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8/3/2019 Criterios preliminares de diagnstico del Colegio Americano de Reumatologa para la Fibromialgia y la medicin de
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TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnicaySSQM,Reivindicacinde
Derechos.RevisadocientficamenteporelDr.FerranJ.Garcaenmayode2010.
CriteriospreliminaresdediagnsticodelColegioAmericanode
ReumatologaparalaFibromialgiayparalamedicindela
gravedaddesussntomas.
ARTCULOORIGINAL:ArthritisCare&Research.Vol.62,No.5,May2010,pp600610 DOI10.1002/acr.20140 2010,AmericanCollegeofRheumatology
TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnica
ySSQM,ReivindicacindeDerechos.Revisado cientficamenteporelDr. FerranJ.Garcaen
mayode2010.
TheAmerican College ofRheumatologyPreliminaryDiagnosticCriteriafor FibromyalgiaandMeasurementof
Symptom
Severity
FREDERICK
WOLFE,
1
DANIEL
J.
CLAUW,
2
MARY
ANN
FITZCHARLES,
3
DON
L.
GOLDENBERG,
4
ROBERTS.KATZ,5PHILIPMEASE,
6ANTHONYS.RUSSELL,
7I.JONRUSSELL,
8JOHNB.WINFIELD,
9ANDMUHAMMAD
B.YUNUS10
ArthritisCare&Research Vol.62,No.5,May2010,pp600610 DOI10.1002/acr.20140 2010,
AmericanCollegeofRheumatology
ARTCULOORIGINAL
Estos criterios han sido aprobados por la Junta Directiva del Colegio Americano de
Reumatologa (ACR) como Provisionales. Esto significa que han sido validados
cuantitativamenteenbaseadatosdepacientes,peronohansidosometidosavalidacinen
baseadatosexternos.SesuponequetodosloscriteriosaprobadosporelACRseansometidos
aactualizaciones
peridicas.
As
queda
aclarado
en
el
manuscrito,
estos
criterios
fueron
desarrollados con el apoyo del patrocinador del estudio, Lilly Research Laboratories. El
patrocinadordelestudionoimpusorestricciones,niofrecisugerencias,niguasrespectoala
conduccindelestudio,niparticipeneldiseodelestudio,niviolosresultadosdelestudio,ni
reviselmanuscritoosometi resmenesantesdelenvodeldocumento.Recibi labeca la
ArthritisResearchCenterFoundation, Inc.Losautoresnohan recibidocompensacin.ElACR
opinqueestoscriteriossonmetodolgicamenterigurososyquetienensentidoclnico.ElACR
es una sociedad independienteprofesional,mdica y cientfica que no garantiza,justifica o
endosa ningnproducto o servicio comercial. ElACR no ha recibido compensacinpor su
aprobacindeestoscriterios.
Objetivo. Desarrollar criterios simples y prcticos para el diagnstico clnico de la
fibromialgia, aptos para su uso en la atencin primaria y en la especializada, que no
requierenunexamendepuntossensibles,yqueproporcionanunaescaladegravedadpara
lossntomascaractersticosdelafibromialgia.
Mtodos.Hicimosunestudiomulticntricode829pacientesdiagnosticadospreviamentede
fibromialgiaycontrolesmedianteexmenesfsicosyentrevistaporunmdico, incluyendo
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un ndicedeldolorgeneralizado (WPI)yunamedicinde lacantidadde zonascorporales
dolorosas. Se utilizaron anlisis aleatorios forest y recursive partitioning para guiar el
desarrollodeunadefinicindelcasodelafibromialgia,paradesarrollarunoscriteriosypara
construirunaescaladegravedaddesntomas(symptomseverityscale=SS).
Resultados.Aproximadamente
el
25%
de
los
pacientes
con
fibromialgia
no
satisfacan
los
criterios de clasificacin de 1990 del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) en el
momentodelestudio.LasvariablesdiagnsticasmsimportanteseranelWPIy lasescalas
decategorapara los sntomascognitivos,elsueono reparador, la fatigayunoscuantos
sntomas somticos. Se sumaron las escalas categricas para crear una escala SS.
Combinamos la escala SS y elWPI para recomendar una nueva definicin de caso de la
fibromialgia:(WPI>7ANDSS>5)o(WPI36ANDSS>9).
Conclusiones.Estasimpledefinicindelcasoclnicode fibromialgiaclasificacorrectamente
el88.1%deloscasosclasificadosporloscriteriosdeclasificacindelACR,ynorequiereun
examenfsico
ode
puntos
sensibles.
La
escala
SS
permite
la
valoracin
de
la
gravedad
de
los
sntomasdelafibromialgiaenpersonasconfibromialgiaactualoprevia,yenlaspersonasen
losqueloscriteriostodavanohansidoaplicados.Serespecialmentetilenlaevaluacin
longitudinaldepacientesconunamarcadavariabilidadsintomtica.
INTRODUCCIN
ConlaintroduccindeloscriteriosdeclasificacindelafibromialgiadelColegioAmericanode
Reumatologa (ACR) hace 20 aos empez la era del aumento del reconocimiento del
sndrome (1). Los criterios requeran para el diagnstico sensibilidad a la presin (puntos
sensibles)
en
al
menos
11
de
18
sitios
especificados
y
la
presencia
de
dolor
generalizado.
Se
definadolorgeneralizadocomodoloraxial,enelladoizquierdoyderecho,yenelsegmento
superioreinferior.
Coneltiemposehandesarrolladounaseriedeobjecionescontraloscriteriosdeclasificacin
delACR,algunosmsprcticosyotrosmsfilosficos.
Primero,sehizocadavezmsclaroqueelrecuentodelospuntossensibles(tenderpoints)se
haca raras veces en atencin primaria donde se daban la mayora de diagnsticos de
fibromialgia, y cuando se efectuaba, se haca de forma incorrecta (2).Muchosmdicos no
saban cmohacerelexamende lospuntos sensiblesyalgunos simplemente senegabana
hacerlo (3).En consecuencia,eldiagnsticode fibromialgiaen la consulta,eraamenudoun
diagnsticobasadoenlossntomas.
Segundo, la importancia de los sntomas que no haba sido considerada por el Comit
MulticntricodelosCriteriosdelACR(ACRMulticenterCriteriaCommittee)seconocacada
vezms y se apreciaba como caractersticas claves de la fibromialgia: por ejemplo, fatiga,
sntomas cognitivos y la extensin de los sntomas somticos (4 7). Adems de esto, unos
cuantos expertos en fibromialgia crean que los puntos sensibles oscurecan importantes
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consideracionesyvinculabanerrneamente lapatologaconunaafectacinde losmsculos
perifricos(8).
Finalmente, algunosmdicos consideraban que la fibromialgia es un trastorno de amplio
espectroynoestababiendefinida concriteriosdeformatodicotmico(9).
Anhabaotroproblema importanteconeldiagnsticode lafibromialgia.Lospacientesque
mejorabanocuyossntomasypuntossensiblesdisminuan,podannocumplirladefinicinde
clasificacin de 1990delACR.No estaba claro cmo catalogar o valorar a estos pacientes.
Adems de esto, los criterios de clasificacin del ACR ponan un listn tan alto para el
diagnstico, que haba poca variacin sintomtica entre los pacientes con fibromialgia. De
estasdosconsideracionessurgalanecesidaddeunaescaladegravedadmsamplia,capazde
diferenciarentrelospacientessegnelniveldelossntomasdelafibromialgia.
Con todasestasconsideracionesenmente,condujimosunestudiomulticentrodepacientes
con
un
diagnstico
de
fibromialgia
y
un
grupo
control
de
pacientes
con
enfermedades
reumticas con patologasnoinflamatoriaspara abordar los aspectos del diagnsticode la
fibromialgiaylagravedaddelossntomas.
Losobjetivosdeesteestudiofueron:
1)identificarcriteriosdiagnsticossinpuntossensiblesparalafibromialgia;estoscriteriosno
tienenlaintencindereemplazarloscriteriosdeclasificacindelACR,sinodeconsistirenun
mtodoalternativodediagnstico;
2) integrar sntomas basados en una escalade gravedad en estosnuevos criterios clnicos,
construidosconlascaractersticastpicasdelafibromialgia;estoscriteriosdeberanseraptosparasuusoenatencinprimariaytilesparaelseguimientolongitudinaldelospacientes;y
3)desarrollarunaescaladegravedaddesntomasdefibromialgia(SS).
Paraconseguirestosobjetivos,empleamosundiseode2fases.
En la primera fase reunimos un extenso grupo de pacientes y de variables mdicas que
consistade514pacientesycontrolese incluaun ndicedelniveldeldolor (ndicededolor
generalizado[WPI])ysntomascaractersticosde lafibromialgia. De losdatosresultantesse
desarrollaronmodelospara losnuevos criteriosde clasificacin, criteriosdiagnsticosyuna
escaladegravedad.
