Curso de Pie y Tobillo

Enfermedades de los Nervios del Pie

Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco

Dr. Jorge Elizondo

Dr. Santos Serna RIII

Neuroma Plantar Interdigital Neuromas Recurrentes Sindrome del Tunel del Tarso Neuromas Traumatico

e Insicionales

ESTATICO

Pinzamiento del NPL

Pinzamiento del NPM

Pinzamiento del NPS y NPP Pinzamiento del Safeno

Pinzamiento del Sural

DINAMICO O FUNCIONAL

TIPOS

Introduccion

El diagnostico y tratamiento usualmente son bastante sencillo

Resulta de » Sobreuso o estrés repetitivo

» Evento traumatico

Algunos de esos problemas se resuelven solos sin tratamiento

Puede estar provocada por un rol metabolico, endocrinologico, quimico, farmacologico y reumatologico.

Neuroma Interdigital Plantar

1845 Queens Surgeon-Chiropodist Lewis Durlancher

1876 T.G. Morton

1877 Mason

1893 Hoadley

1912 Tubby

1940 Betts

1943 McElvenny

1979 Gauthier

Etiologia No es un neuroma per se

Neuralgia interdigital

Esclerosis y edema de endoneuro

Hialinizacion de paredes de vasos del endoneuro

Deposito de material amorfo eosinofilo

Desmielinizacion y degeneracion de fibras nerviosas con signos de degeneracion Walleriana

Neuropatia por atrapamiento por el ligamento transverso metatarsiano

Factores Anatomicos

Rama comunicante » Presente en el 27%

– Tres rayos mediales

» Art. metetarsocuneiforme

– Dos rayos laterales

» Art. Cubiodea

» Bursitis traumatica

Marcha

8 a 10 veces mayor en femeninos

Ligamento transverso

Causas Traumaticas

Caidas de altura con aplastamiento

Pisar un objeto puntiagudo

Corredores

Trabajadores que estan de pie horas

Deportes de raqueta

Danza

Factores Extrinsecos

Bursa metatarsiana

Artrtis Reumatoide

Capsula de art. MTF» 10-15% sintomatologia

Ligamento transvero

engrosado 2o espacio

Tumoraciones » Quiste sinovial

» Ganglion

» Lipoma

Fractura metatarsiano

Cuadro Clinico

Masculino femenino 1:4

Edad promedio de 55 años

Usualmente unilateral

15% bilateral

Usualmente involucra el tercer

espacio

Dolor interdigital plantar

Urente, punzante, parestesisco,

electrico y radiado a los dedos

del espacio en el 60%

Diagnostico Historia clinica

Examen fisico Desviacion de dedos

Subluxacion

Rango de movilidad de MTF

Inestabilidad

Punto doloroso en el espacio ID

Signo de Mulder

Tumoracion plantar(quiste o ganglion)

Examinar otros nervios y neurologico

Radiografias

RMN

Ultrasonido

Lidocaina

Cortisona

Diagnostico Diferencial

Tratamiento

Tratamiento conservador Usar un zapato suave,

ancho y tacon bajo

Soporte metatarsiano

Ferula de Budin

Canopy

Infiltracion de anestesico

Infiltracion esteriodes

Vitamina B6, antiinflamatorios

Antidepresivos triciclicos

Inhibidores de serotonina

Antineuriticos

Radiofrecuencia y inyeccion de alcohol

Tratamiento Quirurgico

VIDEO

Neuromas Recurrentes

Dos vias No es un neuroma

– Dos tercios de lo pacientes

– A los 12 meses o antes

Bulbo del neuroma

– Un tercio

– Uno a cuatro años

» La causa principal es una inadecuada reseccion o

formacion de un neuroma nuevo

Cuadro clinico

Dolor en el area plantar similar

al preoperatorio o agravado

Aumenta con actividad

Disminuye con reposo

Diagnostico

Examen fisico detallado

Area localizada de dolor

usualmente bajo las cabezas de

MTT, o adyacente

Radiografias

Diagnostico diferencial

Tratamiento

Conservador Soportes

Medicamentos

Estimulacion transcutanea

Tratamiento quirurgico

Abordaje dorsal o plantar

Apoyo a las 18 o 24 horas

Vendaje compresivo

Zapato postquirurgico por 3 semanas

Sindrome del Tunel del Tarso

Es una neuropatia por

pinzamiento que

envuelve el nervio tibial

posterior dentro del

canal del tarso, o unas

de sus ramas terminales.

