Departamento de Ciencias Médicas Facultad de Medicina de

1

Departamento de Ciencias Médicas

Facultad de Medicina de Albacete

“Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía

bariátrica monitorizando la actividad anti-Factor Xa”

Memoria presentada para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Castilla-La

Mancha

Virginia Muñoz Atienza

Diciembre 2015

Directores de Tesis: Tutor de Tesis:

Dr. Jesús Martín Fernández Dr. Pedro Cascales Sánchez

Dra. Aurora Gil Rendo

2

3

El Dr. Jesús Martín Fernández, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real y la Dra. Aurora Gil

Rendo, Facultativa Especialista de Área del Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad Real,

CERTIFICAN:

Que bajo su dirección y supervisión, la presente Tesis Doctoral titulada

“Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía bariátrica monitorizando la actividad anti-

factorXa”, ha sido realizada por Virginia Muñoz Atienza, reuniendo la calidad y el rigor

científico necesarios para ser defendida en la Universidad de Castilla-La Mancha como

requisito para optar al grado de Doctor.

Fdo.: Dr. Jesús Martín Fernández Fdo.: Dra. Aurora Gil Rendo

4

5

“La vida no es fácil, para ninguno de nosotros. Pero… ¡qué importa! Hay que

perseverar y, sobre todo, tener confianza en uno mismo. Hay que sentirse dotado para

realizar alguna cosa y que esa cosa hay que alcanzarla, cueste lo que cueste”.

Marie Curie.

6

7

AGRADECIMIENTOS

La realización de esta tesis doctoral ha sido posible gracias a la colaboración

desinterasada y comprensión de muchas personas, por ello, quiero expresar mi

agradecimiento:

Al Doctor Pedro Cáscales, tutor de esta tesis, por el apoyo que me prestó desde el

primer momento para que llevase a cabo este proyecto.

Al Doctor Jesús Martín, director de esta tesis y Jefe de Servicio de Cirugía General del

Hospital General Universitario de Ciudad Real, por la confianza que depositó en mí, sus

apreciados y relevantes aportes, comentarios y sugerencias durante el desarrollo de esta

investigación.

A la Doctora Aurora Gil, codirectora de esta tesis, compañera e imprescindible cirujana

del Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario de Ciudad Real, por

su constante y paciente seguimiento y asistencia, compartiendo su tiempo de manera

generosa en todo el proceso de elaboración del presente trabajo.

Al Doctor Mariano Amo, por su desinteresada colaboración y asistencia profesional en

el desarrollo de la base de datos y estudio estadístico de esta tesis.

A la Doctora Paloma Núñez, por su aporte en la creación original de las ilustraciones y

gráficos representados en esta tesis.

8

A la Doctora Belén Hernández, Jefa de Servicio de Hematología, así como a todo su

equipo, por su importante aporte y participación activa en la determinación de los

parámetros analíticos de este estudio.

A mis compañeros del Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario

de Ciudad Real por su apoyo y valiosa colaboración que, de un modo u otro, han

respaldado este esfuerzo.

A las Enfermeras, Auxiliares y demás personal de la planta, quirófano y consultas de

Cirugía General por su permanente disposición y desinteresada ayuda.

A los pacientes, sin cuya colaboración no hubiera podido realizarse este proyecto.

A mi familia, que me lo ha dado todo. A Luis, que me apoya y alienta.

9

10

11

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE DE TABLAS.................................................................................................... 15

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.................................................................................... 17

ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................... 19

ABREVIATURAS ......................................................................................................... 21

INTRODUCCIÓN. ESTADO ACTUAL DEL TEMA.................................................. 29

1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA........... 31

1.1. Introducción a la Obesidad y la Cirugía Bariátrica: ................................... 31

1.2. La Enfermedad Tromboembólica Venosa en la Cirugía Bariátrica: .......... 36

2. MÉTODOS DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA............................................. 49

2.1. Métodos Mecánicos.................................................................................... 50

2.1.a. Medias de compresión graduada ........................................................ 52

2.1.b. Compresión neumática intermitente (CNI) ........................................ 53

2.1.c. Bomba de pie (BP) ............................................................................. 54

2.2. Métodos Farmacológicos............................................................................ 54

2.2.a. La cascada de la Coagulación............................................................. 54

2.2.b. Heparina sódica o no fraccionada (HNF) ........................................... 56

12

2.2.c. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ....................................... 58

2.2.C.1. La Bemiparina ................................................................................ 61

2.2.c.2. Pautas de dosificación y tratamiento en Cirugía Bariátrica............ 63

2.2.d. Otros fármacos.................................................................................... 66

2.3. Métodos combinados.................................................................................. 67

2.4. Filtros de vena cava .................................................................................... 67

2.5. Conclusiones............................................................................................... 68

3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

EN CIRUGÍA BARIÁTRICA.................................................................................... 70

3.1. Técnica de exploración de la Ecografía Doppler........................................ 73

RESUMEN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO........................................................ 75

HIPÓTESIS .................................................................................................................... 81

OBJETIVOS................................................................................................................... 85

1. OBJETIVOS PRINCIPALES ............................................................................ 87

2. OBJETIVOS SECUNDARIOS.......................................................................... 87

MATERIAL Y MÉTODO.............................................................................................. 89

1. DISEÑO DEL ESTUDIO................................................................................... 91

2. MUESTRA ......................................................................................................... 91

2.1. Duración del período de reclutamiento ...................................................... 91

13

2.2. Duración del período de seguimiento......................................................... 92

2.3. Recogida de datos....................................................................................... 92

2.4. Sujetos del estudio ...................................................................................... 92

2.5. Tecnología utilizada ................................................................................... 93

2.6. Desarrollo del estudio................................................................................. 95

2.7. Evaluación de la respuesta.......................................................................... 99

2.8. Análisis estadístico ................................................................................... 102

2.9. Limitaciones y dificultades del estudio .................................................... 104

2.10. Utilidad práctica de los resultados del estudio ................................. 105

RESULTADOS ............................................................................................................ 109

DISCUSIÓN................................................................................................................. 141

CONCLUSIONES........................................................................................................ 181

RESUMEN ................................................................................................................... 187

ANEXOS...................................................................................................................... 195

1. ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................... 197

2. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS ............................................................... 198

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO.............................................................. 205

4. INFORME DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA........... 210

BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................... 213

14

15

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla Título Página

1. Clasificación de la obesidad según IMC 31

2. Factores de riesgo individuales 37-38

3.Factores de riesgo independientes asociados a ETV sintomática ymortalidad postoperatoria

39

4. Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos 40

5.Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía segúnCaprini. Puntación de riesgo

41

6.Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía segúnCaprini. Categorias de riesgo

42

7. Tabla de incidencias TVP/EP 47

8. Ventajas y limitaciones de los métodos mecánicos 50-51

9. Heparinas comercializadas en España y sus características 58

10. Comparación entre HNF y HBPM 59

11.Tabla resumen de estudios sobre tromboprofilaxis en cirugíabariátrica

65

12. Comorbilidades y factores de riesgo 113

13. Complicaciones en postoperatorio inmediato 117

14. Valores de AFXa1º y AFXa2ºen casos de hemorragia 121

15. Registros de AFXa por encima de rango 122-124

16. Tabla de contingencia AFXa1º_CG*AFXa2º_CG 125

17. Correlación de medias IMC / AFXa1º 125-126

18. Correlación de medianas entre IMC / AFXa1º / AFXa2º 126-127

19. Correlación de medianas NºComorbolidades / NºFR 128

20. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa1º_CG 129

21. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa2º_CG 129

22. Estadísticos descriptivos. Variable dependiente AFXa1º 131

23. Comparación por pares. Variable dependiente AFXa1º 132

16

24. Relación AFXa2º y NºFR con ETV/HEMO 133

25. Variables de la ecuación 134

26. Variables 134

27. Tabla de contingencia NºFR*ETV/HEMO 135-136

28.Regresión logística para la variable Complicación. Variablescuantitativas

136-137

29.Evaluación de la evidencia sobre la obesidad como factores deriesgo en pacientes bariátricos

147-149

30. Eficacia de profilaxis ETV en cirugía bariátrica 149-151

17

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración Título Página

1. Bypass gástrico 34

2. Gastrectomía tubular 35

3. La modulación fenotípica del tejido adiposo 44

4. Adipoquinas anti y pro-inflamatorias 45

5. Posición quirúrgica del paciente: Anti-Trendelemburg forzado 46

6. Sistema de compresión neumática Kendall SDC 700 53

7. Mecanismo de coagulación 55

8. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión deHNF

57

9. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión deHBPM

60

10. Estructura química de la bemiparina 61

11. Coagulómetro 94

12. Sistema de compresión neumática Kendall SDC 700 95

18

19

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico Título Página

1. Frecuencia por sexos, edad e IMC 111

2. Frecuencia categorías IMC 112

3. Comorbilidades y FR protrombóticos 114

4. Intervenciones quirúrgicas 115

5. Complicaciones 118

6. Frecuencia agrupada de eventos trombóticos y hemorrágicos 119

7. Valores AFXa1º / AFXa2º 122

8. Curva AFXa1º / IMC 132

9. Estancia hospitalaria 138

20

21

ABREVIATURAS

22

23

ABREVIATURAS

- AAS: ácido acetilsalicílico

- ACCP: American College of Chest Physician

- AFXa: actividad anti-Factor X activado

- AFX1º: primera determinación de AFXa

- AFXa2º: segunda determinación de AFXa

- AT: antitrombina

- AUC: área bajo la curva

- BP: bomba de pie

- CB: cirugía bariátrica

- CH: concentrado de hematíes

- ClCr: aclaramiento de creatinina

- cm: centímetros

- CNI: compresión neumática intermitente

- Cr: creatinina

- DM2: diabetes mellitus tipo 2

- dpo: día postoperatorio

- Emáx: efecto máximo

24

- ERGE: enfermedad por reflujo gastroesófagico

- ETV: enfermedad tromboembólica

- EP: embolia pulmonar

- FR: factores de riesgo

- FMO: fallo multiorgánico

- FVC: filtro de vena cava

- h: horas

- Hb: hemoglobina

- HBPM: heparina de bajo peso molecular

- HNF: heparina no fraccionada

- HTA: hipertensión arterial

- IC: intervalo de confianza

- IMC: índice de masa corporal

- IQx: intervención quirúrgica

- kD: kilodaltons

- Kg: kilogramos

- m2: metros cuadrados

- MCE: medias de compresión elásticas

- MCG: medias de compresión graduada

25

- mg: miligramos

- mHz: megahercios

- ml: mililitros

- mmHg: milímetros de mercurio

- MM.II: miembros inferiores

- NO: óxido nítrico

- OM: obesidad mórbida

- OR: odd ratio

- PCT: peso corporal total

- RL: regresión logística

- RMN: resonancia magnética nuclear

- RR: riesgo relativo

- SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño

- SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

- t1/2: vida media

- TC: tomografía computerizada

- TEV: tromboembolismo venoso

- TFPI: inhibidor del factor tisular

- TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada

26

- TVP: trombosis venosa profunda

- UI: unidades internacionales

27

28

29

INTRODUCCIÓN. ESTADOACTUAL DEL TEMA

30

Introducción. Estado actual del tema

31

1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

1.1. Introducción a la Obesidad y la Cirugía Bariátrica:

La prevalencia de la obesidad va en aumento en todas las poblaciones y grupos

de edad. En el mundo occidental la incidencia de obesidad mórbida (OM) ha presentado

un aumento espectacular y es uno de los principales problemas de salud pública. En

España la prevalencia de obesidad en la población adulta (25-60 años) es del 14.5%.

Debido a los fallos en el tratamiento dietético y la limitada eficacia de los tratamientos

farmacológicos, se han buscado alternativas terapéuticas para conseguir la pérdida de

peso y reducir las comorbilidades severas asociadas a la obesidad. Hasta ahora, el

tratamiento quirúrgico, conocido como cirugía bariátrica, es el único tratamiento que

puede mejorar estas expectativas a largo plazo en pacientes con OM (1).

Se habla de obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) es superior a 30

Kg/m2 y de obesidad mórbida (OM) cuando el IMC es mayor de 40 Kg/m2 (2).

IMC (Kg/m2) Tipo de Obesidad

30-34.9

35-39.9

40-49.9

50-59.9

> 60

Tipo I (leve)

Tipo II (moderado-premórbido)

Tipo III (grave-mórbido)

Tipo IV (extrema-superobesidad)

Tipo V (super-superobesidad)

Tabla 1 Clasificación de la Obesidad según IMC


32

La cirugía bariátrica (CB) tiene como objetivo prevenir la morbimortalidad

ligada a la obesidad, reducir las comorbilidades asociadas y mejorar la calidad de vida, a

través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo de

complicaciones. La cirugía bariátrica puede estar indicada en pacientes en los que haya

fracasado el tratamiento conservador supervisado, con un IMC igual o superior a 40

Kg/m2 o a 35 Kg/m2 si se asocian comorbilidades (2).

Criterios de selección (2):

- IMC ≥40 Kg/m2, exceso de peso de 45 Kg, o sobrepeso del 100%

respecto del peso ideal, mantenido durante más de 5 años; o bien IMC

entre 35 y 40 con enfermedad grave asociada secundaria a su obesidad.

- Presencia de serias secuelas debido a su enfermedad.

- Fracaso del tratamiento médico o dietético correctamente realizado.

- Edad comprendida entre los 15 y 55 años.

- Ausencia de enfermedades endocrinas que justifiquen su obesidad.

- Existencia de un estado psicológico adecuado y ausencia de adicciones y

de trastornos psiquiátricos severos.

- Entorno familiar y social favorable a la intervención quirúrgica.

- Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.

Hoy en día no hay ninguna técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad

mórbida que se pueda considerar como “patrón oro”. Cada técnica ofrece diferentes

posibilidades y resultados con distintas cifras de morbimortalidad. Lo que parece

evidente es que la laparoscopia está marcando la pauta en la cirugía bariátrica, por


33

varias razones: disminución de la morbilidad asociada a la pared abdominal, incisiones

menores, menos dolor, mayor confort postoperatorio y menor estancia hospitalaria. Los

resultados de pérdida de peso y de mejoría de las comorbilidades son iguales por vía

abierta o laparoscópica. En cuanto a la técnica quirúrgica, entre todas las que se han

utilizado (restrictivas, malabsortivas y mixtas), el bypass gástrico se viene consolidando

como una opción excelente para mantener los resultados a medio y largo plazo, con

efectos secundarios poco importantes, aunque la técnica de elección dependerá de cada

caso en particular (2). En el último registro mundial el bypass gástrico se estima en un

46.6% del total de cirugías bariátricas, seguida del tubular gástrico (27.8%) cuyo uso ha

aumentado exponencialmente en los últimos años (3).

- Bypass Gástrico:

Técnica que combina una restricción importante al crear un bolsón gástrico en la

curvatura menor separado del resto del estómago, de muy poca capacidad, con un

bypass del intestino (componente malabsortivo). Es el procedimiento bariátrico más

realizado en el mundo. Consigue un 70% de exceso de peso perdido, aunque con ligero

aumento de peso con el tiempo y posterior mantenimiento. Su morbilidad está en torno

al 8%, con una mortalidad sobre el 1-1.5%. Las principales complicaciones asociadas

son: estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, anemia, úlcera de anastomosis, déficit

de vitamina B12 y hernias internas. Precisa de una limitación dietética en cantidad. Los

pacientes presentan una excelente calidad de vida. Mejora o resuelve comorbilidades

muy importantes (2).


34

Ilustración 1. Bypass Gástrico

- Gastrectomía Tubular:

Es una técnica puramente restrictiva, que presenta baja morbilidad. Las

indicaciones van aumentando conforme se va adquiriendo experiencia. Inicialmente se

propuso como primer paso quirúrgico en los pacientes de alto riesgo quirúrgico: IMC >

60 Kg/m2; IMC > 50 Kg/m2 con patología cardiopulmonar severa. En un segundo

tiempo quirúrgico se puede realizar una técnica malabsortiva (bypass gástrico). Provoca

una buena pérdida de peso y con mejoría de comorbilidades. Es de reciente aplicación,

por lo que carece de análisis de resultados en pérdida de peso a largo plazo (2).


35

Ilustración 2. Gastrectomía tubular

- Otras técnicas quirúrgicas también empleadas son:

Banda gástrica ajustable: representa un 17% de las indicaciones de

cirugía bariátrica a nivel mundial (3). Técnica restrictiva, actúa induciendo

en el paciente una saciedad precoz y duradera. Hoy en día, hay una gran

variabilidad en los resultados, tanto en términos de exceso de peso perdido

como en la tasa de complicaciones. El seguimiento adecuado

postoperatorio por grupos multidisciplinares es decisivo en esta técnica

para obtener unos resultados aceptables. La pérdida de peso a 3-5 años es

significativamente inferior a la obtenida con el bypass o el tubular (2).


36

Derivación biliopancreática: Técnica descrita por Nicola Scopinaro en

1979. Es una técnica mixta que combina restricción al crear un reservorio

gástrico limitado y malabsorción al realizar un largo bypass en Y de Roux.

Es la técnica más efectiva para la pérdida de peso, sin embargo es una

intervención complicada, de gran magnitud e irreversible, además de dar

problemas metabólicos tardíos más importantes (4).

Cruce duodenal: es una operación mixta, alternativa a la derivación

biliopancreática de Scopinaro, en la que la gastrectomía distal es

reemplazada por la gastrectomía vertical y el asa común es alargada a 100

cm. Con respecto a la derivación biliopancreática mantiene el píloro y no

produce dumping. El asa común es más larga con un componente

malabsortivo menos agresivo. Es la técnica con mayor índice de efectos

nutritivos colaterales (2).

1.2. La Enfermedad Tromboembólica Venosa en la Cirugía

Bariátrica:

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) supone un importante problema

de salud, con más de un millón de episodios o muertes al año en Europa, y más de un

millón de pacientes quirúrgicos en España con riesgo de ETV (5). La recomendación de

tromboprofilaxis inicialmente se basa en la estratificación del nivel de riesgo de ETV, y

por tanto, del conocimiento de los factores individuales (6).


37

Existen numerosas situaciones favorecedoras o factores de riesgo de ETV,

frecuentemente asociados (etiología multifactorial). Se consideran situaciones

favorecedoras de ETV las recogidas en la clásica triada de Virchow (1856): daño

parietal, alteración hemodinámica y modificación de la coagulabilidad sanguínea, y la

gran interrelación entre ellos (6).

Los factores de riesgo individuales se dividen en intrínsecos (predisponentes) y

extrínsecos (desencadenantes). Los primeros se subdividen en genéticos y adquiridos;

generalmente son permanentes aunque algunos pueden ser modificables, por ejemplo, la

obesidad. Por el contrario, los factores desencadenantes suelen ser transitorios: la

cirugía es uno de ellos. La interacción de factores induce la aparición de eventos

tromboembólicos, sobre todo en pacientes donde no se cumplen los protocolos

profilácticos (6) (Tabla 2).

Intrínsecos:

• Edad avanzada*,**

• ETV previa

• Neoplasia maligna**

• Insuficiencia cardíaca o respiratoria

• Enfermedad inflamatoria intestinal**

• Síndrome nefrótico**

• Trastornos mieloproliferativos**

• Hemoglobinuria paroxística nocturna**


38

Intrínsecos:

• Obesidad*

• Tabaquismo**

• Venas varicosas*

• Parálisis extremidades inferiores*

• Trombofilia heredada o adquirida**

• Apnea obstructiva del sueño**

Desencadenantes:

• Cirugía*,**,***

• Traumatismo (grave o extremidad inferior)*,***

• Inmovilidad prolongada*

• Embarazo y puerperio**

• Tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos**

• Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos**

• Agentes estimuladores de la eritropoyesis**

• Tratamiento antineoplásico (hormonal, quimioterapia o radioterapia)**,***

• Enfermedad médica aguda*,**

• Cateterismo venoso central***

• Infección de la herida**

Tabla 2: Factores de riesgo individuales. (*) Relacionados con estasis venoso; (**) Relacionados con

hipercoagulabilidad. (***)Relacionados con el daño endotelial. ETV: Enfermedad tromboembólica

venosa.


39

Dado que los factores de riesgo de ETV son numerosos e interaccionan entre

ellos, es interesante resaltar el estudio de Gangireddy et al.: con una muestra de 75.771

pacientes quirúrgicos (de cirugía general, digestiva, vascular, torácica y ortopédica)

describen los factores de riesgo, independientes, asociados a ETV sintomática

postoperatoria (7).

Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Mortalidad

Albúmina*

Diabetes mellitus*

Duración intervención

Infección urinaria*

Neumonía*

Transfusión >4 unidades*

Edad

Infección urinaria*

Corticoides

Transfusión >4 unidades*

Neumonía*

Parada cardíaca*

Las referidas con * y:

Insuficiencia cardíaca

congestiva

Hemodiálisis

Infarto de miocardio

Insuficiencia renal aguda

ETV

Tabla 3: Factores de riesgo independientes asociados a ETV sintomática postoperatoria y

mortalidad postoperatoria, según Gangireddy et al. (2007) (7). *Variables que se asocian con un

aumento de la mortalidad

Para poder valorar de la manera más objetiva el riesgo de ETV y facilitar la toma

de decisiones para el adecuado tratamiento, se han creado varios modelos de

estratificación de riesgo: modelos matemáticos (exactos pero difíciles de aplicar en la

práctica diaria) y modelos de valoración de riesgo en función de los factores

predisponentes individuales de cada paciente y el riesgo asociado a su enfermedad o

procedimiento (8, 9). En la última y 9ª conferencia de la American College of Chest


40

Physician (ACCP) recomiendan el empleo de estos últimos en pacientes quirúrgicos,

refiriendo dos en concreto: modelo de Rogers y modelo de Caprini. Se tratan de

sistemas de puntuación cuya suma predice el riesgo de sufrir una ETV en el

postoperatorio. Según éstos, en la puntuación final los pacientes se clasifican en muy

bajo, bajo, moderado y alto riesgo. Estas clasificaciones permiten tomar decisiones

profilácticas (10).

Nivel de riesgo Características TVP sin profilaxisOpciones de

tromboprofilaxis

BajoCirugía menor en

pacientes activos<10%

No específica.

Deambulación

precoz

Moderado

Cirugía general,

ginecológica abierta,

urológica

10-40%

HBPM

Tromboprofilaxis

mecánica (si

elevado riesgo de

sangrado)

AltoArtroplastia de

cadera/rodilla40-80%

HBPM

Tromboprofilaxis

mecánica (si

elevado riesgo de

sangrado)

Tabla 4: Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos (Geerts et al. 2008) (9).

TVP: trombosis venosa profunda, HBPM: heparina de bajo peso molecular.


41

El modelo de Rogers está validado para cirugía mayor general, torácica y

vascular. El de Caprini posee mayor validación, incluso externa, y es el más extendido

en la práctica clínica.

