralocalización estadescrita entre el 30 –60%

• La incidencia de estarpresentes con AAA esde 42% y lo contrarioes del 8%


Etiología

Aterosclerosis • Inflamación

• Atrapamiento poplíteo

• Trauma arteria poplítea

• Enfermedad Behcet

• Síndrome de MarfanDegenerativos

• Disrupción y fragmentación de la lamina elástica

• Disminución en el numero de células de musculo liso

• Incremento en la expresión de moléculas de apoptosis

Hallazgos Clínicos

• 30% de los pacientes son asintomáticos almomento del diagnostico

• Incidental durante el examen físico masa pulsátil(60%) o dentro de una evaluación con dúplex

• Pueden ser sintomáticos con isquemia aguda ocrónica (17 – 46%), o compresión a lasestructuras adyacentes (18 – 35%)


Complicaciones

AGUDA

• Complicación mas temida

• Trombotica o embolica

• Alto riesgo de perdida de laextremidad

• Síndrome del dedo azul (5-10%)

CRONICA

• En los pacientesasintomáticos, la ausenciade pulso es en el 40%

• Claudicación o dolor enreposo (40% de lospacientes sintomáticos)

ISQUEMIA

Rutherford’s. 2014. Capitulo 139Vascular Surgery. 8th Edition

• Ruptura es una complicación inusual (1%) yse asocia a tasas de amputación 50 – 70%

• Como consecuencia de la compresiónextrínseca:

14% se pueden asociar a trombosis de lavena poplítea

Lesión del Nervio Ciático (Nervio PeroneoComún o Nervio Tibial)

Complicaciones

Selvam A, Shetty K, James NV, et al. Giant popliteal aneurysm presenting with footdrop. J Vasc Surg 2006;44:882–3.

Diagnostico

Haimovici’s Vascular Surgery. 6th Edition. 2012. Capitulo 63, pagina 802

Ultrasonido (Dúplex color)

• Confirma el diagnostico

• Permite medida

• Evalúa permeabilidad

• Presencia de trombo mural

• Se puede evaluar la arteriacontralateral, femorales y laAorta

Vascular Surgery – European Manual of Medicine. Liapidis, Balzer, Benedetti-Valentini y Fernandes eFernandes. 2007. Springer. Pagina 460.

Estudios de Imagen

UNA VEZ SE HA TOMADO LA DECISION DE REALIZAR TRATAMIENTO REQUERIMOS

DE INFORMACION ANATOMICA ADICIONAL (VASOS DE SALIDA)


TC y RM

• Métodos exactos en determinar,localización, tamaño ypermeabilidad

• Define el grosor del trombomural y la relación con el sacoaneurismático

• La TC tiene la ventaja de proveerimágenes tridimensionales, enlos planos sagital o coronal


Arteriografía

• Resultados pueden ser engañososdebido a la falta de identificación deltrombo mural

• Es la prueba de oro para identificar losvasos de salida

• Fundamental en pacientes consíntomas de isquemia

• Terapia trombolítica y manejoendovascular


Historia Natural

• La tasa de crecimiento para es de 1.5 mm/añopara aneurismas <2cms y de 3 mm/año paraentre 2 – 3 cm y 3,7 mm para > 3 cm *

• La hipertensión arterial es el factor de riesgo masasociado al crecimiento

• Los mayores de 2 cm se asocian a un riesgo entre30 – 40% de complicaciones isquémicas agudas**

* Pittathankal AA. Expansion rates of asymptomatic popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27: 382- 384** Dawson I. Popliteal artery aneurysms: long-term follow-up of aneurysmal disease and results of surgicaltreatment. J Vasc Surg 1991; 13: 398-407

• La mayoría de los aneurismas se descubren a los 2 cm de diámetro

• Producen síntomas de isquemia aguda a los 3 cm

• A los 3,45 cm producen síntomas compresivos

Trombo dentro del aneurisma

• La presencia de trombo dentro del aneurismaes un factor de riesgo para eventos isquémicos

• Por lo que para muchos cirujanos la presenciade este por si solo es una indicación detratamiento, independiente del tamaño

Lowell RC: Popliteal artery aneurysms: the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg 1994; 8: 14-23

“Popliteal aneurysm management has beenconfounded by paradox and controversy”

Indicación de Tratamiento

• Sintomáticos

• Asintomáticos, con aneurismas >2cm de diámetro, conpresencia de trombo o con evidencia clínica oradiológica de embolización

• La presencia de trombo perse puede ser indicaciónindependiente del tamaño

• Pacientes asintomáticos con aneurismas <2 cm dediámetro, se puede realizar seguimiento clínico

• Rutherford’s Vascular Surgery. Cronenwett and Johnston. 8th Edition. 2014. Capitulo 139• Haimovici’s Vascular Surgery. Ascher, Veith and Gloviczki.. 6th Edition. 2012. Capitulo 63, pagina 803

ANEURISMA POPLITEO

ELECTIVO

URGENTE(ISQUEMIA AGUDA)

EXTREMIDAD VIABLE?