Enlasegundafaselosmdicosvalorarona315pacientesadicionalesycontrolesconunjuego
devariablesmsreducido,enformatodecuestionariorealizadoporunmdico,quesepudo
reduciraunasolapgina,aptaparasuusoenatencinprimaria.Elobjetivodelestudioenfase
2eraversiuncuestionariomscortoyprcticoejecutadoporunmdicovaldratambinpara
clasificarlafibromialgiacomohacanlasvaloracionesmslargasymsdetalladasdelafase1.
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Paraestoreportamosprimariamentelosdatosdelafase1,exceptoparalascomparacionesde
losratiosdeclasificacinylasvariablesdegravedad.Loscriteriosdelaencuesta,basadosenla
informacinautorreportadaporlospacientes,sernobjetodeuninformeaparte.
ApoyadoporLillyResearchLaboratories. 1FrederickWolfe,MD:NationalDataBank forRheumaticDiseasesand
UniversityofKansasSchoolofMedicine,Wichita;2
DanielJ.Clauw,MD:UniversityofMichiganMedicalSchool,AnnArbor;
3MaryAnn Fitzcharles, MB, ChB: Montreal General Hospital and McGill University, Montreal, Quebec,
Canada; 4Don L. Goldenberg, MD: Newton Wellesley Hospital, Tufts University School of Medicine, Boston,
Massachusetts; 5RobertS.Katz,MD:RushUniversityMedicalCenter,Chicago, Illinois; 6PhilipMease,MD:Seattle
RheumatologyAssociatesandSwedishMedicalCenter,Seattle,Washington;7AnthonyS.Russell,MD:Universityof
Alberta, Edmonton, Alberta, Canada;8I. Jon Russell,MD, PhD:University of TexasHealth Sciences Center, San
Antonio;9John B. Winfield, MD: University of North Carolina, Chapel Hill;
10Muhammad B. Yunus, MD: The
UniversityofIllinoisCollegeofMedicine,Peoria.
SUJETOS YMTODOS
Sujetosdelestudioymdicos.
Reclutamosmdicosparaelestudioseleccionndolosdemaneraaleatoriadeunalistade113reumatlogos,miembrosdelACRquehabanafirmadotenerintersenparticiparenelestudiodespusdesolicitarloporemail.Tambinincluimosa5mdicosconunaconocidaexperienciaenfibromialgia,seleccionadosporlosautores(FW,DJC,MAF,DLG,ASK,PM,ASR,IJR,JBW).Losmdicosparticipantestenanqueestarsegurosdevera10pacientesconfibromialgiay10controles noinflamatorios en un periodo de 4 meses. Tenan que tener experiencia con
pacientesconfibromialgiayconelexamendelospuntossensiblesdelafibromialgia.Todoslosmdicos completaron un corto cuestionario de instruccin por Internet y completaronsatisfactoriamente un breve examen sobre los requerimientos y mtodos del estudio.Requerimosque elmdico y no un asistente, completara los formulariosde valoracindelmdico,yquelosformulariosdelospacientessolopodansercompletadosporlospacientes.Requerimosque lospacientesdelestudiode fibromialgia tuvieranundiagnsticopreviodefibromialgia.Fueron reclutadosalpasarpor laclnicapara su seguimientousual (nopor serllamados)ysinconsiderarundiagnsticoactual,gravedaduotrascaractersticas.Lossujetoscon fibromialgia tenan que haber sido diagnosticados de fibromialgia por el mismoreumatlogo examinador anterior a la fecha de valoracin para el estudio. Los pacientesdiagnosticadoscon fibromialgiapodanhabersidodiagnosticadosconunabaseclnicaocon
loscriteriosdeclasificacindelACR(10)
.NoerarequerimientodediagnsticohabersatisfecholoscriteriosdeclasificacindelACR.Delos30mdicosquecontribuanconpacientesvlidosala fase 1delestudio, 6utilizaron solodiagnstico clnico, 9 soloemplearon los criteriosdeclasificacindelACR,y15diagnosticaronalgunospacientes conmtodos clnicos yalgunoscon elmtodo del ACR. De losmdicos expertos, 4 utilizaron el diagnstico clnico, 4 eldiagnsticoconloscriteriosdeclasificacindelACRy2ambosmtodos.
Lossujetoscontroleranpacientescontrastornosdolorososnoinflamatorios,comosndromesdegenerativosdecuelloyespaldaopatologaregional,osteoartritis,tendinitisosimilares,queno haban sido diagnosticados previamente teniendo fibromialgia y que eran del mismo
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gneroynoeranmsde10aosmsjvenesomsviejosqueelcasoconfibromialgia.Comoen lospacientesconfibromialgia, lossujetoscontroltenanquetenerundiagnsticocontrolanterior. Los pacientes con cualquier trastorno reumtico inflamatorio (por ej. artritisreumatoide),cnceractivo, fracturas,causasneuropticasdefinidasdedolor,uotrascausasnoreumticasdedoloreranexcluidosdeesteestudio.
Enlafase1reclutamosa610pacientesde32mdicosderivadosentreel2deDiciembre2008y el 30 de Abril 2009. Excluimos a 96 pacientes (15.7%) por una o ms violaciones delprotocolo.Dosmdicosenrolaronmenosde10pacientes, 1 y 5pacientes cadauno, y suspacientes fueron excluidos por insuficientes enrolamientos del sitio. Tambin excluimossujetospordiagnsticocontrol invlido(n=12)ypornocumplir laexigenciadecoincidir lospacientesconfibromialgiaconloscontrolesdelmismosexodentrodelos10aosdeedadporsexo(n=96)enelmomentodecierredelestudio.Despusde lasexclusionesquedaban514sujetos(mediade17ymediade20porcentro).Delgrupodemdicosparticipanteshaba10expertosdefinidosporhaberpublicadosobrefibromialgiaenlaliteraturamdica.
Variables
del
estudio:
fase
1.
Instruimos lossitiosdelestudioenelsentidodeprocurarque lospacientescompletaransusformularios antes de ver almdico. Losmdicos recibieron la instruccin de nomirar losformulariosdelospacientes.Sepidialpersonaldelmdicoquecomprobasecadaformulariode lospacientespor siestaba completadoypara requerir completar temasolvidadosantesqueelpacientesaliesedelaclnica.
Variablesdepacientes:fase1.Sepidia lospacientesque indicasenencuantasde19reascorporaleshabantenidodolordurantelaltimasemana.EstasreaseranlaspreviamentedescritascomopartedelaEscaladeDolorRegional (renombradaaqu comoWPI) (11). Tambin analizamos elWPI comounavariabledecategora,siendolascategoras0,1,2y3paralosvaloresde0,13,46y=7delWPI,respectivamente.Lascategorasfuerondeterminadasporanlisisdelestudio(verabajo).
Lospacientescompletaron7escalasdecategorassintomticassobre lasemanaanteriorquefueronpuntuadascomo:0=noproblema;1=problemaslevesosuaves,generalmentelevesointermitentes; 2 = problemasmoderados o considerables, amenudo presentes y/o a nivelmoderado;y3=problemasseverosodominantes,continuos,quealteranlavida.Se valoraron los sntomas con las siguientespalabras:dolor, fatiga,problemasparadormir,problemasdeansiedadodepresin,problemasporsueonoreparadorygravedadglobaldesuproblemadeartritisofibromialgia.Ademsdeesto,lospacientescompletaron4escalasvisualesanlogaspuntuadasde010.Laspreguntasyvaloresdelasescalaseran1)gravedaddeldolordurantelasemanaanterior,conmarcas entre no dolor a dolor grave; 2) cunto problema le ha supuesto la fatiga o elcansanciodurante la semanaanterior?, con valoresdesde fatiganoha sidounproblemahastalafatigahasidounproblema importante;3)Cuntoproblemahasidoelsueo(i.e.dormirporlanoche)paraVd.durantelasemanapasada?,convaloresdesdedormirnoesunproblemahastadormirhasidounproblemaimportante;y4)CuntoproblemahasidoelsueonoreparadorparaVd. lapasadasemana?,convaloresdesdedespertarnorefrescadonoesproblemahastadespertarnorefrescadoesunproblemaimportante.Lospacientes tambincompletaron laescalade incapacidad funcionaldelCuestionario IIdeValoracindelaSalud(HealthAssessmentQuestionnaireIIfunctionaldisabilityscale)(12).Los
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pacientesindicaronlacantidaddemedicamentosqueemplearonelltimomesparaayudaracontrolareldolor,einformabandeladuracindelarigidezmatutina.Tambin pedimos a los pacientes que indicasen cuales de los siguientes sntomas habanexperimentadodurante losltimos3meses: visinborrosaoproblemasparaenfocar;ojossecos; silbidosen losodos;dificultadesparaor; llagasen laboca;boca seca;prdidadeo
cambio
en
el
sabor;
dolor
de
cabeza;
mareos;
fiebre;
dolor
de
pecho;
falta
de
aire;
sibilancias
(asma);prdidadeapetito;nausea;acidezdeestmago; indigestinohinchazndebarriga;doloromalestarenabdomensuperior(estmago);problemasdehgado;dolorocalambresenabdomen bajo (colon); diarrea (frecuentes y explosivas, acuosas, movimientos del colon,espasmosgraves);estreimiento;hecesnegrasocomoalquitranado(noporhierro);vmitos;dolores articulares; hinchazn articular; dolor lumbar; dolor muscular; dolor de cuello;debilidadmuscular;cansancio(fatiga); depresin; insomnio;nerviosismo(ansiedad);ataquesmioclnicosoconvulsiones;problemasparapensaro recordar; fcilesequimosis;urticariaoronchas;picores; erupciones; prdida depelo; cambiosde piel a rojo,blanco y azul en losdedoscon laexposicinafroocontrastornoemocional;sensibilidadalsol(reaccin inusualdelapiel,noquemadurasolar);pieloojosamarrillos);ampollas,entumecimiento/hormigueo
/
ardor;
hinchazn
de
manos,
piernas,
pies
o
tobillos
(no
debido
a
artritis);
sndrome
de
Colon
irritable;debilidad;orinarfrecuentemente;doloralorinar;dolor,plenitudomalestarenzonavejiga; sensibilidad a las lucesbrillantes, ruidosuolores; fatiga suficientemente importantecomo para limitar la actividad diaria; ndulos linfticos sensibles; o frecuentes dolores degarganta. Sumamos las respuestaspositivaspara crearuna cuentade 056de la escaladesntomassomticos.