Factores de riesgo de 1

punto

Factores de riesgo

de 2 puntos

Factores de riesgo de 3

puntos

Factores de

riesgo de 5

puntos

-Edad 41-60 años

-Cirugía menor

-Obesidad (IMC >25)

-Edema de piernas

-Varices

-Septicemia (<1 mes)

-Neumopatía grave (<1

mes)

-Función pulmonar

reducida

-Infarto agudo de

miocardio

-Insuficiencia cardíaca

congestiva (<1 mes)

-Enfermedad

inflamatoria intestinal

-Enfermedad médica que

obliga al encamamiento

-Edad 61-74 años

-Cirugía por

artroscopia

-Cirugía mayor

(>45 minutos)

-Cirugía

laparoscópica

(>45 años)

-Neoplasia

maligna

-Paciente

encamado (>72

horas)

-Escayola (< 1

mes)

-Catéter venoso

central

-Edad >74 años

-Historia de ETV

-Historia familiar de ETV

-Factor V Leiden positivo

-Mutación 20210A

protrombina

-Anticoagulante lúpico

positivo

-Anticuerpo

anticardiolipina

-Hiperhomocisteinemia

-Trombocitopenia inducida

por heparina

-Otras trombofilias

-Ictus (<1 mes)

-Artroplastia

electiva de

cadera y rodilla

-Fractura pelvis,

de cadera y

rodilla (<1 mes)

-Trauma

medular agudo

(<1 mes)

Tabla 5: Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía según Caprini (11). Puntuación de

factores de riesgo.


42

Nivel de riesgoCirugía general y digestiva,

urológicas y vascular

Cirugía plástica y

reconstructiva

Muy bajo

Bajo

Moderado

Alto

0 puntos

1-2

3-4

>4

0-2 puntos

3-4

5-6

>6

Tabla 6. Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía según Caprini (11). Categorías de

riesgo.

La obesidad supone un importante factor de riesgo para sufrir enfermedades

cardiovasculares, como la patología coronaria, hipertensión y ETV. Estudios

epidemiológicos sitúan la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia

pulmonar (EP) sintomáticas entre 0.76% y 2.02% en los obesos, frente a 0.34% y

0.86% en los no obesos (12).

La incidencia de EP en el postoperatorio de estos pacientes es la segunda causa

de muerte tras la sepsis por fallo anastomótico y habitualmente se presenta de forma

solapada y con poca sintomatología, llegando a diagnosticarse en ocasiones sólo

mediante la autopsia (13-15). El paciente sometido a cirugía bariátrica presenta un riesgo

de tromboembolismo venoso (TEV) moderado-alto (16). Las condiciones asociadas a la

obesidad como son el estasis venoso crónico en extremidades inferiores, el síndrome de

apnea obstructiva del sueño (SAOS), el síndrome de obesidad-hipoventilación, la

enfermedad articular degenerativa dolorosa que reduce la movilidad, o la policitemia

asociada a la hipoxemia crónica contribuyen a aumentar el riesgo de ETV en estos


43

pacientes (17) y muchos de ellos reúnen hasta 3 ó 4 de estos factores de riesgo añadido

(18).

Actualmente hay evidencia de que el tejido adiposo funciona como un órgano

endocrino, que secreta diversas sustancias bioactivas. La expresión desregulada de estos

factores, causada por el exceso de adiposidad y la disfunción de los adipocitos, se ha

vinculado a la patogénesis de enfermedades por respuestas inmunes alteradas,

respuestas pro-inflamatorias y disfunción metabólica. Un desequilibrio de adipoquinas

pro y anti-inflamatorias secretadas por el tejido adiposo contribuye a la disfunción

metabólica. Con una obesidad limitada, es probable que el tejido conserve una función

metabólica relativamente normal y bajos niveles de activación de las células inmunes y

función vascular suficiente. Sin embargo, los cambios cualitativos en el tejido adiposo,

pueden promover la transición a un fenotipo metabólicamente disfuncional. En los

estados de la obesidad, el tejido adiposo genera grandes cantidades de factores pro-

inflamatorios y disfunción vascular en comparación con los individuos normopeso (19).


44

Ilustración 3. La modulación fenotípica de tejido adiposo.

Los mediadores de respuestas proinflamatorias promueven la disfunción

endotelial, resistencia a la insulina, e inician las diversas etapas de la aterogénesis:

disfunción endotelial, la iniciación de la placa ateroesclerótica, su progresión y final

ruptura. Otros productos de los adipocitos como el óxido nítrico (NO) y la adiponectina

confieren protección, pero estos disminuyen con el aumento de los niveles de la

obesidad (20).


45

Ilustración 4 Adipoquinas anti y pro-inflamatorias.

Por lo tanto, la actividad endocrina del tejido adiposo está implicada en la

alteración de la regulación de la coagulación y sistemas fibrinolíticos, favoreciendo una

mayor concentración plasmática de factores protrombóticos en los pacientes obesos (19,

21, 22).

También son factores trombogénicos la cirugía de larga duración con acceso

laparoscópico, neumoperitoneo (trabajando con una presión intraabdominal superior a

15 mmHg) y posición anti-Trendelemburg ya que aumentan la presión de ventilación y

dificultan el retorno venoso, favoreciendo la hipoventilación y el estasis venoso en

miembros inferiores (23).


46

Ilustración 5. Posición quirúrgica del paciente: Anti-Trendelemburg forzado

Los porcentajes de incidencia de ETV varían de unas series a otras dependiendo

de la técnica quirúrgica empleada, carácter prospectivo o retrospectivo del estudio y,

lógicamente, de la utilización de profilaxis antitrombótica. En este sentido, la mayoría


47

de los estudios publicados se limitan a reflejar la incidencia de ETV sintomática

confirmada, que representa una fracción del número total de casos que existen en la

realidad, puesto que muchas TVP y EP no provocan síntomas, y cuando lo hacen, éstos

son atribuidos a otras causas.

Los rangos de incidencia de ETV tras cirugía bariátrica publicados en pacientes

que mayoritariamente habían recibido algún tipo de profilaxis son:

Incidencia

TVP 1.2-1.6%

EP 0.8-3.2%

EP fatal 0.03-0.3%

Mortalidad global 0.1-2%

Tabla 7. Tabla de incidencias. TVP: tromboembolismo venoso. EP: embolismo pulmonar.

Llama la atención que la incidencia de EP fatal es similar a la que se presenta en

la actualidad tras artroplastia de cadera, intervención considerada de muy alto riesgo

tromboembólico. Se han identificado varios factores de riesgo independientes de sufrir

ETV postoperatoria tras cirugía bariátrica: insuficiencia venosa crónica, IMC > 60

Kg/m2, obesidad abdominal, síndrome de apnea del sueño, historia de ETV previa,

tabaquismo, fuga anastomótica, edad > 50 años y género varón (24, 25).

En relación con el tipo de abordaje, laparoscópico o abierto, hay estudios que

demuestran que durante el bypass gástrico por vía laparoscópica podría existir un mayor


48

riesgo trombótico, al producirse más estasis venosa en los miembros inferiores que tras

el abordaje por laparotomía, como consecuencia del efecto del neumoperitoneo y de la

posición del paciente durante la intervención (26). Sin embargo, una revisión de casos de

la literatura revela que la incidencia de EP sintomática fue más elevada (0.8%) tras

bypass gástrico por vía abierta en comparación con el abordaje laparoscópico (0.4%),

aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (27).

A modo de resumen, podemos concluir que el riesgo de ETV postoperatoria tras

cirugía bariátrica se puede considerar como moderado-alto. Ahora bien, la presencia de

alguno o varios de los factores de riesgo situarían a los pacientes en una categoría de

muy alto riesgo.


49

2. MÉTODOS DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

La tromboprofilaxis de la ETV debe emplearse siempre en todo paciente

quirúrgico, en función del nivel de riesgo trombogénico. Además de la deambulación

precoz y las medidas farmacológicas (heparinas y otros tratamientos anticoagulantes),

hay que considerar como medidas profilácticas la tromboprofilaxis mecánica, que

incluye las medias de compresión graduada (MCG) y los dispositivos de compresión

neumática intermitente (CNI). En pacientes bariátricos, que reúnen muchos factores de

riesgo trombogénico, hay grupos de autores que incluso indican un filtro en vena cava

preoperatorio con el objetivo de disminuir la incidencia de ETV (24).

Dado que no existen apenas estudios prospectivos comparativos con respecto a

la eficacia de diferentes métodos para la profilaxis de la ETV en cirugía bariátrica, las

recomendaciones al respecto se basan en estudios de cohortes, así como en cierta

extrapolación de las recomendaciones existentes para la cirugía general abdominal.

Los diferentes métodos tromboprofilácticos evaluados en los estudios publicados

para pacientes quirúrgicos disponibles, incluyen los mecánicos –fundamentalmente

CNI– y los métodos farmacológicos, entre los que destaca la heparina no fraccionada o

sódica (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). También se han

realizado estudios analizando el papel de los filtros de vena cava en casos de muy alto

riesgo.


50

2.1. Métodos Mecánicos

Todas las medidas físicas que favorecen el retorno sanguíneo son beneficiosas.

La deambulación precoz e intensiva debe formar parte de la rutina de los cuidados

postoperatorios. Sin embargo, estas medidas son insuficientes para prevenir una ETV en

pacientes de riesgo (6).

Los métodos mecánicos específicos incluyen las medias de compresión elástica

(MCE), los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI) y aquellos que

facilitan el drenaje venoso del pie: bomba del pie (BP). Todos ellos incrementan la

velocidad del flujo en las venas de las piernas y, por tanto, reducen el estasis venoso (9,

28). La estimulación eléctrica de los músculos de la pierna tiene el gran inconveniente de

provocar dolor en los pacientes no anestesiados y por ello se ha abandonado, aunque es

igualmente eficaz en aumentar la velocidad del flujo venoso.

El principal atractivo de estos métodos es la carencia de potencial hemorrágico.

Por tanto, estas modalidades se contemplan para pacientes con gran riesgo de

hemorragia (Tabla 8).

Ventajas

- No aumenta el riesgo de hemorragia.

- Puede ser utilizado en pacientes con alto riesgo de sangrado.

- Su eficacia ha sido demostrada en diferentes grupos de pacientes.

- Puede aumentar la efectividad de la tromboprofilaxis farmacológica.

- Puede reducir el edema de las piernas.


51

Limitaciones

- Existen pocos estudios y pequeños que se comparen con tromboprofilaxis

farmacológica.

- Limita la deambulación precoz.

- No está establecido el estándar de tamaño, presión o rasgos fisiológicos.

- Muchos aparatos mecánicos no han sido nunca usados en un ensayo clínico.

- Muchos ensayos clínicos no han sido doble ciego.

- En los grupos de alto riesgo es menos efectivo que la tromboprofilaxis

farmacológica.

- Tiene un mayor efecto en reducir la TVP distal (pantorrilla) que la proximal.

- Su efecto es desconocido sobre la reducción de la EP y la muerte.

- Escaso cumplimiento por parte de los pacientes y el personal médico.

- Los ensayos clínicos pueden sobreestimar la protección comparada con el uso de

práctica clínica.

- Existe un coste asociado a la compra, mantenimiento, limpieza, etc., de los

diferentes aparatos.

Tabla 8: Ventajas y limitaciones de los métodos mecánicos. Chest, 2008 (9)

Una revisión sistemática ha demostrado que los métodos mecánicos reducen el

riesgo de TVP, más a nivel de la pantorrilla que a nivel proximal, y estos beneficios son

similares para las diversas opciones (MCE, CNI o BP) y en todo tipo de cirugía. No se

ha demostrado que la profilaxis mecánica disminuya el riesgo de muerte o de EP (29).


52

Otras revisiones sistemáticas y metanálisis en pacientes médicos y quirúrgicos.

de riesgo para desarrollar ETV, refieren que los métodos mecánicos de tromboprofilaxis

tienen una limitada evidencia y su indicación permanece incierta (30).

Los métodos mecánicos se deben emplear con precaución en los pacientes con

insuficiencia arterial, estando contraindicados en casos de isquemia crítica o neuropatía

periférica grave (28).

Las recomendaciones de la ACCP sobre los métodos de profilaxis mecánica en

la ETV son (9, 10, 31):

- Están indicados en pacientes de alto riesgo de hemorragia (nivel de

evidencia grado 1A). Si este riesgo es temporal, contemplar el momento

del paso a métodos farmacológicos.

- Son útiles en combinación aditiva con métodos farmacológicos o

anticoagulantes (nivel de evidencia grado 2A).

- Existe la necesidad de vigilar el grado de cumplimiento por parte del

paciente (nivel de evidencia grado 1A).

2.1.a. Medias de compresión graduada

Las medias elásticas (MCE) para profilaxis deben ejercer una compresión

decreciente, de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo y 8-10 mmHg en el hueco

poplíteo.


53

Un metanálisis refiere que reducen el riesgo relativo de aparición de TVP

postoperatoria en un 52% en comparación con la no utilización de profilaxis en todo

tipo de paciente (32). Presenta un nivel de evidencia 1A (29, 33).

2.1.b. Compresión neumática intermitente (CNI)

Los sistemas de compresión neumática realizan compresión periódica de los

músculos de la pantorrilla y del muslo, inflando a presiones de 35-40 mmHg. Se aplican

antes y durante la cirugía y son posteriormente reemplazadas por las MCE, pues causa

un cierto disconfort en el paciente e impide la deambulación (Ilustración 6).

Dos metanálisis en pacientes de cirugía general han demostrado que la CNI de los

miembros inferiores reduce significativamente la incidencia de TVP postoperatoria (34,

35).

Ilustración 6. Sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700 (Imagen tomada de Kendall, casa

comercializadora del producto)


54

2.1.c. Bomba de pie (BP)

Son sistemas para impulsar la sangre venosa desde el pie, aunque puede ser

dolorosa en pacientes conscientes e impiden su deambulación. Sólo han sido empleadas

en cirugía ortopédica. Su eficacia máxima está en reducir TVP asintomáticas. Al igual

que la CNI están contraindicadas en presencia de TVP (28).

2.2. Métodos Farmacológicos

Son los métodos más eficaces y utilizados. Son seguros, pero no están exentos

de complicaciones, fundamentalmente hemorrágicas, y por ese motivo su

administración está contraindicada en algunos pacientes. La eficacia, expresada como

tasas de reducción de riesgo de ETV de diferentes fármacos antitrombóticos en cirugía

general, según Geerts et al. son: Aspirina (20%), Heparina a bajas dosis (68%), y

HBPM (76%) (36).

2.2.a. La cascada de la Coagulación

La coagulación de la sangre está mediada por la activación secuencial de una

serie de factores de coagulación, proteínas sintetizadas en el hígado que se encuentran

en el plasma de forma inactiva. La activación secuencial de los factores de la

coagulación que resulta en la conversión de fibrinógeno a fibrina se conoce como

cascada de coagulación, de la que forman parte tres etapas (Ilustración 7):

- Formación del activador de protrombina (factor Xa)

- Conversión de protrombina en trombina por el activador de protrombina.


55

- Conversión del fibrinógeno soluble en fibrina insoluble gracias a la

trombina.

Ilustración 7. Mecanismo de coagulación

Existen dos vías para la formación de trombina (Ilustración 7): vía de

coagulación intrínseca y vía de coagulación extrínseca.

En la vía intrínseca los factores requeridos para la coagulación están presentes

en la circulación y se inicia cuando una “superficie extraña” entra en contacto con

componentes de la sangre, dando lugar a la formación del trombo en cuestión de


56

minutos. La reacción inicial es la conversión del factor XII inactivo a factor XII activo

(XIIa). Éste activa al factor XI, y el factor XI activo activa al factor IX. El factor IX

activado forma un complejo con el factor VIII activo, el cual es activado cuando se

separa del factor de Willebrand. El complejo IXa-VIIIa activa al factor X. Para la

activación completa del factor X son necesarios fosfolípidos de plaquetas (PL)

agregadas y calcio (Ca2+) (37).

La vía extrínseca es más rápida puesto que se produce en segundos, se

desencadena por la liberación y exposición de tromboplastina tisular (factor tisular de

tejidos dañados, factor III); éste y el factor VII activan a los factores IX y X (37). El resto

es común a ambas vías, obteniéndose trombina y finalmente fibrina insoluble. Estas

reacciones se aceleran por el feedback positivo provocado por la trombina.

2.2.b. Heparina sódica o no fraccionada (HNF)

Solamente 1/3 de la dosis de la HNF administrada tiene efectos anticoagulantes.

Existen contraindicaciones absolutas y relativas, muchas de ellas comunes al

empleo de otros anticoagulantes (3). En ausencia o disminución de AT (antitrombina), la

HNF no ejerce su acción.

Cumple con las características de ser un buen método profiláctico (efectiva,

sencilla, económica, escasos riesgos y aplicable a muchos pacientes). La administración

de pequeñas dosis (a veces con dosis ajustada al peso) de heparina antes de que el

traumatismo active el factor X, constituye una buena profilaxis de la TVP, sin peligro


57

para el paciente, puesto que no tendría efecto sobre el tiempo de coagulación, ya que

sólo inhibe la formación del factor X y finalmente impide la formación de trombina (6).

Ilustración 8. Esquema representativo de los diferentes lugares de unión de la heparina no

fraccionada (HNF)

Su manera de administración en pacientes quirúrgicos es mediante inyección

subcutánea, a dosis fija de 5.000UI, comenzando 2-4 horas antes de la intervención y

continuando con las mismas dosis cada 8-12 horas, hasta la total deambulación del

paciente o el alta hospitalaria (7-10 días).

Frente a no profilaxis, la HNF reduce el riesgo de TVP postoperatoria al 9%

(frente al 22%), la incidencia de EP sintomática a 1.3% (frente al 9%) y EP mortal del

0.8% al 0.3%. Por contrapartida, se asocia a un aumento del 60% de complicaciones

hemorrágicas, de escasa repercusión clínica (6).


58

2.2.c. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Su efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad

anti-factor X activado (AFXa) junto a una relativa baja actividad antitrombínica (anti-

IIa). Es decir, tiene una buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante

global y por consiguiente, menor efecto hemorrágico. Otros aspectos de gran

importancia que ejercen son: escasa interacción con las plaquetas (no provoca

trombopenia secundaria), menor actividad lipídica, vida media más prolongada y una

gran biodisponibilidad (necesitan menor dosis para conseguir igual efectividad, siendo

suficiente una sola inyección subcutánea al día).

En la actualidad es el método profiláctico por excelencia y de referencia para

valorar los nuevos antitrombóticos.

Fármaco Método obtenciónPeso

MolecularAnti-Xa:IIa

Vida

media

BemiparinaEsterificación y

Fragmentación alcalina3.600 Dalton 8,0:1 5,3h

Dalteparina Ácido nitroso 5.700 Dalton 2,3:1 2,0h

EnoxaparinaBencilación y

Fragmentación alcalina4.500 Dalton 3,3:1 4,5h

Nadroparina Ácido nitroso 4.300 Dalton 3,0:1 2,5h

Tinzaparina Heparinasa 6.500 Dalton 1,9:1 2,0h

Tabla 9. HBPM comercializadas en España y sus características


59

Características HNF HBPM

Peso molecular 12-15.000 4-6.500

Unidades sacáridas 40-50 13-22

Actividad anti-Xa +++ +++

Actividad anti-IIa +++ +/-

Anti Xa/IIa 1/1 2-4/1

Adherencia a proteínas +++ Vn

Adherencia a endotelio Sí Débil

Biodisponibilidad 30% 90%

Inhibición plaquetar +++ +

Sangrado microvascular +++ +

Aclaramiento dosis /

dependienteSí No

Vida media 1,5h 3h

Tabla 10. Comparación entre HNF y HBPM

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se emplean más en

tromboprofilaxis que la heparina no fraccionada (HNF), sus diferencias en

biodisponibilidad y ventajas farmacocinéticas explican su éxito en la aplicación clínica.

Las HBPM presentan mejor biodisponibilidad (90-100%) tras su inyección vía

subcutánea y mayor vida media. Además tienen la ventaja de tener menor peso

molecular y menor afinidad por diversas proteínas y células endoteliales (38).


60

Las HBPM se pueden administrar a dosis fijas o ajustadas al peso corporal total

(PCT). El test más empleado para la monitorización del efecto antitrombótico de las

HBPM es la determinación de la actividad anti-factor X activado (AFXa) mediante un

método cromogénico. La determinación de AFXa depende sobre todo del tipo de

HBPM, la dosis empleada y el PCT del paciente. Se recomienda su determinación en

pacientes con insuficiencia renal severa, obesos, embarazadas, niños y neonatos (38, 39).

Ilustración 9. Esquema representativo de los diferentes lugares de las heparinas de bajo peso

molecular (HBPM).

La escasez de estudios con pacientes obesos, y especialmente con IMC > 50

Kg/m2, hace que en esta población se realice la monitorización de AFXa cuatro horas

después de la administración subcutánea de la HBPM (40). Se recomienda porque el

volumen intravascular no guarda una relación lineal con el PCT, por lo tanto, el empleo

de HBPM ajustadas al peso en pacientes obesos puede causar una sobredosificación.

Por el contrario, el empleo de dosis fijas de HBPM en pacientes obesos puede derivar

en una infradosificación.


61

2.2.c.1. La Bemiparina

Es una HBPM obtenida por fraccionamiento de la HNF por un método de

depolimerización por beta-eliminación en medio no acuoso, con una estructura química

que le confiere unas características farmacológicas y clínicas que la distinguen del resto

de HBPM. Tiene un peso molecular medio de 3.6kD, el más bajo de todas las HBPM, y

es la de mayor porcentaje de cadenas de peso molecular menor de 6 kD (41).

Ilustración 10. Estructura química de la Bemiparina.

La bemiparina tiene una acción antitrombina mínima, mientras que la actividad

anti-Xa es mayor que en otras HBPM, lo que conlleva que la relación anti-Xa/anti-IIa

sea, aproximadamente, de 8:1, claramente superior a la de otras HBPM conocidas. El

aumento de la relación anti-Xa/anti-IIa se ha relacionado con una mayor acción

antitrombótica sin aumentar el riesgo hemorrágico. Además, se ha demostrado que la

bemiparina es más eficaz que la HNF y la dalteparina en la modulación de la expresión,

liberación y actividad del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) en la superficie

celular de células endoteliales in vitro comparado con células control, y los niveles de


62

TFPI son mayores en los pacientes que reciben bemiparina frente a los tratados con

HNF. Aumenta las pérdidas sanguíneas, de una manera dosis-dependiente, en un

modelo de hemorragia de mucosa gástrica en ratas. Tiene una actividad anti-IIa mínima

y sin significado clínico, incluso a dosis superiores a 5.000UI, y no prolonga de manera

significativa los test de coagulación del tipo del TTPA, tiempo de protrombina o tiempo

de trombina en voluntarios sanos y en pacientes (41).

Al igual que se ha demostrado para otras HBPM, la actividad anti-Xa de la

bemiparina es neutralizada parcialmente por el sulfato de protamina.

El perfil farmacocinético de la bemiparina, como el de las restantes HBPM, se

ha determinado de manera indirecta mediante la medida de la actividad de anti-Xa. En

cuanto a la absorción y la distribución, se ha visto que la bemiparina, administrada por

vía subcutánea (s.c.) se absorbe de manera rápida a la circulación sistémica, apareciendo

el pico de efecto máximo entre 2 y 6 horas después de la administración. El efecto

máximo (Emáx) de la actividad anti-Xa y el área bajo la curva (AUC) de la bemiparina

aumentan de manera dosis-dependiente. Su vida media (t1/2) varía entre 5.2 y 5.4 horas,

y persisten niveles de actividad anti-Xa medibles en plasma más de 18 horas después de

su administración, por lo que la administración de una única dosis diaria es suficiente

tanto en la profilaxis como en el tratamiento. La vida media de la bemiparina es más

larga que la otras HBPM existentes en el mercado. La biodisponibilidad de la

bemiparina es del 96%. No se detectó actividad anti-IIa tras la administración por vía

s.c. de bemiparina a las dosis habituales. El efecto sobre el TFPI no es dosis-

dependiente tras la administración s.c. de bemiparina. El efecto Emáx del TFPI aparece


63

más precozmente que el de la actividad anti-Xa y retorna a los valores normales basales

de manera más rápida (41).