SI NO

• TROMBOLISIS• REPARO

QUIRURGICO

• AMPUTACION

DESCARTAR ANEURISMASEN OTRA LOCALIZACION

ESTUDIOS IMAGENVASOS DE SALIDA

MANEJO MEDICO

OBSERVACIONASINTOMATICOS

MENORES DE 2 CMSIN TROMBO

• SINTOMATICO• MAYORES 2 CM• TROMBO

INTERVENIR

Tratamiento Electivo

MANEJO MEDICO

• ASA• BETABLOQUEADOR• ESTATINAS

CIRUGIA ABIERTA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

MANEJO HIBRIDO• ANATOMIA• EDAD• COMORBILIDADES

Cirugía Abierta

El principal objetivo es excluir el aneurisma de la circulación

Aneurismas pequeños o fusiformes se pueden abordarde forma medial

Abordaje Medial


Abordaje Medial

• Es la técnica preferida por los cirujanos

• Al tiempo que se expone el área de extracción de lasafena, se trabaja lejos del aneurisma disminuyendo laposibilidad de lesiones

• La desventaja es que se liga pero no se descomprime elaneurisma

• 30% de los aneurismas persisten con flujo (“endofugatipo II”)*

• Rutherford’s Vascular Surgery. 8th Edition. 2014. Capitulo 139* Mehta M: Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patentbranches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg 2004; 40: 886-890

Aneurismas grandes, saculares con síntomas compresivos por

abordaje posterior

Abordaje Posterior

Tratamiento Quirúrgico de Urgencia

• Pacientes con isquemia aguda, para evitar laamputación

• Arteriografía y cirugía se deben realizar almomento de la admisión

• En la arteriografía se deben identificar losvasos de salida y si es del caso administrartrombolisis (Rutherford I o IIa)


Tratamiento Quirúrgico de Urgencia

• En caso de isquemia avanzada (Rutherford IIb)se debe realizar tromboembolectomía

• Trombolisis intra-arterial junto con puente yembolectomía ha sido descrito

• Los pacientes pueden exhibir síntomas desíndrome de reperfusión

Ravn H: Popliteal artery aneurysm with acute ischemia in 229 patients: outcome after thrombolytic andsurgical therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 690-695

Resultados de la Trombolisis

AUTOR RESULTADOS

Marty - 2002 • Trombolisis restaura de 1 a 2 vasos desalida en el 77% de los casos

• Tasa de permeabilidad primaria ysecundaria de 85 y 100%respectivamente

• Reduce de 69 – 96% la tasa deamputación

Aulivola - 2004

Pulli - 2006

Huang - 2007

Mandolfino - 2007

Ravn - 2007

Ravn - 2008

Esta es una técnica segura y aceptada para un grupo seleccionado de pacientes

EVPAR (Endovascular PoplitealAneurysm Repair)

Stent Ideal

• Hecho de material poco trombogénico

• Con capacidad de soportar estrés yresistencia a la fractura

• Que brinde flexibilidad permitiendo losmovimientos de la rodilla

• Tener adecuada fuerza radial para quepermita una adecuada fijación proximal ydistal, evitando endofugas

Haimovici’s Vascular Surgery. 6th Edition. 2012. Capitulo 63, pagina 806

EVPAR

• Sobredimensionar 10 - 15%

• Recomiendan 3 cm de zonade aterrizaje, proximal ydistal

• Solapamiento de 2 cmcuando se utilizan múltiplesstent

• Ocluir ramas con coils

Pasos del Procedimiento Endovascular

1. Premedicar con clopidogrel

2. Punción en femoral contralateral, con la guíaadecuada ubicarla en la arteria femoral superficial

3. Heparinizar para lograr un ACT mayor 250 segundos

4. Cruzar el aneurisma distal a la arteria poplítea o losvasos tibiales con guia 0,035 o 0.018 (Road mapangiogram)

4. Instalar el stent desde distal a proximal en laszonas de aterrizaje. Pos dilatar

5. Realizar un angiograma para evaluar posiblesendofugas, y realizar toma en flexiónextrema para identificar áreas de torsión y laintegridad de la prótesis