En el 60 % se identifica

la causa

Labib et al, asociaba en su estudio fascitis plantar, insuficiencia

del tibial posterior y sindrome del tunel del tarso.

Cuadro clinico

Dolor en area difusa PLANTAR

AREA MEDIAL DEL TOBILLO

AGRAVADO POR ACTIVIDAD

DISMINUYE CON REPOSO

Fenomeno de Valleix

Dx diferencial » Enfermedades

» Medicamentos

Diagnostico Varo o valgo del retropie

Debilidad sutil, malalineacion o anormalidades neurologicas

Limitacion de movimiento Lesion previa

Artrosis

Coalision

Percusion produce dolor referido(Tinel)

Sensibilidad

Atrofia del abductor del 1 o 5o dedo

Dedos en garra

Maniobra de provocacion

Estudios

Radiografias

RMN

Ultrasonido

Electrodiagnostico

Tres criterios

Diagnostico diferencial

Tres Criterios

Tratamiento

Conservador AINES

Vitamina B6

Antidepresivos Triciclicos

Antiserotoninergicos

Antineuriticos

Esteroides

Ortesis

Tratamiento Quirurgico

VIDEO

Neuromas Traumaticos e

Insicionales Se debe a lesiones por

traumatismos o

quirurgicos(artroscopicos)

Fijacion interna de fracturas

de tobillo

Dolor en el dorso del pie

El mas afectado es el nervio

sural

Cuadro Clinico Cuadro bastante tipico de una laceracion o evento

quirurgico

Sintomas posteriores

Dolor bien localizado asi como el area del neuroma

Disestesias, parestesias

Diagnostico

Escara

Neuroma doloroso

Palpado o al menos percutido

Hipostesia distal al neuroma

Verificar con anestesia local

Tratamiento

Conservador

Zapatos o Braces

Inyecciones de Cortisona

Alcohol

Parches lidocaina

Tratamiento Quirurgico

Pinzamiento del

Nervio Plantar

Lateral

Incidencia

5 al 15 % del dolor en el talon

Corredores y atletas

Edad media de 38 años

Mayor en varones hasta de 9:1

Etiologia

La rama sufre atrapamiento entre la fascia profunda del musculo abductor del 1er ortejo y el margen medial del cuadrado plantar

Hipertrofia del abductor

Hipertrofia del cuadrado plantar

Musculos acsesorios

Bursa anormal

Flebitis de las venas del plexo calcaneo

Cuadro Clinico

Dolor cronico del talon

Irradiado hacia la parte medial proximal del talon y hacia la cara lateral del pie

Agravado por caminar o correr

Empeora por la mañana

Ya con tratamiento por AINES, inyecciones, rehabilitacion y plantillas

Diagnostico

Punto doloroso sobre

sobre la 1er rama del

NPL, profundo al

abductor del 1er

ortejo.

Se reproducen los

sintomas y se irradia

el dolor

Tratamiento Quirurgico

Ramas Calcaneas

Sensibilidad de la parte

medial

Neuromas calcaneos

Discriminacion de dos

puntos

Tomografia

RMN

Tratamiento quirurgico

75% de buenos resultados

Pinzamiento del

Nervio Plantar Medial

Incidencia y Etiologia

Clasicamente afecta deportistas

Mas comun en varones

No edad de predileccion

Atrapamiento ocurre en el nudo de Henry

Caminar con exesivo valgo o con hiperpronacion del pie

Hallux rigidus

Soportes del arco

Sobreactividad del tibial anterior

Estrés en la 1a art. MTF

Cuadro Clinico

Dolor punzante en la parte

medial del arco

Irradiacion hacia tobillo y los tres

dedos mediales

Se agrava al correr o subir

escaleras

Uso de ortesis o nuevos zapatos

Diagnostico Examen de pie

Pie talovalgo, doloroso

Con ortesis

Palpacion del curso del nervio

– Dolor irradiado, disestesia

o parestesia de tres dedos

Dolor aumenta con la

contraccion del aductor corto

del primer ortejo, eversion o

elevacion del retropie

Neuralgia vs tendinitis

Provocacion con correr o

caminar

Tratamiento Quirurgico

Pinzamiento del

Nervio Peroneo

Superficial

Incidencia

Edad media 36 años

Poblacion atletica Jugadores futbol

Corredores

Tennis

Raquetball

Hockey

No predisposicion de

genero

Etiologia

Ocurre a la salida del fascia

profunda

Defectos fasciales(dinamico)