No hay datos disponibles respecto al metabolismo de la bemiparina, aunque

algunos resultados sugieren que la bemiparina, como otras HBPM, se elimina por vía

renal. No se ha descrito hasta el momento el posible efecto de la alteración de la función

renal sobre la eliminación de la bemiparina. Existen datos muy escasos acerca del uso

de bemiparina en poblaciones especiales, aunque algunos ensayos clínicos que han

incluido poblaciones de pacientes con insuficiencia renal crónica leve o moderada, edad

avanzada o con pesos extremos (<50 / >100 Kg) no han demostrado diferencias en la

respuesta a las dosis habituales de bemiparina. La falta de datos hace que, como para

otras HBPM, sea necesario ser prudentes y determinar los niveles de anti-Xa en

pacientes con alguna de estas situaciones (41).

2.2.c.2. Pautas de dosificación y tratamiento en Cirugía Bariátrica

La HBPM, al igual que ha ocurrido en otras especialidades quirúrgicas, se ha

convertido en el método más utilizado para la profilaxis de la ETV en cirugía bariátrica.

Los niveles de actividad anti-Xa adecuados en plasma para profilaxis de ETV se sitúan

entre 0.18 y 0.44 UI/ml a las 3-4 horas de inyectar HBPM (6).

No existen estudios prospectivos al respecto en cirugía bariátrica, por lo que en

la actualidad se recomiendan las pautas contempladas en las fichas técnicas de cada

HBPM para cirugía general. Se estima necesario –hasta que se disponga de estudios


64

adecuados– comenzar la administración de HBPM a dosis de alto riesgo (> 3.500UI)

unas 10-12h antes de la intervención (42).

Estudios recientes demuestran que el inicio de la tromboprofilaxis postoperatoria

(6h después de la intervención) parece igual de eficaz y segura que la tromboprofilaxis

de inicio preoperatorio en cirugía oncológica (1) y ortopédica (10, 43), facilitando a su vez

la anestesia neuroaxial, ya que su inicio postoperatorio reduce el riesgo de hematoma

espinal tras punción.

De acuerdo con el registro español RIETE (Registro Informatizado de la

Enfermedad Tromboembólica), alrededor del 14% de los pacientes diagnosticados en

España por presentar ETV sintomática habían sido intervenidos quirúrgicamente en las

8 semanas previas al inicio de la sintomatología clínica. La mitad de estos pacientes con

ETV eran pacientes quirúrgicos (cirugía general, ginecología, urología y neurocirugía)

(44).

La duración exacta y la magnitud del riesgo de ETV post-cirugía no está claro.

El período de mayor riesgo de ETV después la cirugía bariátrica se extiende mucho más

allá del ingreso hospitalario y hasta 30 días después de la cirugía. Varios estudios han

demostrado que un porcentaje considerable de los pacientes que sufren ETV sintomática

postoperatoria tras cirugía bariátrica lo hacen tras el alta hospitalaria y tras haber

interrumpido la profilaxis. La alta frecuencia de ETV hasta 6 meses después de la

cirugía bariátrica sugiere que la profilaxis ampliada debería ser considerada en pacientes

con mayor riesgo (21, 24, 25, 45-47).


65

EstudioSAPALA

(24)

CARMODY

(21)

ABOU-

NUKTA

(45)

GONZÁLEZ

(25)

STEEL

(47)

CHAN

(46)

PublicaciónObes Surg

2003

J Am Coll

Surg

2006

Surg Obes

Relat Dis

2006

Surg Obes

Relat Dis

2006

Obes Surg

2011

Surg

Obes

Relat

Dis

2013

Estudio

N=5554

CB

1979-2003

N=3861

CB

1980-2004

N=1225

RYGB

1998-2003

N= 660

RYGB

N=17434

CB

N=500

CB

Seguimiento 30 días 60 días 30 días 30 días

Alta

1 mes

6meses

3 meses

Eventos

recogidos

12 ETV

0.21%

33 ETV

0.85%

11 ETV

0.9%

9 tras alta

23 ETV

3.5%

Alta: 0.88%

1 m: 2.17%

6 m: 2.99%

6 EP

0.6%

Tabla 11. Tabla resumen de estudios sobre tromboprofilaxis en cirugía bariátrica. ETV: evento

tromboembólico. CB: cirugía bariátrica. RYGB: by-pass gástrico. EP: embolismo pulmonar

Aunque no existan estudios prospectivos que hayan evaluado la duración de la

profilaxis tras cirugía bariátrica, algunos investigadores recomiendan prolongar tras el

alta hospitalaria la administración de heparina en casos con varios factores de riesgo, al

igual que se hace tras la cirugía oncológica abdominal (48).


66

2.2.d. Otros fármacos

- Fondaparinux: inhibe selectivamente al FXa sin inhibir la trombina (FIIa)

ni otros factores de la coagulación. No precisa ajustes de dosis por edad

ni sexo. No prolonga ningún tiempo de coagulación, por lo que no

precisa de controles de laboratorio. En profilaxis quirúrgica no

ortopédica ha quedado recomendado sólo cuando las heparinas están

contraindicadas.

- Antivitaminas K: Son los clásicos anticoagulantes orales, acenocumarol

(Sintrom®) y warfarina. Consigue un equilibrio entre la síntesis y

eliminación de los factores de coagulación (II, VII, IX y X) y de los

inhibidores (proteínas C y S). Son eficaces en reducir los episodios de

ETV, pero su efecto es impredecible e incrementan el riesgo

hemorrágico postoperatorio.

- Antiagregantes plaquetarios: ácido acetil salicílico (AAS) y otros

antiagregantes antiplaquetarios (trifusal, clopidogrel, etc.) son muy

eficaces en reducir eventos cardiovasculares en pacientes

arterioscleróticos. Los datos indican que los agentes antiplaquetarios

confieren cierta protección contra la ETV en pacientes hospitalizados, sin

embargo, no es recomendable su utilización aislada como profilaxis de la

ETV (9).


67

2.3. Métodos combinados

El empleo combinado de métodos farmacológicos y mecánicos aumenta la

eficacia antitrombótica (sinergia) al complementar sus mecanismos de actuación sobre

el estasis venoso e hipercoagulabilidad (49).

Revisiones sistemáticas concluyen que los métodos mecánicos combinados con

los farmacológicos reducen significativamente el riesgo de ETV en cirugía general (29, 32,

50, 51).

Por tanto, se recomienda la combinación de métodos farmacológicos y

mecánicos en pacientes quirúrgicos de muy alto riesgo tromboembólico (8, 31).

2.4. Filtros de vena cava

La indicación de los filtros de vena cava (FVC), habitualmente en la cava

inferior, como profilaxis primaria en cirugía es discutible.

Dado que la mayoría de los episodios de EP se presentan en los primeros 30 días

tras la cirugía bariátrica, los filtros temporales podrían representar una opción (21),

aunque ante la experiencia disponible, el American College of Hematology y la ACCP

concluyen que la evidencia es insuficiente para recomendar los filtros de cava en la

prevención primaria de la ETV en cirugía bariátrica (10, 31).


68

2.5. Conclusiones

- Los métodos mecánicos no se recomiendan como único método en

pacientes sometidos a cirugía bariátrica de alto riesgo tromboembólico;

sin embargo, pueden complementar la acción de métodos

farmacológicos, cuando son utilizados de forma combinada. Representan

un recurso aceptable en pacientes que presentan contraindicaciones para

la utilización de fármacos (10).

- La profilaxis farmacológica se considera el método de elección para los

pacientes sin contraindicaciones para su uso. En principio, la HNF y las

HBPM tienen una eficacia similar, si bien, las HBPM poseen la ventaja

de una dosificación más cómoda –una o dos veces al día–, una mejor

biodisponibilidad, y un menor riesgo de provocar trombocitopenia

inducida por heparina. Las recomendaciones de la ACCP sugieren la

utilización de HNF, HBPM o fondaparinux, de forma aislada o en

combinación con los métodos mecánicos (9).

- Los filtros de vena cava inferior pueden representar una opción

interesante en casos de muy alto riesgo, sobre todo si existen

contraindicaciones para el uso de fármacos o en aquellos casos que

desarrollan una ETV postoperatoria precoz y no responden bien el

tratamiento farmacológico.

Una reciente encuesta llevada a cabo a los miembros de la Society of American

Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) revela que más del 90% de los


69

cirujanos utiliza profilaxis farmacológica en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica

(52). Mientras que la mayoría de los que usan HNF la inician preoperatoriamente, el 49%

utilizan HBPM empezando postoperatoriamente. El 43% continúan la profilaxis

farmacológica tras el alta y el 28% utilizan filtros de cava.

La American Society of Bariatric Surgery ha publicado recomendaciones para la

profilaxis antitrombótica en las que se señala que estos pacientes tienen alto riesgo de

presentación de ETV y que, por tanto, todos deberían recibir profilaxis, siendo

preferible utilizar fármacos.

La 9ª edición de las guías de la ACCP también sugiere utilizar dosis más

elevadas en estos pacientes que en los no obesos, aunque no especifican su cuantía al no

existir estudios concluyentes al respecto. Una reciente revisión de la literatura sobre

cirugía bariátrica laparoscópica describe que la utilización de pautas fijas de HBPM

serían preferibles a las pautas ajustadas al peso del paciente, en las que el riesgo de

complicaciones hemorrágicas se elevaría en caso de IMC muy alto (53).


70

3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

Es fundamental realizar un adecuado estudio diagnóstico ante la sospecha de

TVP que permita descartar con la mayor seguridad posible el episodio trombótico y se

disminuyan los riesgos del tratamiento anticoagulante y las secuelas del retraso

diagnóstico.

A lo largo de los años han surgido diferentes estrategias diagnósticas: test

baratos, sencillos y disponibles, que reservan las pruebas más especiales para las

situaciones especiales que las requieran. En nuestro medio, la aproximación diagnóstica

de TVP se realiza a partir de la probabilidad clínica, el dímero D y la Ecografía Doppler

como prueba de elección.

La ecografía doppler es el método más utilizado para el diagnóstico de TVP

debido a su carácter no invasivo, disponibilidad y alta tasa de sensibilidad y

especificidad. Para los territorios venosos proximales (ilíacas, femorales y poplíteas) ha

demostrado tasas de sensibilidad entre 89-100% y especificidad entre 94-99% en

pacientes sintomáticos. En pacientes asintomáticos, se mantiene dicha especificidad,

pero desciende la sensibilidad a valores entre 42-62%. Para territorios venosos distales

(sóleo, gemelar, tibioperoneo), la sensibilidad y especificidad puede variar entre 73-

75% según trabajos con análisis de subgrupos, y 93-99% en revisiones sistemáticas (54).

Ha demostrado ser una prueba segura, generalizable, disponible, versátil, sin

contraindicaciones ni complicaciones y bien tolerada por el paciente. Por otro lado,


71

tiene la limitación de ser una exploración observador-dependiente y limitada por las

características anatómicas del paciente (variables anatómicas, obesos, calcificaciones

vasculares).

La venografía era el estándar de referencia para el diagnóstico de trombosis

venosa profunda. En esta prueba se inyecta contrate yodado intravenoso en una vena

dorsal del pie para delimitar todo el sistema venoso profundo de los miembros inferiores

(MM.II). La TVP se diagnostica por un defecto de replección de llenado intraluminal.

En hasta un 20% hay una visualización inadecuada de un segmento venoso. El no

relleno de un segmento venoso, a pesar de la inyección repetida, puede ser sospechoso

pero no diagnóstico de TVP. Otros inconvenientes de esta prueba son el alto coste,

escasa disponibilidad, incómodo para el paciente, contraindicado en caso de

insuficiencia renal o alergia a contraste yodado y sujeto a un grado de variabilidad de

interpretación por ser una prueba observador-dependiente. Estas limitaciones, hacen de

la venografía una prueba no apta para el uso rutinario en pacientes con sospecha de TVP

(55).

La ecografía por compresión en 2 puntos se ha convertido en el método

diagnóstico para la detección de TVP, desplazando a la venografía ascendente, que

hasta ahora era el estándar oro (54).

La Tomografía Computerizada (TC) conlleva la inyección de contraste yodado,

por lo tanto los mismos inconvenientes a este respecto que la venografía. Se puede

combinar con la TC pulmonar en casos de sospecha de TVP y EP (55). En pacientes muy

obesos podemos tener complicado su uso debido a las limitaciones de espacio del

aparataje.


72

La Resonancia Magnética Computerizada (RMN) permite visualizar el flujo

sanguíneo sin necesidad de contraste o con el uso del contraste gadolinio intravenoso,

con menos contraindicaciones que los yodados. Puede visualizar directamente el trombo

intraluminal. A pesar de ser una técnica poco invasiva, la RMN no está accesible de

forma rutinaria en la práctica clínica para este propósito (55). Tiene igual inconveniente

en cuanto a limitaciones de espacio que la TC.

Las recomendaciones de las guías para el diagnóstico y tratamiento de la TVP

sugieren (55):

- En pacientes con baja probabilidad clínica de TVP, se recomienda

evaluación inicial con dímero D y ecografía proximal de MM.II, con

grado de evidencia 2B; sin otra prueba diagnóstica, venografía (grado

1B) ni ecografía distal (grado 2B).

- En los pacientes con probabilidad moderada, se recomienda como prueba

inicial el dímero D y la ecografía proximal o de todo el miembro (grado

1B), sin ninguna otra prueba diagnóstica ni venografía (grado 1B).

- En pacientes con alta probabilidad, se recomienda la ecografía por

compresión de territorios proximales o generalizada de toda la pierna, sin

ninguna otra prueba o venografía (grado 1B).


73

3.1. Técnica de exploración de la Ecografía Doppler

Con el paciente en decúbito supino, colocaremos la extremidad a explorar

ligeramente en abducción y rotación externa con la rodilla levemente flexionada.

Iniciaremos la exploración colocando una sonda de alta frecuencia (5-7.5 MHz)

transversalmente en la región inguinal buscando la confluencia de la vena femoral

común con el cayado de la vena safena interna (54). Observaremos las características de

la vena buscando:

- El signo principal de normalidad: el total colapso de la luz con la

compresión.

- La permeabilidad de la vena femoral profunda, uno de los sistemas de

drenaje accesorios más importantes.

A nivel de la fosa poplítea, localizamos la vena poplítea, realizando

compresiones progresivas buscando de nuevo el colapso de la venosa como signo de

normalidad.

74

75

RESUMEN YJUSTIFICACIÓN DEL

ESTUDIO

76

Resumen y justificación del estudio

77

RESUMEN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

La incidencia aproximada de ETV tras cirugía de la obesidad mórbida está entre

0.2% – 3.5% (aproximadamente de 2% para TVP y menos de 1% en EP). Los obesos

mórbidos son pacientes que reúnen varios factores de riesgo para ETV. El EP es la

segunda causa de muerte evitable después de la sepsis por fallo anastomótico en la

cirugía de la obesidad mórbida. La prevención primaria es la clave para disminuir la

incidencia de ETV en la cirugía bariátrica. Los resultados de los estudios en población

general no pueden ser extrapolados a estos pacientes ya que debido a las dificultades en

la farmacocinética y en los métodos diagnósticos los obesos mórbidos suelen ser

pacientes excluidos de estudios generales. Por la escasez de estudios prospectivos, las

guías de tromboprofilaxis no dictan recomendaciones específicas sobre el tipo de

fármaco, dosis o duración óptima con la que debe realizarse la profilaxis

tromboembólica en este tipo de pacientes. Por todo ello, la pauta antitrombótica va a

depender muchas veces de la experiencia de cada grupo y la comodidad para su

utilización. Son necesarios más estudios para evaluar cuál es la dosis adecuada de

HBPM que permita la máxima eficacia y el menor riesgo de sangrado en los obesos

mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Tratándose de una población con pesos

extremos sería interesante además monitorizar los niveles de AFXa y correlacionarlos

con la eficacia antitrombótica y la incidencia de sangrado postoperatorios. En la

literatura no está suficientemente clara la utilidad de la determinación de AFXa, pero las

guías clínicas recomiendan monitorizar dichos niveles en pacientes con IMC > 50

Kg/m2. Partiendo de la evidencia científica y las ventajas en la utilización de

bemiparina, creemos de interés la realización de un estudio de tromboprofilaxis en este

Resumen y justificación del estudio

78

tipo de pacientes con bemiparina a dosis mayores de las habituales y monitorizando la

actividad anti-factor X activado, tal y como se recomienda en la última reunión de

consenso de la ACCP. Actualmente no existe ningún estudio publicado con bemiparina

en cirugía bariátrica.

Los resultados obtenidos en este proyecto serán susceptibles de publicación en

las revistas de mayor impacto, según la Journal Citation Reports (JCR), especializadas

en cirugía bariátrica, como “Obesity Surgery” y “Surgery for Obesity and Related

Disease”.

79

80

81

HIPÓTESIS

82

Hipótesis

83

HIPÓTESIS

El empleo de bemiparina 5000UI cada 24 horas en pacientes obesos mórbidos

sometidos a cirugía bariátrica permite alcanzar el rango terapéutico de AFXa.

84

85

OBJETIVOS

86

Objetivos

87

1. OBJETIVOS PRINCIPALES

- Comparar los pacientes con niveles anti-FXa dentro y fuera del rango

terapéutico.

- Determinar si existen diferencias significativas en cuanto a IMC,

incidencia de hemorragias y accidentes tromboembólicos en relación con

los niveles de AFXa.

2. OBJETIVOS SECUNDARIOS

- Determinar la incidencia de fenómenos hemorrágicos y tromboembólicos

y comparar con estudios en la literatura con otras HBPM.

- Valorar la eficacia y seguridad de la administración de bemiparina

5000UI/día durante un mes como pauta de tromboprofilaxis tras cirugía

bariátrica.

88

89

MATERIAL Y MÉTODO

90

Material y Método

91

1. DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio experimental no aleatorizado sin grupo control:

- Estudio de cohortes para determinar la utilidad de la medición de niveles

de AFXa.

- Estudio descriptivo de incidencia de tromboembolismo pulmonar (EP) y

hemorragia tras cirugía bariátrica en la que se realiza la tromboprofilaxis

con bemiparina 5000UI.

2. MUESTRA

El tamaño de muestra calculado para estimar la frecuencia de pacientes que

alcancen niveles terapéuticos de AFXa, con un intervalo de confianza del 95%, fue de

122 pacientes.

2.1. Duración del período de reclutamiento

La duración del periodo de reclutamiento de pacientes obesos mórbidos

sometidos a cirugía bariátrica que cumplían los criterios de inclusión, fue de 2 años,

desde septiembre de 2012 hasta septiembre de 2014.

Material y Método

92

2.2. Duración del período de seguimi ento

El seguimiento del paciente se inicia en la visita 0 en el Servicio de Cirugía,

donde es incluido en lista de espera para la intervención quirúrgica y el sujeto nos da su

consentimiento para participar en el estudio. Este seguimiento continuó durante el

ingreso hospitalario y finalizó en la última consulta que se realiza al mes tras el alta

hospitalaria.

2.3. Recogida de datos

Se creó una base de datos informatizada en la que se introdujeron todas las

variables seleccionadas para confeccionar las hojas de recogida de datos.

El estudio se llevó a cabo salvaguardando la identidad del sujeto del ensayo y la

protección de sus datos, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,

de Protección de Datos de Carácter Personal.

2.4. Sujetos del estudio

Se siguieron de manera prospectiva y observacional una cohorte de pacientes

obesos mórbidos que cumplían los criterios de inclusión para ser sometidos a cirugía

bariátrica:

- IMC ≥ 40 Kg/m2

- ≥ 35 Kg/m2 con comorbilidades graves asociadas.

Material y Método

93

Todos los pacientes estaban adecuadamente informados y autorizaron su

inclusión en el estudio.

Criterios de exclusión:

- Historia previa de TVP o EP.

- Estado de hipercoagulabilidad conocido.

- Tratamiento con dicumarínicos (Sintrom®).

- Cardiopatía isquémica o patología vascular que precise de tratamiento

con antiagregantes plaquetarios.

- Hipersensibilidad a HNF o HBPM o historia de plaquetopenia inducida

por heparina.

- Insuficiencia renal (Cr >1.6).

- Insuficiencia venosa con estasis severo en MMII.

- Eco-doppler de MMII preoperatorio patológico con evidencia de TVP.

2.5. Tecnología uti l izada

- Coagulómetro ACL TOP 3G (V.2.8.2.)® para la determinación

plasmática de la actividad anti-factor X activado mediante una técnica de

sustrato cromogénico sintético (Ilustración 11).

Material y Método

94

Ilustración 11. Coagulómetro (Imagen tomada ACL TOP, casa comercializadora del producto)

- ECÓGRAFO dotado de Doppler para el estudio del sistema venoso

profundo de MMII.

- AngioTC ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar, para

descartar o confirmar su presencia.

- Dispositivo de compresión neumática intermitente. El dispositivo usado

es el sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700®, compuesto

por un controlador, los juegos de mangueras y las botas de compresión

(Ilustración 12). Cuando el ciclo de compresión alcanza la presión

configurada de 45 mmHg, el controlador mide el tiempo necesario para

que las extremidades se rellenen de sangre de nuevo y espera ese lapso

de tiempo antes de iniciar la siguiente compresión.

Material y Método

95

Ilustración 12. Sistema de compresión secuencial Kendall SCD 700 (Imagen tomada de Kendall,

casa comercializadora del producto)

2.6. Desarrol lo del estudio

Las etapas de desarrollo del proyecto y distribución de tareas dentro del grupo

investigador se realizaron en lo que denominamos VISITAS (V): momentos en los que

intervenimos sobre el conjunto de pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica:

- V0: CONSULTA DE CIRUGÍA: consulta de Cirugía Bariátrica.

Se evaluó a los pacientes por primera vez y establecimos la indicación para ser

sometidos a cirugía bariátrica. Se inicia el estudio preoperatorio. Confirmamos que

Material y Método

96

cumplían los criterios de inclusión para nuestro estudio. Se informó al paciente del

objetivo del estudio de forma verbal y escrita (Anexo 2) y nos entrega su conformidad

para la inclusión.

- V1: CONSULTA DE CIRUGÍA.

Completado el estudio preoperatorio y la valoración anestésica, es el momento

en el que el paciente se incluyó en lista de espera quirúrgica. Se solicitó la ecografía

doppler de MMII preoperatoria que se realiza en el mes previo a la fecha de

intervención.

- V2: RADIOLOGÍA.

Se realizó la ecografía doppler de MMII preoperatoria para descartar la

existencia de TVP subclínica o insuficiencia venosa severa de estasis, que serían

criterios de exclusión de nuestro estudio.

- V3: INGRESO HOSPITALARIO EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA

GENERAL.

Los pacientes ingresaron el día antes de la intervención quirúrgica, momento en

el que se administró profilaxis tromboembólica preoperatoria con una dosis de

bemiparina 3500UI sc.

Material y Método

97

Las intervenciones que se llevaron a cabo fueron bypass gástrico en Y de Roux o

gastroplastia tubular, vía laparoscópica o laparotómica, en función del IMC, edad y

comorbilidades del paciente. Según criterios establecidos en nuestra unidad, los

pacientes con IMC >55 Kg/m2, edad >60 años y numerosas comorbilidades de riesgo

cardioembólico se realiza gastroplastia tubular.

A lo largo de toda la intervención se emplearon los dispositivos de compresión

neumática intermitente, independientemente de la duración de la misma.

