UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA UCM

A

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

UCM

Tesis para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía

Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diabetes Mellitus

Tipo 2 atendidos en Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del

Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a

diciembre del año 2018

Elaborado por:

Stefanny Martínez Nelson

Bachiller en Ciencias y Letras

Tutor Científico:

Ulises López Funes

Doctor en Medicina y Cirugía

Especialista en Medicina Interna

Tutor Metodológico:

Víctor Jesús Méndez Dussán

Doctor en Medicina y Cirugía

Especialista en Economía y Gestión de la Salud

Maestro en Salud Pública

Managua, Nicaragua, Octubre 02 de 2019

B

BRA. STEFANNY MARTÍNEZ NELSON

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

UCM

Tesis para optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía

Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diabetes Mellitus

Tipo 2 atendidos en Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del

Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a

diciembre de año 2018

Elaborado por:

Stefanny Martínez Nelson

Bachiller en Ciencias y Letras

JURADO

PRESIDENTE: ___________________________________________________

SECRETARIO: __________________________________________________

VOCAL: _______________________________________________

i


DEDICATORIA

A Dios

Dedicó esta tesis a Dios, por darme la gran bendición que es la vida, por ser tan

misericordioso conmigo, por su bendición infinita, por poner en mí el don de la fortaleza, por

apoyarme en los momentos difíciles y en las circunstancias adversas, así como por darme el

don del discernimiento para encontrar la sabiduría y otorgarme la perseverancia para poder

concluir esta etapa en mi vida.

A mi esposo

Steadman Fagoth Müller por su amor y apoyo incondicional, por ser un hombre

optimista, por haberme guiado a ser una persona auténtica, por ser un esposo ejemplar y por

acompañarme de forma permanente en este propósito.

Por brindarme la motivación que necesitaba en muchas ocasiones cuando mis esfuerzos

parecían infructuosos, por ser una guía en los momentos más difíciles, por hacerme creer en mí

misma, por ser el hombre más importante en mi vida y que me ha permitido ver de lo que soy

capaz.

A mi familia

También dedicó esta tesis a la memoria de mi abuelo Gonzalo Nelson Poveda quién fue

mi padre de crianza, papá más puro y transparente del mundo, que se siente orgulloso

por mi triunfó que hoy me mira desde el cielo.

A mi mamá Julia Nelson García por comprender y confiar en mí, por su amor incondicional y

apoyo moral.

A mi abuela Julia García Omier por criarme y cuidarme cuando yo más necesitaba.

A mi hermana Enixa Rosaling Francisco Nelson por acompañarme en todo este trayecto.

ii


AGRADECIMIENTOS

Por grandes razones, agradezco primero a Dios, quien me dio la oportunidad de la vida

y por ende de mi actual éxito.

Agradezco a mi esposo por apoyarme emocional y económicamente. Por darme su

tiempo de forma ilimitada. Por siempre estar conmigo en los malos y en los buenos momentos.

Por ser quien siempre me levantaba de la mano cuando me sentía fracasada. Por ser quien

siempre soñó verme culminar mi carrera profesional.

A mi familia quienes me apoyaron en todo el trayecto de mi vida y a mi hermana que

siempre estuvo conmigo en todo momento.

Al Dr. Ulises López Funes al gran maestro y admirador de muchas generaciones de

médicos y pacientes, y sobre todo un gran ejemplar en mi carrera de medicina; agradezco por

su gran apoyo y su tiempo brindado como tutor científico en la elaboración de mi trabajo

monográfico para optar al título de doctor en medicina y cirugía.

Al Dr. Víctor Jesús Méndez Dussán por el apoyo brindado y como tutor metodológico

en mi trabajo monográfico.

A los maestros por transmitirme sus conocimientos a lo largo de estos años de estudio.

Al Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez por facilitarme la recopilación de

la información para llevar a cabo dicha monografía.

A la Universidad de Ciencias Médicas por otorgarme la formación profesional.

iii


OPINION DEL TUTOR

En la práctica médica se desarrolla una conexión permanente, una comprensión vital de

los padecimientos de la población. Nuestra experiencia en el Hospital Escuela Dr. Roberto

Calderón Gutiérrez, exige que ésta comprensión tenga sustentos técnicos-científicos en todos

los niveles de la atención brindada; la afirmación previa es particularmente necesaria para

garantizar la mejora significativa de la calidad de vida vinculada a la salud de los pacientes que

han acudido en los meses de noviembre y diciembre de año 2018 a causa de complicaciones

propias de diabetes mellitus.

En ese contexto, la sistematización continua de la información generada en los estudios,

análisis y reportes médicos, constituye el insumo de mayor importancia para identificar

patrones de ocurrencia y garantizar resultados efectivos en el manejo y tratamiento de

complicaciones, cada vez más frecuentes, derivadas de la diabetes, como es la neuropatía

diabética.

El trabajo realizado por la bachillera Stefanny Martínez Nelson, consiste en un esfuerzo,

una contribución a la generación de datos de calidad técnica, basada en la atención de pacientes

miembros del club de diabetes del hospital y que pretende brindar pautas para determinar la

aparición y la gravedad de la neuropatía diabética. Los resultados y las propuestas planteadas

en el estudio de la Bachillera Martínez, debieran considerarse, por su pertinencia en el

desarrollo de alternativas efectivas de atención médica dirigida apacientes diabéticos.

Este estudio monográfico fue realizado bajo un estricto rigor metodológico por lo cual

nos aporta datos de interés científico para nuestra práctica médica diaria.

Felicito a la autora e invito a proseguir realizando este tipo de estudios que aportan al

desarrollo de la medicina en Nicaragua.

Dr. Ulises López Funes

Médico Internista

iv


RESUMEN

Objetivo: Describir el Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en

Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del Departamento de

Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de

noviembre a diciembre de año 2018. Métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo,

transversal y prospectivo. Se evaluaron 137 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo

2. Se utilizó el Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), el Michigan Diabetic

Neuropatic Score (MDNS). Además, se describieron las variables sociodemográficas, factores

de riesgo asociados, antropométricas, laboratorio, severidad y tratamiento. Resultados: Se

observó en la población evaluada en su mayoría: neuropatía diabética (78 %), aproximadamente

la mitad de los pacientes presentaron alteraciones de la sensibilidad superficial, siendo

afectados en menor medida la sensibilidad profunda, expresada en monofilamento, pruebas

vibratorias, fuerza muscular y reflejos. Conclusiones: La prevalencia de neuropatía diabética

periférica fue elevada en los pacientes diabéticos evaluados, las principales lesiones

identificadas fueron, anormalidad en el aspecto de los pies y disminución de sensibilidad.