6. Prescribir clopidogrel posoperatoriamente

Pasos del Procedimiento Endovascular

EVPAR

• El manejo POP incluye la adición de terapiaantitrombotica con ASA, clopidogrel oticlopidina

• Evitar la flexión de la rodilla mas de 90 grados

• Seguimiento se debe hacer con ultrasonidocada 6 meses el primer año y después cadaaño

• Dependen de: Ausencia o presencia desíntomas, si el momento del reparo es deurgencias o electivo y el tipo de injertoutilizado

• Los pacientes que se presentan con isquemiaaguda tienen mayor tasa de mortalidad,amputaciones y trombosis del injerto

Resultados del Manejo Abierto vs. Endovascular

Huang Y , Gloviczki P , et al . Early complications and long - term outcome after open surgical treatment ofpopliteal artery aneurysms: is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard? J Vasc Surg 2007 ;45 : 706

• Riesgo de amputación a 30 días fue 6,5% y 1,4% ensintomáticos y asintomáticos respectivamente

• Permeabilidad primaria fue 87% asintomáticos y 52% ensintomáticos

• Pacientes con isquemia aguda tienen una tasa desalvamento de la extremidad a 5 años del 59%

Huang Y , Gloviczki P , et al . Early complications and long - term outcome after open surgical treatment ofpopliteal artery aneurysms: is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard? J Vasc Surg 2007 ;45 : 706

• Abordaje medial 87%, posterior 8,4% y endovascular de loscasos 3,6%

• Frecuencia de amputación fue 3,7% para el abordajeposterior y 2,6% para el medial

• El abordaje posterior tiene menor riesgo de expansión

AUTOR - AÑO STENTS/PACIENTES

SEGUIMIENTO (MESES)

PERMEABILIDADPRIMARIA (%)

PERMEABILIDADSECUNDARIA(%)

Howell - 2002 13/ 12 69 (1 año) 92 (1 año)

Gerasimidis - 2002 12/11 14 47 (1 año) 75 (1 año)

Mohan - 2006 30/25 24 74 (3 años) 83 (3 años)

Rojasinghe - 2006 23/16 7 93 (1 año) 100 (1 año)

Lagana - 2006 17/15 26.9 63 (3 años) 73 (3 años)

Tielliu - 2007 73/57 37 70 (5 años) 76 (5 años)

Curi - 2007 15/13 14 83 (2 años) 100 (2 años)

Antonello 2007 21/15 47 88 (6 años) 85 (6 años)

Cina - 2008 14/12 6 93 (6 meses)

Idelchik - 2009 33/29 35 84 (4.5 años) 96 8 (4,5 años)

Midy - 2010 50/57 36 82 (3 años) 87 (3 años)

Jung - 2010 15/13 54 85 (4,5 años) 100 (4,5 años)

Garg - 2012 26/21 48 86 (2 años) 91% (2 años)

Resultados del tratamiento endovascular

• 30 pacientes (30 en cada grupo)

• No encontraron diferencias estadísticamentesignificativas en la tasa de salvamento de laextremidad y permeabilidad en seguimiento a 4años

• No hay diferencias en permeabilidad a largo plazo

• Los pacientes con manejo endovascular tuvieron mastrombosis del injerto y reintervención a 30 días

• Menos tiempo de hospitalización y tiempo operatorio conmanejo endovascular

Curi MA: Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg 2007; 45: 505-510

• Cirugía electiva 72% y manejo endovascular en el22% de los casos

• Aun no hay evidencia suficiente para soportar elmanejo endovascular de primera línea enpacientes con buen riesgo quirúrgico

Epidemiologia de los Aneurismas Femorales

• Son los segundos aneurismas mas comunes(relativamente muy raros)

• Factores de riesgo mas importantes son, sexomasculino (30:1), edad (> 65 años),hipertensión y tabaquismo

• Asociados a aneurismas poplíteos y aórticos


• 57% Arteria Femoral Común

• 26% Arteria Femoral Superficial

• 17% Arteria Femoral Profunda

• 26% son bilaterales

• 48% son asociados a otros aneurismas

Relación con otros aneurismas

Rutherford’s Vascular Surgery. Cronenwett and Johnston. 8th Edition. 2014. Capitulo 139

50% Son bilaterales

50 – 90%

27 – 44%

Etiología de los Aneurismas Femorales

• Ateroesclerosis

• Degenerativos

• Enfermedad Behcet

• Acromegalia

• ArteriomegaliaRutherford’s Vascular Surgery. Cronenwett and Johnston. 8th Edition. 2014. Capitulo 139