Durante todo el ingreso, la principal medida física de prevención del

tromboembolismo es la deambulación precoz en todos los pacientes desde el momento

que regresan a planta tras la cirugía.

La tromboprofilaxis farmacológica se inició después de la operación, en el

primer día postoperatorio, a las 8:00h de la mañana, con la primera dosis de bemiparina

5000UI sc. La profilaxis consiste en una inyección subcutánea diaria de 5000UI de

bemiparina a las 8:00h de la mañana durante los siguientes 30 días tras el procedimiento

quirúrgico.

HEMATOLOGÍA: El segundo y tercer día del postoperatorio se

realizó la determinación cuantitativa de la actividad plasmática anti-factor

X activado (AFXa) a las 3-4h de la administración de la bemiparina

5000UI. La muestra de sangre se extrajo en un tubo con citrato y se

entregó en el laboratorio de hematología donde se determina mediante

método cromogénico y se expresa la AFXa en UI/ml. Se considera como

valor de referencia para el rango terapéutico 0.3-0,5 UI/ml. Se efectuó una

Material y Método

98

analítica de control para monitorizar el hematocrito, recuento plaquetario,

pruebas de coagulación y función renal.

RADIOLOGÍA: Únicamente en los pacientes sintomáticos, en función

de los signos o síntomas que presenten, se realizaron las pruebas

diagnósticas necesarias para descartar cualquier tipo de complicación

tromboembólica.

o Si presentaban edema, eritema, calor, dolor en MMII o signo de Homans

se realizaba una eco-doppler de MMII urgente para descartar TVP.

o Si presentaban los siguientes síntomas o signos clínicos: dolor torácico,

disnea, ansiedad, tos, hemoptisis, síncope, astenia, taquipnea,

taquicardia, crepitantes, fiebre o cianosis, sospecha de un accidente

tromboembólico se practicaba:

- Analítica urgente completa incluyendo gasometría arterial y

dímero D.

- ANGIOTC torácico urgente para descartar embolismo

pulmonar.

Al alta, se prescribió bemiparina 5000UI subcutánea cada 24h hasta completar

30 días de tratamiento.

Material y Método

99

- V4: CONSULTA DE CIRUGÍA, al mes de la intervención:

Llevamos a cabo revisión postoperatoria rutinaria, exploración exhaustiva e

interrogatorio buscando signos de sangrado o trombosis. Se valoró el cumplimiento de

la profilaxis tromboembólica por parte del paciente (adherencia).

RADIOLOGÍA: Se realiza eco-doppler venoso de MMII de control al

mes de la intervención.

2.7. Evaluación de la respuesta

Las variables recogidas y analizadas fueron tanto cualitativas como cuantitativas

y las definimos a continuación:

a. Relacionadas con el paciente:

- Edad, sexo, peso, talla, índice cintura-cadera, IMC.

- Comorbilidades asociadas a la obesidad mórbida: hipertensión arterial,

diabetes mellitus, SAOS, enfermedad cardiovascular, dislipemia,

osteoartropatía, esteatosis hepática, colelitiasis, reflujo gastroesofágico,

alteraciones menstruales, infertilidad, incontinencia urinaria, varices,

hipertensión intracraneal benigna, otras.

- Factores de riesgo asociados para ETV: IMC > 60, SAOS, obesidad

troncular, tabaco, estasis venoso en MMII, inmovilización prolongada,

otros.

b. Relacionadas con la intervención quirúrgica y evolución postoperatoria:

Material y Método

100

- Tipo de cirugía: bypass gástrico o gastrectomía tubular, y su abordaje:

abierto o laparoscópico. Tiempo del procedimiento quirúrgico.

- La tromboprofilaxis mecánica empleada durante la operación y

postoperatorio: medias elásticas, dispositivos de compresión neumática

intermitente y deambulación precoz.

- Incidencias quirúrgicas o anestésicas ocurridas durante la intervención,

como: sangrado intraoperatorio, dificultades de ventilación o alteraciones

hemodinámicas.

- Tiempo de estancia en reanimación y días de ingreso hospitalario.

- Otras complicaciones postquirúrgicas distintas a la hemorragia o

trombosis: sepsis abdominal, fístula, dehiscencia, absceso intraabdominal

o de herida quirúrgica, neumonía, atelectasia, derrame pleural, edema

agudo de pulmón, infección de orina, infección de catéter venoso, entre

otras.

- Parámetros analíticos: hemograma para monitorizar el hematocrito y

recuento plaquetar, pruebas de coagulación y función renal.

c. Determinación cuantitativa de los niveles plasmáticos de AFXa tres-cuatro horas

después de la segunda y tercera dosis postoperatoria de bemiparina 5000UI.

Se consideran terapéuticos los niveles comprendidos entre 0.3-0.5 UI/ml. Esta

determinación se realiza en el coagulómetro ACL TOP 3G (V.2.8.2.)® mediante una

técnica de sustrato cromogénico sintético en el laboratorio de hematología.

Material y Método

101

d. Para evaluar la incidencia de tromboembolismo pulmonar y hemorragia en obesos

mórbidos sometidos a cirugía bariátrica en los que se emplea bemiparina 5000UI

cada 24h durante un mes como profilaxis, tuvimos en cuenta:

- La incidencia de trombosis venosa profunda confirmada mediante eo-

doppler de MMII en el postoperatorio de pacientes sintomáticos o

asintomáticos.

- La incidencia de embolismo pulmonar confirmada por angioTC torácico,

o en el caso de embolismo pulmonar fatal por los hallazgos de la

necropsia.

- La incidencia de accidentes hemorrágicos graves o leves recogidos en la

historia clínica a partir de datos clínicos y analíticos:

Se consideró hemorragia GRAVE:

- Hemorragia de un órgano crítico (retroperitoneal o intracraneal).

- Hemorragia que obliga a reintervención o endoscopia.

- Disminución en dos puntos del nivel de hemoglobina (Hb) (excluyendo

hemodilución postoperatoria).

- Necesidad de 2 ó más transfusiones de concentrados de hematíes (CH).

- Hemorragia que obliga a interrumpir la tromboprofilaxis.

Se consideró hemorragia LEVE: cuando no cumpla criterios de

hemorragia grave:

- Hematoma en herida o sitio de punción.

- Disminución de la Hb menor de 2 puntos.

- No requiere transfusión / 1 CH.

Material y Método

102

El episodio hemorrágico fue evaluado según los siguientes datos:

- Tipo de manifestación clínica: palidez, frialdad, sudoración,

hematemesis, melena, rectorragia, hematoquecia, epistaxis, equimosis,

hematoma subcutáneo, hematoma drenado por herida, hematuria,

hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal.

- Repercusión hemodinámica: taquicardia, hipotensión, oliguria, shock.

- Repercusión analítica.

- Número y tipo de trasfusiones.

- Método diagnóstico utilizado: clínica, ecografía abdominal, TC,

endoscopia, laparoscopia, laparotomía, necropsia.

- Actitud terapéutica tomada: conservadora (observación), endoscopia

terapéutica, embolización, reintervención (hallazgos, procedimiento

realizado).

2.8. Anális is estadístico

Los datos del estudio, previa cumplimentación de la hoja de recogida de datos

(Anexo I), se han volcado en la base de datos, respetándose la confidencialidad y el

acceso a la misma en estricto cumplimiento de la ley de protección de datos y

autonomía del paciente. El análisis estadístico se ha llevado a cabo utilizando el

programa SPSS (v. 19). Se realiza una depuración de los mismos (categorías o rangos

preestablecidos, comprobaciones lógicas) para minimizar errores.

Material y Método

103

- Estadística descriptiva.

Las variables cuantitativas se expresan mediante la media, desviación típica, la

mediana y los percentiles 25, 50 y 75. Las variables cualitativas se expresan en

frecuencias y porcentajes.

- Análisis univariante.

Se estudia la normalidad de las variables cuantitativas mediante el test de

Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de las variables cuantitativas se aplican los

tests de t de Student para grupos independientes o U de Mann-Whitney, según si dichas

variables siguen una distribución normal o no. Para la comparación de variables

cualitativas se aplica el test de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, si alguna de

las frecuencias esperada es menor de 5.

Para estudiar la posible influencia del alcance de niveles terapéuticos de AFXa

sobre el riesgo de sufrir tromboembolismo o hemorragia, se calcularán las odds ratio

(OR) correspondientes mediante modelos de regresión logística (RL).

- Análisis multivariante.

Las variables significativamente relacionadas con la consecución/alcance de

niveles terapéuticos de AFXa se determinan mediante un modelo de RL multivariante

que permite obtener la OR ajustados (IC 95%) de cada variable.

Material y Método

104

2.9. Limitaciones y dif icultades del estudio

- Falta de cooperación del personal sanitario en la administración puntual

de la dosis de bemiparina y la extracción de las muestras de sangre 3-4

horas después para la determinación de AFXa, principalmente justificado

por la carga asistencial.

- Dificultad para la realización del eco-doppler a cada paciente debido a la

presión asistencial y falta de asistencia de los pacientes a sus citas.

- Falta de adhesión de los pacientes al tratamiento farmacológico

tromboprofiláctico tras el alta.

- La principal limitación es la baja incidencia de fenómenos

tromboembólicas, lo que hace que para sacar conclusiones válidas sobre

seguridad y eficacia del fármaco se precise un número altísimo de

pacientes tratados. El número relativamente pequeño de pacientes

intervenidos al año de cirugía bariátrica en un sólo centro es una

limitación a la hora de determinar la incidencia de un efecto adverso tan

infrecuente. Este hecho explica la escasez de estudios publicados sobre

tromboprofilaxis en esta población, que en su mayoría son

multicéntricos.

Por el contrario, la planificación y el diseño del estudio hacen que no se espere

la existencia de sesgos de información ni de mala especificación, controlando con el

análisis el posible sesgo de confusión, lo que dota al estudio de una gran validez interna.

Dado que el Hospital General Universitario de Ciudad Real es el hospital de referencia

Material y Método

105

para la cirugía bariátrica en la mayor parte del área de salud, la cohorte está formada por

todos los pacientes del área que cumplen los criterios de inclusión, y con ello se evita el

sesgo de selección y aumenta la validez externa del estudio, ya que la composición de la

cohorte se supone similar a la de otros muchos hospitales.

2.10. Util idad práctica de los resultados del est udio

- Si existe una correlación entre los niveles no terapéuticos de AFXa y los

accidentes hemorrágicos y tromboembólicos, podría generalizarse su uso

en la monitorización de la tromboprofilaxis de esta población de alto

riesgo e incluso ajustar la dosis de HBPM en cada paciente según el nivel

de AFXa y su IMC.

- La realización de una adecuada historia clínica que valore todos los

factores de riesgo trombogénico del paciente y la realización de un Eco-

Doppler preoperatorio permitiría identificar a aquellos pacientes con

mayor riesgo tromboembólico.

- La realización de dos eco-doppler perioperatorios permitiría identificar

cuál es la verdadera incidencia de TVP asintomática en este tipo de

pacientes.

- Aquellos pacientes con riesgo tromboembólico más elevado (por sus

comorbilidades, IMC o antecedentes personales de TVP o EP) y aquellos

con evidencia de TVP en el Eco-doppler preoperatorio –a pesar de ser

excluidos del estudio- serían valorados por el servicio de hematología

para determinar las medidas profilácticas o terapéuticas más adecuadas,

Material y Método

106

hacer despistaje de trombofilia si procede o indicar un filtro en cava

preoperatorio si fuera necesario.

- Si se confirma que el empleo de bemiparina 5000UI, dosis única, diaria,

durante un mes, no conlleva mayor riesgo de EP o hemorragia, éste

podría ser el estudio inicial previo a un multicéntrico de

seguridad/eficacia con mayor número de pacientes. Por tanto, se podría

recomendar esta profilaxis, con las ventajas que, a priori, conlleva:

tratarse de una dosis única diaria y facilitar la adhesión del paciente al

tratamiento tras el alta.

107

108

109

RESULTADOS

110

Resultados

111

Se han recogido los datos demográficos y clínicos de 122 pacientes obesos

mórbidos consecutivos sometidos a cirugía bariátrica, y que cumplían los criterios de

inclusión del proyecto, en el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del

Hospital General Universitario de Ciudad Real durante un período de 2 años

(septiembre 2012 – septiembre 2014).

La frecuencia por sexos fue de 64.8% mujeres (79/122) y 35.2% varones

(43/122). La edad media fue de 42 años (mínima 20 años; máxima 60 años) (Gráfico 1).

Gráfico 1. Frecuencia por sexos, edad e IMC.

Resultados

112

El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 48.4 Kg/m2 (37-69 Kg/m2). Se

categorizaron tres intervalos: < 50 Kg/m2 (obesidad mórbida), entre 50 y 60 Kg/m2

(superobesidad mórbida) y > 60 Kg/m2 (obesidad extrema).

El 59% de la serie se encontraba en el primero de los grupos (mórbidos), y

solamente un 8.2% pertenecen al tercer grupo de pesos extremos (Gráfico 2).

Gráfico 2. Frecuencia de categorías de IMC

También se registraron las comorbilidades y factores de riesgo (FR) de

trombosis de los pacientes estudiados, utilizando la tabla de Comorbilidades (Tabla 12).

Se expresaron los resultados numéricamente: número de comorbilidades y número de

FR que presentaba cada paciente.

Resultados

113

COMORBILIDADES

ASOCIADASFACTORES DE RIESGO PROTROMBÓTICOS

- Diabetes

- HTA

- SAOS

- Enfermedad cardiovascular

- Dislipemia

- Colelitiasis

- ERGE

- Esteatosis hepática

- Varices

- Infertilidad, alteraciones

menstruales

- Incontinencia urinaria de

esfuerzo

- Hipertensión intracraneal

benigna

- Trombofilia filiada

- Historia previa de TVP o EP

- Tabaquismo

- IMC > 60 kg/m2

- Edad > 50 años

- Insuficiencia venosa de MMII

- Dificultad para la deambulación por el exceso de

peso y problemas articulares

- Policitemia secundaria a hipoxemia crónica

- Síndrome Obesidad-Hipoventilación

- SAOS

- Obesidad troncal

- Fuga anastomótica

- Reintervención

- Estado de hipercoagulabilidad asociado a la

obesidad

- Cirugía abdominal de larga duración

- Abordaje laparoscópico

- Posición Trendelemburg inverso durante la

intervención

Tabla 12. Comorbilidades y Factores de Riesgo. (HTA: hipertensión arterial. SAOS: síndrome de

apnea obstructiva del sueño. ERGE: enfermedad por reflujo gastro-esofágico. TVP: trombosis

venosa profunda. EP: embolismo pulmonar. IMC: índice de masa corporal. MMII: miembros

inferiores).

Resultados

114

Observamos que la mayoría de los pacientes tienen entre cero y dos

comorbilidades (22 pacientes [18%], 32 pacientes [26.2%] y 26 pacientes [21.3%],

respectivamente), y entre dos y cuatro FR protrombóticos (40 pacientes [32.8%], 37

pacientes [30.3%] y 23 pacientes [18.9%], respectivamente) (Gráfico 3).

Gráfico 3. Comorbilidades y FR protrombóticos

Se realizó Eco-doppler de MMII preoperatorio a 93 pacientes sobre el total de

122 (76.2%). El 23.8% restante no acudió a la realización del mismo. Solamente se

encontraron hallazgos de insuficiencia valvular del sistema venoso periférico distal y

síndrome varicoso en el 16.4% (20/93). No se identificaron signos ni síntomas de

trombosis venosa profunda.

Resultados

115

En nuestro centro se realizan dos tipos de técnicas de cirugía bariátrica: bypass

gástrico y tubular gástrico, mediante acceso laparoscópico. Se han llevado a cabo 91

procedimientos tipo by-pass, frente a 31 tubulares gástricos (para IMC ≥55 Kg/m2 o

IMC ≥ 50 Kg/m2 con severas comorbilidades o edad avanzada) (Gráfico 4). El tiempo

medio por procedimiento fue de 90 minutos.

Gráfico 4. Intervenciones quirúrgicas

A todos los pacientes se les colocó el dispositivo de compresión neumática

intermitente durante toda la intervención. A las 24 horas tras la cirugía, todos los

pacientes iniciaban la deambulación.

Resultados

116

En todos los pacientes se iniciaba la tromboprofilaxis farmacológica con

Bemiparina 5000UI desde el primer día del postoperatorio, a las 8:00 horas de la

mañana, y se administraba cada 24 horas, hasta 30 días de tratamiento.

Al segundo y tercer día postoperatorio se realizaba la extracción sanguínea para

determinación de la actividad del anti-Factor Xa (AFXa), pasadas 3-4h de la inyección

subcutánea de heparina. Las muestras se enviaban al laboratorio de hematología para su

procesamiento en el mismo día.

Se recogieron 106 determinaciones de AFXa1º y 122 de AFXa2º del total de 122

pacientes. Esto supone un 13% de pérdidas para los valores de AFXa1º. Estas pérdidas

son consecuencia de no realizar en el momento oportuno y de manera adecuada la

extracción de sangre o por errores en el procesamiento de la muestra en el laboratorio.

Durante su estancia hospitalaria, se recogieron todas las complicaciones sufridas

por cada paciente, según se representan en la Tabla 13. Solo el 17.2% de los pacientes

sufrieron alguna de ellas (21/122): 11 de ellas fueron de carácter leve (infección de

herida, infección del tracto urinario) y 10 graves, de las cuales 9 requirieron

reintervención urgente por dehiscencia anastomótica (Gráfico 5).

Resultados

117

COMPLICACIONES EN POSTOPERATORIO INMEDIATO

GRAVES LEVES

Sepsis. SRIS. FMO.

Fístula

Dehiscencia anastomótica

Absceso intraabdominal

Sepsis de catéter

Evisceración

Lesión esplénica

Oclusión intestinal

Complicaciones respiratorias: Atelectasia /

Neumonía / Derrame pleural

Infección herida quirúrgica

Infección del tracto urinario

Tabla 13. Complicaciones. (SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. FMO: fallo

multiorgánico).

Resultados

118

Gráfico 5. Complicaciones

Las complicaciones hemorrágicas y trombóticas (trombosis venosa profunda-

TVP y embolismo pulmonar - EP), se detallaron como eventos independientes del resto

de complicaciones (Gráfico 6).

Resultados

119

Gráfico 6. Frecuencia agrupada de eventos trombótico y hemorrágico. (ETV_HEMO: grupo de

eventos tanto hemorrágicos como trombóticos).

Solo a un paciente se le supone un evento trombótico (0.8%): EP masivo fatal,

tras suceder éxitus en su domicilio al 10º día postoperatorio. Dicho diagnóstico no lo

pudimos confirmar al no disponer de la conformidad de la familia para realizar la

autopsia. Se trataba de un varón de 43 años, con comorbilidades de HTA, dislipemia y

bronquitis crónica, sin antecedentes trombóticos, con IMC de 46 Kg/m2. La ecografía-

doppler preoperatoria resultó sin hallazgos patológicos. Se realizó un bypass gástrico

por vía laparoscópica, sin incidencias durante la intervención, quirúrgicas ni anestésicas.

La estancia hospitalaria fue de 4 días sin registrarse complicaciones y con pauta de

tratamiento profiláctico con bemiparina 5000UI durante todo el ingreso y al alta. En este

paciente se registraron unos niveles de AFXa1º y AFXa2º de 0.35UI/ml y 0.11UI/ml,

Resultados

120

respectivamente. Por tanto, dentro de rango para la primera determinación y por debajo

de rango en la segunda.

No realizamos ningún AngioTC, al no registrarse sospechas de EP en ningún

paciente.

En cuanto a los episodios hemorrágicos, se observaron en 11 pacientes (9%): 7

de ellos fueron de carácter grave y 4 leves (en los casos leves, su clínica de presentación

fue mayor débito hemorrágico por el drenaje intraabdominal).

De los siete eventos de hemorragia grave: cuatro de ellos ocurrieron en el seno

de dehiscencia anastomótica con necesidad de reintervención, 2 precisaron de

endoscopia digestiva alta con diagnóstico de sangrado de la línea anastomótica

mecánica gastroyeyunal y actitud terapéutica hemostática en el mismo procedimiento, y

el restante como hematoma de la vaina de los rectos.

Los niveles registrados en estos pacientes de AFXa1º y AFXa2º se presentan en

la Tabla 14. Solo hay un valor de AFXa en el límite alto del rango en este grupo

(0.55UI/ml) en la segunda determinación: una paciente con hemorragia grave

secundaria a hematoma de la vaina de los rectos, al 9º dpo, sin repercusión

hemodinámica. Se procedió a la suspensión preventiva de la heparina (ver

características del paciente en Tabla 15).

Resultados

121

Tipo Hemorragia AFXa1º (UI/ml) AFXa2º (UI/ml)

Leve No registrado No registrado

Leve 0.22 0.33

Leve 0.14 0.18

Leve 0.37 0.23

Grave 0.27 0.33

Grave 0.27 0.55*

Grave 0.3 0.34

Grave 0.2 0.18

Grave No registrado No registrado

Grave 0.17 0.33

Tabla 14. Valores de AFXa1º y AFXa2º en casos de hemorragia (* Valor de AFXa por encima de

rango. Ver características del paciente en Tabla 15).

Se categorizaron los resultados analíticos de AFXa en tres grupos, en función del

valor rango, considerado correcto para una adecuada tromboprofilaxis: entre 0.3 y 0.5

UI/ml, por debajo de rango: <0.3 UI/ml y por encima de rango para valores mayores de

0.5 UI/ml.

La mayoría de los pacientes se encontraban por debajo del rango terapéutico

(<0.3 UI/ml): un 65.6% de los pacientes en la primera determinación (AFXa1º) y el

74.6% en la segunda (AFXa2º).

Resultados

122

Sólo alcanzaron rango terapéutico el 17.2% de los sujetos en la determinación

del primer día y el 23.8% en el segunda. Siete valores se registraron por encima de

rango (5 en la primera determinación, 2 en la segunda) (Gráfico 7).

Gráfico 7. Valores AFXa1º / AFXa2º

Los 7 registros de AFXa por encima de rango se representan en la Tabla 15:

AFXa1º AFXa2º Características del paciente

0.82 0.21

♂ 60 años. IMC 60 Kg/m2

3 Comorbilidades / 4FR

Doppler pre/postop: normal

Resultados

123


Tubular. Sin complicación

7 días estancia hospitalaria

0.7 0.46

♀ 43 años. IMC 42 Kg/m2


Doppler preop/postop: sd varicoso

ByPass. Sin complicación


0.53 0.28




Tubular. Sin complicación


0.51 0.62




Bypass. Sin complicación


0.27 0.55




Bypass. Hemorragia*

Resultados

124



0.59 0.36

♀ 45 años. IMC 41.6Kg/m2

1 Comorbilidad / 3FR

Doppler preop: normal

Bypass. Sin complicación


Tabla 15. Registros de AFXa por encima de rango (*: ver datos de hemorragia en la Tabla 14).

sexo peso talla

IMC

En el análisis inferencial, para estudiar la hipótesis de igualdad de medias entre

AFXa1º y AFXa2º se utilizó el test de Wilcoxon debido a que se tratan de muestras

dependientes y no se verifica la hipótesis de normalidad. Se obtuvieron diferencias

significativas entre ambas medias (p=0.019), lo que muestra que hay un descenso

significativo en el valor de AFXa en la segunda medida con respecto a la primera.