Recomendaciones: Ante tal problema de salud es necesario establecer acciones preventivas

encaminadas a evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente y su familia.

v


ABSTRACT

Objective: To describe the Behavior of Peripheral Diabetic Neuropathy in Patients with

Type 2 Diabetes Mellitus, attended in the External Consultation of the Department of Internal

Medicine of the Dr. Roberto Calderón Gutiérrez School Hospital, during the period from

November to December of 2018. Methods: An observational, descriptive, cross-sectional and

prospective study was carried out. 137 patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus were

evaluated. The Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), the Michigan Diabetic

Neuropatic Score (MDNS) was used. In addition, sociodemographic variables, associated risk

factors, anthropometric, laboratory, severity and treatment were described. Results: It was

observed in the population mostly evaluated: diabetic neuropathy (78%), approximately half of

the patients presented alterations of the superficial sensitivity, being affected to a lesser extent

the deep sensitivity, expressed in monofilament, vibratory tests, muscular strength and reflexes

Conclusions: The prevalence of peripheral diabetic neuropathy was high in the diabetic patients

evaluated, the main lesions identified were, abnormality in the appearance of the feet and

decreased sensitivity. Recommendations: Faced with such a health problem, it is necessary to

establish preventive actions aimed at preventing deterioration in the quality of life of the patient

and his family.

vi


SIGLAS Y ABREVIATURAS

ADA: Asociación Americana de la Diabetes

ALAD: Asociación Latinoamérica de la Diabetes

AMM: Asociación Médica Mundial

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2

HbA1C: Hemoglobina A1C

HDL: High density lipoprotein (lipoproteína de alta densidad)

HTA: Hipertensión Arterial

LDL: Low density lipoprotein (lipoproteína de baja densidad)

MDNS: Michigan Diabetic Neuropatic Score

MF: Monofilamento

MINSA: Ministerio de Salud

MNSI: Michigan Neuropathy Screening Instrument

ND: Neuropatía Diabética

NDS: Neuropathy Disability Score

NSS: Neuropathy Symptoms Score

OMS: Organización Mundial de Salud

PND: Neuropatía Diabética Periférica

PND-SM: Polineuropatía Diabética Sensitivomotora

VCN: Velocidad de Conducción Nerviosa

VLDL: Very low density lipoprotein (lipoproteína de muy baja densidad)

vii


ÍNDICE DEL CONTENIDO

No. Capítulo Pagina

Dedicatoria i

Agradecimientos ii

Opinión del Tutor iii

Resumen iv

Abstract v

Siglas y Abreviaturas vi

Índice de Contenido vii

Índice de Tablas viii

Índice de Figuras y Gráficos xi

I. Introducción 1

II. Antecedentes 3

III. Justificación 7

IV. Planteamiento del problema 8

V. Objetivos 9

VI. Marco teórico 10

VII. Diseño metodológico 37

VIII. Resultados 48

IX. Análisis de los Resultados 59

X. Conclusiones 65

XI. Recomendaciones 66

XII. Bibliografía 68

Apéndices 72

Apéndice A. Operacionalización de las Variables 73

Apéndice B. Instrumento de Recolección de la Información 80

Apéndice C. Tablas de Resultados 87

Apéndice D. Gráficos de Resultados 100

viii


ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de la obesidad según la OMS

Tabla 2. valores de circunferencia abdominal

Tabla 3. Valores Normales de Colesterol y Triglicéridos

Tabla 4. Preguntas y puntaje del cuestionario MNSI (The Michigan Neuropathy Screening

Instrument)

Tabla 5. Parámetros del Examen físico en el MNSI

Tabla 6. Parámetros del Examen físico del MDNS

Tabla C1. Características Sociodemográficas. Comportamiento de la Neuropatía Diabética

Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta

Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón

Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Tabla C2. Factores de Riesgo Asociados. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




Tabla C3. Años de Diagnóstico, Estado Nutricional y Perímetro Abdominal. Comportamiento

de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo

ix


2, atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela

Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Tabla C4. Resultados de Laboratorio Glucemia Sérica, Capilar y Hemoglobina A1C.

Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de

Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina

Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre

a diciembre de año 2018

Tabla C5. Perfil Lipídico. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes

con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del

Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez,

durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Tabla C6. Resultados de Laboratorio Medias Estadística. Comportamiento de la Neuropatía

Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la

Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto

Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Tabla C7. Síntomas Presentes y Aspecto del Pie. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




Tabla C8. Compromiso Sensitivo y Fuerza Muscular. Comportamiento de la Neuropatía




x


Tabla C9. Reflejos. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con

Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del Departamento

de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo

de noviembre a diciembre de año 2018

Tabla C10. Grado de Severidad. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en

Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del



Tabla C11. Grado de Severidad/características sociodemográficas y clínicas. Comportamiento




Tabla C12. Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiante y Neuropatía Recibido.

Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de



a diciembre de año 2018

xi


ÍNDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS

Figura D1. Grupos de edad. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D2. Sexo. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Figura D3. Procedencia. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes




Figura D4. Ocupación. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes




Figura D5. Factores de Riesgos Asociados. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




xii


Figura D6. Años de diagnóstico de diabetes mellitus según glicemia sérica. Comportamiento




Figura D7. Estado Nutricional. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D8. Perímetro Abdominal. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D9. Resultados de Laboratorio Glucemia. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




Figura D10. Resultados de Laboratorio Perfil Lipídico. Comportamiento de la Neuropatía




Figura D11. Síntomas. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




xiii


Figura D12. Aspecto del pie. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D13. Compromiso Sensitivo. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D14. Examen de fuerza muscular. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




Figura D15. Reflejos. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Figura D16. Grado de Severidad. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Figura D17. Grado de Severidad/Sexo. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica

en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del



xiv


Figura D18. Grado de Severidad/Grupos de Edad. Comportamiento de la Neuropatía Diabética




Figura D19. Grado de Severidad/Años de Diagnóstico. Comportamiento de la Neuropatía




Figura D20. Grado de Severidad/Estado Nutricional. Comportamiento de la Neuropatía




Figura D21. Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiante Recibido. Comportamiento de la

Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2,

atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela


Figura D22. Tratamiento Farmacológico de Neuropatía Recibido. Comportamiento de la




1


I. INTRODUCCIÓN

“La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica y compleja que puede originar

múltiples complicaciones micro y macrovasculares en órganos blanco, así como neuropatías”

(Manrique, 2014, p. 3).

“La neuropatía diabética periférica o distal es una disfunción del carácter complejo de las fibras

nerviosas sensoriales, motoras y autónomas, que ocurre en los pacientes con diabetes una vez

excluida otras causas (Nasillo, 2017, 13 de noviembre)”.

Ramírez, Acevedo y Pedraza (2017), encontraron que:

La neuropatía diabética es una de las complicaciones más frecuentes que presenta el

paciente diabético en especial cuando se asocia a un control glucémico deficiente, tanto

en etapas tempranas como tardías de la enfermedad, se considera que el principal

mecanismo fisiopatológico que interviene es el estrés oxidativo aumentado que ocurre

por la hiperglucemia constante. (pp. 105-111)

Esta situación pone en riesgo a los pacientes de desarrollar otras patologías como el pie

diabético, gastroparesias e incluso trastornos en la micción.

Ramírez et al. (2017), afirmaron que:

Se calcula que aproximadamente 30 millones de pacientes en todo el mundo sufren

alguna forma de neuropatía diabética, su prevalencia aumenta con el tiempo de

evolución de la enfermedad y con la edad del paciente suele tener un impacto

significativo en la calidad de vida de la persona, en especial cuando acontece una

amputación secundaria a pie diabético (pp. 105-111).

2


Ramírez et al. (2017), plantearon que:

La neuropatía diabética se puede diagnosticar por medio de criterios clínicos y

electrofisiológicos, se considera que es difícil de tratar porque es resistente a muchas

medicaciones, y por los efectos adversos asociados, no obstante, es un motivo de

consulta frecuente en los servicios de medicina interna (pp. 105-111).

A pesar de que es una enfermedad frecuente, existen pocos estudios a nivel nacional que

aborden esta patología, y resulta necesario profundizar en los factores de riesgo,

manifestaciones clínicas y complicaciones que pueden presentar los pacientes, “para realizar

una intervención eficaz encaminada en la disminución de los síntomas y en la prevención de

complicaciones más severas que produzcan un deterioro en la calidad de vida de las personas

afectadas” (Ramírez et al., 2017, pp. 105-111).