ElDr.Clauwharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cada
uno)dePfizer, Lilly,Forest,CypressBiosciences,PierreFabre,UCByAstraZeneca.ElDr.Fitzcharlesha recibido
honorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios (menosde$10,000 cadauno)dePfizer,Lilly, y
Boehringer Ingelheim, yha aportado testimonio como expertopara varias firmasmedicolegales y legales yha
recibidounhonorarioporello.ElDr.Goldenbergharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeorador,y/o
honorarios(menosde$10,000cadauno)deForest,PfizeryLilly.ElDr.AnthonyS.Russellharecibidohonorariosde
consultor, honorarios de ponente, y/o honorarios (menos de $10,000 cada uno) de Amgen/Wyeth, Schering
Plough,UCByAbbottCanada,yhonorariosdeponente(menosde$10,000cadauno)deRocheyBMS.ElDr.I.Jon
Russellharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cadauno)
de Johnson& Johnson y UCB, y (ms de $10,000 cada uno) de Pfizer, Lilly y Jazz. ElDr.Winfield ha recibido
honorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(msde$10,000cadauno) deLilly,Pfizer,Foresty
Jazz,yhaaportadotestimoniocomoexpertoparaempresasmdicolegalesyvariasempresaslegalesyharecibido
unhonorarioporello.ElDr.Yunusharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(ms
de$10,000cadauno)deForestLaboratories.
LadireccindecorrespondenciaparaFrederickWolfe,MD,eselNationalDataBankforRheumaticDiseases,1035
NorthEmporia,Suite288,Wichita,KS67214.Email:[email protected]
24deAgosto2009;aceptadoenformarevisadael10deFebrero2010.
Variablesdemdicos:fase1.
Se pidi a losmdicos que nomirasen los formularios completados por los pacientes. Los
mdicosindicaronsucertezadeldiagnsticoanteriorenunaescala010(0=muyincierto,10
=muycierto).EfectuaronelrecuentodepuntossensiblesdelACR(018) (1)ycompletaronla
misma escala de regiones corporales dolorosas que sus pacientes. Completaron escalas de
categorasdedolor,fatiga,alteracindelsueo,sntomascognitivos,despertarrecuperadoy
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gravedadglobalcon lamismapuntuacincategricaque lospacientes.Losmdicostambin
indicaronsisuspacientes tenan lossiguientessntomas:dolormuscular,sndromedecolon
irritable, fatiga,problemas cognitivos,debilidadmuscular,dolorde cabeza,dolor/calambres
enabdomen,parestesias,mareos,problemasparadormir,depresin,estreimiento,diarrea,
cistitisintersticial,ansiedadysensibilidadmuscular.
Luegoproporcionamosalosmdicosunalistadesntomasafinesdereferenciaylespedimos
que catalogasen a los pacientes segn tuviesen pocos o ningn sntoma somtico, una
cantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas.Lalistadereferenciaconsistaen:dolor
muscular, sndrome de colon irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar,
debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en el abdomen,
entumecimiento/hormigueo, mareos, insomnio, depresin, estreimiento, dolor en el
abdomensuperior,nausea,nerviosismo,dolordepecho,visinborrosa,fiebre,diarrea,boca
seca, picores, sibilancias, fenmeno de Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en odos,
vmitos,acidezdeestmago,lcerasorales,prdidade/cambiodelsabor,ataques,ojossecos,
faltadeaire,prdidadeapetito,erupciones,sensibilidadsolar, dificultadesparaor, fciles
equimosis,prdidadepelo,orinarfrecuente,orinardolorosoyespasmosdevejiga.
Basadoenlosresultadosdelestudiodescritosabajo,hemoscreadounaescalaSSalsumarlas
puntuaciones 03 de los sntomas somticos, el despertar no refrescado, la cognicin y la
fatigaenunaescala012.
Estudiofase2yvariables.
Losmtodosylasreglasparaelreclutamientodemdicosypacienteseranlosmismosparala
segunda fase,exceptoque losautores sinexperienciaen fibromialgiano fueron reclutados.
Adems,lospacientesnocompletabanloscuestionarios.Enelmomentodelcierredelestudio,
haban sido reclutados 315 pacientes vlidos. El formulario de la fase 2 fue simplificado y
completadosolamenteporelmdico.Contena lossiguientes tems:unWPIconcategorasy
unapreguntasobreeldolorgeneralizado.Losmdicosrecibieronunalistadelasregionesdel
dolor generalizado (puntuadas como 03, 46, 710, o = 11), pero no podan puntuar las
regiones individuales. Losmdicos efectuaron y grabaron un examen de puntos sensibles;
indicaron lapresenciao ausenciadeldolormuscular,debilidadmuscular y el sndrome del
Colon irritable;yproporcionabanunapuntuacinde laextensinde lossntomassomticos(ningunoopocossntomas,unacantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas).Parasu
referenciaseentregunalistade41sntomassobreelcuestionario.
Finalmentehemos incluidolaescaladedecategorasporlasalteracionesdelsueo,elsueo
noreparador,losproblemascognitivosylafatiga,conlaspuntuacionescomodescritasarriba.
Mtodosestadsticos.
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Alcompletarlos,sepasaronporfaxlosformulariosdelestudioalBancoNacionaldeDatosde
EnfermedadesReumticas(NationalDataBankforRheumaticDiseasesdeWichita,Kansas,
para su procesamiento. Fueron revisados por si faltaban datos y de ser as, se contactaba
inmediatamentealmdicoexaminadorpor lasposiblescorrecciones.Losdatosque faltaban
de pacientes ydemdicos yqueno sepudieron corregir enuna semana, se consideraron
comosindato.
Era raro que faltasendatos: en la fase 1, el 81.7% de lospacientes tenan todos losdatos
completos, enel12.8%faltabaundatoyenel1.6%faltabanentre3y8datos.
Enelanlisisde lafase1consideramos3gruposdevariablesdelclasificador:unjuegocorto
de variables, unjuego intermedio y unjuego completo. Eljuego corto inclua elWPI y las
escalasdecategorasparadolor, fatiga,alteracionesdesueo,nimo,problemascognitivos,
sntomassomticosysueonoreparador.Eljuego intermedio incluatodas lasvariablesdel
juegocortomstodoslossntomassomticosindividuales.Eljuegocompletoincluatodaslas
variablesdelestudio.Anticipamosque,debidoalanecesidaddesimplicidad,loscriteriosylasescalasdegravedadprobablementevendrandeljuegocorto.Analizamoseljuego intermedio
con laconsideracinque lossntomas individualestambinpodranser importantes.Eljuego
completo nos permiti comparar losjuegos 3 respecto a su valor de clasificacin y para
comprenderloquesepodraperderalacortareljuegodevariables.
Para las comparaciones entre los grupos se utilizaron los ttests, anlisis de regresin con
variablesdummyylostestsdechicuadrado.