Si efectuamos el análisis de las variables categóricas de AFXa1º y AFXa2º

(agrupando los valores de AFXa en rangos) a través de la tabla de contingencia (valores

observados en el cruce de las categorías) y sus estadísticos, obtuvimos p-valor=0.450,

luego no hay evidencia significativa de dependencia entre ellas. En este caso es la

misma variable medida en dos momentos distintos, luego se analizó la relación entre

ambas variables a través del test de McNemar (Tabla 16).

Resultados

125

AFXa2º_CG

Menor que 0.3 0.3-0.5 Mayor que 0.5Total

Menor que 0.3 63 16 1 80

0.3-0.5 13 8 0 21AFXa1º_CG

Mayor que 0.5 2 2 1 5

Total 78 26 2 106

Tabla 16. Tabla de contingencia AFXa1º_CG * AFXa2º_CG

Para el estudio de correlación lineal entre variables, se aplicó coeficiente de

correlación de Pearson para las medias que siguen la normal y Rho de Spearman para

las medianas de las variables que no siguen la normal.

Existe una correlación negativa entre las medias del valor IMC y AFXa1º, es

decir, una relación inversamente proporcional (p=0.053). Esto supondría la probabilidad

de niveles de AFXa1º menores según aumente el IMC. No hay evidencia significativa

de correlación entre IMC y AFXa2º, pero los valores obtenidos están cerca de la

significatividad (p=0.080) (Tabla 17).

IMC AFXa 1º

Correlación de Pearson 1 -0,191

Sig. (bilateral) 0,053IMC

N 119 103

AFXa 1º Correlación de Pearson -0,191 1

Resultados

126

IMC AFXa 1º

Sig. (bilateral) 0,053

N 103 106

Tabla 17. Correlación de medias. IMC: índice de masa corporal. AFXa1ª: primera determinación

de AFXa

Hay un relación positiva y significativa entre las medianas de AFXa1º y AFXa2º

(0.554, p<0.001) (Tabla 18), y entre el número de comorbilidades y el número de

factores de riesgo (0.418, p<0.001) (Tabla 19). Por lo que se podría preveer que un

mayor número de comorbilidades presentadas conllevaría más factores de riesgo

protrombóticos. Existe también una relación positiva, con valor cercano a la

significatividad, (p=0.08) entre el IMC y el número de factores de riesgo, por lo que los

pacientes con mayor IMC podrían tener más probabilidad de presentar mayor número

de factores de riesgo protrombóticos (Tabla 18).

IMC AFXa 1º AFXa 2º

Coeficiente

de

correlación

1,000 -0,319** -0,161

Sig.

(bilateral). 0,001 0,080

Rho

de

Spearman IMC

N 119 103 119

Resultados

127

Coeficiente

de

correlación

-0,319** 1,000 0,558**

Sig.

(bilateral)0,001 . 0,000

AFXa 1º

N 103 106 106

Coeficiente

de

correlación

-0,161 0,558** 1,000

Sig.

(bilateral)0,080 0,000 .

AFXa 2º

N 119 106 122

Coeficiente

de

correlación

0,127 0,150 0,067

Sig.

(bilateral)0,171 0,125 0,468

Nº

COMORBILIDADES

N 118 106 121

Coeficiente

de

correlación

0,243 0,031 -0,144

Sig.

(bilateral)0,008 0,755 0,114

Nº FR

N 118 106 121

Tabla 18. Correlaciones de medianas entre IMC, AFXa1º, AFXa2º. (** p<0.01).

Resultados

128

Nº

COMORBILIDADESNº FR

Coeficiente de

correlación0,127 0,243**

Sig. (bilateral) 0,171 0,008IMC

N 118 118

Coeficiente de

correlación0,150 0,031

Sig. (bilateral) 0,125 0,755AFXa 1º

N 106 106

Coeficiente de

correlación0,067 -0,144

Sig. (bilateral) 0,468 0,114AFXa 2º

N 121 121

Coeficiente de

correlación1,000 0,418**

Sig. (bilateral) . 0,000

Nº

COMORBILIDADES

N 121 121

Coeficiente de

correlación0,418** 1,000

Sig. (bilateral) 0,000 .

Rho de

Spearman

Nº FR

N 121 121

Tabla 19. Correlaciones entre medianas: número de comorbilidades, número de factores de riesgo

(** p<0.01).

Resultados

129

Cuando se analizaron las variables categóricas de AFXa1º y AFXa2º con IMC a

través de la tabla de contingencia (valores observados en el cruce de las categorías) y

sus estadísticos (en este es caso variables cualitativas ordinales, a través del coeficiente

de correlación de Spearman) se observó una relación significativa entre IMC y AFXa1º

(p=0.001). No así para AFXa2º. (Tablas 20 y 21)

IMC_CG

Menor que 50 50-60 Mayor que 60Total

Menor que 0.3 38 32 8 78

0.3-0.5 20 0 0 20AFXa1º_CG

Mayor que 0.5 3 1 1 5

Total 61 33 9 103

Tabla 20. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa1º_CG

IMC_CG

Menor que 50 50-60 Mayor que 60Total

Menor que 0.3 50 30 8 88

0.3-0.5 21 6 2 29AFXa2º_CG

Mayor que 0.5 1 1 0 2

Total 72 37 10 119

Tabla 21. Tabla de contingencia IMC_CG / AFXa2º_CG

Resultados

130

También realizamos análisis de comparación de medias de las variables

cuantitativas de AFXa1º y AFXa2º con las variables cualitativas ETV_HEMO

(agrupación de eventos ETV y/o hemorragia) y Complicación. Como AFXa1º sigue una

distribución normal se utiliza el test de la T de Student. Para AFXa2º se utiliza el test no

paramétrico de la U de Mann-Whitney.

- No existen relación significativa entre AFXa1º (p=0.653) y AFXa2º (p=

0.205) con los episodios de trombosis y hemorragia agrupados.

- No existen relación significativa entre AFXa1º (p=0.428) y AFXa2º

(p=0.596) con las complicaciones registradas (utilizando los valores de

las medias)

En la comparación de medias para el análisis de las variables cuantitativas de

AFXa1º y AFXa2º con la variable cualitativa IMC_CG (división de IMC en rangos:

<50, 50-60, >60 Kg/m2), al tener más de dos grupos, es necesario realizar el análisis de

la varianza (ANOVA) cuando la variable sigue una distribución normal (AFXa1º). En el

caso de AFXa2º tenemos que usar el test no paramétrico de Kruskal-Wallis, al no seguir

la distribución normal.

Las categorías de IMC son grupos con mucha variabilidad (desviación típica

0.2) debido al escaso número de pacientes en global, y en especial, los registrados en el

grupo con IMC mayor de 60 Kg/m2 (9 pacientes) (Tabla 22).

Resultados

131

IMC_CG Media Desviación típica N

Menor que 50 0,2431 0,13730 61

50-60 0,1748 0,09431 33

Mayor que 60 0,2611 0,21809 9

Total 0,2228 0,13686 103

Tabla 22. Estadísticos descriptivos. Variable dependiente: AFXa1º.

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de IMC con respecto al

valor de AFXa1º (p=0.046), no así para AFXa2º (p=0.657). Los análisis post-hoc

mostraron diferencias significativas entre el grupo de <50 y 50-60, donde se observa

como el valor de AFXa1º decrece al aumentar el IMC (Tabla 23) (Gráfico 8).

Con respecto al grupo IMC >60 no se encontraron diferencias significativas y en

la media se observa un incremento del AFXa1º (Gráfico 8). Este hecho se puede deber

al escaso número de pacientes en este grupo, y podría ser adecuado un estudio con un

aumento del tamaño muestral del grupo.

Estos resultados no los encontramos con la segunda determinación de AFXa

(AFXa2º) (p=0.657).

Resultados

132

Intervalo de confianza al 95 % para

la diferenciaa(I)

IMC_CG

(J)

IMC_CG

Diferencia de

medias (I-J)Error típ. Sig.a

Límite inferior Límite superior

50-60 0,068* 0,029 0,020 0,011 0,126Menor que

50 Mayor que

60-0,018 0,048 0,708 -0,113 0,077

Menor que

50-0,068* 0,029 0,020 -0,126 -0,011

50-60Mayor que

60-0,086 0,050 0,090 -0,186 0,014

Menor que

500,018 0,048 0,708 -0,077 0,113Mayor que

6050-60 0,086 0,050 0,090 -0,014 0,186

Tabla 23. Comparación por pares. Variable dependiente: AFXa1º. Basadas en la medias

marginales estimadas. a. Ajuste para comparaciones múltiples: Diferencia menos significativa (equivalente a

la ausencia de ajuste).

Gráfico 8. Curva AFXa1º / IMC

Resultados

133

Utilizamos la regresión logística para analizar la relación conjunta de la variable

dependiente nominal: ETV_HEMO (binaria en este caso) con un conjunto de variables

independientes: IMC, Nº Comorbilidades, AFXa1º, AFXa2º, IQx y Nº FR. El interés de

esta prueba se centra en el valor, significatividad e intervalo de confianza del exponente

de la estimación del coeficiente del modelo, ya que coincide con el valor del odds ratio

de la variable.

Hay una relación significativa entre NºFR y AFXa2º como predictores de evento

ETV/HEMO. Existe una aproximación a la significatividad para IMC con ETV_HEMO

(p=0.051) (Tablas 24-26).

B E.T. Wald gl Sig.Exp(B)

ODDS RATIO

AFXa2º 4,743 2,402 3,899 1 0,048 114,804Paso 1a

Constante -3,302 0,714 21,399 1 0,000 0,037

NºFR -0,617 0,313 3,894 1 0,048 0,540

AFXa2º 4,893 2,473 3,915 1 0,048 133,301Paso

2b

Constante -1,729 0,983 3,094 1 0,079 0,178

Tabla 24. Relación AFXa2º y NºFR con ETV/HEMO

Resultados

134

I.C. 95% para EXP(B)

Inferior Superior

AFXa2º 1,036 12721,695Paso 1a

Constante

NºFR 0,293 0,996

AFXa2º 1,047 16964,365Paso 2a

Constante

Tabla 25. Variables en la ecuación.

Puntuación gl Sig.

IMC 1,511 1 0,219

NºCOMORBILIDADES 0,000 1 0,989

NºFR 3,949 1 0,047

IQX 1,058 1 0,304

Variables

AFXa1º 0,553 1 0,457

Paso 1

Estadísticos globales 8,588 5 0,127

IMC3,816 1 0,051


IQX 2,296 1 0,130

Variables

AFXa1º 0,351 1 0,554

Paso 2


Tabla 26. Variables.

Resultados

135

Para el análisis de regresión logística de la variable ETV_HEMO con las

variables categóricas AFXa1º, AFXa2º e IMC, no hay relaciones significativas.

Se muestra la tabla de contingencia entre NºFR y ETV_HEMO (Tabla 27) para

explicar por qué aparece como factor protector el aumento del número de factores de

riesgo cuando se puede pensar que debería ocurrir lo contrario. Esto se explica porque el

grupo de pacientes con mayor número de FR (6-7) es muy reducido, y por lo tanto, los

que menos eventos ETV/HEMO registrarían.

ETV_HEMO

No SíTotal

Recuento 3 1 40

Frecuencia esperada 3,6 0,4 4,0

Recuento 1 0 11


Recuento 33 7 402


Recuento 35 2 373


Recuento 22 1 234


Nº FR

5 Recuento 7 1 8

Resultados

136


Recuento 4 0 46


Recuento 4 0 47


Recuento 109 12 121Total


Tabla 27. Tabla de contingencia Nº FR * ETV_HEMO

En la regresión logística para la variable Complicación con respecto a las demás,

no aparece ninguna como significativa en el modelo. A pesar de ello, la relación entre

complicaciones con el IMC y con IQx están cercanas a la significación: p=0.059 y

p=0.083, respectivamente (Tabla 28). No analizamos los diferentes tipos de

intervención de manera independiente en esta regresión logística.

Puntuación gl Sig.

IMC 3,573 1 0,059


NºFR 0,001 1 0,975

IQX 3,012 1 0,083

AFXa1º 0,532 1 0,466

Paso 0

Variables

AFXa2º 0,549 1 0,459

Resultados

137

Puntuación gl Sig.

IMC 3,573 1 0,059


NºFR 0,001 1 0,975

IQX 3,012 1 0,083

AFXa1º 0,532 1 0,466

Variables

AFXa2º 0,549 1 0,459


Tabla 28. Regresión logística para la variable Complicación. Variables cuantitativas

Si consideramos las variables categóricas de AFXa e IMC en lugar de las

cuantitativas, no hay relación significativa de ninguna de las variables con la variable

Complicación.

Intentamos establecer fuerza de asociación entre los episodios de trombosis y

hemorragia con los factores de riesgo, AFXa1º, AFXa2º e IMC sin obtener resultados

significativos (aplicamos Test Chi-Cuadrado para valores paramétricos: valor en casillas

> 5, y Test exacto de Fisher para los no paramétricos: valor < 5).

La estancia media hospitalaria fue de cinco días (el 41% de los casos), seguida

de cuatro (el 17.2%) y seis días (12.3%) (Gráfico 9).

Resultados

138

Gráfico 9. Estancia hospitalaria

El cumplimiento terapéutico de tromboprofilaxis con bemiparina 5000UI cada

24 horas tras el alta hospitalaria durante un mes fue del 81,97%. Los 22 pacientes que

interrumpieron la adherencia alegaron como principal causa la incomodidad para la

administración (desconocimiento para autoinyectarse la heparina y dificultades para la

accesibilidad a los servicios de atención primaria).

Solamente acudió el 46% de los pacientes a realizarse la ecografía-doppler de

MMII de control al mes de la intervención. Todos los hallazgos fueron equivalentes

respecto de la primera ecografía preoperatoria. Algunos pacientes justificaron su

ausencia por la distancia desde su domicilio a nuestro centro y las múltiples visitas a

otras consultas hospitalarias, por lo que eran reacios a más desplazamientos.

139

140

141

DISCUSIÓN

142

Discusión

143

La obesidad mórbida se ha convertido en una enfermedad de elevada prevalencia

en el mundo occidental en la actualidad, y la cirugía bariátrica el tratamiento con

mejores resultados a largo plazo. Durante los últimos 15 años, ha habido un aumento

exponencial en la tasa de procedimientos bariátricos, realizándose más de 100.000

operaciones de obesidad mórbida en Estados Unidos anualmente (9). La ETV tras ésta

intervención es la segunda causa de muerte evitable en estos pacientes. La prevención

primaria debe ser nuestra principal herramienta para disminuir su incidencia. La

incidencia de ETV después de cirugía bariátrica varía ampliamente debido a las

diferencias en las muestras de estudio, uso de tromboprofilaxis y manera de expresar los

resultados.

Debido a los escasos estudios prospectivos, las recomendaciones de las guías

clínicas para la prevención de ETV asociado a cirugía bariátrica aún no han dictado

recomendaciones claras para esta población. Hoy en día, la experiencia de cada grupo

de trabajo establece sus propias pautas de profilaxis.

En este proyecto, estudio de cohortes prospectivo no controlado, analizamos

nuestros resultados con pauta de tromboprofilaxis con Bemiparina 5000UI cada 24h

sobre una serie de 122 pacientes obesos mórbidos que se sometieron a cirugía bariátrica,

basada en la determinación de niveles de Anti-FXa en rango terapéutico (entre 0.3-

05UI/ml) como medidor de eficacia del tratamiento, y eco-doppler pre y postoperatorio

para tratar de diagnosticar TVP de pacientes asintomáticos.

Son numerosos los trabajos que muestran su preocupación por la prevención de

la ETV en los pacientes quirúrgicos, y por tanto, se conocen los factores de riesgo

Discusión

144

predisponentes. De ellos, Gangireddy et al. (7) tiene una de las serias más largas con 75

mil pacientes quirúrgicos recogidos en un período de 5 años. Establece como factores

preoperatorios asociados a ETV sintomática: la edad avanzada, sexo varón, uso de

corticoesteroides, EPOC, cáncer diseminado, reciente pérdida de peso,

hipoalbuminemia y anemia, no así la diabetes mellitus; y en el postoperatorio: el infarto

de miocardio, transfusión de hematíes, coma, neumonía e infección en el tracto urinario.

También se ha estudiado a pacientes obesos no quirúrgicos y quirúrgicos no

bariátricos. El trabajo más reciente lo presenta Wang et al. (56) en pacientes obesos

mórbidos con dosis de tromboprofilaxis farmacológicas superiores a las de no obesos.

Comparó los resultados de ETV tras el aumento de dosis de HNF y enoxaparina en un

estudio retrospectivo multicéntrico de más de 9000 pacientes con pesos superiores a

100Kg e IMC >40 Kg/m2, observando un descenso de 0.71% de ETV sin incremento de

episodios hemorrágicos, lo que supuso una reducción de casi el 50% de ETV en obesos

mórbidos.

Anualmente los principales expertos en tromboprofilaxis a nivel mundial revisan

las recomendaciones para prevención y tratamiento de ETV presentando sus guías

clínicas, que los médicos usan en su práctica diaria. American College of Chest

Physicians es la más importante agrupación, y en su novena y última revisión de 2012

presenta nuevamente con claridad sus recomendaciones de tromboprofilaxis en el

paciente médico y quirúrgico.

Discusión

145

Utilizan los modelos de estratificación de riesgo de ETV de Rogers (57) y Caprini

(11), y establecen que en cirugía abdomino-pélvica (10):

- Con bajo riesgo, escala de Caprini 0: no precisa tromboprofilaxis

mecánica ni farmacológica específica, sólo deambulación precoz (Grado

2C).

- Con bajo riesgo, escala de Caprini 1-2: profilaxis mecánica,

preferiblemente compresión neumática intermitente (Grado 2C).

- Con moderado riesgo, escala de Caprini 3-4, sin riesgo de

complicaciones hemorrágicas: HBPM, HNF o profilaxis mecánica,

preferiblemente CNI (Grado 2B).

- Con riesgo moderado, escala de Caprini 3-4, con riesgo de

complicaciones hemorrágicas graves: profilaxis mecánica (CNI) (Grado

2C).

- Con alto riesgo, escala de Caprini >5, sin alto riesgo de complicaciones

hemorrágicas severas: tromboprofilaxis farmacológica con HBPM o

HNF (Grado 1B) y profilaxis mecánica con medias elásticas o CNI

(Grado 2C).

- Con alto riesgo, sometidos a cirugía por cáncer, sin riesgo de

complicaciones hemorrágicas: prolongar la tromboprofilaxis

farmacológica 4 semanas (Grado 1B).

- No se recomienda el filtro de vena cava como método de profilaxis

primaria (Grado 2C).

Discusión

146

Si bien estas recomendaciones están muy estandarizadas y extendidas, los

mismos expertos aún no sugieren intervenciones con evidencia en cirugía bariátrica: el

régimen óptimo, la dosis, el momento y la duración de la tromboprofilaxis en cirugía

bariátrica es desconocida. Crean un apartado especial, reconociendo el mayor riesgo de

ETV del obeso, el estasis perioperatorio y el estado de hipercoagulabilidad superiores

tras cirugía bariátrica.

Todo esto ayuda a identificar a estos pacientes como un grupo con un riesgo

especialmente alto, clasificados con escala de Caprini >4, pero sin poder aplicárseles

una tromboprofilaxis equiparable a la de otros grupos de pacientes no obesos o

quirúrgicos no bariátricos. Por tanto, sus recomendaciones son muy genéricas (9):

- Tromboprofilaxis de rutina con HBPM, HNF 3 dosis diarias,

fondaparinux, o una combinación de un método farmacológico con el

uso óptimo de CNI.

- Sugieren HBPM o HNF a dosis superiores a las usuales de resto de

pacientes (Grado 2C).

En nuestra serie, la mayoría de los pacientes presenta alguna de las

comorbilidades de riesgo para ETV generales del paciente quirúrgico que refería

Gangireddy (7), siendo los factores preoperatorios más frecuentes: EPOC en el 45%,

sexo varón el 35% y edad mayor de 50 años el 30%. Apenas registramos los episodios

de riesgo generales referidos en el postoperatorio (ITU 4%). El elevado IMC como

factor de riesgo de ETV está presente en toda nuestra serie: el 59% con IMC entre 40 y

50 Kg/m2, el 30% entre 50-60 Kg/m2 y el 8% por encima de 60 Kg/m2.

Discusión

147

Hasta ahora solo nos remitíamos a una revisión sistemática presentada por

Rocha et al. (18) en 2006 de 37 estudios clínicos en pacientes médicos y bariátricos

(Tabla 29 y 30) desde 1976 a 2006, que concluye que la obesidad es un factor de riesgo

para ETV en ambos grupos, y que la variabilidad en la farmacocinética y la dificultad

para llevar a cabo los test diagnósticos que confirmen o excluyan ETV en obesos, tiene

como consecuencia que los métodos de profilaxis de ETV en no obesos no pueden ser

extrapolados a los pacientes bariátricos.

Autor / AñoDiseño del

estudioPacientes, N Evidencia, RR/OR

Nivel de

evidencia

Eriksson (58)/

1977

Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB con

profilaxis, 328

Incidencia de TVP

sintomática de 1.2%

y EP de 1.2% (0.3%

fatal)

2B

Printen (59)/

1978

Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB, 564

Incidencia de EP

sintomática: 1.2%

(0.7%) fatal)

2B

Thompson (60)Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB, 149

Incidencia de EP

sintomática de cero2B

Mason (61)/

1992

Cohortes

prospectivo

Registro de

pacientes tras

CB, 3174

Incidencia de TVP

sintomática de 0.3%

y EP de 0.03%

2B

Bajardi (62)/

1993

Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB, 53

Incidencia de TVP

sintomática de 1.6&

y EP de 3.2% (1.8%

fatal)

3B

Discusión

148



Nivel de

evidencia

Sugerman (14) /

2001

Cohortes

prospectivo

Pacientes tras

CB con y sin

enfermedad

vascular

periférica, 1918

Incidencia de TVP

fatal de 0.3%. RR

19.5 (IC 95% 3.7-

103.8) en obesos con

enfermedad vascular

periférica

1B

Melinek (15)/

2002

Cohortes

retrospectivo

Serie de

autopsias en

pacientes tras

CB, 10

Incidencia de EP

fatal de 30% y

evidencia de EP en

microscopía de 80%

1C

Westling (63)/

2002

Cohortes

prospectivo

Pacientes tras

CB y screening

con eco-doppler

en pre y

postoperatorio,

116

Incidencia de TVP de

1.7% y EP de 0.85%1B

Podnos (27)/

2003

Revisión

sistemática

10 estudios de

CB

laparoscópica

con 3464

pacientes y 8

estudios de CB

abierta con 2771

pacientes

Incidencia de EP

sintomática: 0.41%

con CB

laparoscópica y

0.78% con CB

abierta

3A

Sapala (24)/

2003

Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB, 5554

Incidencia de EP

fatal de 0.21%.2B

Omalu (64)/ Cohortes Registro de Mortalidad de 0.5%: 2B

Discusión

149



Nivel de

evidencia

2004 prospectivo pacientes tras

CB, 3097

13% por EP

Carbajo (65)/

2005

Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras

CB, 209

Incidencia de EP

fatal de 0.5%3B

Tabla 29. Evaluación de la evidencia sobre la obesidad como factor de riesgo en pacientes

bariátricos (18) (CB: cirugía bariátrica, TVP: trombosis venosa profunda, EP: embolismo

pulmonar).



Nivel de

evidencia

Kalfarentzos(66)/ 2001

Randomizado

controlado

Pacientes tras CB,

randomizando

5700UI o 9500UI

de nadroparina, 60

Incidencia de TVP

cero en ambos

grupos.