Es por esta razón que el presente estudio pretende determinar el comportamiento clínico

de la Neuropatía Diabética periférica en pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2

atendidos en la consulta externa del departamento de medicina Interna en el Hospital Escuela

Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

3


II. ANTECEDENTES

Internacional

Ramírez et al. (2017), realizaron en México el estudio sobre neuropatía diabética:

Frecuencia, factores de riesgo y calidad de vida de pacientes atendidos en una unidad

de primer nivel de atención con una muestra de 97 pacientes con promedio de edad de

60 a 89 años, se identificaron 30 pacientes con neuropatía diabética por monofilamento

(30,9%), 22 por cuestionario DN 4 (22.7%) y 19 por ambos diagnósticos (19.5%). Se

obtuvo relación con significancia estadística entre neuropatía y calidad de vida cuando

el diagnóstico se realizó tanto por cuestionario de Test de Michigan para diagnóstico de

Neuropatía diabética periférica como por las dos formas diagnósticas en conjunto. Los

autores coincidieron con la mayoría de los autores en que la presencia de la neuropatía

está asociada al control glucémico, y que esta complicación, es uno de los factores que

más afecta la calidad de vida del diabético (pp. 105-111).

Ticse, Pimentel, Mazzeti y Villena (2013) publicaron un estudio en Lima Perú, con el

objetivo de determinar la frecuencia de neuropatía periférica en pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 y la correlación entre la evaluación clínica con el estudio de la velocidad de conducción

nerviosa, se evaluaron 62 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Encontraron la

frecuencia de neuropatía periférica fue 96,8% según velocidad de conducción nerviosa (VCN)

y 45% según el MNSI Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). La correlación

entre el número de nervios afectados según VCN y el score Michigan Diabétic Neuropatic Score

(MDNS) fue moderada. “Los autores concluyeron que existe una elevada frecuencia de

neuropatía periférica en los pacientes diabéticos evaluados” (pp. 114-121). Y no hubo buena

correlación entre VCN y el score MDNS.

Ibarra, Rocha, Hernández, Nieves y Leiva (2012) realizaron en Chile el estudio sobre

prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 2 en primer nivel de atención:

4


se incluyeron 348 pacientes diabético tipo 2 138 (40%) del sexo masculino y 210 (60%)

del sexo femenino, la edad promedio fue de 58 años (34 a 89 años), el promedio de

evolución de diabetes fue de 9 años (5 a 15 años), el porcentaje de pacientes controlados

fue de 30% (105), se encontró neuropatía diabética en 240 pacientes (69%). Los autores

concluyeron que la prevalencia de neuropatía periférica en pacientes diabéticos es

frecuente por lo que es importante implementar estrategias que favorezcan el

diagnóstico y tratamiento oportuno en las unidades de medicina familiar como puede

ser el adiestramiento de los pacientes en el autocuidado del pie y la capacidad de médico

familiar en la evaluación del pie.

Fazan (2010), plantea sobre:

El reconocimiento de la asociación entre diabetes mellitus y la enfermedad de los

nervios periféricos fue hecho hace dos siglos. En 1798 John Rollo hizo referencia al

dolor y parestesias de piernas de pacientes con Diabetes Mellitus. En 1864, Marchal de

Calvin, al registrar la aparición de dolor ciático asociado a pérdida sensorial periférica

distal, estableció la relación causal entre diabetes y daño de los nervios. Fue hasta 1945

que se describió la neuropatía autonómica, y en los últimos 13 años se ha apreciado la

magnitud del problema de la neuropatía con respecto a la incidencia relativa de la

enfermedad en la población de diabéticos (pp. 51-64).

Algunos autores describen una prevalencia de la Neuropatía Diabética Periférica

sintomática de entre el 25 y el 30%. (…) “la NDP puede evolucionar de forma asintomática

durante periodos más o menos prolongados, evidentemente la NDP simétrica y distal es la

complicación más común de la DM2. Esta afección es predominantemente sensitiva y puede

asociarse a lesión nerviosa autonómica” (Licea, 2010, pp. 149-156).

Tomas, Rocha, Hernández, Nieves y Leiva (2012), estudiaron:

5


En la Universidad Jos de Nigeria en el 2006 se realizó un trabajo que incluyó medidas

clínicas de la neuropatía diabética, encontrándose una prevalencia hasta de 75%. En

Cuba, en el 2008, se realizó un estudio clínico en pacientes diabéticos, encontrando una

prevalencia de neuropatía de 29%. En México, se reportó una prevalencia de neuropatía

diabética de 95% en pacientes del Hospital de Especialidades del Centro Médico

Nacional “La Raza”. En la Unidad de Medicina Familiar 1, de Ciudad Obregón, Sonora,

en el 2006, se encontró una prevalencia de 42,6%. Con una reproducibilidad

interobservador de 88%, según Lunetta (pp. 1126-1131).

Ibarra et al. (2012), afirmaron que:

La prevalencia de NDP fue alta y con diferencias estadísticamente significativas en los

pacientes descontrolados, con complicaciones microvasculares, con edad avanzada y

con diabetes mellitus de mayor tiempo de evolución, aspectos que actualmente son

reconocidos como los principales factores de riesgo de la NDP y que reflejan el

mecanismo fisiopatológico de la enfermedad.

Licea (2010), Se consideró que:

del 50 al 75% de los diabéticos padecerán neuropatía entre 5 a 10 años posteriores al

inicio de la enfermedad, de tal forma que se estima que de cada 100 pacientes con

diabetes: 25 refieren síntomas de neuropatía, en 50 se demuestra afección neuropática

en el examen físico y casi en 90 hay señales de afectación neuropática en las pruebas

neurofisiológicas (pp. 149-156).

Federación Internacional de Diabetes (FID 2017, p. 16). Dijo que:

La hiperglucemia, de no controlarse, puede provocar daños a largo plazo en varios

órganos del cuerpo, que conllevan el desarrollo de complicaciones sanitarias

6


discapacitantes y peligrosas para la supervivencia tales como enfermedades

cardiovasculares, neuropatía. Por otra parte, si se logra controlar la diabetes

adecuadamente, estas graves complicaciones se pueden retrasar o prevenir (FID, 2017

p. 16).

Nacionales y Local:

Buezo (2014), realizó:

En Managua Nicaragua, un estudio de polineuropatía diabética periférica y control

metabólico en pacientes del club de diabetes del Hospital Roberto Calderón Gutiérrez,

los alcances del estudio fueron definidos en función de tres objetivos específicos, a

saber: clasificar grado de polineuropatía, determinar el estado de control metabólica y

describir la asociación entre ambos. La investigación consistió en un análisis

descriptivo, transversal, observacional, se incluyeron 64 pacientes, se encontró la

neuropatía diabética en el 89% de los pacientes con diabetes, es la complicación de

mayor prevalencia secundaria a la diabetes mellitus y no siempre es una complicación

de aparición tardía. La autora concluyó que: 1) las mujeres constituyeron el mayor

número de pacientes, 2) la polineuropatía moderada resultó ser la de mayor prevalencia

en el grupo analizado, con una tendencia comparativa, en cuanto al género, a presentarse

más frecuentemente en hombres que en mujeres, 3) las tendencias a presentar

polineuropatía en grados avanzados se relacionó principalmente con edad avanzada, ser

hombre, tiempos diagnósticos mayor a 5 años, 4) los grados avanzados de neuropatía

fueron altamente asociados a controles metabólicos inadecuado de pacientes atendidos.

7


III. JUSTIFICACIÓN

“La diabetes es una de las mayores emergencias mundiales de salud del siglo XXI. La diabetes

y sus complicaciones son las principales causas de muerte en la mayoría de los países” (FID,

2015. p.12, 14).

“Actualmente 425 millones de adultos tienen diabetes, además la FID estima que para el 2045

habrá 629 millones con diabetes” (FID, 2017, p. 9).