Para losanlisisde correlacin seutilizaron los coeficientesdeSpearman. Losdatos fueron
analizados
con
Stata,
versin
10.1
(StataCorp),
y
el
paquete
estadstico
R,
versin
2.81.
Los
anlisisforestaleatoriosseutilizaronparadeterminar la importanciadevariablesyratiosde
error outofbag (10,11) con elpaquete estadsticoR. El ratiode erroroutofbag esuna
medida robustade errordemala clasificacin. Se describe la importancia variable como la
mediadedisminucindelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresentaunapuntuacinde
variablesen trminosde su importanciapredictiva. Sepiensaque ladisminucinmediade
exactitudesunamejormedida:...elndiceGinireflejalaprecisindeajuste,mientrasquela
exactitud predictiva depende de lo bien que elmodelo realmente predice. Los dos estn
relacionados, pero miden cosas diferentes. Breiman argumenta que la disminucin de la
exactitud predictiva es el indicador ms directo, estable y con sentido significativo de la
importanciavariable(comunicacinpersonal) (13). Elanlisisdelrboldeclasificacinutiliz
losprogramasdeanlisisrpartrecursivepartitioningRparadeterminarlospuntosdecorte
preliminarespara lasvariablesde los criterios (14). La figura1describe ladistribucinde las
variablesdelestudioconlafuncindelaprobabilidaddedensidad.Ellectorpuedeimaginarla
funcindelaprobabilidaddedensidadcomolaversinsuavedeunhistograma.
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ControlFManterior FMactual
Figura1.Distribucindelasvariables clavedelafibromialgiaclave(FM)enloscontrolesyenlospacientesconFM
actualoanterior(fase1).VAS=escalavisualanalgica.
Conflictodeinteresesyticos.
Cadaunode losmdicosexaminadoresfuecompensadoconUSD2.000porsutrabajodelas
entrevistas, los exmenes y completar los formularios del estudio de 10 pacientes y 10
controles.Losautoresdelestudionorecibieroncompensacin.Elestudiofueaprobadoporel
ComitticoViaChristiInstitutionalReviewBoard.
RESULTADOS
Demografa.
Losmdicos reclutaron a 258 pacientes vlidos en la fase 1 cuyo diagnstico clnico era
fibromialgia y 256 que eran sujetos control. Los sujetos con fibromialgia eran ligeramente
mayoresqueloscontroles(mediaedadSD54.612.9versus52.312.2aos;P=0.035),pero
nodiferanenporcentajedehombres(8.2%versus9.0%;P=0.732),porcentajedeblancosno
Hispanos (86.8%versus85.9%;P=0.770),oniveldeeducacin (mediaSD14.22.1versus
14.32.2aos;P=0.517).
Tabla1.Seleccindecaractersticasclnicosdepacientesconfibromialgia actualyanteriorycontrolesenfase1*
Variable Fibromialgiaactual
Fibromialgiaanterior Controles
Nm.depacientes(%) 196(38.1) 67(13.0) 251(48.1)
ndicededolorgeneralizado(019) 11.4 4.4 8.25.0 3.83.2
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ndicedemdicosdedolorgeneralizado(019) 11.44.1 7.2 3.9 3.3 2.5
Dolorgeneralizado,%pacientes 92.9 56.7 31.1
Dolorgeneralizado,%demdicos 93.9 59.7 24.3
RecuentodePuntossensibles(018) 15.9 2.3 7.9 4.1 2.5 3.0
%depacientespositivos porcriteriosclasificacin
ACR1990
92.9 0.0 0.0
%depacientespositivos porcriteriosde
clasificacinACR1990positivos,segncriterio
mdico
93.9 0.0 0.0
Positivos porcriteriosdeclasificacinACR1990,
%pacientesomdicos
100.0 0.0 0.0
Gravedadglobalmdicos,categoras(03) 2.1 1.5 1.1
Gravedadglobalpacientes,categoras(03) 2.4 1.8 1.4
Recuentodesntomasporpaciente(048) 22.9 8.8 18.2 8.4 9.7 8.4
Sntomassomticospormdicos(03) 2.3 0.7 1.9 0.7 1.2 0.5
PuntuacinHAQII(03) 1.3 0.6 1.0 0.7 0.7 0.6
VAS
pacientes
sueo
no
reparador
(010)
7.3
2.7
5.2
3.4
3.1
3.0
VASpacientessueo(010) 6.5 2.8 4.4 3.2 3.3 3.0
VASpacientesdolor(010) 6.5 2.3 4.9 2.7 4.1 2.8
VASpacientesfatiga(010) 7.0 2.4 5.0 3.1 3.3 2.9
Escaladegravedadsntomas(012) 8.0 2.6 6.0 2.6 3.32.2
Nm.demedicamentosparadolor 3.3 2.3 2.5 1.4 1.9 1.9
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*ValoressonlaSDmediaanoserqueseindiquelocontrario.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;HAQII=
CuestionariodeValoracindeSaludII;VAS=escalavisualanloga.
Sumade sntomas somticosdemdicos,despertarno refrescado segnmdico, cognicin segnmdico y
fatigasegnmdico.
Diagnsticoymtodosdiagnsticos.
Se utilizaron los criterios de clasificacin del ACR en el 63.6% de los diagnsticos de
fibromialgiayeldiagnsticoclnicoenel36.4%delosdiagnsticosdefibromialgia.
En el momento del examen para el estudio, 74.5% de los pacientes que haban sido
diagnosticadospreviamenteconfibromialgiasatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACRy
el2.0%deloscontrolessatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACR.Enbaseaestosdatos,
catalogamoslospacientesen3gruposbasadoseneldiagnsticoanterioryenelestadodelos
criteriosdeclasificacindelACR:196pacientes(38.1%)confibromialgiaactual(positivospara
loscriteriosdeclasificacindelACR,positivosparaeldiagnsticodefibromialgiapormdico),
67pacientes (13.0%)con fibromialgiaprevia (negativospara loscriteriosdeclasificacindel
ACR,positivospara eldiagnsticomdicode fibromialgia), y 251pacientes (48.1%)queno
eranpacientesconfibromialgia,niactual,nianterior(sujetoscontrol)(Tabla1).Conlacerteza
mdicade010en laescaladiagnsticaanterior, lamediade certezaera: fibromialgia9.4,
fibromialgiaanterior8.7ydiagnsticocontrol9.1.
Lospacientespreviamentediagnosticadosconloscriteriosclnicostenanmsprobabilidadde
ser clasificados como fibromialgia anterior (38.3%), comparados conpacientespreviamente
diagnosticados con los criteriosde clasificacindelACR (18.9%;P=0.001). Laproporcinde
pacientesqueerancontrolesotenanfibromialgiaanterioroactualnodiferaentreelgrupo
de10mdicosexpertosyde20reumatlogosclnicos(P=0.640).
Caractersticasdepacientesconestadodefibromialgia.
Habaunaclaradiferenciaenloshallazgosclnicosylagravedadsintomticaentrelosgrupos,
teniendolospacientesconfibromialgiaactuallamayorgravedadsintomticaylafibromialgia
anterior
ocupando
generalmente
el
punto
medio
en
la
escala
de
gravedad
entre
fibromialgia
y
loscontroles(Tabla1).
Sinembargo,paraelrecuentodelossntomassomticosrelatadosporlospacientes,laescala
desntomassomticosvaloradosporelmdicoy laescalaSS, lospacientescon fibromialgia
anteriortenanpuntuacionesalgomscercanasalospacientesconfibromialgiaactualquelos
sujetoscontrol.Lafigura1muestralasdiferenciasentrelosgruposparalasvariablesclave.El
recuentodepuntossensibles(Figura1D)demuestra ladistincinmsclaraentre losgrupos,
seguidaporelsueonoreparador(Figura1C).Lospacientesconfibromialgiaanterioryactual
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tenan similaresdistribucionesdel recuentode los sntomas somticos (Figura1B),mientras
quelosconfibromialgiaanteriortenanelWPIalgosesgadohacalaizquierda(Figura1A).
Tomados en su totalidad, estos datos demuestran que aproximadamente el 25% de los
pacientesdelosquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia,nosatisfacenloscriterios
declasificacindelACRpara la fibromialgiayparecen tenerunaestratificacindegravedadintermediaentrelospacientesconfibromialgiaylossujetoscontrol,exceptoparalossntomas
somticos.
Ratiosdeclasificacinerrneayratiosclasificadoresdefibromialgia.
Paradeterminar lasvariablesquemejor identifican la fibromialgiayparaexaminarelpoder
predictivode las variablesdelestudio sinutilizar lospuntos sensibles,hemosdivididoa los
sujetosencasospositivos(todoslospacientessatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACR)
y casos negativos por criterios de clasificacin del ACR (todos los controles satisfacen los
criteriosdeclasificacindelACR),despusdeexcluirlospacientesdesignadosporlosmdicos
como teniendo fibromialgia, pero que no satisfacan los criterios de clasificacin del ACR.