Hemorragia de

6.7% en grupo de

mayor dosis

2B

Schouten (67)/

2002

Estudio

prospectivo

no controlado

Pacientes tras CB

con profilaxis de

30mg 12-12h o

40mg 12-12h de

enoxaparina, 481

Incidencia de TVP

sintomática de

5.4% con

enoxaparina 30mg,

y 0.6% con 40mg.

Hemorragia en 1%

y 0.25%,

respectivamente

2B

González (68)/ Estudio Pacientes tras CB Incidencia de TVP 2B

Discusión

150



Nivel de

evidencia

2004 prospectivo

no controlado

con CNI, 380 sintomática de

0.26%

Shepherd (69)/

2003

Estudio

prospectivo

no controlado

Pacientes tras CB

con profilaxis con

perfusión continua

de heparina

(niveles de anti-

FXa de 0.11-

0.25uni/ml)

durante

perioperatorio, 700

Incidencia

objetivamente

confirmada de EP

sintomática de

0.4% y sin

episodios de TVP.

Hemorragia

postoperatoria de

2.3%, requiriendo

transfusiones el 1%

2B

Miler (70)/ 2004Cohortes

retrospectivo

Pacientes tras CB

con profilaxis de

HNF 5000UI o

75000UI 8-8h, 255

Incidencia de TVP

1.2%

Hemorragia en

postoperatorio

2.4%

2C

Hamad (71)/

2005

Cohortes

retrospectivo

multicéntrico

Pacientes tras CB

con profilaxis con

Enoxaparina 30

mg (diario o 12-

12h) o 40mg

(diario o 12-12h) o

no profilaxis, 668

Incidencia

objetivamente

confirmada EP

sintomática 0.9%,

TVP 0.1%; mayor

incidencia en grupo

de no profilaxis.

Hemorragia 0.9%

2C

Quebbemann Estudio Pacientes tras CB Incidencia 2B

Discusión

151



Nivel de

evidencia

(72) prospectivo

no controlado

con profilaxis con

infusión continua

de heparina a

400U/h desde

período

perioperatorio

hasta alta, 882

objetivamente

confirmada de TVP

sintomática 0.1%

Hemorragia 1.3%

Shepherd (73)/

2004

Estudio

prospectivo,

no controlado

Pacientes tras CB

reciben profilaxis

con HNF infusión

continua (AFXa

0.15-0.20UI/ml)

durante período

postoperatorio, 19

No eventos

confirmados

objetivamente,

TVP sintomática.

Hemorragia mayor

en 10.5%

2B

Tabla 30. Eficacia de profilaxis ETV en cirugía bariátrica (CB) y niveles de recomendación (18)

Hay 11 estudios de cohortes (Tabla 29) que estiman una incidencia media de

ETV y EP sintomáticas de 2.4% y 0.3%, respectivamente, en los que la mayoría de los

pacientes recibieron algún tipo de profilaxis, más comúnmente una combinación de

métodos mecánicos y farmacológicos.

Algunos de éstos, son estudios con un muy alto número de pacientes y el nivel

de evidencia más frecuente encontrado es 2B. Son de destacar trabajos con nivel 1B y

1C. Sugerman et al. (14) determinó, con nivel de evidencia 1B, los riesgos y beneficios

de la pérdida de peso tras bypass gástrico sobre el estasis venoso severo en obesidad

mórbida, sobre un total de 1.976 pacientes. Presentaban un IMC medio 61 +/- 12 Kg/m2

Discusión

152

y como comorbilidades más frecuentes: síndrome de hipoventilación obesidad,

síndrome de la apnea del sueño, HTA, RGE, DM2, pseudotumor cerebral e

incontinencia urinaria. Con un seguimiento de 4 años, los pacientes perdieron un 55%

del exceso de peso y las úlceras por estasis venoso resueltas en todos ellos; a pesar de lo

cual 2 pacientes sufrieron EP.

Melinek et al. (15) documentó los hallazgos en necropsias de pacientes fallecidos

después de un procedimiento de bypass gástrico por obesidad mórbida. Estudiaron 10

pacientes con una edad media de 48 años e índice de masa corporal medio de 54 Kg/m2.

Cinco muertes fueron directamente atribuibles a complicaciones técnicas y otras cinco

se atribuyeron a las condiciones comórbidas subyacentes: un caso por cirrosis y

hemorragia pulmonar, y tres a causa de embolia pulmonar. Sin embargo, 8 de 10

pacientes tenían evidencia microscópica de la embolia pulmonar, a pesar de la profilaxis

de la trombosis venosa profunda. Clínicamente, sólo en el 20% de los pacientes existía

sospecha de embolia pulmonar, pero en la autopsia, el 80% de los pacientes la

presentan. Por lo que concluye que en los pacientes con obesidad mórbida sometidos a

cirugía bariátrica hay una tasa inesperadamente alta de embolia pulmonar, clínicamente

silente, que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad, con un nivel de evidencia 1C.

Por último, Westling et al. (63) investigó de manera prospectiva la incidencia de

TVP después de cirugía para obesidad mórbida en una serie de 116 pacientes, sometidos

a bypass gástrico. El índice de masa corporal y la edad media fueron de 42 Kg/m2 y 35

años, respectivamente. Realizaron ecografía doppler de MMII antes y después de la

operación. Ningún paciente presentó síntomas o signos de TVP después de la operación,

y la ecografía solo mostró signos de trombosis unilateral en 2 pacientes (1,7%), que

Discusión

153

repetida la ecografía después de 1 semana, mostró una resolución completa. En un

paciente con resistencia a proteína C activada se confirmó embolia pulmonar menor

mediante angiografía. Con un nivel de evidencia 1B, su indicencia de TVP en esta

población es baja, y cree sobreestimado el riesgo de ETV en cirugía bariátrica. Sus

métodos de tromboprofilaxis farmacológica no fueron homogéneos: 100 pacientes

recibieron dextranos, 10 enoxaparina 20mg/24h y 6 una combinación de ambos, solo

durante la estancia hospitalaria y no utilizaron sistemas de compresión.

La ecografía doppler proporciona información tanto fisiológica como anatómica,

y varios estudios han demostrado sensibilidades y especificidades que van de 89% a

100% en la detección de TVP sintomática de la extremidad inferior, utilizando la

venografía con contraste como “gold standard” (74-76).

En un meta-análisis realizado por Wells et al. (77) sobre control ecográfico de

TVP en pacientes asintomáticos tras cirugía ortopédica, observó una sensibilidad del

62% y especificidad del 97% en estudios con sesgos mínimos, y en los estudios con más

sesgos la sensibilidad fue del 95% y la especificidad del 100%.

En las ecografías-doppler que realizamos tanto en el preoperatorio como

postoperatorio no descubrimos TVP asintomática. Como es habitual en estos sujetos, los

hallazgos más frecuentes asociados a la obesidad que registramos son: los cambios

tróficos en la piel de MMII e insuficiencia venosa periférica distal, con predominio de

venas varicosas.

En la ecografía doppler tenemos la limitación de ser observador-dependiente y la

dificultad técnica por las características anatómicas de los pacientes obesos. Si bien,

Discusión

154

más del 76% de los pacientes aceptaron la realización del doppler preoperatorio, pero

sólo un 46% colaboró en el del postoperatorio. Esto nos deja con una limitación de

pacientes no examinados, que pudiesen haber padecido eventos subclínicos de TVP no

registrados, pero en ningún caso sintomático. Además, obtuvimos una alta adherencia al

tratamiento con heparina ambulatoria, con más del 80% de los pacientes cumplidores.

Los estudios sobre cirugía bariátrica y ETV con mayor número de pacientes lo

reportan Mason (61) y Sapala (24) con 3174 y 5554 pacientes, respectivamente. El primero

de ellos recoge el Registro Nacional de Cirugía Bariátrica de 5 provincias canadienses y

15 estados norteamericanos, en los que la TVP fue la 3ª complicación más frecuente

(0.35%) y la EP fatal la 8ª (0.03%) (61). En cambio, Sapala et al. (24) registra 12 eventos

de EP fatal (0,21%); todos, excepto 1, se produjeron dentro de los 30 días siguientes a la

cirugía. Identificó que las comorbilidades que aumentan el riesgo ETV eran las

siguientes: enfermedades por estasis venosa de MMII, síndrome de apnea del sueño,

IMC ≥ 60 Kg/m2, obesidad troncular y el síndrome de hipoventilación por obesidad /

sueño.

El trabajo multicéntrico más reciente, publicado en el año 2015, lo presenta

Jamal et al. (78): retrospectivo, con una base de 4.293 pacientes sometidos a diversas

técnicas de cirugía bariátrica entre los años 2005 y 2013. Utilizan sistemáticamente

profilaxis mecánica y farmacológica, con pauta extendida de 2-4 semanas tras el alta

hospitalaria únicamente en pacientes de riesgo (IMC > 50 Kg/m2, linfedema,

hipertensión pulmonar y discapacidad para la deambulación). Registraron 57 casos de

ETV (1.3%): EP en 39 pacientes (0.9% y 1 caso mortal) y TVP en 18 (0.4%). Según la

Discusión

155

técnica quirúrgica, tras el by-pass gástrico se produjeron el 1.1% de los ETV, en la

gastrectomía tubular el 2.9%, en la banda gástrica el 0.2% y en segundos

procedimientos bariátricos el 6.4%. El tiempo medio para el diagnóstico de ETV fue de

24 días: 8 casos ocurrieron durante el ingreso y 17 tras el alta en pacientes con

profilaxis. El estudio multivariante reveló que la edad avanzada, el mayor IMC, la

cirugía abierta y segundas intervenciones bariátricas eran factores predictivos de ETV

(p<0.05).

En el International Bariatric Surgery Registry, la EP fue la causa más común de

éxitus en el postoperatorio, suponiendo el 30% de todas las muertes. Reconocen los

siguientes factores de riego para ETV tras cirugía bariátrica: IMC alto, edad avanzada,

sexo varón, EPOC, SAOS y antecedentes de ETV (79).

En el análisis de incidencia de ETV de nuestro proyecto, no encontramos ningún

evento sintomático ni asintomático de TVP confirmado con eco-doppler ni EP

diagnosticada objetivamente por prueba de imagen o autopsia. Por ello, no hemos

analizado los FR asociados a dichos eventos. Sí que presentamos un único caso de

éxitus sin causa confirmada, en el que sospechamos EP fatal. Registramos 11 eventos

hemorrágicos: 4 leves y 7 graves (4 secundarios a dehiscencia anastomótica, 2 sangrado

de anastomosis y 1 hematoma de la vaina de los rectos). Esto supone un 0% de ETV

(0.8% si considerásemos el caso de éxitus) y 9% de hemorragias. Las guías clínicas de

la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad considera óptima una mortalidad <1%.

Discusión

156

Aunque nosotros no hemos trabajado con grupo control tratado con menor dosis

de heparina, Schouten et al. (67) sí utilizó enoxaparina en cirugía bariátrica en diferentes

pautas, no encontrando aumento de la incidencia de sangrados mayores en el grupo

tratado con mayor dosis y reduciendo su incidencia de complicaciones

tromboembólicas, lo que podría apoyar nuestra teoría de intensificar la tromboprofilaxis

en algunos casos.

El uso profiláctico de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reduce

significativamente el riesgo de trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía

ortopédica o general. La morbilidad de los pacientes obesos y el número limitado de

ensayos comparativos son demasiado escasos para permitir un consenso sobre dosis y

frecuencias efectivas. Por ello, el número de trabajos con diferentes tipos y pautas de

tratamiento con heparinas es extenso (Tabla 30). Hemos visto cómo se publican trabajos

que van desde el uso de HNF en infusión continua (72, 73) o pauta fija diaria (69, 70),

escasos estudios randomizados con diferentes HBPM (66), no randomizados (67),

restrospectivos (70) o multicéntricos (71). Pero ninguno de ellos son ensayos clínicos

randomizados, doble ciego, comparativos, y no presentan niveles de evidencia

superiores a 2B, a pesar de analizar un elevado número de pacientes en alguno de ellos.

Lo que tienen en común todos ellos, es que la profilaxis farmacológica es de obligado

uso en cirugía bariátrica y que el uso de dosis superiores o el aumento de la frecuencia

de administración ofrece buenos resultados en prevención de ETV sin aumento de los

eventos hemorrágicos.

Discusión

157

La misma dosis de heparina subcutánea no es óptima para todos los pacientes

debido a que la farmacocinética de la heparina depende del espesor de la capa adiposa,

entre otras variables dependientes del paciente. Por ello, el uso de la determinación de

AFXa para monitorizar la dosis para una adecuada tromboprofilaxis con HBPM se

justifica con más motivo en los obesos mórbidos (39), aunque conocemos las

limitaciones de la técnica derivadas de los diferentes mecanismos de acción de las

distintas heparinas y a la relación de actividad Anti Factor II y el Anti Factor Xa. Hoy

en día, en el proceso de fabricación de las HBPM se reduce la actividad anti-IIa, en

relación con la actividad anti-Xa, pero esta relación varía entre las preparaciones de

HBPM. Por lo tanto, el grado de anticoagulación inducida por diferentes HBPM puede

no ser comparable a la concentración anti-Xa en plasma. Además, el mecanismo exacto

de la acción antitrombótica de las HBPM no se entiende completamente y de hecho

puede no depender solamente de las actividades anti-Xa y anti IIa. Por otro lado, el uso

de las HBPM se ha estandarizado y hay pruebas de que esto ha dado lugar a una

sobreestimación del anti-Xa y subestimación de la actividad anti-IIa (39).

En este contexto no es de extrañar que el anti-Xa pueda parecer que tiene escaso

valor predictivo de sangrado o trombosis en los sujetos que reciben una HBPM.

El seguimiento de la administración HBPM usando anti-Xa podría proporcionar

una imagen incompleta del efecto anticoagulante y un pobre predictor de la eficacia

antitrombótica y el riesgo de hemorragia.

Las limitaciones en el seguimiento del efecto terapéutico de las HBPM con anti-

Xa se ven agravadas por la variabilidad y comparativas entre los ensayos disponibles,

que es pobre, con diferentes pautas, tipos de heparinas con relación antiXa-antiII

Discusión

158

distintas o momento en el que se realiza la determinación. Con el fin de mejorar la

precisión, los ensayos deben ser llevados a cabo por equipos de trabajo específicos en

HBPM.

En vista de la falta de un método ideal para la monitorización de HBPM, es una

suerte que los ensayos aleatorios hayan demostrado la eficacia y seguridad de la HBPM

cuando se administra en dosis fijas y sin vigilancia de laboratorio para el tratamiento de

ETV. Se concluye que la monitorización no es necesaria de rutina para la

tromboprofilaxis y el tratamiento con una HBPM (80). Sin embargo, los ensayos clínicos

han excluido a los sujetos con mayor riesgo de sangrado, obesos y aquellos con

insuficiencia renal grave, y los resultados no pueden generalizarse para tales individuos.

La monitorización de anti-FXa puede proporcionar orientación de la dosis en estas

situaciones. Se recomienda que se use un método cromogénico de anti-FXa.

Las concentraciones plasmáticas máximas de la HBPM ocurren típicamente tras

1-5 h de la administración de una dosis (pico máximo que varía ligeramente entre las

HBPM), con niveles máximos de AFXa después de 4h de una dosis. Se han medido en

varios estudios, y las concentraciones plasmáticas máximas variaron ampliamente. Las

concentraciones en plasma inmediatamente antes de la administración de una dosis es

de promedio de 0,1 IU/ml. En general, la medición del nivel de heparina cerca de su

pico (4h) parece tener una correlación más fuerte con seguridad y eficacia que los

niveles valle obtenidos justo antes de la administración de la siguiente dosis (81).

El Subcomité para el control de la anticoagulación del Comité Científico y

Estandarizado de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha hecho la

siguiente recomendación sobre el seguimiento de la heparina (82):

Discusión

159

- El uso de anti-FXa puede proporcionar alguna pista sobre la

farmacocinética de HBPM cuando se usan para tratar la trombosis en

aquellos en los que la dosis estándar o ajustada al peso es probable que

sea poco fiable: los sujetos con insuficiencia renal grave, los obesos, las

embarazadas, los recién nacidos y lactantes.

- Anti-Xa también puede ser valor en la investigación de sangrados

inesperados en un sujeto que recibe una HBPM.

Estas recomendaciones se basan en estudios clínicos y datos observacionales.

Antes que en cirugía bariátrica, se han llevado estudios con determinación de

AFXa en pacientesno quirúrgicos. Freeman et al. (83) comparan tres regímenes de

dosificación de enoxaparina para lograr niveles óptimos de anti-factor Xa en pacientes

con enfermedades médicas (n=31) con obesidad extrema (IMC+/-40 Kg/m2). Los

pacientes recibían: dosis fija (FD) de enoxaparina 40 mg al día (n=11), dosis más baja

(LD) de enoxaparina 0,4 mg/Kg (n=9), y dosis más alta (HD) enoxaparina 0,5 mg/Kg

(n=11). El IMC medio de toda la cohorte fue 62.1 Kg/m2 (rango 40.5-82.4) y peso

medio de 176 Kg (rango 115 - 256 Kg). Los niveles de AFXa fueron significativamente

mayores en el grupo HD en comparación con los otros dos. Los pacientes en el grupo de

HD lograron niveles óptimos de anti-Factor Xa con mayor frecuencia (p < 0.05). Los

niveles AFXa no se correlacionaron con la edad, peso, índice de masa corporal, o

aclaramiento de creatinina. No hubo eventos adversos (por ejemplo, sangrado,

trombosis, trombocitopenia).

Discusión

160

En un trabajo para documentar la eficacia de tromboprofilaxis en una unidad de

cuidados intensivos en pacientes obesos mórbidos (IMC ≥ 35 Kg/m2 o peso ≥150 Kg),

ajustaron la pauta de enoxaparina al peso (0,5 mg/Kg, vía s.c., cada 12 horas), utilizando

anti-factor Xa para determinar la dosis terapéutica. Se administró un rango de

dosificación de enoxaparina ajustada al peso entre 50-120 mg dos veces al día (mediana

60 mg). El IMC medio fue de 46,4 Kg/m2. El nivel de anti-factor de nivel Xa medio,

después de la tercera dosis, fue de 0,34 UI/ml (rango 0,20-0,59 UI/ml). Los pacientes

recibieron una media de 18 dosis. Dos casos requirieron un aumento o disminución en

la dosificación basado en anti-factor Xa. La morbilidad relacionada con esta

dosificación incluyó un solo evento de sangrado endotraqueal menor y una sola

trombosis venosa profunda, que era probable que estuviese presente desde antes del

tratamiento. La dosificación con enoxaparina basada en el peso en pacientes con

obesidad mórbida fue eficaz para lograr niveles anti-factor Xa dentro del rango

profiláctico adecuado. Este régimen redujo la tasa de ETV y no se informaron efectos

adversos adicionales (84).

En el estudio de Leizorovicz et al. (1993) (85), en el que a 1290 sujetos se les

asignaron al azar a una HBPM o HNF como tromboprofilaxis para cirugía general, los

niveles de anti-Xa se correlacionaron con el peso corporal, muy débilmente con la

actividad antitrombótica (p = 0,045) y no se correlacionó significativamente con la

incidencia de hemorragia.

En un estudio de tratamiento de la trombosis venosa utilizando una HBPM, con

ajuste de la dosis para conseguir niveles entre 0.05 y 1 UI/ml de anti-Xa parecía que no

Discusión

161

mejoraba la eficacia ni la seguridad, aunque sí sugirió alguna relación entre el grado de

coagulación, la inhibición y eficacia antitrombótica por una relación entre la mejoría en

la puntuación de Marder (sistema de puntuación para describir la carga trombótica en

venografía para la TVP) y los niveles anti-Xa y anti-IIa (86).

Se ha publicado recientemente una revisión crítica de la literatura respecto a la

medición de la actividad anti-FXa para monitorizar HBPM en la obesidad (87).

A partir de esta revisión, la relación entre la concentración de AFXa y el

resultado clínico no está clara. Lograr concentraciones de anti-Xa dentro del rango

terapéutico especificado por los fabricantes de medicamentos, no predijo los eventos

clínicos en los pacientes. Dosificar la HBPM sobre la base de peso corporal total para el

tratamiento de la ETV producía concentraciones anti-Xa predecibles y diferencias en las

tasas de trombosis o hemorragia. Para la prevención de ETV, con regímenes de dosis

fijas de HBPM, las concentraciones anti-Xa son inferiores en pacientes obesos y

aumenta el riesgo de ETV; por lo tanto, deberían usarse dosis más altas de HBPM. En

cualquier caso, deberían considerarse factores de riesgo para la trombosis y hemorragia

individuales para cada paciente, y la HBPM puede dosificarse sobre la base de estos

factores.

Con los datos disponibles en la actualidad, la determinación de la concentración

de anti-Xa no afectaría significativamente al proceso de toma de decisiones.

Esta revisión incluyó estudios con datos de farmacocinética de varias HBPM

(tinzaparina, bemiparina, nadroparina, logiparina, enoxaparina, parnaparina) teniendo en

cuenta la obesidad, la función renal y la edad avanzada (88). En la mayoría de los

pacientes pueden utilizarse, para profilaxis o tratamiento, dosis estandarizadas de

Discusión

162

HBPM sin la necesidad de seguimiento o ajuste de los regímenes. Para los pacientes con

insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina [ClCr] <30 ml/min), la dosis de

HBPM deben ser ajustados o utilizar HNF. Se observan diferencias en el grado de

acumulación de las diferentes HBPM en pacientes con insuficiencia renal

moderada/grave y, por lo tanto, el grado de ajuste de sus dosis puede diferir entre las

distintas HBPM. La vigilancia del efecto anticoagulante de las HBPM, en general, no es

necesario, pero debe ser considerada en pacientes con obesidad mórbida (peso >190 Kg,

IMC ≥ 40 Kg/m2), insuficiencia renal grave, y con insuficiencia renal moderada con uso

prolongado de HBPM (>10 días). Se necesitan datos adicionales sobre la dosis

específica en pacientes obesos y con insuficiencia renal, que a menudo son excluidos de

los ensayos clínicos más grandes. Las recomendaciones prácticas se realizan en base a

la evidencia disponible y a las opiniones clínicas de autores.

Existen limitaciones en la evidencia disponible. Primero, la mayoría de los

estudios han tratado la obesidad como un parámetro binario sencillo (si/no). Para la

interpretación de los estudios de pacientes con obesidad es importante tener en cuenta

una definición o utilizar un umbral para identificar el grupo de interés. La mayoría de la

evidencia fue obtenida a partir de estudios de cohortes y algunos análisis de subgrupos

en estudios randomizados. La ausencia de aleatorización aumenta el riesgo de factores

de confusión. No se han realizado hasta la fecha estudios randomizados con pacientes

sólo obesos. El número de pacientes incluidos en los estudios publicados han sido

relativamente pequeños, y dada la baja incidencia de trombosis y hemorragia, son

demasiado escasos para que estudios no controlados puedan generar resultados

estadísticamente significativos. Los estudios registrados fueron llevados a cabo en

diferentes períodos, y para algunas desde la década de 1990, por lo tanto, la tecnología y

Discusión

163

las intervenciones habrían sido diversas, y estas diferencias podrían representar factores

de confusión. En la mayoría de los estudios los pacientes obesos incluidos presentan un

peso >100 Kg y con IMC > 30 Kg/m2, con una escasez de datos para pacientes más

obesos. No se incluyen en estas revisiones datos sobre la disfunción renal, ETV

secundaria a enfermedad maligna, embarazo, lesión de la médula espinal, trauma y

coagulopatías hereditarias. Un paciente obeso con una de estas condiciones comórbidas,

aumenta el riesgo de trombosis o altera la eliminación de HBPM, y se debe considerar

si la medición de AFXa proporcionaría más información.