“La diabetes mellitus ocupa el segundo lugar entre las enfermedades crónicas más frecuentes

en Nicaragua y en Managua” (Mapa Nacional de Salud en Nicaragua, 2018).

“Las complicaciones de la diabetes se pueden prevenir o retrasar manteniendo los niveles de

azúcar en sangre, presión arterial y colesterol tan cerca de lo normal como sea posible. Se

pueden detectar de forma temprana con programas de cribado” (FID, 2015, p. 28).

El reconocimiento oportuno de la neuropatía, en etapa incipiente, es de vital importancia

en cuanto a su incidencia y relación entre tratamiento y complicaciones en la salud del paciente,

por tanto, el estudio, pretende brindar la frecuencia de aparición de esta patología y la gravedad

de la misma con el fin de ofrecer elementos que sirvan para el desarrollo de estudios que

propongan alternativas efectivas en la atención médica de pacientes con neuropatía diabética

en un futuro.

El interés por realizar el estudio parte de la práctica médica realizada en la atención a

pacientes diabéticos del Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, en el último año de medicina

general. Se observa una frecuencia importante de complicaciones crónicas, tales como la

neuropatía periférica; en ese sentido se incluye que el deterioro está relacionada a la carencia

de diagnóstico en vista que el mismo puede retrasar su aparición.

8


IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La importancia de la Neuropatía Diabética Periférica en los Pacientes con Diabetes Mellitus

Tipo 2, nos conduce a definir las siguientes interrogantes vinculadas al problema:

¿Cuál es el Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diabetes

Mellitus Tipo 2, atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del

Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre

de año 2018?

Preguntas secundarias de investigación:

¿Cuáles son las características sociodemográficas de la población en estudio?

¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a neuropatía diabética que presenta la

población en estudio?

¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes diagnosticados con diabetes

mellitus en estudio?

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de neuropatía diabética periférica que presenta la


¿Cuál es el grado de neuropatía diabética que presenta la población en estudio?

¿Cuál es el tratamiento farmacológico recibido por los pacientes que conforman la


9


V. OBJETIVOS

Objetivo General

Describir el Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con



a diciembre de año 2018.

Objetivos Específicos

1. Conocer las características Sociodemográficas de la población en estudio.

2. Identificar los factores de riesgo asociados a neuropatía diabética que presenta la

población en estudio.

3. Reflejar las características clínicas de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus

en estudio.

4. Reconocer los criterios diagnósticos de la neuropatía diabética periférica que presenta

la población en estudio.

5. Establecer el grado de severidad de neuropatía diabética periférica que reporta la


6. Mencionar el tratamiento farmacológico recibido por los pacientes que conforman la


10


VI. MARCO TEÓRICO

Definiciones

La Organización Mundial de la Salud (2016) define a la Diabetes Mellitus como:

“alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y

trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de

defectos en la secreción de insulina”.

“La diabetes mellitus puede originar múltiples complicaciones microvasculares en los

ojos, en los riñones y en las extremidades inferiores, así como neuropatías periféricas” (Ibarra

et al., 2012).

“La neuropatía diabética se define como el daño nervioso periférico, somático o

autonómico, atribuible sólo a la diabetes mellitus. La neuropatía periférica es primordialmente

de tipo sensorial, que inicialmente se presenta en la región distal de las extremidades inferiores”

(Ibarra et al., 2012).

Generalidades de la Neuropatía Diabética Periférica

Neuropatía Diabética

Instituto Nacional de Salud (NIH, 2018) plantea que:

La neuropatía diabética es un daño en los nervios causado por la diabetes. Con el tiempo,

las concentraciones altas de glucosa en la sangre, o azúcar en la sangre, y de grasas en

la sangre, como los triglicéridos, causadas por la diabetes, pueden dañar los nervios. Los

síntomas dependen del tipo de neuropatía diabética que la persona tenga.

11


Neuropatía Periférica

La neuropatía periférica es un tipo de daño en los nervios que generalmente afecta los

pies y las piernas y a veces afecta las manos y los brazos. Este tipo de neuropatía es muy

común. Hasta la mitad de las personas con diabetes tienen neuropatía periférica (NIH,

2018).

Síntomas de la neuropatía periférica

“Si una persona tiene neuropatía periférica, puede sentir los siguientes síntomas en los pies,

piernas, manos o brazos:

ardor

hormigueo, como punzadas de "alfileres y agujas"

entumecimiento

dolor

debilidad” (NIH, 2018).

“La persona puede sentir extremo dolor en los pies, las piernas, las manos y los brazos, incluso

cuando se tocan suavemente. También puede tener problemas por incapacidad para sentir dolor

o cambios de temperatura en esas partes del cuerpo”.

Instituto Nacional de Salud (NIH, 2018), dijo que, si una persona tiene neuropatía periférica,

podría presentar:

cambios en la forma de caminar

pérdida de equilibrio, lo que podría hacer que se caiga con más frecuencia

pérdida del tono muscular en las manos y los pies

12


dolor al caminar

problemas para detectar el movimiento o la posición de las manos o los pies

hinchazón de los pies.

La neuropatía de origen diabético aparece en casi 50% de las personas (…) con la

enfermedad de larga evolución. Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y como

mononeuropatía. “La aparición de la neuropatía se correlaciona con la duración de la

enfermedad y el control de la glucemia” (Longo, Fauci, Kasper, Jameson y Loscalzo, 2012, p.

2984).

Polineuropatía: La forma más frecuente de neuropatía de origen diabético es la

polineuropatía simétrica distal.

Suele aparecer con pérdida sensitiva distal, pero incluso 50% de los pacientes presenta

signos de la neuropatía. También ocurren hiperestesias, parestesias y disestesias. Puede

desarrollarse cualquier combinación de estos síntomas conforme avanza la neuropatía.

Los síntomas consisten en sensación de adormecimiento, hormigueo, pinchazos o ardor

quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal. (Longo et al., 2012,

p.2984)

En algunos de estos individuos sobreviene dolor neuropáticos precedido,

ocasionalmente, por mejoría de su control de la glucemia.

El dolor por lo regular afecta de manera característica las extremidades inferiores, suele

percibirse en reposo y empeora por la noche. Se han descrito formas tanto aguda (que dura

menos de 12 meses) como crónica de la neuropatía diabética dolorosa.

Conforme avanza este trastorno neurológico, el dolor va cediendo y acaba por

desaparecer, pero persiste un déficit de la sensibilidad en las extremidades inferiores.

La exploración física descubre pérdida de la sensibilidad, perdida del reflejo del tobillo

y sentido anormal de la proporción (Longo et al., 2012, p.2984).

13


“La mononeuropatía (disfunción de nervios craneales o periféricos aislados) es menos

frecuente que la polineuropatía en la DM y se presenta en forma de dolor o debilidad motora

en el territorio de un solo nervio” (Longo et al., 2012, p.2984).

Ibarra et al., (2012) “la neuropatía periférica es una complicación frecuente, ya que se

encuentra en dos de cada tres diabéticos al momento del examen”. Esta es el principal factor de

riesgo para la úlcera, considerada la antesala de la amputación, ya que hasta 75% de

amputaciones de miembros inferiores son precedidas por úlceras.

1.1 Características Sociodemográficas

Ibarra et al., (2012) se incluyeron 348 pacientes diabéticos tipo 2; en la cual confirmaron

que: “138 (40%) del sexo masculino y 210 (60%) del sexo femenino, la edad promedio fue de

58 años (34-89 años). Se observó que su frecuencia fue en aumento en relación con la edad de

los pacientes”.