Luegoutilizamoslosanlisisaleatoriosforestparapuntuarlospredictoresdelosmdicosde
lafibromialgiaporsuimportanciayparaobtenerlosratiosdemalaclasificacin.Examinamos
elWPIcomovariablecontinua(019)ytambindespusdesepararloencategorasde0,13,
46y7.Enestosanlisisexaminamoseljuegocompletodevariables,unjuego intermedioy
unjuegocorto(Tabla2).
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Tabla 2. Ratios aleatorios demala clasificacin para los grupos de variables demdico y de pacientes en la
fibromialgia positiva por los criterios de clasificacin del ACR fase I (Random forest outofbag
misclassification rates for physician and patient variable groups in the diagnosis of ACR 1990 classification
criteriapositivefibromyalgia(phase1)*
Grupode
variables
Ratiodeerrores
(WPIcontinuo)
Ratiodeerrores
(WPIpor
categoras)
Ratiodeerrores
(noWPI,
no
variablesmusculares)
Ratiodeerrores
(noWPI,
no
sensibilidadmuscular)
Ratiodeerrores
(noWPI)
EvaluadorMdico%
Completo 6.2 6.4 NA NA NA
Intermedio 6.4 7.3 16.1 14.0 10.3
Corto 8.9 10.3 18.4 NA NA
Evaluadorpaciente%
Completo 12.7 NA
Intermedio 14.1 NA
Corto 13.9 NA
*Seexcluyendelanlisiscasosdefibromialgiaanterior.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;WPI=ndicede
dolor generalizado; grupo completo = todas las variables del estudio; NA = no aplicable; grupo intermedio =
variablesdelgrupocortomstodoslossntomassomticosindividuales;grupocorto=WPIyescalasdecategoras
deldolor,fatiga,alteracindelsueo,nimo,problemascognitivos,sntomassomticosysueonoreparados.
Dependiendode lacantidaddevariablesenelmodelo(grupovariable)ycuandoseutilizel
WPIcomovariablecontinuaocategrica,lasvariablesdelestudiodemdicosclasificaronmal
loscasosdefibromialgiayloscontrolesconratiosde6.210.3%(Tabla2).Lafigura2Anuestra
queelWPIylasensibilidadmusculareranlasvariablesmsimportantesenlaclasificacinde
loscasosydelosnocasos.Estosdatosproporcionanunaestimacindelosratiosmsbajosde
lamalaclasificacindeloscriteriossustitutosobteniblesbajocondicionesptimasdesondeo
dedatos.
Luegoefectuamosanlisisparadeterminar losratiosdemalaclasificacincuandosesacaron
delosmodeloslasvariablesmusculares(dolormuscular,sensibilidadmuscular)yelWPI.
Eliminar todas las variablesmusculares y elWPI tuvo como consecuenciaun ratiodemala
clasificacindel16.1% (Tabla2).Elusodelmismomodelo intermedio,peromanteniendoel
dolormuscularredujoelratiodeerroral14.0%,mientrasqueeliminarelWPIydejandotodas
las variables del dolormuscular y de la sensibilidadmuscular result en un ratio demala
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clasificacindel10.3%.Conelusode la listacortadevariables (quejamscontienedoloro
debilidadmuscular),elratiodemalaclasificacineradel18.4%.
Estos datos muestran que los ratios de la mala clasificacin obtenibles bajo condiciones
ptimasquenocontienenvariables relacionadascon loscriteriosde laclasificacindelACR
estnentreel16.1%yel18.4%(14.0%sisepermiteeldolormuscular).
Basadoen la informacinen laTabla2,seleccionamos lasvariablescontenidasenelmodelo
intermedio categrico del WPI (7.3% ratio de errores) para estudiarlas ms porque este
modelo representaba elmodelo prcticomejor que contena los datos delWPI y de los
msculos(Tabla2)ytenanelmsbajoratiodemalaclasificacin.Elanlisisaleatorioforest
proporciona informacin sobre la importancia de las variables y de los ratios de lamala
clasificacin, pero no proporciona informacin sobre los puntos de corte ptimos para las
variablesdelestudio.Luegoaplicamos laparticinrecursivaa losdatosydeterminamosque
los valores del WPI = 7 identificaron mejor los casos de fibromialgia y los valores = 6
identificaronmejorloscasoscontrolsegnsuestadodecriteriosde clasificacindelACR.
Adems,en la comparacinde los casospositivospara loscriteriosdeclasificacindelACR
versus los negativos para los criterios de clasificacin del ACR (excluyendo fibromialgia
anterior),losratiosdeclasificacincorrectosparalafase1estabanentreel89.0%yel92.6%,
obteniendoratiosmsaltosenlosanlisisdelafase2.
Cuandoseconsideraban todos lospacientes,elWPI=7 lohizocasi tanbien (83.6%)comoel
diagnsticodelmdico(84.1%)en laclasificacinde lafibromialgiaen lafase1,otravezcon
mejoracon losdatosen la fase2.Seobtenaciertamejora incluyendo informacin sobreel
dolor
muscular
o
la
sensibilidad
muscular.
Globalmente,
estos
datos
muestran
que
los
pacientesquesatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACRpuedenseridentificadosconun
aceptable ratio de errormediante el uso delWPI solo, y con resultadosmuy ligeramente
mejoressisevaloralasensibilidadmuscularoeldolormuscular.
LaescalaSSyloscriteriosdiagnsticosdelafibromialgia.
Paraconstruireidentificarunadefinicinalternativadelafibromialgiayparacrearunaescala
SS, volvimos almodelo categrico intermedio que exclua las variables del WPI y de los
msculos (Tabla 2 y Figura 2B).De la Figura 2B identificamos 6 variables categricas de laescala de puntuaciones que tenan altos niveles de alta importancia (sntomas somticos,
despertarnorefrescado,cognicin,fatiga,problemasdesueoenimo).Comosemuestraen
la Tabla 3, estas variables estn fuertemente correlacionadas con el recuento de puntos
sensibles y con el WPI. Para compararlo, la intensidad del dolor, con coeficientes de
correlacinde0.346y0.437, respectivamente, correlacionabamenos fuerte.Hemoscreado
una escala SS al sumar las puntuaciones 03 de los sntomas somticos, despertar no
refrescado,cognicinyfatigaenunaescala012.
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Cuando se aplic a los pacientes del estudio, utilizando la definicin de los criterios de la
clasificacin del ACR para la fibromialgia, la puntuacinmedia SD de la escala SS para
fibromialgiaera8.02.6,paralafibromialgiaanteriorera6.02.6,yparaloscontrolesera3.3
2.2(Tabla1).LaescalaSScorrelacionabafuertementeconelWPI(0.733)yconelrecuento
delospuntossensibles(0.680),yeraloquesecorrelacionabamsfuerteconelWPIdespus
delrecuentodelospuntossensibles,elcualcorrelacionabaconelWPIen0.773(Tabla3).
Como semuestra en la
Figura 3, la escala SS
sigue adecuadamente
las definiciones de
fibromialgia positiva
segn criterios de
clasificacin del ACR,fibromialgia anterior y
nofibromialgia, lo que
sugierequeescapazde
catalogarlagravedadde
los sntomas de la
fibromialgia.
WPI(C)
Sensibilidadmuscular
Dolormuscular
Sntomassomticos(C)
Cognicin(C)
SCI
Sueonoreparador(C)
nimo(C)
Sntomascognitivos
Dolorabdominal
Dolordecabeza
Fatiga(C)
Mareos
Dolor(C)
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Sntomasdevejiga
Problemasparadormir(C)
Depresin
Parestesias
Diarrea
Estreimiento
Problemaparadormir
Debilidadmuscular
Ansiedad
Figura2.A,La importanciadelasvariables(variablesdemdicos)paradistinguirlafibromialgiadelos
controlesenlaevaluacindemdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1,
incluyendo el ndice del dolor generalizado (WPI) y los sntomasmusculares. B, La importancia de
variables (variables demdicos) para distinguir la fibromialgia de los controles en la evaluacin de
mdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1,excluyendolaEscaladeDolor
Regional(WPI)ylossntomasmusculares.Otrasvariablesestnpresentes/ausentes.Laimportanciade
lasvariablesesdescritaporladisminucinmediaenelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresenta
un ranking de variables en trminos de su importancia como predictores. El ndice Gini refleja la
precisinglobal,mientrasquelaexactitudpredictivadependedelobienprediceelmodeloenrealidad.
Losdosestnrelacionados,peromidendiferentescosas (13).Sepiensaque ladisminucinmediaen la
exactitudesunamejormedida.C=escaladecategoras;IBS=sndromedecolonirritable.