Hallazgos Clínicos

• 30 – 40% de los pacientes son asintomáticos almomento del diagnostico

• 30 – 40% presentan dolor local y pueden tenerneuralgia por compresión de la vena y nerviofemoral

• 10 – 65% tienen complicaciones isquémicas,claudicación, isquemia aguda por trombosisaguda comprometiendo la arteria femoralprofunda o superficial


Diagnostico

20 – 30% se puedenpasar por alto con elexamen físico


Estudios de Imagen

TC o RM proveen detalles anatómicos para planear

el tratamiento, especialmente

permeabilidad de la Arteria Iliaca y la Femoral

Superficial

Aneurismas de la Arteria Femoral Común

• Dilatación de 1,5 cm eldiámetro adyacente aun segmento de arterianormal

• Diámetro normal:

Hombres: 0,78 – 1,12 cm

Mujeres: 0,78 – 0,85

Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms.Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards,Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery.

J Vasc Surg 1991;13:452–8.

Clasificación – Cutler and Darling

Los tipo I, son mas frecuentes, 44 – 85%

TIPO I

TIPO II

Cutler BS, Darling RC. Surgical management of arteriosclerotic femoral aneurysms. Surgery 1973;74:764–73

Indicaciones de tratamiento

• Se deben reparar todos los sintomáticos (Historianatural desconocida)

• No hay correlación entre el diámetro y lascomplicaciones, la recomendación es tratar aneurismasasintomáticos mayores de 2,5 cm**

• Para los pacientes no intervenidos el seguimiento deberealizarse con ultrasonido y evaluación de los pulsos

• Rutherford’s Vascular Surgery. Cronenwett and Johnston. 8th Edition. 2014. Capitulo 139• Corriere, Guzman, 2005Corriere MA, Guzman RJ: True and false aneurysms of the femoral artery. Semin

Vasc Surg 2005; 18: 216-223• ** Graham LM: Clinical significance of arteriosclerotic femoral artery aneurysms. Arch Surg 1980; 115:

502-507

Manejo Quirúrgico Aneurismas Tipo I


Manejo Quirúrgico Aneurismas Tipo II


Manejo Endovascular

• Esta limitado a situaciones de urgencias ocomo parte de procedimientos híbridos

REPORTE DE UN CASO

Z. Rancic, F. Pecoraro. Less Invasive (Common) Femoral Artery Aneurysm Repair Using Endografts andLimited Dissection. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Volume 45 Issue 5. May/2013

Pseudoaneurismas de la Arteria Femoral

• Posterior a accesos vasculares

• Fugas anastomoticas

• Infección

• Trauma


Manifestaciones Clínicas

• Masa pulsátil dolorosa en la ingle y asociado ahematoma

• Síntomas compresivos


Diagnostico

• Sensibilidad: 94%

• Especificidad: 97%

• Tamaño, morfología, flujo, anatomía del cuello, vasos que lo alimentan

Coughlin BF, Paushter DM. Peripheral pseudoaneurysms: evaluation with duplex US. Radiology1988;168:339–42.

Indicación de Tratamiento

• El tamaño y la presencia de anticoagulación

• La mayoría de los pseudoaneurismas menoresde 2 – 3 cm se trombosan espontáneamente,pueden ser seguidos con ultrasonido

• La anticoagulación continua disminuye laposibilidad de trombosis espontanea


Compresión Guiada por Ultrasonido

• Éxito de la compresión es de 66 –86%, con compresión entre 30 y 44 minutos

• Recurrencia del 4%

• La presencia de anticoagulación reduce un 40% de éxito

Fellmeth BD: Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression.Radiology 1991; 178: 671-675

Inyección de Trombina Guiada por Ultrasonido

• Es efectiva en pacientes que recibenanticoagulación

• Tiene una efectividad del 96 – 100%

• 7% requieren una segunda dosis

• Contraindicado en alergias,infección, embarazo y cuello corto

• Cope C: Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection.AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 383-387

• Kang SS: Percutaneous ultrasound guided thrombin injection: a new methodfor treating postcatheterization femoral pseudoaneurysms. J Vasc Surg 1998;27: 1032-1038

• Evidencia limitada

• La inyección de trombina guiada es superior a la compresión sola

• Se recomienda el uso de la compresión de primera línea y la inyección de trombina para los manejos que han fallado

• Pseudoaneurismas rotos

• Contraindicaciones o fallos de la compresión o la inyección de trombina

• Lesiones isquémicas de la piel

• Asociaciones con fistulas arteriovenosas

Manejo Quirúrgico


• Complicaciones en 4 – 8%

• Mortalidad del 2,9%

• Se puede realizar con anestesia local

Manejo Quirúrgico

Tisi PV: Treatment for femoral pseudoaneurysms. Cochrane Database Syst Rev 2013.