En conclusión, la concentración de anti-Xa no se asocia con los resultados

clínicos. En las personas obesas, el volumen de distribución de HBPM es proporcional a

la dosis y al peso corporal total. Además, la eliminación de HBPM sigue una

farmacocinética de primer orden y no difiere significativamente entre individuos de

pesos normales y obesos. En los estudios clínicos para la tromboprofilaxis en cirugía

bariátrica, cirugía ortopédica, cirugía general, los pacientes médicos y en el tratamiento

de la TVP y el síndrome coronario agudo, la concentración de AFXa puede predecirse a

partir de la dosis diaria y del peso corporal total del paciente. No hubo diferencias en la

clínica para los participantes obesos y no obesos. Deben considerarse los factores de

riesgo específicos de cada paciente para trombosis y hemorragia. Por lo tanto, la

medición rutinaria de las concentraciones de anti-Xa en pacientes obesos con el

propósito del seguimiento de la eficacia clínica de la HBPM no se justifica sobre la base

de la evidencia actual. Sin embargo, la predicción de la dosificación de HBPM basada

en el peso corporal total plantearía futuros estudios.

Discusión

164

Shepherd et al. (69) en su trabajo de 2003, ajustaron las dosis de HNF para lograr

niveles de AFXa terapéuticos entre 0.11-0.25 unidades/ml sobre una serie de 700

pacientes sometidos a bypass gástrico laparoscópico que no tenía antecedentes de

tromboembolismo. No diagnosticaron ninguna TVP, pero 3 pacientes (0,4%)

presentaron EP no fatal. Se registraron sangrados en el 2,3% de los pacientes, pero sólo

la mitad precisó transfusión de hemoderivados (1%). Para conseguir niveles

terapéuticos de AFXa, las dosis de heparina no fraccionada resultaban mayores a las

habituales; sin embargo, las tasas de hemorragia y tromboembolismo fueron muy bajas

y no hubo éxitus.

El estudio aleatorizado de Kalfarentzos et al. (66) administra nadroparina a

diferentes dosis en 60 pacientes consecutivos sometidos a bypass gástrico, repartidos en

2 brazos: 0,6 ml (5.700 UI) y 1,0 ml (9.500 UI), antes de la cirugía y luego una vez al

día después de la operación hasta el alta. El IMC medio para el brazo 1 es de 48.8+/-8

Kg/m2 y 48.6+/-7.3 Kg/m2 en el brazo 2. Monitorizaron AFXa los días 1, 3 y 5 del

postoperatorio, sin diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Aunque no especifica su rango óptimo, registra niveles infraterapéuticos en la mayoría

de las mediciones (niveles 0.09-0.2 UI/ml en los de menor dosis; 0.14-0.44 UI/ml en los

de mayor dosis). No se observaron ETV antes o después de la operación, ni en los 3 y 6

meses de seguimiento. No se produjeron eventos hemorrágicos mayores en los

pacientes que recibieron la dosis más baja en comparación con los dos registrados en los

que recibieron la dosis más alta, pero sin diferencias significativas. Por lo que no hay

diferencias significativas entre las dosificaciones de nadroparina en relación a la

seguridad, la tolerancia y la profilaxis tromboembólica.

Discusión

165

Borkgren-Okonek et al. (17) evaluó pautas superiores de enoxaparina según IMC

y con duración extendida en 223 pacientes tras bypass gástrico, con determinación de

AFXa. Era un ensayo abierto y prospectivo, de seguridad y eficacia en episodios de

sangrado y ETV. Administró enoxaparina 40mg/12h para IMC ≤ 50 Kg/m2 (n=124) o

60mg/12h en IMC > 50 Kg/m2 (n=99) durante la hospitalización y hasta 10 días tras el

alta. Monitorizó los niveles de AFXa, estableciendo el rango terapéutico entre 0.2-

0.4IU/ml +/- 10% después de la tercera dosis de heparina. El tiempo medio quirúrgico

fue de 99 +/-30 minutos, la estancia media hospitalaria de 3 días y el 74% de los

pacientes se encontraba en rango terapéutico de AFXa al tercer día de tratamiento. Solo

un paciente presentó TVP, y 4 pacientes episodios de sangrado mayor con necesidad de

transfusión sin relación con niveles elevados de AFXa. Por tanto, concluye que dosis

mayores de enoxaparina ajustada según IMC y mantenida hasta más allá del alta

hospitalaria, es bien tolerada por el paciente y eficaz como profilaxis de ETV tras

cirugía bariátrica, sin relación con los niveles de AFXa registrados.

Un estudio similar al nuestro, describe los efectos postoperatorios monitorizando

AFXa en 135 pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica con

dalteparina 7.500UI al día después de una derivación biliopancreática con cruce

duodenal (89). Los niveles AFXa se midieron 4 h después de la cuarta administración. El

IMC promedio fue 53,7 Kg/m2. Sólo el 60% alcanzaron niveles óptimos de AFXa (0,2-

0,5 UI/ml), el 30.4% niveles infraterapéuticos y 9.6% por encima de rango. Las

muestras de sangre se obtuvieron en el momento adecuado sólo en el 62,2% de los

pacientes. No hubo diferencias en cuanto a edad, IMC, creatinina sérica ni aclaramiento

Discusión

166

de creatinina entre los distintos grupos. Sí se encontraron diferencias significativas en

cuanto al IMC con los niveles infraterapéuticos de AFXa (p=0.0310). El análisis de

correlación de Pearson indicaba una relación lineal inversa entre AFXa y el peso

corporal (r=0,19441; p=0,0239). No se documentó ningún evento tromboembólico

durante el período de estudio, sin embargo, sí se produjeron tres eventos hemorrágicos

(2,2%). Estos acontecimientos no estaban relacionados con el nivel de AFXa.

Otro estudio, pero en este caso con parnaparina, evaluaba los parámetros

farmacodinámicos de dos dosificaciones en pacientes sometidos a cirugía bariátrica (90).

Estudio abierto, multicéntrico y piloto, aleatorizaron para recibir 4250 UI/día (n=36; 30

mujeres; edad media: 38 años; mediana del IMC: 46,7 Kg/m2) o 6.400 UI/día (n=30; 24

mujeres; edad media: 42 años; mediana del IMC: 43,7 Kg/m2) de parnaparina s.c entre 7

y 11 días. Los efectos farmacodinámicos se analizaron mediante la medición de la

actividad anti factor Xa en el día 0 (12 horas después de la primera inyección

parnaparina), día 4 y día 6 después de la cirugía (antes y 4 horas después de la

administración parnaparina). En el 98,3% de los pacientes que recibieron 4.250 UI/día

los niveles de pico de anti-Xa estaban en el rango de 0,1-0,4 UI/ml. Se observaron

niveles más altos de anti-Xa en los pacientes que recibieron 6.400 UI/día: en el 62,3%

de estos pacientes los niveles de pico de anti-Xa fueron > 0,4 UI/ml. Los niveles de

anti-Xa medidos 4 horas después de la inyección en los días 4 y 6 no se correlacionaron

estadísticamente con el IMC para cualquiera de las dosis de parnaparina (p=0,077 y

p=0,401 para 4250 y 6400 UI/día, respectivamente).

Discusión

167

El estudio de Celik (91) encuentra relación significativa entre el IMC y los niveles

de AFXa. Administra dosis fijas de enoxaparina 40mg/12h tras cirugía bariátrica

(bypass gástrico por vía laparoscópica) durante 14 días, y realiza la extracción de AFXa

a las 3-5h tras la inyección de heparina. Con un total de 51 pacientes recogidos, crea tres

categorías de pacientes: peso <110 Kg (grupo 1, n=17, IMC=36), 110-150 Kg (grupo 2,

n=18, IMC=40) y >150 Kg (grupo 3, n=16, IMC=49). El rango terapéutico establecido

para AFXa fue 0,37 +/- 0.14 IU/ml. El grupo 1 fue el que alcanzó niveles de AFXa más

altos, y el grupo 3 los más bajos. No se detectaron niveles infraterapéuticos en el grupo

1; sí se detectaron, en cambio, en el grupo 3 (38%). También fue el grupo 1 el que con

más frecuencia registró niveles supraterapéuticos (36%). No ocurrieron ETV ni eventos

hemorrágicos mayores. Con análisis de regresión multivariante, el IMC (IMC medio

42.2+/-7 Kg/m2) fue mejor predictor de los niveles de AFXa (IC95% -0.717; 0.993,

p<0.001) que el peso corporal. Los pacientes con excesivo peso no estarían

adecuadamente tratados usando tromboprofilaxis con dosis fijas de enoxaparina, y los

de menor peso tendrían incrementado el riesgo de sangrado.

Nuestras determinaciones de AFXa se mantienen en rango infraterapéutico en

más del 80% de los casos (65% en AFXa1º y 74% en AFXa2º), y, apenas un 20%

alcanza niveles óptimos, porcentaje superior al registrado por Simoneau et al. No

encontramos relación significativa entre dichos niveles y los eventos hemorrágicos, al

igual que refiere Borkgren-Okonek. Seriamos los niveles de AFXa en el 2º y 3º día de

tratamiento, frente al 3º de Borkgren y el 4º de Simoneau. Una idea para reflexionar es

si nuestros pacientes alcanzarían niveles óptimos midiendo AFXa en días sucesivos.

Discusión

168

A pesar de ello, no se han objetivado clínica ni radiológicamente ETV. Ya

hemos comentado el caso de éxitus sin autopsia confirmatoria de que se tratase de un

EP fatal, aunque era nuestra sospecha clínica. Los niveles de AFXa en este sujeto

estaban en rango y era cumplidor del tratamiento tromboprofiláctico pautado al alta. Si

consideramos este caso como evento tromboembólico, tendríamos una incidencia de

ETV con esta pauta de heparina del 0.8%; pero debido a esa falta de confirmación

objetiva, sería más correcto si lo consideramos del 0%.

En el análisis inferencial entre AFXa del segundo y tercer día postoperatorio

(AFXa1º y AFXa2º, respectivamente), objetivamos un descenso en los niveles de la 2ª

determinación respecto a los de la 1ª, y con significación estadística (p=0.019); y sin

dependencia entre ellas (p=0.450). Si los niveles de AFXa fueran en descenso en días

sucesivos de tratamiento, podría ser debido a que la dosis de heparina no fuera

suficiente. También tendríamos que plantearnos si la determinación de AFXa es el

mejor método para valorar la eficacia de dicho fármaco; pero hasta el momento, es el

único método validado del que disponemos.

Analizando la correlación entre el número de FR y comorbilidades

preoperatorias, encontramos una relación significativa positiva, p <0.001: pacientes

portadores de un mayor número de comorbilidades presentarían también mayor número

de FR protrombóticos. Existe, por otro lado, también una relación directamente

proporcional entre el IMC y el número de Fr protrombóticos (p=0.008): los pacientes

con pesos más extremos tendrían mayores FR para sufrir ETV.

Hemos observado que los pacientes con IMC mayores presentan niveles de

AFXa en la primera determinación (AFXa1º) menores en el análisis de medias

Discusión

169

(p=0.053), categorizando AFXa1º en rangos (p=0.001), y categorizando IMC en rangos

(p=0.046). Respecto a éste último resultado, es de destacar cómo los niveles van en

descenso en el grupo de IMC <50 Kg/m2 y en el grupo de 50-60 Kg/m2. En cambio,

existe una limitación en el grupo de IMC >60 Kg/m2 (súper-súper obesos), en los que

no se sigue esta tendencia; pero en nuestro caso se justifica por el bajo número de

pacientes recogidos en este grupo. Si aumentásemos ésta serie de pacientes con pesos

extremos, tal vez podríamos describir una continuidad de la curva, en la que los

pacientes con IMC más altos tendrían niveles de AFXa más bajos y precisasen mayores

dosis de heparina para una adecuada tromboprofilaxis. Teniendo en cuenta lo

infrecuente de esta población específica, es probable que precisásemos de estudios

multicéntricos para recoger una serie significativa. En nuestro centro, y tras 2 años de

reclutamiento de pacientes para este estudio, solo recogimos 10.

Esta relación no la hallamos con los valores de la segunda determinación de

AFXa (AFXa2º); sí obtenemos una tendencia a la significación en la relación de medias

(p=0.080). Puede que estos resultados estén en correlación con la disminución de

niveles de AFXa registrados en la 2ª determinación. Éste hallazgo podría dar lugar a

otras líneas de investigación interesantes:

- Si se mantiene en el tiempo ese descenso de AFXa, la dosis de heparina

administrada podría no ser la apropiada.

- O, si por el contrario, la heparina tarda más de 3 días en alcanzar dosis

terapéuticas. Por lo tanto, los primeros días habría más riesgo de ETV y

sería más adecuados medir niveles a partir del 3ºdpo para valorar la

correcta dosificación.

Discusión

170

Por otro lado, la agrupación conjunta de complicaciones hemorrágicas y

trombóticas (concepto expresado como ETV_HEMO), no guarda una relación

significativa con las variables: Comorbilidades, IQx y AFXa1º.

Sí tiene una tendencia a la significatividad con el IMC, p= 0.051. Es posible que se

obtuviera la significatividad estadística al ampliar el número de pacientes, tras lo cual,

tal vez pudiésemos concluir que los pacientes con IMC más altos tienen más riesgo de

sufrir eventos trombóticos y hemorrágicos, observación que sí hemos registrado de

manera indirecta por la relación significativa entre el IMC y AFXa, anteriormente

comentada.

El número de FR y el nivel de AFXa2º han resultado predictores de la variable

ETV_HEMO (agrupación de complicaciones trombóticas y hemorrágicas), con

significación estadística (p =0.048). Por lo tanto, los pacientes con mayores factores de

riesgo y valores menores de AFXa en la segunda determinación, tendrían más riesgo de

sufrir una complicación trombóticas y/o hemorrágica.

Sin embargo, no hemos podido establecer fuerza de asociación significativa

(odds ratio) de AFXa1º, AFXa2º e IMC con la complicación ETV_HEMO.

En conclusión, conocer el número de factores de riesgo, comorbilidades de los

pacientes y su IMC, nos permitiría reconocer a los sujetos de mayor riesgo trombótico

en función de los niveles de AFXa, y por lo tanto, los que más se beneficiarían de

tromboprofilaxis farmacológica con heparina a mayor dosis o diferente pauta.

Discusión

171

En nuestra serie el IMC medio fue de 48 Kg/m2, con 1 ó 2 comorbilidades y 2 ó

3 FR, por lo que a priori, no serían de muy alto riesgo con estos parámetros que se

hallan en el término medio.

Sobre las complicaciones mayores y menores presentadas por nuestro pacientes

(sepsis, SRIS, FMO, fístula, dehiscencia anastomótica, absceso intraabdominal,

infección herida quirúrgica, infección del tracto urinario, sepsis de catéter,

complicaciones respiratorias, evisceración, lesión esplénica, oclusión intestinal),

registramos una tendencia a la significatividad en relación con el IMC (p=0.059) y la

intervención quirúrgica (pero sin analizar cada procedimiento quirúrgico

individualmente). No podemos ofrecer resultados firmes, pero podría expresar un mayor

riesgo de sufrir complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas, los IMC más elevados

y con dependencia del tipo de intervención llevada a cabo. Nuestro datos aportan una

morbilidad del 0.8% para las intervenciones de cirugía bariátrica. Las guías clínicas de

la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad considera óptima una morbilidad

<10%.

El efecto adverso más frecuente de la sobredosificación de heparina es la

hemorragia. Registramos 11 casos de hemorragia: 4 de ellos de carácter leve y 7 graves.

Consideramos hemorragia leve: hematoma en herida o sitio de punción, disminución de

Hb <2 puntos y que no requiere transfusión o 1 CH. En estos pacientes sólo

evidenciamos un mayor débito hemático por el drenaje intraabdominal, sin repercusión

clínica ni analítica. De las 7 hemorragias graves, 4 de ellas fueron secundarias a

sangrado anastomótico por dehiscencia gastroyeyunal, que precisaron reintervención

Discusión

172

quirúrgica. Otros 2 casos debutaron con hemorragia digestiva alta por sangrado de línea

de grapado mecánico con realización de endoscopia digestiva alta diagnóstica y

terapéutica, y el último caso presentó hematoma de la vaina de los rectos. Por lo tanto,

la incidencia de eventos hemorrágicos en nuestro estudio es del 9%, pero si excluimos

los casos de dehiscencia como desencadenante (4 de ellos), la incidencia real de eventos

hemorragicos totales es del 5% (hemorragia menor 3%, hemorragia mayor 2%). Todos

los pacientes (a excepción de un registro AFXa1º = 0.55 UI/ml) presentaban niveles de

AFXa por debajo de rango terapéutico. Solo un 5% de todos los registros de AFXa se

encontraban por encima de rango, y ninguno de los pacientes restantes presentó

complicaciones hemorrágicas.

Podríamos concluir que en nuestra serie el uso de bemiparina a dosis superiores

a las habituales, 5000UI/24h, podría proteger de eventos trombóticos (0%) sin aumentar

el riesgo de hemorragia mayor (2%). Hemos destacado cómo los niveles de AFXa están

por debajo de rango en la mayoría de los pacientes. Hasta el momento, este parámetro

es el único validado para medir el efecto de las HBPM. No encontramos relación

significativa entre sus niveles y los eventos hemorrágicos y trombóticos, ni con las

demás complicaciones postoperatorias mayores y menores registradas.

Después de estos hallazgos, cabría preguntarse en este momento, si tal vez las

pautas de heparina deberían individualizarse en función de las características de cada

paciente.

Una vez reconocidos los pacientes de cirugía bariátrica como población especial

de alto riesgo, se ha planteado el uso de FVC como método preventivo. Es éste un tema

Discusión

173

polémico, del que recientemente Rowland et al. (92) hizo una revisión de la literatura

sobre las indicaciones de uso y evidencia de las recomendaciones. Con una incidencia

de uso aproximada del 2% en prodecimientos bariátricos, se encontraron 18 estudios de

cohortes controlados (93-106). Los datos publicados sobre la seguridad y la eficacia del

uso de FVC es muy heterogéneo y no hay evidencia que sugiera que los beneficios

potenciales de los filtros superen los riesgos significativos de la terapia. La mayoría

coinciden en que es necesaria investigación adicional para probar la efectividad de los

filtros en cirugía bariátrica, y que son los pacientes con superobesidad (IMC > 60

Kg/m2) los que más se pueden beneficiar de éste procedimiento.

Birkmeyer et al. (93) llevó a cabo un estudio de cohortes multicéntrico con grupos

emparejados de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, evidenciando que los pacientes

que recibieron FVC tenían mayores tasas de EP (0,84% vs. 0,46%; OR=2,0; IC95%

0,6-6,5; p=0,232), TVP (1,2% vs. 0,37 %; OR=3,3; IC95% 01/01 a 10/01, p=0,039),

complicaciones graves (5,8% vs. 3,8%; OR=1,6; IC95% 1,0-2,4; p=0,031), incapacidad

permanente (1,2% vs. 0,37%; OR=4,3; IC95% 1,2-15,6; p=0,028), y éxitus (0,7% vs.

0,09%; OR=7,0; IC95% 0,9-57,3; p=0,068). Consideran que su uso debe ser restringido.

En cambio, Gargiulo et al. (94) colocó FVC en 58 pacientes que se sometían a by-

pass gástrico vía abierta (IMC >55 Kg/m2). En sus resultados, la tasa EP perioperatoria

se redujo de un 13% a 0% (IC95% 0% -8,7%), la mortalidad perioperatoria se redujo de

un 10% a 0% (IC95% 0% -8,7%). Por lo que concluye que la colocación de FVC para la

prevención de EP en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica es

Discusión

174

factible, además del uso de heparina subcutánea y dispositivos de compresión mecánica

secuencial.

En nuestro estudio no incluimos esta técnica como método profiláctico de ETV

en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

Borkgren-Okonek (17) también evalúa el tiempo quirúrgico en su trabajo. El

parámetro “tiempo quirúrgico” también ha sido examinado por varios autores, como

Chan et al. (46), que lo considera factor de riesgo independiente de ETV (RR 0.0002 por

minuto, p=0,009) y va ligado al grado de obesidad de manera directamente proporcional

(el mayor IMC se asoció con un mayor tiempo operatorio).

Diversos autores también investigan diferencias respecto a los accesos

laparoscópicos versus cirugía abierta, no encontrándose diferencias significativas en la

frecuencia de embolia pulmonar (27). Hoy en día el acceso laparoscópico es el gold

standard para la cirugía bariátrica.

Es conocido en la literatura el aumento de riesgo que supone la obesidad, el tipo

de acceso quirúrgico y el tiempo de duración de la intervención, para complicaciones

como infección de herida quirúrgica y complicaciones respiratorias en el postoperatorio

inmediato (24-27)

Todos los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo en nuestro proyecto son

con acceso laparoscópico. No tenemos un registro comparativo de ETV según acceso

quirúrgico, aunque no se evidenciaron ETV en el presente estudio. Únicamente

Discusión

175

utilizamos la laparotomía como vía de abordaje en los caso de reintervenciones con

shock séptico secundario a dehiscencia o fístula anastomótica (el 7% de esta serie).

La curva de aprendizaje durante años de nuestros cirujanos, hace que los tiempos

quirúrgicos, tanto para el bypass como para el tubular, sean muy cortos, con una media

de 90 minutos por intervención, a pesar de que los IMC más elevados conllevan

mayores dificultades técnicas. Reducimos así otro factor de riesgo de complicaciones,

no solo médicas, si no también el riesgo trombótico asociado a la intervención: la

posición en Tendelemburg inverso que limita el retorno venoso de MMII, y el

neumoperitoneo, que a altas presiones y durante tiempos prolongados, comprime la

vena cava inferior y dificulta el retorno venoso al corazón (46, 68). Además, a nuestros

pacientes se les aplicó otra medida efectiva en la prevención intraoperatoria, como son

los sistemas de compresión neumática intermitente. Una limitación en su uso es la

escasa variabilidad de tallas en las medias y sistemas, teniendo en cuenta las

dimensiones, en ocasiones desproporcionadas, de estos pacientes. En este campo, las

casas comerciales deberían hacer un esfuerzo en ofrecer mejores recursos.

Esta última discusión, podría llevarnos a pensar que la laparoscopia es un FR de

trombosis, pero tal y como hemos desarrollado, no hemos encontrado estudios que lo

demuestren.

Sí hemos comentado que la deambulación precoz es uno de los métodos

tromboprofilácticos más efectivos. Todas las medidas comentadas, llevadas a cabo tanto

en el pre como en el intraoperatorio, facilitarán al paciente una movilización más

temprana; medidas como la información previa, tiempos quirúrgicos y anestésicos

Discusión

176

cortos, con accesos laparoscópicos que disminuyen la convalecencia y encamamiento,

y, de esta manera facilitar la autonomía personal del paciente y favorecer el alta

hospitalaria.

Por todo ello, insistimos a nuestros pacientes para que colaboren con la

movilización y la deambulación tras 24h de postoperatorio. Nuestra media de estancia

hospitalaria está entre los 4 y 6 días para este tipo de intervenciones quirúrgicas.