TABLA3.CoeficientesdecorrelacindeSpearmanparatodoslossujetosdelestudio(fase1)
Variable RecuentodePuntossensibles ndicededolorgeneralizado
RecuentodePuntossensibles 1.000 0.773
ndicededolorgeneralizado 0.773 1.000
Escaladegravedaddesntomas 0.680 0.733
Escaladegravedaddesntomas* 0.672 0.713
Sntomassomticos 0.631 0.683
Despertarnorefrescado 0.622 0.656
Cognicin 0.575 0.592
Fatiga 0.548 0.604
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Problemasdesueo 0.524 0.546
nimo 0.504 0.534
Dolor 0.346 0.437
*Escaladegravedaddesntomasdecincocomponentes(incluyeelnimo).
Componentedeescaladegravedaddesntomasde4componentes.
DefinicindelcasodeFibromialgia:criteriosdiagnsticos.
Utilizamos la escala SS y el WPI para recomendar una nueva definicin del caso de
fibromialgia:(WPI 7ANDSS 5)OR(WPI36ANDSS 9)(Tabla4).Estadefinicinreconoce
que la fibromialgia es ms que simplemente una alta escala WPI al requerir una alta
puntuacin
de
la
escala
SS
5,
y
reconoce
que
un
alto
nivel
(SS
9)
de
sntomas
debera
ser
suficienteparaeldiagnstico, suponiendoquehayabastantedolorcorporal.Utilizandoesta
definicin,el9.1%de loscontrolesdeberaserdiagnosticadocomo teniendo fibromialgia,el
53.1%de lospacientescon fibromialgiaanteriordeberanserdiagnosticadoscomo teniendo
fibromialgia,yel14.1%de loscasospositivos segn loscriteriosdeclasificacindelACRno
serandiagnosticadoscomoteniendofibromialgia.Globalmente,lapuntuacindefibromialgia
entre todos los sujetosdelestudio incrementarade 38.1% a45.5%utilizando ladefinicin
recomendada.Comomostramosen laTabla5,utilizandoloscriteriosdeclasificacindelACR
comoestndardeoro, loscriteriosdiagnsticosdiagnosticancorrectamenteel82.6%de los
casos en comparacin con el correcto ratio de diagnstico demdicos que es del 84.1%.
Tambinutilizamos la escala SSpara ayudarnos en eldiagnsticode la fibromialgia clnica,
porquelaFigura3sugierequeloscriteriosdelaescaladegravedadpodranseraplicables.Una
puntuacindegravedad 7clasificacorrectamenteel92.3%deloscasosidentificadosporla
nuevadefinicindeloscriteriosdiagnsticos:(WPI 7ySS 5)o(WPI36ySS 9).Cuando
seaplicanloscriteriosdeclasificacindelACR,laclasificacincorrectabajaal79.2%.
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Figura3.DistribucindelaspuntuacionesdegravedadutilizandoloscriteriosdeclasificacindelColegioAmericano
deReumatologa(ACR)del1990deladefinicindelafibromialgia(FM)porcategorasdediagnsticodelaFMen
lasfases1y2.Unapuntuacinde6enlaescaladegravedaddelossntomasidentificaalospacientesquecumplen
losnuevoscriteriosdiagnsticosenel92,3%deloscasos.
Tabla4.Criteriosdiagnsticosdefibromialgia
Criterios
Unpacientesatisfaceloscriteriosdiagnsticosparalafibromialgiasicumplelas3condicionessiguientes:
1) ndicededolorgeneralizado (WPI) 7ypuntuacindeescaladegravedaddesntomas (SS) 5oWPI36y
puntuacindeescalaSS 9.
2)Lossntomashanestadopresentesaunnivelsimilardurantealmenos3meses.
3)Elpacientenotieneunapatologaquepuedaexplicareldolor.
Comprobacin
1)WPI:notar lacantidaddereasen lasqueelpacientehatenidodolordurante laltimasemana.Encuntas
reaselpacientehatenidodolor?Lapuntuacinestarentre0y19.
CinturaEscapular caderaIzquierda(nalga,trocnter) MandbulaIzquierda EspaldaSuperiorIzquierda
CinturaEscapular caderaderecha(nalga,trocnter) Mandbuladerecha EspaldaInferiorDerecha
BrazoSuperiorIzquierdo PiernaSuperiorIzquierda
BrazoSuperiorDerecho PiernaSuperiorIzquierda
BrazoInferiorIzquierdo PiernaInferiorIzquierdo
BrazoInferiorDerecho PiernaInferiorDerecha
2)PuntuacinescalaSS:
Fatiga
Despertarnorefrescado
Sntomascognitivos
Paracadaunodelos3sntomasantesmencionados,indiqueelniveldegravedaddurantelasemanapasadausando
lasiguienteescala:
0=sinproblema
1=conproblemaslevesoleves,generalmentelevesointermitentes
2=problemasmoderadosyconsiderables,presentesamenudoy/oconnivelmoderado
3=problemasgraves,penetrantes,continuosquealteranlavida
Teniendoencuentalossntomassomticosengeneral,indiquesielpacientepresenta:
0=Sinsntomas
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1=pocossntomas
2=unnmeromoderadodesntomas
3=grancantidaddesntomas
LacalificacindelaescalaSSeslasumadelagravedaddelos3sntomas(fatiga,despertardescansado,sntomascognitivos), as como la extensin (intensidad) de los sntomas somticos en general. La puntuacin final se
encuentraentre0y12.
________________________________________________________________________________________
* Los sntomas somticos que pueden ser considerados: dolor muscular, sndrome del intestino irritable,
fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidadmuscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en
abdomen,entumecimientouhormigueo,mareos,insomnio,depresin,estreimiento,dolorenabdomensuperior,
nuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visin borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, prurito, sibilancias,
fenmenodeRaynaud,urticaria/ronchas, zumbidosenodos,vmitos,acidezestomacal,lcerasorales,prdida
de/cambio en el sabor, convulsiones, sequedad de ojos, dificultad para respirar, prdida del apetito, erupcin
cutnea,sensibilidadalsol,dificultadesparaor,fcilaparicindemoratones,prdidadecabello,frecuenteorinar,
doloralorinar,yespasmosdevejiga.
Esta atenuacin era de esperar, porque la definicin de la fibromialgia ha cambiado a la
definicindelosnuevoscriterios.Utilizandolanuevadefinicinconcategoraspropuestapara
la fibromialgia, lapuntuacinmedia SDpara la fibromialgiaerade8,52,0,ypara lano
fibromialgia de 2,9 1.6.Usando la puntuacin de corte de la escala de las SS de 7, las
puntuacionesmedias SDrespectivaseran8,61,8y2,81.4.
Tabla5.PorcentajedepacientesclasificadoscorrectamentesegnelestadodelaclasificacindelACRde1990y
criteriosdediagnstico*
Comparacin Fase1 Fase2
FMAnteriorexcluida Todoslospacientes FMAnteriorexcluida Todoslospacientes
PacientesconFMpositivosencriterios
declasificacindelACR 74.0 75.6
Clasificanlospacientessegnelestadodelos
criteriosdeclasificacindelACRde1990
ACR1990criteriosvs.diagnsticopormdico 84.1
ACR1990criteriosvs.WPI 7 89.0 83.6 92.3 87.9
ACR1990criteriosvs.WPI 7plus
dolormuscular 89.9 84.6 95.2 90.5
ACR1990criteriosvs.WPI 7plus
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sensibilidadmuscular 92.6 87.4 95.2 90.5
CriteriosdiagnsticosdeFM
ACR1990criteriosdeclasificacinvs.criterios
diagnsticos
((WPI
7
AND
SS
5)
OR
SS
9)
88.1 82.6 95.2 90.8
ACR1990criteriosdeclasificacinvs.escala
SSdecategoras(SS 7) 84.3 79.2 88.8 84.5
Criteriosdiagnsticos((WPI 7ANDSS 5)ORSS 9)
vs.escalaSSdecategoras(SS 7) 92.3 89.2
*ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;FM=fibromialgia;WPI=ndicededolorgeneralizado;SS=gravedad
desntomas.
Fase2devalidacin.
Los criterios de clasificacin del ACR se utilizaron en el 74,6% de los diagnsticos de
fibromialgia.Entrelospacientes diagnosticadosdefibromialgia,el76,0%cumplaloscriterios
de clasificacin del ACR, en comparacin con 74,5% en la primera fase del estudio.
Clasificamos los315pacientesen3gruposbasadosenundiagnsticoprevioyenelestado
actual de los criteriosde clasificacindelACR: el 42,2% con fibromialgiaactual, 13,3% con
fibromialgiaanterioryel44,4%noeranpacientesconfibromialgiaactuales,nianteriores.La
muestradevalidacinera ligeramentediferenteen las2 fases (Figura3),y loscriteriospara
identificarloscasosdeloscriteriosdeclasificacindelACRfuncionabanligeramentemejoren
lafase2.