• Se presentan mas comúnmente como extensión deaneurismas poplíteos

• Frecuentes en hombres en la séptima década de la vida

Aneurismas de la Arteria Femoral Superficial

• Son localizados mas que todo en el tercio medio

• Diámetro promedio en el momento del diagnostico esde 8,4 cm

• La manifestación mas común es la masa pulsátil en elmuslo asociado a dolor (59%)

• La ruptura se presenta en el 42% y la isquemia en el14%


• Leon LR: Degenerative aneurysms of the superficial femoral artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 332-340

• P. Perini. Surgical management of isolated superficila femoral artery degenrative aneurysm. Journalvascular surgery. 2014. Volume 59, issue 1


• Leon LR: Degenerative aneurysms of the superficial femoral artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 332-340

• P. Perini. Surgical management of isolated superficila femoral artery degenrative aneurysm. Journalvascular surgery. 2014. Volume 59, issue 1

• Tasa de amputación y mortalidad a 30 días es de 4 y 7%respectivamente

• Supervivencia a 5 años, salvamento de la extremidad ypermeabilidad del injerto, es de 62, 85, 88%respectivamente

AUTOR

DIETHRICH EB 1995 Reporte de Caso

TROITSKII - 2005 Reporte de Caso

• 70% de los casos tienenaneurismas sincrónicos (poplíteos)

• Sus principales manifestacionesson ruptura o isquemia portrombosis o embolización

• Usualmente son de gran tamaño

• Se deben tratar siempre

Aneurismas de la Arteria Femoral Profunda

Milotic F: Isolated atherosclerotic aneurysm of the profunda femoris artery. Ann Vasc Surg 2010; 24: 552

AUTOR MANEJO ENDOVASCULAR

Cantadesmir - 2002 Reporte de caso Embolización utilizando Onyx

Saha - 2010 Reportes de caso Manejo de aneurismas rotos con stents

Kouvelos - 2011 Reporte de casos Utilización de stents cubiertos

Brancaccio - 2011 Reporte de caso Embolización con coils

Koubelous - 2011 Reportes de casos Utilización de stents

Tratamiento

• El manejo preferido es quirúrgico, con interposición deinjertos

• La ligadura es una opción razonable en algunos casos


Aneurismas Tibiales y Pedios

• Son muy raros y soloestán descritos enreportes de casos

• Sus causas masfrecuentes son trauma,fracturas, lesionesiatrogénicas enprocedimientosintervencionistas o deortopedia


• Cuando tienen signos de isquemia se debenreparar con interposición de injerto de venaautólogo, si no, con ligar es suficiente

• Se han descrito manejo con coils enaneurismas de la tibial y trombosisespontanea de pseudoaneurismas pequeños

Aneurismas Tibiales y Pedios

• Singh D: Traumatic pseudoaneurysm of the posterior tibial artery treated by endovascular coilembolization. Foot Ankle Spec 2013; 6: 54-58

• Shah S: Spontaneous tibioperoneal trunk and anterior tibial artery pseudoaneurysms. Vasc Med 2012; 17:164-167

Conclusiones

• Los aneurismas arteriales de miembrosinferiores son entidades de baja frecuencia

• La evidencia disponible es muy limitada

• Los aneurismas poplíteos son los masfrecuentes y se manifiestan principalmentecomo eventos isquémicos

• El manejo y sus resultados estáncondicionados por la técnica quirúrgica, tipode injerto utilizado, la presencia o no desíntomas y si la cirugía es urgente o electiva

• La cirugía es actualmente el patrón de oro ylos procedimientos endovasculares se dejanpara un grupo seleccionado de pacientes

Conclusiones

• Los pseudoaneurismas femorales son de alta incidenciadebido a los procedimientos intervencionistas

• El manejo inicial se puede realizar con compresiónguiada por ecografía, seguido de la inyección detrombina y en caso de fallo o contraindicación lacirugía esta indicada

• En general las conclusiones dadas para los aneurismaspoplíteos se aplican a los otros aneurismas

Conclusiones

Health & Medicine

Aneurismas arteriales miembros inferiores