La frecuencia de neuropatía diabética periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo

2 y la correlación entre la evaluación clínica con el estudio de la velocidad de conducción

nerviosa (VCN) en la cual se evaluaron 62 pacientes con diagnóstico de DM2 y “(72,6%) de

los pacientes fueron mujeres” (Ticse et al., 2013, pp. 114-121).

6.2 Factores de Riesgos Asociados

Longo et al., (2012) explicaron que es importante combatir los factores de riesgo de

que surja neuropatía.

14


como la hipertensión, el tabaquismo, el alcohol y el índice de masa corporal (cuanto

mayor es el índice, más grande es el peligro de neuropatía), están asociados con la

neuropatía periférica de origen diabético Se pierden las fibras nerviosas mielínicas y

amielínicas. (p.2984).

“La hipertensión arterial es considerada como factor de riesgo esencial en la patogenia de la

neuropatía diabética” (Guzmán y Davidson, 2010 p. 1).

En la diabetes mellitus tipo 2, hay asociación independiente de tabaquismo con

incidencia de NDP. “Los pacientes que reportaron mayor uso de alcohol presentaron un riesgo

siete veces mayor de desarrollar NDP que individuos que relataron un uso más comedido”

(Gagliardi, 2003, pp. 67-74).

Ibarra et al., (2012) Se incluyeron 348 pacientes diabéticos tipo 2:

El promedio de evolución de la diabetes fue de 9 años (5-15 años). De acuerdo al control

glucémico, la frecuencia de neuropatía diabética en los pacientes controlados fue de

40% (42) y en los descontrolados de 81,5% (198). En cuanto a la relación con los años

de evolución de la diabetes, se reportó neuropatía en 58,9% (53) de los pacientes con 5

años de diabetes, en 69,1% (103) de los pacientes con 10 años de diabetes y en 77,1%

(84) de los pacientes con 15 años de diabetes

Fisiopatología de la Neuropatía Diabética Periférica

Ibarra et al., (2012) explicaron que:

15


La hiperglucemia actúa a través de varias vías para producir el compromiso axonal,

lo más conocido es la acumulación de sorbitol axonal y disminución de los niveles de

mioinositol, por activación de la vía de los polioles. También la hiperglucemia aumenta

el estrés oxidativo, aumenta la producción de proteína C kinasa y actúa por el

mecanismo de glucosilación no enzimático de diversas moléculas neurales y no

neurales: al aumentar la glucosa, esta se une a grupos aminos de proteínas, lípidos y

ácidos nucleicos, alterando la función y metabolismo de estas moléculas, además de

producir superóxidos y peróxido de hidrógeno. Estos productos finales de glucosilación

avanzada, determinan una respuesta inflamatoria celular y producción de citokinas, que

alteran la membrana basal. Por otro lado, el incremento de la glucemia favorece el

engrosamiento de la membrana basal vascular, hiperplasia endotelial y vasoconstricción

microvascular provocando hipoperfusión e isquemia de la célula nerviosa.

Castro, et al., (2010) explicaron que:

La hiperglucemia que afecta a los microvasos sanguíneos sería el desencadenante

primordial de la PND. Las alteraciones principales son: la reduplicación de la

membrana basal, la oclusión vascular que altera la barrera entre las fibras nerviosas,

los microvasos del endoneurio y del perineurio. El patrón histopatológico es el descenso

en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, con degeneración axonal,

desmielinización y remielinización.

“La hiperglucemia intracelular sobreactiva la proteinquinasa C (PKC), ésta modifica la

expresión de los genes sobreproduciendo sustancias proinflamatorias y protrombóticas en las

células endoteliales, aumentando las moléculas de adhesión en el plasma” (Castro, et al., 2010).

“De esta forma se alteran el flujo sanguíneo, la permeabilidad vascular y la angiogénesis,

ocasionando oclusión capilar y fibrinólisis. Activan finalmente el estado proinflamatorio y

procoagulante, cerrándose así un estado de retroalimentación que agrava la neuropatía” (Castro,

et al., 2010).

16


Rangel, Marfil, Martínez y Villarreal, (2004) explicaron que:

Cada nervio periférico está compuesto por un número importante de axones, los cuales

se agrupan en fascículos separados por banda de tejido conectivo donde se localizan

pequeños vasos responsables del aporte sanguíneo. Los pacientes manifiestan

alteraciones sensitivas que pueden consistir en síntomas como alteraciones en el tacto y

en la percepción de la posición de las articulaciones, lo que el paciente describe como

una sensación de caminar sobre algodón (p.7).

Da Silva, (2003) dijo que:

La neuropatía sensitivo -motora es una de las complicaciones a largo plazo más común

en pacientes con diabetes, esto se debe a los efectos de los cambios metabólicos en los

nervios, los cuales ocurren cuando hay aumento en la cantidad de glucosa debido a la

falta de insulina, provocando una disminución en la función nerviosa. Con el tiempo,

puede producir daño, inclusive la muerte de los nervios. Causando una disminución en

la sensación táctil, así como una disminución en la sensación del dolor.

Otros Mecanismos Patogénicos

Editorial Panamericana, (2013) plantea que existen otros mecanismos como:

Mecanismos inmunitarios: en el suero de los pacientes diabéticos de tipo 2 con

neuropatía, existen mecanismos autoinmunitarios, que inducen apoptosis dependiente

del calcio en las células neuronales. La expresión de estos factores citotóxicos se ha

relacionado con la gravedad de la neuropatía y el tipo de célula neuronal destruido.

17


Clasificación de la Neuropatía Diabética

Nasillo (2017, 13 de noviembre), afirmó que la neuropatía se puede clasificar de muchas

maneras:

1. Según su localización:

Neuropatía distal de fibras grandes

Neuropatía distal de fibras pequeñas

Neuropatía proximal motora

Neuropatía de pares craneales

Neuropatía por atrapamiento

2. Según simetría corporal:

Simétrica

Asimétrica

3. Según tipo de fibras de conducción:

Motor

Sensorial

Autonómica

4. Según la presencia o no de síntomas:

Sintomática

Asintomática

5. Según el tiempo de evolución:

Aguda

Subaguda

Crónica

Editorial Panamericana, (2013) describió que en la polineuropatía simétrica distal, se pueden

presentar en dos formas de presentación clínica:

1. Neuropatía sensitiva aguda: en ocasiones, los síntomas de la neuropatía sensitiva

aguda son similares a los de la sensitivomotora crónica, aunque hay diferencias en

18


el modo del inicio, en este caso, rápido, con intensa sensación de quemazón, poca

afectación motora, con anomalías electrofisiológicas poco evidentes y pronóstico

favorable si mejora el control metabólico.

2. Neuropatía sensitivo motora crónica: es la forma más frecuente de neuropatía

diabética, de inicio insidiosos y como se ha mencionado, puede estar presente en

más del 10% de los pacientes con diabetes de tipo 2 desde el inicio. Aunque más del

50% de los pacientes son asintomáticos, se producen síntomas dolorosos como

sensación de quemazón, de corte, lancinante, rampas o parestesias como sensación

de entumecimiento, acortamiento o frialdad en grados variables. A diferencia de lo

que ocurre en la neuropatía aguda, los síntomas persisten a lo largo de los años y son

un factor de riesgo en la patología del pie diabético.

Neuropatía motora proximal diabética

Editorial Panamericana, (2013) encontró que:

La neuropatía motora proximal s uno de los trastornos neuropáticos más incapacitantes

con dolor punzante e hiperestesia de inicio en la región del muslo anterior y que se

extiende a la parte posterior y al resto de la pierna. Se acompaña de debilidad muscular

pelvi femoral incapacitante. Es de inicio unilateral y posteriormente bilateral. Coexiste

con Polineuropatía simétrica distal. Se cree que su origen es inflamatorio con vasculitis

o inmunitario, Puede ser autolimitado en 1-3 años.