DISCUSIN
Somosconscientesde losproblemas inherentesdeldiagnsticodesndromessomticosque
carecendeobjetivas caractersticas fsicasode laboratorio odehallazgospatolgicosbien
caracterizados.
La utilidad de tales criterios diagnsticos depende en granmedida del mbito clnico. Los
criterios iniciales de clasificacin de la fibromialgia del ACR exigan que el dolor crnico
generalizado estuviese presente desde haca unmnimo de 3meses y se entiende que el
examinador considerabaquenoeraotraenfermedad la responsablededichodolor crnico
generalizado. Estos criterios de clasificacin del ACR se aplicaban bien en clnicas
especializadas y fueronmuytilesparaproporcionar ciertahomogeneidadde lospacientes
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para ensayos clnicos. Sin embargo, no han sido ampliamente utilizados en la atencin
primaria.
Loscriteriosdiagnsticosqueaqusesugieren(Tabla4)nopretendensustituirloscriteriosde
clasificacin del ACR. En vez de ello, fueron diseados para abordar ciertas realidades. En
primer lugar,eldiagnsticoclnicoenatencinprimarianosuele implicarunrecuentode lospuntossensiblesounaadecuadaejecucindelrecuentocuandoserealiza.Ensegundolugar,
la definicin del caso de la fibromialgia ha cambiado ligeramente con el aumento del
reconocimientode la importanciade losproblemas cognitivosyde los sntomas somticos,
factoresquenisiquieraseconsideranenloscriteriosdeclasificacindelACRdel1990.
Para desarrollar los nuevos criterios de diagnstico, identificamos 2 variables que mejor
definen lafibromialgiaysuespectrodesntomas:elWPIyellaescalacompuestadelaSS.El
WPI,quefuertementecorrelacionaconelrecuentodelospuntossensiblesylaescaladelaSS,
identificaronmejora lospacientesdiagnosticados con los criteriosde clasificacindelACR.
Tambin seleccionamos la escala SS, una variable compuesta integrada por problemascognitivosvaloradospormdicos,el sueono reparador, la fatigay los sntomas somticos
quecuentanparamedirlagravedaddelossntomasdelafibromialgia.
NosotrosutilizamoselWPI y laescala SSjuntosparadefinir los criteriosdiagnsticosde la
fibromialgia:(WPI 7ySS 5)o(WPI 36ySS 9).TambinutilizamoslaescalaSSsolapara
proporcionar una medicin de la gravedad de los sntomas de fibromialgia. En muchos
aspectos,estoscriteriossonsimilaresenconceptoa lospropuestosporYunusetalen1981(15). Estos autores permitanmenos puntos sensibles en presencia demuchos sntomas, y
destacaronlaimportanciadelossntomas.
Unode loshallazgos importantesde este estudio fueque aproximadamente el25%de los
pacientesdiagnosticadosdefibromialgiaenambasfasesdelestudionocumplaloscriteriosde
clasificacindelACR,aunquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia.Ni loscriterios
declasificacindelACR,niloscriteriosdiagnsticossugeridosaquproporcionanunasolucin
paraestedilemadeclasificacin.Sedebeaqueeldiagnsticodelafibromialgiasebasaenlas
evaluacionesde lagravedad.Laprdidadeunpuntosensibleodeuna regindolorosapor
cualquiermotivo,inclusopormejora,puederesultarenqueyanosecumplenloscriteriosde
clasificacinodediagnstico.
En la prctica, el enigma implica a pacientes que padecen de fibromialgia, pero que nocumplen los criterios versus pacientes que no sufren fibromialgia, porque no cumplen los
criterios.Conrespetoaesto lafibromialgiasediferenciade laartritisreumatoideodellupus
eritematososistmico,enfermedadesqueno implicanundiagnsticobasadoen lagravedad
delossntomasydondelospacientessiguenteniendosucondicininclusoaunquemstarde
no cumplan los criterios diagnsticos. Sugerimos el uso de la escala SS para cuantificar la
gravedaddelossntomasdelafibromialgiacomosolucinviableaesteproblema.
Comosemuestraenlafigura3,ladistribucindelaspuntuacionesdelaescalaSSdefinelas3
categorasdediagnsticoyofrecelamedicinde lagravedadde lossntomasalospacientes
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con fibromialgia que si y no cumplen actualmente los criterios del ACR de la fibromialgia.
Prcticamente, los pacientesque hayan cumplido la clasificacindelACRo los criterios de
diagnsticoenuntiempopuedenserseguidosconlaescaladesntomas,conloquesevincula
suestadoactualaldiagnsticoprevio.
Paracrear laescalaSSoptamospornousarelvariabledelestadodenimo,apesardequetuvoimportanciaenlasFiguras2AyB.Decidimosnoincluirelestadodenimodebidoaque
consideramosqueesdifcildeevaluaryporquepodraserunacaractersticaresultante,ms
que una caracterstica primaria de la enfermedad. Aunque omitimos el estado de nimo,
estabacorrelacionadocon laescalaSSa0,725ycon loscomponentesde laescalaSScomo
sigue: cognicin 0,625, sntomas somticos 0,621, despertar sin haber descansado 0,619 y
fatiga0,612.Adems,comosedemuestraenelcuadro3,unaescalaSSde5componentesque
incluaelestadodenimonofunciontanbiencomolaescalade4componentes.
El dormir sin haber descansado era una medida mejor que las alteraciones del sueo y
recomendamossuusoen laescalaSS.Sinembargo,en losanlisisdesensibilidad,evidencimarginalmentesermejorparadiferenciarlafuerza; sugerimosquesepuedeutilizarcualquier
escala, aunque el sueo son reparador esmejor.De las variables binarias, el sndrome del
intestino irritable, dolor abdominal y el dolor de cabeza tuvieron importancia variable. Sin
embargo,noaadieronningnpoderpara corregir la clasificacinyno los incluimosen los
criteriosdiagnsticos.
Adems,alahoradedesarrollarloscriteriosparaeldiagnsticoclnico,ramosconscientesde
lanecesidaddehacerloslosuficientementesimplesyfcilesparapoderusarlosenlaprctica
clnica. A tal fin, utilizamos escalas categricas simples para la escala de sntomas y
comprimimoselWPIaunasimilarescalacategrica.Nadadeestogarantizaquelasescalasse
utilizarn apropiadamente, pero es bastante fcil utilizarlos de manera adecuada, y el
conocimiento de que son factores clave aumentar el reconocimiento de sntomas tan
importantes.
Cuando diseamos este estudio, nos preocupaba que un simple cuestionario perdiera
demasiada informacin. Por lo tanto, utilizamos una compleja serie de preguntas y de
evaluacinenlafase1.Conbaseenlosresultadosdelatabla2,quemostraronpocaganancia
con los conjuntosdedatos completos, seunieron lasescalas categricasdel cuestionario y
cambiamoselformatoaunformularioquepodaserutilizadoenlaclnica.Losresultadosdela
fase2enlatabla5indicanqueloscriteriosfuncionaransatisfactoriamenteenelformatofinal
queseincluyeenlaTabla4.
Los lectores podran preguntarse: por qu es tan difcil hacer nuevos criterios para la
fibromialgia? El problema central en los criterios de la fibromialgia es la ausencia de un
estndardeorooladefinicindelcaso.
LoscriteriosdeclasificacindelACR,justamentecriticadosporsucircularidad(16),crearonuna
definicindelcasomediante la imposicinde11puntossensiblesencimadeunadefinicin
cruda de dolor generalizado (17). Estudios posteriores, as como los datos de este estudio
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mostraron la importanciademedicionescuantitativas (mejoradas)deldolorcorporal (1822),y
delasvariablesclavequecomponenlaescalaSSenlacaracterizacindelafibromialgia.
Elcambioenlaconceptualizacindelafibromialgiaqueseprodujoenestudiosclnicosy dela
investigacin, sin embargo, no proporcionaron una clara definicin del caso. En el actual
estudioobtuvimosunadefinicindecasoempricadelanlisisdeimportanciadelasvariables.Los criterios de diagnstico y escala SS que hemos propuesto desplazan ligeramente la
definicin de la fibromialgia hacia los sntomas importantes: en primer lugar, los criterios
puedensersatisfechosenbaseaunaltoniveldesntomassi lapuntuacindelWPInoes lo
suficientemente alta; en segundo lugar, se concede a los sntomas de fibromialgia la
importanciaadecuadaporladisposicindelaescalaSS.
Los criterios de diagnstico sugeridos crean una pequea discordancia entre la anterior
definicinde casode los criteriosde clasificacindelACR y ladefinicinactualquehemos
propuesto.