Debido a que la mayoría de los ETV ocurren tras finalizar la tromboprofilaxis y

hasta semanas después del alta hospitalaria, son necesarios estudios que evalúen la

extensión del tratamiento (71). Ya conocemos las recomendaciones de expertos al

respecto después de la cirugía mayor abdominal o pélvica con tromboprofilaxis

prolongada con HBPM, reduciendo significativamente el riesgo de ETV sin aumentar

las complicaciones hemorrágicas (10, 50).

En nuestro trabajo hemos extendendido la tromboprofilaxis farmacológica con

bemiparina 5000UI/24h tras el alta hospitalaria hasta completar 1 mes del

postoperatorio. A pesar de que no existen recomendaciones, varios estudios han

demostrado que un porcentaje considerable de estos pacientes sufren ETV sintomática

tras el alta hospitalaria y tras haber interrumpido la profilaxis.

En la serie de Carmody et al. (21), con mas de 3.800 pacientes, el intervalo medio

entre la intervención y el momento del diagnostico de EP fue de 13,2 días, ocurriendo

Discusión

177

un tercio de los casos tras el alta hospitalaria. Por otra parte, el estudio PROBE (71), que

incluyó 668 pacientes a los que se administraron diferentes pautas de dosificación de

enoxaparina, 7 sufrieron EP sintomático postoperatoria y en todos ellos, menos en uno,

el EP ocurrió tras haber cesado la profilaxis con esta HBPM.

Magee et al. (107) evalúa su experiencia en más de 700 pacientes, que recibieron

dalteparina a dosis de 2.500UI antes de la intervención seguidas de 5.000UI diarias,

administradas durante una semana en pacientes con banda gástrica ajustable, y 21 días

en el resto de intervenciones. A los 6 meses de seguimiento no encontraron ningún caso

de ETV sintomática. Tres pacientes sufrieron complicaciones hemorrágicas en el

postoperatorio inmediato.

Steel et al. (47) presenta el mayor número de pacientes (más de 17 mil), con un

seguimiento de 12 meses tras bypass gástrico. Registra que cerca del 74% de los

episodios de ETV ocurren tras el alta, con un ratio acumulado de 2.17% al mes y 2.99%

a los 6 meses postcirugía, identificando como factores de riesgo el sexo varón, edad ≥55

años, fumadores y ETV previo.

Aunque no existan estudios prospectivos que hayan evaluado la duración de la

profilaxis tras cirugía bariátrica, algunos investigadores recomiendan prolongar la

administración de HBPM 3-4 semanas tras la intervención en pacientes con varios

factores de riesgo, al igual que se hace tras la cirugía oncológica abdominal (48).

Prolongando la profilaxis en nuestro grupo de pacientes hasta 30 días tras la

intervención quirúrgica, más duradera que la referida por otros autores, fueron

Discusión

178

cumplidores del tratamiento el 80%. No objetivamos clínica ni ecográficamente ninguna

TVP sintomática ni asintomática ni episodio hemorrágico mayor.

179

180

181

CONCLUSIONES

182

Conclusiones

183

1. El empleo de bemiparina 5000UI s.c. cada 24 horas en pacientes sometidos a

cirugía bariátrica permitió alcanzar el rango terapéutico de AFXa en apenas un

20% de ellos. Más del 65% de los pacientes se encuentraban en rango

infraterapéutico en la primera determinación de AFXa, y el 74% en la segunda

determinación.

2. Los pacientes con AFXa por debajo del rango terapéutico tenían IMC más altos

(p=0.053). Los grupos de IMC <50 Kg/m2 y entre 50-60 Kg/m2 tenían primeras

determinaciones de AFXa (AFXa1º) más bajas (p=0.046). No guarda la misma

relación con la segunda determinación (AFXa2º) ni con el rango de pesos más

extremos (>60 Kg/m2).

3. No existió una correlación entre los niveles de AFXa y las complicaciones (no

trombóticas ni hemorrágicas) presentadas en el postoperatorio. No encontramos

una relación significativa entre los valores de AFXa y los eventos trombóticos ni

hemorrágicos ocurridos. Los pacientes con niveles de AFXa por encima de

rango terapéutico no presentaron mayor riesgo de sangrado.

4. Los pacientes con IMC más extremos mostraban una mayor riesgo de desarrollar

eventos trombóticos o hemorrágicos (p=0.051).

5. Objetivamos una incidencia del ETV del 0%. El índice global de eventos

hemorrágicos fue de 8.9%: fueron episodios leves 3.2% y episodios graves

5.7%. La incidencia global de ETV registrada en la literatura para cirugía

bariátrica es del 5% (2.4% TVP y 0.1% EP). Nuestros resultados se encuentran

por debajo de la media recogida en la literatura.

Conclusiones

184

6. La dosis y pauta de tratamiento con bemiparina 5000UI cada 24 horas durante

30 días en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica parece

proteger de ETV, sin aumentar el riesgo de sangrado. Pero no podemos sacar

conclusiones respecto a seguridad y eficacia de la pauta con bemiparina 5000UI

cada 24 horas, ya que sería preciso aumentar el número de pacientes del estudio

y plantear un estudio dirigido a tal efecto.

185

186

187

RESUMEN

188

Resumen

189

Para la prevención del tromboembolismo venoso en cirugía bariátrica no se

conoce por completo el fármaco óptimo, la dosis y la duración de la terapia

farmacológica. Sin embargo, la profilaxis mecánica combinada con alguna forma de

heparina, en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular, es altamente

recomendada.

El riesgo de ETV en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica es

elevada: La frecuencia de complicación tromboembólica tras la cirugía bariátrica,

incluyendo trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar es alta, entre 2,4% y

0,1%, respectivamente, siendo la principal causa de muerte dentro de los primeros 30

días tras un procedimiento bariátrico.

La mayoría de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen dos

factores de riesgo de ETV: la obesidad y la cirugía, y uno o más de otros factores de

riesgo protrombóticos.

Siempre que sea posible, se deben combinar múltiples estrategias. La profilaxis

mecánica sola nunca es suficiente. La deambulación temprana siempre debe fomentarse,

además de las medidas de profilaxis mecánica. La 9ª Reunión de la American College of

Chest Physician en terapia antitrombótica y trombolítica recomiendan combinar la

profilaxis farmacológica con el uso de medias de compresión graduadas y/o dispositivos

de sistemas de compresión neumática intermitente en pacientes sometidos a cirugía

general de alto riesgo, sin poder aplicar una tromboprofilaxis equiparable a los grupos

de pacientes obesos mórbidos y sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica.

Reconocidos estos pacientes como un grupo con riesgo especialmente alto, clasificados

Resumen

190

con escala de Caprini >4, sus recomendaciones son: tromboprofilaxis farmacológica de

rutina, a dosis superior a las usuales, combinada con el uso óptimo de CNI.

La forma y la duración de la profilaxis farmacológica óptima contra ETV en

pacientes con obesidad mórbida son desconocidas. Se recomienda profilaxis con una

HBPM, pero hay una falta general de consenso sobre el momento, la dosis y la duración

del tratamiento. Hasta el momento no se han llevado a cabo ensayos clínicos

controlados aleatorios que evalúen la terapia óptima.

Cuando se utiliza HBPM a dosis fijas, hay una fuerte correlación negativa entre

el peso corporal total y el efecto anticoagulante de la HBPM ajustada al peso. La

determinación de la dosis según niveles de AFXa puede ser mejor que las dosis fijas

para pacientes obesos.

Se plantea una profilaxis farmacológica extendida en pacientes sometidos a

cirugía bariátrica, en particular aquellos con múltiples factores de riesgo de ETV. La

mayoría de los episodios de ETV se registran después del cese de la profilaxis, por lo

tanto, la profilaxis prolongada podría tener grandes beneficios. Sin embargo, no hay

estudios que hayan evaluado la dosis óptima y la duración del tratamiento.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los niveles de AFXa tras la

administración de dosis fijas de HBPM, relacionando estos niveles obtenidos, en rango

terapéutico o no, con los eventos trombóticos y hemorrágicos ocurridos, el IMC y el

resto de comorbilidades y factores de riesgos presentados por pacientes obesos

mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Fue un estudio prospectivo, abierto, de 122

pacientes (79% mujeres, edad media 42 años). Con un IMC medio 48.4 Kg/m2, (<50

Resumen

191

Kg/m2: 59%, 50-60 Kg/m2: 32.8%, >60 Kg/m2: 8.2%). Se llevaron a cabo los

procedimientos quirúrgicos de bypass gástrico (74.6%) y tubular gástrico (25.4%) por

vía laparoscópica. Nuestros pacientes presentaban entre 0 y 2 comorbilidades, y entre 2

y 4 factores de riesgo protrombóticos.

Administramos bemiparina 5000UI s.c. cada 24h desde al primer día

postoperatorio y prolongándola durante 30 días. Los niveles AFXa fueron determinados

en el 2º y 3º día postoperatorio, tras 3-4h de la administración de la heparina. Se

encontraron dentro del rango terapéutico (entre 0.3-0.5 UI/ml) 50 pacientes, 71 en rango

subterapéutico (<0.3 UI/ml) y 7 por encima de rango (>0.5 UI/ml). No encontramos

relación significativa entre los niveles de AFXa y los eventos hemorrágicos ni

tromboembólicos.

A la profilaxis farmacológica, sumamos la utilización de sistemas de compresión

neumática durante la intervención quirúrgica e incentivamos la deambulación precoz

desde el postoperatorio inmediato.

El promedio de duración de la cirugía fue 90 minutos, y la duración media de la

hospitalización de 5 días.

En ningún paciente objetivamos ETV. Realizamos ecografía doppler

preoperatoria (en el 76%) y al mes de la intervención (en el 46%) sin diagnosticar TVP

subclínicas. Siete pacientes registraron episodios hemorrágicos graves (5.7%: 4 casos

secundarios a dehiscencia de anastomosis, 2 sangrados de la línea de grapado de

Resumen

192

anastomosis y 1 caso de hematoma de la vaina de los rectos anteriores). La hemorragia

no se asoció con los niveles de AFXa por encima de rango terapéutico (<0.5 UI/ml).

Hemos encontrado correlación negativa y significativa entre el IMC y AFXa

(AFXa1º p=0.053, AFXa2º p=0.080), lo que nos permitiría concluir que los pacientes

con pesos más elevados no alcanzarían rango terapéutico de AFXa con la

administración de bemiparina 5000UI/24h. Además, esta relación se mantiene para las

categorías de IMC <50 Kg/m2 y 50-60 Kg/m2.

También hallamos correlación significativa y positiva, entre el número de

comorbilidades y el núemro de FR protrombóticos (p=0.001), y entre el IMC y el

número de FR (p=0.080). En los pacientes con mayor número de comorbilidades

también predispondrían a mayor número de factores de riesgo protrombóticos, y mayor

riesgo, por lo tanto, de sufrir ETV. Hecho que igualmente ocurría en los pacientes con

pesos más elevados.

En la revisión de la literatura que hemos llevado a cabo, no hemos encontrado

ensayos clínicos randomizados ni recomendaciones de expertos sobre el adecuado

tratamiento tromboprofiláctico en obesos mórbidos tras cirugía bariátrica. Los estudios

registrados, con multitud de pautas y tipos de heparinas, apenas llegan en nivel de

recomendación 2B. La mayoría de las publicaciones no encuentra una relación entre los

niveles de AFXa y ETV y hemorragias. A pesar de la gran variabilidad en la

Resumen

193

dosificación de distintas heparinas (tanto HNF como HBPM) presentan un perfil de

seguridad protegiendo de ETV sin aumentar el riesgo de sangrado.

Nuestra pauta de bemiparina 5000UI/24h durante 30 días tras cirugía de la

obesidad, parece proteger a nuestros pacientes de ETV, sin aumentar el riesgo de

hemorragia mayor. La morbimortalidad de nuestros pacientes se encuentra por debajo

de los niveles considerados como óptimos por la Sociedad Española de Cirugía de la

Obesidad. Hacen falta ensayos clínicos con mayor número de sujetos para llevar a cabo

un estudio de seguridad y eficacia farmacológica. Se podría plantear continuar este

proyecto como estudio multicéntrico para alcanzar una serie con el tamaño adecuado.

194

195

ANEXOS

196

Anexos

197

1. ASPECTOS ÉTICOS

El presente estudio se llevó a cabo siguiendo rigurosamente las recomendaciones

éticas internacionales para la investigación y ensayos clínicos en humanos recogidas en

la declaración de Helsinki [56] (revisada en Tokio en 1975 y en Venecia en 1983) y

siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo español en

materia de estudios clínicos [57].

Anexos

198

2. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

Datos de filiación:

Edad: Sexo: IMC: Perímetro abdominal:

Peso: Talla: Índice cintura-cadera:

COMORBILIDADES ASOCIADAS:

- Diabetes

- HTA

- SAOS

- Enfermedad cardiovascular

- Dislipemia

- Colelitiasis

- ERGE

- Esteatosis hepática

- Varices

- Infertilidad, alteraciones

menstruales

- Incontinencia urinaria de

esfuerzo

- Hipertensión intracraneal

benigna

FACTORES DE RIESGO PROTROMBÓTICOS:

- Historia previa de TVP o EP

- Trombofilia filiada

- Tabaquismo

- IMC>60 Kg/m2

- Edad>50 años

- Insuficiencia venosa de MMII

- Dificultad para la deambulación

por el exceso de peso y problemas

articulares

- Policitemia secundaria a hipoxemia

crónica

- Sd.Obesidad-Hipoventilación

- SAOS

Anexos

199

- Obesidad troncal

- Fuga anastomótica

- Reintervención

- Estado de hipercoagulabilidad

asociado a la obesidad

- Cirugía abdominal de larga

duración

- Abordaje laparoscópico

- Posición Trendelemburg inverso

durante la intervención

TTO DOMICILIARIO:

ECO-DOPLER PREOPERATORIO:

TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA INTRAOPERATORIA:

Vendaje EEII Medias elásticas Compresión neumática intermitente

TIPO DE INTERVENCIÓN:

Bypass gástrico en Y de Roux Gastrectomía tubular Otra:

ABORDAJE: - Laparoscópico / Abierto / Otro:

- Presión del neumoperitoneo:

TIEMPO QUIRÚRGICO:

Anexos

200

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

- Anestésicas:

(Alteraciones ventilatorias, alteraciones hemodinámicas, otras)

- Quirúrgicas:

(Reconversión a cirugía abierta, motivo. Sangrados. Dificultades técnicas)

INGRESO EN REA / UCI: Duración:

TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA POSTOPERATORIA:

- Medias elásticas:

- Compresión neumática intermitente. Nº de días:

- Deambulación precoz. Día de inicio:

TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA

- 1ª dosis de HIBOR 5000:

- 2ª dosis de HIBOR 5000:

- Frecuencia:

- Anti- Factor Xa: (ver tabla adjunta)

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

1. PRECOCES:

- Sepsis. SRIS. FMO. - Fístula

Anexos

201

- Dehiscencia anastomótica

- Absceso intraabdominal

- Infección herida quirúrgica

- HEMORRAGIA*

- Infección del tracto urinario

- Sepsis de catéter

- Complicaciones respiratorias:

o Atelectasia

o Neumonía

o Derrame pleural

- TVP / TEP**

- Evisceración

- Rotura esplénica

- Oclusión intestinal

REINTERVENCIÓN: Motivo: Hallazgos: Tratamiento:

*EVENTO HEMORRÁGICO: Día postoperatorio:

LEVE: hematoma en herida o sitio de punción, disminución de la Hb menor de 2

puntos o no requiere trasfusión / 1 CH.

GRAVE: hemorragia de un órgano crítico (retroperitoneal o intracraneal),

hemorragia que obliga a reintervención o endoscopia, disminución en dos puntos del

nivel de Hb, necesidad de 2 ó más transfusiones, hemorragia que obliga a interrumpir la

tromboprofilaxis.

- Manifestación clínica: Palidez. Frialdad. Sudoración. Hematemesis.

Melena. Rectorragia. Hematoquecia. Epistaxis. Equimosis. Hematoma

subcutáneo. Hematoma drenado por herida. Hematuria. Hemoperitoneo.

Hemoretroperitoneo. Otro.

Anexos

202

- Repercusión hemodinámica: Taquicardia. Hipotensión. Oliguria. Sangre

oculta en heces.

- Otro:

- Repercusión analítica (ver tabla adjunta)

- Diagnóstico: Clínica. Ecografía abdominal. TC. Endoscopia.

Laparoscopia. Laparotomía. Necropsia. Otro:

- Actitud terapéutica: Conservadora. Endoscopia terapéutica.

Embolización. Reintervención (laparoscopia/laparotomía), hallazgos.

- Número y tipo de transfusiones:

**EVENTO TROMBOEMBÓLICO: Día postoperatorio:

Síntomas y signos:

- TVP: Asintomática. Calor-dolor-rubor pantorrilla. Homans

- EP: Asintomático. Dolor torácico. Disnea. Ansiedad. Tos. Hemoptisis.

Síncope. Astenia. Taquipnea. Taquicardia. Crepitantes. Fiebre. Cianosis.

Analítica: gasometría, dímero D

Diagnóstico:

- ECO-Doppler :

- Venografía de contraste:

- AngioTC:

- Gammagrafía ventilación/perfusión:

- Necropsia (EP fatal):

Anexos

203

Actitud terapéutica: Anticoagulación. Ingreso en UCI. Intubación y medidas de soporte

ventilatorio. Fibrinolisis. Otras:

2. TARDÍAS:

- Estenosis de la anastomosis - Comunicación gastro-gástrica

- Úlcera de boca anastomótica - Colelitiasis

- Eventración - Vómitos (>3/semana)

- Diarrea - Dumping

- Malaabsorción

- Desnutrición

DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN:

TROMBOPROFILAXIS TRAS EL ALTA:

REINGRESO Fecha: Motivo:

ECO- DOPPLER A LOS 30 DÍAS:

Anexos

204

DETERMINACIONES ANALÍTICAS:

- Anti- Factor Xa: (HIBOR 5000 UI a las 8.00h a.m. Determinación tras 3-

4 h)

2º D.P.O

3º D.P.O

- Hemograma –Función renal – Coagulación:

Día

p.o.Ltos. Hb. Hto. Plaq. TP AP Urea Creatinina

Anexos

205

3. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento informado:

- Hoja de información para el participante en un estudio de investigación

TÍTULO: “Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía bariátrica monitorizando

la actividad anti-Factor Xa”

INVESTIGADOR PRINCIPAL: Dra. Virginia Muñoz Atienza, F.E.A. del Servicio de

Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario de Ciudad

Real. España.

Este documento tiene por objeto ofrecerle información sobre un estudio de

investigación en el que se le invita a participar. Este estudio se realizará en el Hospital

General Universitario de Ciudad Real y está aprobado por el Comité Ético de

Investigación Clínica de este centro.

Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada uno de los

siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado. Siéntase

con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus

dudas al respecto. Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar,

entonces se le pedirá que firme este documento.

La participación en este estudio es completamente voluntaria. Usted puede

decidir no participar o si acepta intervenir, cambiar de parecer, retirando el

consentimiento en cualquier momento sin la necesidad de dar explicaciones. Su

decisión no afectará a la relación con su médico ni a la asistencia sanitaria a la que usted

Anexos

206

tiene derecho. Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas

que crea convenientes.

Usted va a ser sometido a una intervención de cirugía bariátrica por obesidad

mórbida. Como ya le han explicado antes de dar su consentimiento para la misma, una

de las complicaciones más graves es la trombosis venosa profunda en las extremidades

inferiores y el tromboembolismo pulmonar. La prevención primaria es la clave para

disminuir la incidencia de tromboembolismo y el fallecimiento a causa del mismo. Para

evitar estos eventos tromboembólicos que su obesidad, patología asociada e

intervención favorecen, hay que, entre otras medidas, administrarle diariamente una

inyección subcutánea de una heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el

postoperatorio (durante un mes).

Por la escasez de estudios prospectivos, las guías clínicas sobre la prevención

del tromboembolismo en pacientes sometidos a cirugía de la obesidad mórbida, no

dictan recomendaciones específicas sobre el tipo de fármaco, dosis o duración óptima

con la que debe realizarse la profilaxis o prevención. Tan sólo recomiendan emplear

dosis superiores a las habituales en los pacientes no obesos. Son necesarios por tanto

más estudios para evaluar cuál es la dosis adecuada de heparina que permita una

máxima eficacia y el menor riesgo de sangrado en los obesos mórbidos sometidos a

esta cirugía.

Con el consentimiento para su inclusión en este estudio está colaborando con la

comunidad científica para determinar cuál es la profilaxis más adecuada. El estudio

consiste en administrarle una inyección subcutánea diaria de bemiparina (HIBOR®)

5000UI a las 8:00h a.m los días que dure su hospitalización y posteriormente al alta

Anexos

207

durante todo el primer mes postoperatorio. Además se le realizarán dos ECO-Doppler

venoso de extremidades inferiores, uno preoperatorio y otro al mes de la intervención,

para descartar trombosis venosa profunda. Durante el ingreso se extraerán muestras de

sangre específicas para determinar el nivel de actividad plasmática que alcanza la

heparina administrada. En cuanto al fármaco debe saber que se empleará a una dosis

superior a la recomendada para uso profiláctico.

Su participación en este estudio tiene carácter completamente voluntario y podrá

retirarse del mismo en cualquier momento sin necesidad de aportar justificación alguna

y sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en

su tratamiento presente o futuro. Tanto el personal encargado de supervisar el estudio

como las autoridades sanitarias podrán tener acceso a su historia clínica, si bien en todo

momento se respetarán su anonimato y confidencialidad. Los datos médicos obtenidos

en este estudio podrán ser publicados en alguna revista médica, pero en ningún caso se

dará a conocer su identidad.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de

todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de

13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que

establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso,

modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá dirigirse a su

médico del estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante

un código y solo su médico del estudio y colaboradores podrá relacionar dichos datos

con usted y con su historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona

alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento legal. El acceso

Anexos

208

a su información personal quedará restringido al médico del estudio y colaboradores,

autoridades sanitarias (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios), al

Comité Ético de Investigación clínica y personal autorizado por el investigador

principal, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio,

pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación

vigente.

Si tiene alguna duda en relación al estudio o a su enfermedad, comuníquelo a su

médico o a sus colaboradores. Si desconoce cuáles son sus derechos como participante

en el presente estudio, puede dirigir sus dudas al médico que le atiende.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, _________________________________________ DNI: _______________

declaro que he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido

respondidas de manera satisfactoria. He sido informado por la Dra. Muñoz Atienza y

entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con

fines científicos y que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.

Convengo en participar en este estudio de investigación.

Firma del participante,

D./Dña. _______________________________________________________ en

calidad de _________________ con DNI __________________

Firma del representante,

En Ciudad Real, a ____ de _______________ de 20___

Anexos

209

Yo, Dr./Dra. _______________________________________, declaro que he

explicado a D./Dña. ________________________________________________ la

naturaleza y propósitos de la investigación; le he explicado los riesgos y beneficios que

implica su participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he

preguntado si tiene alguna duda. Acepto que he leído y conozco la normativa

correspondiente para realizar investigación con seres humanos y me adscribo a ella.

Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el presente

documento.

Firma del cirujano,

Número de colegiado _________


DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Yo, _______________________________________________________ revoco

el consentimiento prestado en fecha___/___/20____y no deseo proseguir en el estudio

desde la fecha a continuación recogida.

Firma del paciente o representante Firma del cirujano


Anexos

210

4. INFORME DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

211

212

213

BIBLIOGRAFÍA

214

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Departamento de Ciencias Médicas Facultad de Medicina de