6.3 Características Clínicas

Objetivo de control general de glucemia ADA 2018 es de:

“Hemoglobina glucosilada A1c: es menor de 7

Glucemia prepandrial: 80 a 130 mg/dL

19


Glucemia postpandrial: menor de 180 mg/dL Asociación Americana de la Diabetes”

(ADA) (como se citó en Ubierna, 2018).

Objetivo de control personalizado de:

“Hemoglobina A1c en pacientes con micro y macrovasculares es menor de 8” ADA

(como se citó en Ubierna, 2018)

Las metas para el control glucémico recomendadas por la ALAD son:

o Glucemia en ayunas: normal: menor de 100, adecuado: 70 a 120, inadecuado:

mayor de 120

o Glucemia 1 a 2 horas postprandial: normal menor de 140, adecuado de 70 a 140

inadecuado: mayor de 140

o HbA1c (%): normal: menor de 6, adecuado: menor de 6.5, inadecuado: mayor

de 7 Asociación Latinoamericana de la Diabetes (ALAD) (como se citó en

Castro, et al., 2010).

Martínez y Conde, (2002) plantearon que:

La prevalencia del desorden aumenta notablemente conforme pasan los años de

diagnóstico de diabetes. A pesar de tratarse de un complejo heterogéneo de

padecimientos, la forma más habitual de expresión clínica es la de una polineuropatía

simétrica distal sensorial a menudo asociada con polineuropatía autonómica (pp. 7-23).

Depende de la duración de la diabetes, la edad y el grado de control glucémico. El

control óptimo de la Diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, y lípidos en meta terapéutica

reduce hasta el 59% la incidencia de neuropatía (Manrique, 2014, p. 3).

Licea, (2010), se consideraron que:

20


Del 50 al 75% de los diabéticos padecerán neuropatía entre 5 a 10 años posteriores al

inicio de la enfermedad, de tal forma que se estima que de cada 100 pacientes con

diabetes: 25 refieren síntomas de neuropatía, en 50 se demuestra afección neuropática

en el examen físico y casi en 90 hay señales de afectación neuropática en las pruebas

neurofisiológicas. Sin embargo, el deterioro neuropáticos en los pacientes con DM2

puede ocurrir de dos a tres años tras el diagnóstico clínico de la DM (pp. 149-156).

De acuerdo con Licea, (2010):

Es importante fortalecer las estrategias de control de peso corporal, para posponer o

evitar la aparición de complicaciones crónicas como la neuropatía, ya que la mayoría de

pacientes con diabetes mellitus suelen encontrarse en obesidad (31 %) o sobrepeso (40

%) (pp. 149-156).

Un estudio realizado por Delgado, (2010) en Perú:

Estudió la relación entre el control glucémico medido por los niveles de

glicohemoglobina HbA1C y la ocurrencia de neuropatía diabética se detectó en 85% y

en nivel promedio de HbA1C fue de 10.5% con un rango de 6.4 a 16% considerando

que hay una relación directa entre la concentración elevada de HbA1C y la presencia de

neuropatía y otras complicaciones.

Licea, (2010) explicó en su estudió que:

La mayoría de los investigadores informan de una clara asociación entre la aparición de

NDP y el control metabólico de los pacientes. Observaron glucemias en ayunas más

elevadas en pacientes con DM2 de diagnóstico reciente; al seguir prospectivamente a

21


estos individuos, confirmaron que desarrollaban NDP entre los 5 y los 10 años

posteriores al diagnóstico de la Diabetes Mellitus (pp. 149-156).

La hiperglucemia se ha relacionado consistentemente con el estrés oxidativo y con la

degeneración neural que ocurre en la neuropatía, la hemoglobina glucosilada A1c

(HbA1c) correlaciona los niveles de glucosa sanguínea de 1 a 3 meses previos a la toma

de la muestra. Se ha demostrado que un control estricto de la glucemia reduce en un

60% la incidencia de neuropatía (Paredes, 2010, p. 33).

Tabla 1. Clasificación de la obesidad según la OMS

Fuente: Moreno (2012), p. 125

Tabla 2. Valores de Circunferencia Abdominal

Fuente: Moreno (2012), p. 127

22


Tabla 3. Valores Normales de Colesterol y Triglicéridos

Fuente: Díaz, (2016)

6.4 Criterios Diagnósticos

“La PND puede presentarse como un proceso doloroso agudo o crónico y/o como un proceso

indoloro (pueden sobreponerse entre sí) con resequedad cutánea, úlcera plantar, deformidades

y amputaciones” (Castro, et al., 2010).

“La más común es la dolorosa crónica, con disestesias de predominio nocturno (sensación de

hormigueo, ardor, dolor punzante, etc.) Que pueden remitir espontáneamente. Existe una forma

dolorosa aguda durante el descontrol metabólico, con hiperestesias difusas y pérdida de peso”

(Castro, et al., 2010).

Pascual, (2010) mencionó:

(…) las medidas utilizadas para el diagnóstico de la neuropatía diabética, la Conferencia

de San Antonio reconoció cuatro estrategias diferenciadas para establecer dicho

diagnóstico: a) medidas clínicas; b) análisis morfológicos y bioquímicos; c) evaluación

electrofisiológica; y d) test sensitivo cuantitativos. Los cuestionarios más utilizados son:

el Neuropathy Disability Score (NDS), Neuropathy Symptoms Score (NSS), y Memphis

Neuropathy Instrument (MNI), que han demostrado ser reproducibles, rápidos de aplicar

23


y con una sensibilidad adecuada para ser utilizados en un programa de cribaje. La

utilización de estos cuestionarios permite poner en evidencia la pérdida de síntomas y

la aparición de signos compatibles con la presencia de neuropatía (pp. 42-49).

Dentro de las escalas aceptadas y de uso frecuente para evaluación NDP se encuentra

The Michigan Neuropathy Screening Instrument, (MNSI). “Este instrumento para la detección

de la neuropatía periférica fue validado por Moghtaderi en el 2006, reportando una sensibilidad

de 79% y una especificidad de 94%” (Ibarra et al., 2012). Al identificar en forma temprana la

neuropatía diabética en el primer nivel de atención se podrá realizar una intervención oportuna

en cuanto a su prevención y tratamiento.

Tal como lo destaca Forouzandeh (2011), la prueba de referencia de comparación es el:

Estudio electrofisiológico de la velocidad de conducción nerviosa. Si un diabético tiene

alterada la prueba de sensibilidad con MF, podemos asegurar con una altísima seguridad

que el paciente tiene una ND (el valor predictivo positivo es del 84-100%). Por el

contrario, si el test del MF es normal, no podemos descartar del todo la ND (el valor

predictivo negativo es del 36-94%). Estos resultados son los esperados con una

exploración que detecta ND más grave y con mayor riesgo de ulceración. (p. 13).

Los criterios para el diagnóstico de PND incluyen:

“Síntomas típicos: ardor, dolor punzante, calambres, adormecimiento, alodinia o

hiperalgesia. Con frecuencia aumentan por la noche y mejoran con la actividad física” (Castro,

et al., 2010).

“Signos de déficit neurológicos: disminución o abolición simétrica de la sensibilidad distal

(táctil, térmica, vibratoria y dolorosa) de los reflejos tendinosos distales y de la fuerza muscular

distal (presentación tardía) (Castro, et al., 2010).