Tunel fibroso

Esguinces de repeticion

Faciotomias previas

Idiopatico

Trauma directo

Tumores

Cuadro Clinico

Historia de dolor sobre el area externa

de pierna y el dorso del pie y tobillo

Un trecio tiene parestesias

Se relaciona con actividad

25% con antecedente de

trauma(esguince)

Diagnostico Evaluar la espalda baja

Punto doloroso anivel de 8 a 12.5 cms arriba de la punta del maleolo lateral

60% con defecto fascial palpable

Pruebas provocativas Flexionar y evertir el pie contra resistencia

Flexionar e invertir el pie con presion del nervio

Flexionar e invertir el pie con percusion del nervio

Tratamiento

Conservador

Rehabilitacion de los musculos laterales de pierna

Brace del tobillo

Cuña lateral del talon

Tratamiento Quirurgico

Pinzamiento del

Nervio Peroneo

Profundo

Etiologia

Puede sufrir atrapamiento» Sindrome del tunel del tarso anterior

» Bajo el tendon del extensor corto del

1er ortejo

» Bajo el tendon del extensor largo del

1er ortejo

» Osteofitos Art. Astragaloescafoidea

» Os metatarsum

» Traumatica, esguinces de repeticion

» Compresion externa

» Presion por edema o gangliones

Incidencia

Mas comun en corredores

Atletas

Bailarines

Otros

Cuadro clinico

Revisar el area vertebral

Neuralgia dorsal del pie con

irradiacion al espacio interdigital del

1o y 2o ortejo

Agravado por actividad

Calzado agustado

Historia de trauma o inestabilidad

cronica

Diagnostico

Area de mayor dolor es en la region inferior del

retinaculo extensor

Osteofitos o gangliones

Disminucion de la sensibilidad

Debilidad o atrofia del extensor corto 1er ortejo

Radiografias

Electrodiagnostico

Tratamiento

Conservador

Zapatos comodos

Brace del tobillo

Vitamina B6

AINES

Antidepresivos triciclicos

Gabapentina

Lidoderm

Corticosteroides

Tratamiento Quirurgico

Pinzamiento del

Nervio Sural

Etiologia

Puede ocurrir a cualquier nivel

Casos severos en corredores con

fracturas del 5o MTT

Esguinces de repeticion

Gangliones

Miositis osificante

Cirugias de reconstruccion de

aquiles

Fracturas u osteotomias del calcaneo

Cuadro clinico

Dolor recurrente tras esguinces

de repeticion

Puede tener irradiacion o

parestesias

Asociado a inestabilidad

El dolor pude ser pobremente

localizado

Diagnostico

Punto doloroso

Signo Tinel positivo postactividad

Areas de perdida de sensibilidad

Radiografias

RMN

Electrodiagnostico

Bloqueo neural

Tratamiento

Gabapentina

Antidepresivos triciclicos

Vitamina B6

AINES

Medicamentos

Cremas

Parche Lidoderm

Topicos

Ferulas

Ortesis

Modificaciones del Calzado

Otros

Conservador Quirurgico

Tratamiento

Tratamiento Quirurgico

Tecnica Quirurgica

Pinzamiento del Nervio Safeno

Etiologia y Anatomia

No es comun

Ocurre cerca de la rodilla

En la region mas comun es la fascia sartorial proximal al condilo medial femoral

Dolor en la parte distal y medial de la pierna

Historia

Rodilla» Lesion

» Cirugia

» Bypass de rodilla

» Dolor

Trauma directo » Tejido cicatrizal

Fractura de maleolo medial

Examen fisico

Punto doloroso localizado

sobre el canal de entrada

subsartorial

Dolor en la parte medial de

tobillo y pie

Hiperextension de rodilla

dolorosa

Estudios

Radiografias

RMN o ecografias

Infiltracion

Potenciales evocados

Modificar Actividad Parches y cremas topicas Esteroides

Cortisona

Conservador

Liberacion del canal de Hunter Liberacion Distal

Quirurgico

Tratamiento