Sin embargo, es evidente que los criterios de la clasificacin del ACR no son capaces de
proporcionarunaclasificacintilparael25%de loscasosdefibromialgiaque identificamos
como fibromialgiaprevia, algoquepuede sermejorado ligeramentemediante el uso de la
escalaSS.Adems,hayquerecordarqueeldiagnsticomdicosloclasificcorrectamenteel
84,1%de loscasos,mientrasque loscriteriosdiagnsticospropuestos, inclusoconelcambio
dedefinicin,identificaroncorrectamenteal82,6%depacientes(Tabla5).
Tenemos lavisinde lautilizacinde loscriteriosdediagnsticode lassiguientes formas:a
razdeundiagnsticode fibromialgiapor laclasificacindelACRo loscriteriosdiagnsticos,
los
resultados
de
la
escala
SS
pueden
documentar
la
gravedad
de
la
lnea
base
de
los
sntomas.
En caso que posteriormente el paciente no cumpliera la clasificacin ACR o los criterios
diagnsticos,sepuedeutilizarlaescalaSSparamedirelactualestadodegravedadsintomtico
yelcambiodeestado sin lacontradiccinde tenerundiagnsticode fibromialgia,pero sin
cumpliralmismotiempo loscriteriosdefibromialgia.Porsupuestotambinsepuedeutilizar
en cualquier momento la escala SS sin importar el estado diagnstico. La escala SS sola
proporcionaalgunainformacindiagnstica,peronoincluyeelWPI.Proporcionainformacin
encuantoagravedadde lossntomasypermiteconsiderar lafibromialgiacomopartedeun
continuum como algunos han sugerido. Los criterios y la escala de gravedad tambin
proporcionan un espacio para los que se sienten incmodos con el concepto de la
fibromialgia,yaquepuedenreportarsolamenteelWPIylaescalaSS.
LosmdicosqueestnacostumbradosaloscriteriosdeclasificacindelACRpuedensentirse
incmodos con la ausencia de un criterio de un examen fsico en los nuevos criterios
diagnsticos.Sinembargo,el98,7%de lospacientesdelestudioquesatisfacan loscriterios
diagnsticostenanalmenosun1puntodolorosoyel96,3%tenan3omspuntossensibles.
A pesar de que los nuevos criterios no incluyen el criterio del examen fsico, todos los
pacientes que son diagnosticados deberan ser sometidos a un examen fsico, que puede
incluirlaevaluacindelossitiosdelospuntossensibles.
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Nosgustarasealarqueen loscriteriosdeclasificacindelACRdel1990estaba implcitoel
requisitodequeelexamenclnicoyeljuicioclnicoexcluyeranotrascausasdedolorcrnico
generalizado, y semejante exclusin tambin est implcita en los criterios diagnsticos
propuestos. Es importante que losmdicos realicen una evaluacin clnica adecuada para
excluirotrosdiagnsticosy/oidentifiquenpotencialesenfermedadesreumticascoexistentes
quepuedenrequerirtratamientoporsmismas.
Aunque no era requisito para enrolar en el estudio, todos los pacientes con fibromialgia
diagnosticadospormdicoshabantenidosntomasdurantealmenos3meses.Sinembargo,
elmargende tiempopara laevaluacinmdicadelWPIyde laescalaSSerade1semana.
Utilizamosestemarcodetiempoparadeterminarconmayorprecisinelniveldelossntomas.
Losnuevoscriteriosdiagnsticosrequierenque lospacientesdiagnosticadosconfibromialgia
hayan tenido un nivel similar de sntomas durante almenos 3meses, de acuerdo con los
criteriosdeclasificacindelACR.
Aunquerecogimoslosdatosdirectamentede lospacientesyde losmdicos,losdatosde lospacientesnofuncionabantanbienparalacorrectaclasificacincomolosdatosmdicos(Tabla
2).
Elmejorratiodeclasificacinerrneaobtenibleconlosdatosdelospacientesfuede12,7%en
comparacinconel6,2%conlosdatosmdicos.Estadiferenciaestrelacionadaconelhecho
dequeeselmdicoynoelpacientequienhaceeldiagnstico.
Esteestudiotieneunascuantaslimitaciones.Aunquenuestroobjetivoeradesarrollarcriterios
sencillosyprcticosparaeldiagnsticoclnicode la fibromialgiaquesonadecuadosparasu
uso
en
atencin
primaria
y
en
especializada,
no
estudiamos
los
resultados
de
estos
criterios
en
atencinprimaria.Recomendamosquesehagaunestudiodeseguimientoenelmbitodela
atencin primaria. Tampoco probamos los criterios en los que tienen otras enfermedades
reumticas,yrecomendamosqueestotambinsehagaenelfuturo.Lapoblacindepacientes
debera incluir a los que tienen diagnsticos diferenciales relevantes (es decir, otras
enfermedades reumticas) para determinar la tasa de errores de clasificacin que pueda
ocurrir.Si,comoesperamos,loscriteriosdediagnsticodesempeanbien,pareceposibleque
sepuedanretirarloscriteriosdeclasificacindelACR.
En resumen, hemos desarrollado una definicin de caso y criterios de diagnstico para la
fibromialgia:(WPI 7ySS 5)o(WPI36ySS 9).Estasencilladefinicindecasoclnicodelafibromialgia clasifica correctamente al 88,1% de los casos clasificados por los criterios de
clasificacin delACR, yno requierenun examen fsicoode puntosdolorosos. La escala SS
permiteevaluar lagravedadde los sntomasde la fibromialgiaenpersonascon fibromialgia
actual o anterior, y en aquellos en los que los criterios no se hayan aplicado. Ser
especialmente til para la evaluacin longitudinal de los pacientes con una marcada
variabilidadsintomtica.
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AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Kimberly Harp del Banco Nacional de Datos para Enfermedades
Reumticas
por
su
excelente
trabajo
con
los
mdicos
de
estudio
y
sus
presentaciones
en
forma de cuestionario que aseguraron la calidad del estudio. Los siguientes mdicos
participaronenelestudioreclutandopacientesyrealizandoevaluaciones: MichaAbeles,MD,
FuFloraBai,MD, JaneH.Box,MD,RobertG.Carpenter,MD,KimberlyCarterCerveny,MD,
John J. Condemi, MD, Kathryn H. Dao, MD, Kathleen P. Flint, MD, Neil J. Gonter, MD,
Sivalingam Kanagasegar, MD, Wendy W. Lee, MD, Robert W. Levin, MD, Michael W.
Lindamood,MD,MPH,NdudiOparaeche,MD,ElizabethReinitz,MD,RussellR.Rothenberg,
MD, Amjad Roumany,MD, Stuart L. Silverman,MD, FACP, FACR, Ekaterina V. Soforo,MD,
TerenceW.Starz,MD,RolandStaud,MD,NicholasR.Straniero,Jr.,MD,DavidH.Trock,MD,
SudhakarTumuluri,MD,PeterD.Utsinger,MD,CoreyW.Walker,MD,JohnB.Winfield,MD,
IbrahimS.Alghafeer,MD, JeffA.Alloway,MD,PhilipA.Baer,MD,FRCPC,LanX.Chen,MD,PhD,AraH.Dikranian,MD,StevenJ.Golombek,MD,AndrewM.Jasek,MD,AlanJ.Kivitz,MD,
CPI,SriL.Koneru,MD,TheresaA.LawrenceFord,MD,FrancesY.Leung,MD,FRCPC,RobertJ.
Meador,Jr.,MD,SherifA.Nasef,MD,RakeshC.Patel,DO,LynneS.Peterson,MD,KarinaD.
Torralba,MD,AnthonyM.Turkiewicz,MD,BrianT.Walitt,MD,MPH,WilliamS.Wilke,MD,y
KarenE.Zagar,MD.
CONTRIBUCIONESDEAUTORES
Todos losautores fueron implicadosenelborradordelartculooen la revisincrticadesu
importante contenido intelectual, y todos los autores aprobaron la versin final para su
publicacin. El Dr.Wolfe tena acceso completo a todos los datos del estudio y asume la
responsabilidaddelaintegridaddelosdatosydelaexactituddelosanlisisdelosdatos.
Concepto y diseo del estudio. Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz, Anthony S.
Russell,I.JonRussell,Winfield,Yunus.
Adquisicin de los datos.Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz,Mease, Anthony S.
Russell.
Anlisiseinterpretacindelosdatos.Wolfe,Clauw,Goldenberg,Mease,AnthonyS.Russell,I.
JonRussell,Winfield,Yunus.
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ELPAPELDELPATROCINADORDELESTUDIO
LillyResearchLaboratoriesnohaparticipadoeneldiseodelestudio,noviolosresultadosdel
estudio,nireviselmanuscritoolosresmenesenviadosparapublicacin.
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