24


Castro, et al. (2010), plantearon que:

La alteración electrofisiológica (no indispensable en la práctica clínica). Sólo se emplea

para las fibras nerviosas largas mielinizadas sensitivas y motoras o en neuropatía

avanzada. Los métodos psicofísicos son las herramientas para diagnosticar el estado de

las sensibilidades térmicas y algésica. Permiten la exploración de la neuropatía de fibras

pequeñas.

Exploración Física de la Neuropatía Diabética

“Parestesia: alteración cualitativa, sensación de molestia (hormigueo, prurito, picazón).

Anestesia: abolición de la sensibilidad.

Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.

Hiperestesia: exaltación o exageración de la sensibilidad”. (Editorial Panamericana,

2013).

Sensibilidad superficial consciente

Sensibilidad táctil: Se evalúa la capacidad del paciente para sentir cuándo algo entra

en contacto con su piel (corpúsculos de Merkel). Con una torunda de algodón deshilada

o un pincel muy fino, se acaricia con suavidad por ambos segmentos laterales del pie.

Se considera que la sensación táctil está alterada cuando el paciente no es capaz de

detectar y ubicar el pincel o el algodón. (Editorial Panamericana, 2013).

Sensibilidad dolorosa: Discrimina el estímulo doloroso a partir de las terminaciones

libre y los nociceptores. Este estímulo se realiza ejerciendo presión con un objeto de punta

roma: pinprick. Para ello, “se sostienen el pinprick con dos dedos y se ejerce una pequeña

presión sobre el repliegue ungueal del primer dedo con un ángulo de aproximadamente 90º con

relación al dedo durante uno o dos segundos (punto único)” (Editorial Panamericana, 2013). Si

25


el paciente no es capaz de percibir la sensación de dolor, se repetirá la exploración a nivel

plantar, en la base del primer dedo y la cabeza del primero y quinto metatarsiano

Existen diferentes aparatos para efectuar esta exploración

Diapasón graduado de Rydel-Seiffer, La exploración consiste en:

sujetar el diapasón por el mango y percutir sus ramas con la palma de la mano contraria.

Luego, se aplica su base sobre la articulación interfalángica del primer dedo. Si el

paciente no percibe la sensación, se deberá repetir la exploración en una zona más

proximal (maléolo tibial y peroneal). El paciente debe indicar si percibe o no la

vibración o cuándo la deja de percibir (Editorial Panamericana, 2013).

Editorial Panamericana (2013), explicó que:

Al aplicar el monofilamento perpendicularmente a la piel del paciente, la presión se va

incrementando hasta que éste se incurva en un tiempo de entre 1 y 1-5 segundo. En este

preciso momento es cuando hay que valorar si el paciente detecta o no la presión. La

exploración se realizará en la superficie cutánea del repliegue ungueal del primer dedo

(punto único). Si el paciente no percibe la sensación en este punto, se repetirá la

exploración a nivel plantar en tres puntos: igual que con el pinprick (base del primer

dedo y cabeza del primero y quinto metatarsiano).

Reflejos musculares: La exploración de los reflejos sirve para “comprobar las

alteraciones de la motilidad y sensibilidad, y para conocer la altura o segmento de la lesión. La

lesión de las fibras nerviosas periféricas se traduce en ausencia de respuesta muscular a la

provocación del reflejo” (Editorial Panamericana, 2013).

26


Editorial Panamericana (2013), reflejo aquíleo:

Con el paciente en decúbito supino, sentado o arrodillado en el extremo de la camilla,

se percute con el martillo de exploración sobre el tendón de Aquiles. En sujetos

normales que estén relajados, se obtiene una contracción de tríceps crural y, en

consecuencia, una flexión plantar del pie. Si, antes de percutir el tendón, el explorador

fuerza en flexión dorsal el pie, la respuesta es más evidente.

Editorial Panamericana (2013), reflejo rotuliano:

Con el paciente sentado y relajado, se percute con el martillo de exploración sobre el

tendón rotuliano. Si el paciente está encamado en decúbito supino, el explorador levanta

y flexiona la rodilla del paciente pasando su mano por debajo del hueco poplíteo y,

después, percute. Con ello, se contrae el cuádriceps y se produce una extensión de la

pierna.

Ibarra et al. (2012), afirmaron que:

Las alteraciones anatómicas se presentaron en 98% de los pacientes con neuropatía.

Siendo la piel seca la alteración más frecuente (50%) Su explicación en los efectos

metabólicos de la diabetes en la microcirculación y los cambios en la colágena de la

piel. Seguida por la hiperqueratosis (33,5%) y las fisuras (12,7%). La onicomicosis se

presentó en 32% (110) y presencia de ulcera 2.1% (5).

Ibarra et al. (2012), realizaron un estudio en la cual se incluyeron 348 pacientes diabéticos tipo

2:

Se encontró neuropatía diabética en 240 pacientes (69%). El 60,7% (211) presentó un

puntaje en la escala del MNSI de 2,5 a 5, 8% (28) presentó una calificación de 5,5 a 7,5,

27


y el 0,3% (1) obtuvo más de 7,5; lo cual va en relación con el grado de severidad de la

neuropatía.

Escalas de Evaluación de la Neuropatía Diabética

Jiménez (2015), utilizó la escala MNSS (Michigan Neuropathy Screening Score):

Es un examen que posee alta especificidad (95 %) y sensibilidad (80 %) su evaluación

se realiza mediante un cuestionario y un examen físico complejo. El Michigan

Neuropathy Screening Instrument (MNSS) está constituido por 2 etapas: un

autocuestionario para el paciente y un examen clínico que permite un score de 8 puntos

(comprende: inspección, estudio de la sensibilidad vibratoria y estudio de los reflejos

aquileos), considerándose positivo a neuropatía con un puntaje mayor a 2 puntos.

Jiménez (2015), afirmó que además este test le da importancia al aspecto físico de los pies en

el paciente diabético:

lo cual implica conocer los signos de neuropatía en el pie que son los dedos en garra o

en martillo. Debido a que se produce una afectación de los músculos intrínsecos del pie,

existe un desbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura

extensora y ocasionando estas típicas deformidades.

Jiménez (2015), encontró que:

existe un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos

se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe

además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Otra deformidad es el pie de Charcot

28


en fase crónica con deformidades típicas y fácilmente reconocibles. Debido a la

neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel, intensa

hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posibles puertas de entrada a la infección.

Ibarra et al. (2012), plantea que: este instrumento consta de dos partes. La primera parte

es una autoevaluación de 15 preguntas sobre la sensibilidad de los pies y la presencia de

síntomas neuropáticos. La segunda parte del instrumento es un examen físico que incluye

inspección del pie, sensibilidad a la vibración, reflejo del tobillo y monofilamento. Para todas

las valoraciones, el pie debe estar tibio (> 30oC); cada pie se evalúa en forma individual.

En la inspección se examina el pie en busca de piel excesivamente seca, formaciones de

hiperqueratosis, fisuras o deformidades. Si es normal se calificó como cero, si

presentaba alguna lesión de las mencionadas se dio un valor de uno. Se valoró además

la presencia de úlceras, si estaba ausente se dio un valor de cero, si presentó úlceras se

asignó uno. La percepción vibratoria se examinó utilizando un diapasón de 128 Hz

colocado en el dorso del primer ortejo en la prominencia ósea de la articulación

interfalángica distal. El examinador debe sentir la vibración del asa del diapasón durante

5 s más en la porción distal de su índice en comparación con el primer ortejo de un

paciente sano; de acuerdo a los resultados. La percepción vibratoria se calificó como

presente, reducida o disminuida y ausente. Presente: cuando la diferencia de percepción

vibratoria entre el examinador y el paciente es menor de 10s, se califica cero puntos,

reducida o disminuida: cuando la diferencia de percepción vibratoria entre el

examinador y el paciente es ≥ 10s se califica (0,5), ausente: el paciente no detecta

vibración se califica (1). Los reflejos del tobillo se examinaron percutiendo el tendón de

Aquiles. Si se obtiene reflejo, se calificó como presente (valor de 0). Si el reflejo está

ausente, se realizó la maniobra de Jendrassic (flexionar los dedos y jalar). El reflejo

provocado sólo con la maniobra Jendrassic se designa "presente con reforzamiento" (se

asigna 0,5). Si el reflejo estaba ausente, aún con la maniobra Jendrassic, el reflejo se

calificó como ausente (valor de 1). Para la prueba de monofilamento se aplicó éste en el

dorso del primer ortejo a la mitad de la uña y la articulación interfalángica distal. El

filamento se aplicó perpendicular y en forma breve (< 1 s) con una presión continua. Al

paciente, con los ojos cerrados, se le pidió que respondiera si sentía el filamento. A ocho

29


respuestas correctas de 10 aplicaciones se consideró normal, y se dio un valor de 0; de

una a siete respuestas correctas indicó sensación reducida (valor de 0,5) y ninguna

respuesta correcta se traduce en sensación ausente (valor de 1). La primera parte sólo

orienta sobre la presencia de síntomas neuropáticos y no influye en la calificación. En

la segunda parte los pacientes detectados con más de 2 puntos en la escala de 10, se

consideraron positivos para neuropatía diabética periférica.

“El riesgo de aparición de úlceras o sufrir una amputación en los pies, es 3 veces mayor entre

pacientes diabéticos con polineuropatía que pacientes diabéticos sin esta complicación”

(Castro, et al., 2010).

Tabla 4. Preguntas y puntaje del cuestionario MNSI (The Michigan Neuropathy

Screening Instrument)

El paciente presento algún síntoma la semana pasada

1. ¿Tiene las piernas y/o los pies entumecidos? Si=1 No=0

2. ¿Alguna vez ha tenido dolor de tipo ardor en piernas y/o pies? Si=1 No=0

3. ¿Son sus pies demasiados sensibles al tacto? Si=1 No=0

4. ¿Presenta calambres en sus piernas y/o en sus pies? No=0 No=0

5. ¿Presenta sensación de pinchazos en sus piernas o pies? Si=1 No=0

6. ¿Siente dolor cuando las cubiertas de la cama tocan su piel? Si=1 No=0

7. ¿En la tina o ducha tiene la sensación de agua caliente cuando el agua

esta fría?

No=0 No=1

8. ¿Ha tenido usted alguna herida abierta en su pie? Si=1 No=0

9. ¿Su doctor le dijo alguna vez que usted tiene neuropatía diabética? Si=1 No=0

10. ¿ Usted se siente débil la mayor parte del tiempo? No=0 No=0

11. ¿ Sus síntomas empeoran por las noches? Si=1 No=0

12. ¿Le duelen sus piernas cuando usted camina? Si=1 No=0

13. ¿Es capaz de sentir sus pies cuando camina? No=0 No=1

14. ¿ La piel de sus pies se seca tanto que se agrieta? Si=1 No=0

15. ¿ Le han amputado alguna vez? Si=1 No=0

Puntaje máximo = 13 puntos

Fuente: (Ticse et al., 2013, pp. 114-121).

30


Tabla 5. Parámetros del Examen físico en el MNSI

Parámetros del examen físico en el MNSI

Parámetro

Aspecto del pie Normal Si (0) No (1)

A) Deformidades:

a. Dedos en martillo

b. Dedos sobrepuestos

c. Halux valgus

d. Subluxación de la articulación

e. Cabeza metatarsal prominente

Convexidad medial (pies de Charcot)

B) Piel seca:

Presente: Ausente:

C) Infección, grietas:

Presencia de ulceraciones:

Reflejo aquiliano: Presente (0) Presente con

refuerzo (0,5)

Ausente (1)

Percepción de vibración del dedo

gordo del pie

Presente (0) Presente con

refuerzo (0,5

Ausente (1)

El puntaje final se obtiene al sumar los obtenidos en ambos miembros (Total:…./8

Puntos)

Fuente: (Ticse et al., 2013, pp. 114-121)

31


El Michigan diabetic neuropathy score (MDNS) se utiliza en pacientes que tienen NDP según

el MNSI, y sirve para determinar la severidad de la neuropatía.

Tabla 6. Parámetros del Examen físico del MDNS

Parámetros del Examen físico del MDNS

Compromiso sensitivo Normal Disminuido Ausente

Vibración en el dedo gordo del pie 0 1 2

Filamento de 10 grs 0 1 2

Pin prick en dorso del dedo gordo 0 1 2

Examen de fuerza muscular Normal Moderado Severo Ausente

Separación de dedos 0 1 2 3

Extensión del dedo grande 0 1 2 3

Dorsiflexión del tobillo 0 1 2 3

Reflejos Presente Presente con

esfuerzo

Ausente

Bíceps braquial 0 1 2

Tríceps braquial 0 1 2

Cuádriceps femoral 0 1 2

Aquiliano 0 1 2

El puntaje final se obtiene al sumar los obtenidos en ambos miembros

Fuente: Ticse et al., (2013), pp. 114-121

Castro, et al. (2010), plantea que el diagnóstico diferencial de la PND deberá hacerse con

patologías.

inmunitarias (gammapatías, mieloma); endocrinometabólicas (urémica, amiloidosis,

hipotiroidismo); infecciosas (herpética, tabes, lepra); nutricionales (deficiencia del

complejo B, alcoholismo); hereditarias (síndrome de Pierre Marie Thot); tóxicas

32


(fármacos [isoniacida, hidralazina, nitrofurantoína, disulfiram, vincristina], metales

[plomo, oro]); inflamatorias (síndromes paraneoplásicos, patologías reumatológicas).

Diagnóstico de neuropatía de fibras pequeñas

“Nasillo (2017, 13 de noviembre), dijo que existen 2 pruebas:

1. Pruebas estructurales:

Biopsia intradérmica

Microscopia confocal de córnea

2. Pruebas funcionales:

Neuropad

Sudoscan”

6.5 Grado de severidad

Licea (2010) “concluyó que los factores que se relacionan con mayor frecuencia con la

gravedad de la Neuropatía Diabética Periférica son: la mayor edad, el sexo femenino, mayor

duración de la DM y el mal control metabólico” (pp. 149-156).

“Buezo (2014) reportó que encontró una prevalencia de neuropatía de 89% en toda la población

y 60.9% encontró neuropatía moderada” (pp 24, 27).

Ibarra et al. (2012), se realizó un estudio en Guanajuato, México sobre la Prevalencia

de neuropatía diabética periférica en pacientes con Diabetes Tipo 2 aplicándose The Michigan

Neuropathy Screening Instrument (MNSI) en 240 pacientes (69%).

33


El 60,7% (211) presentó un puntaje en la escala del MNSI de 2,5 a 5, 8% (28) presentó

una calificación de 5,5 a 7,5, y el 0,3% (1) obtuvo más de 7,5; lo cual va en relación con

el grado de severidad de la neuropatía.

Se considera que no existe neuropatía con una puntuación de 0 a 2; “se habla de

neuropatía leve con una puntuación de 3 a 5; de neuropatía moderada si es de 6 a 8; y grave si

es de 9 a 10” (Editorial Panamericana, 2013).

“Según lo recomendado por Feldman: Sin neuropatía 0 a 6 puntos, neuropatía Leve 7 a 12

puntos neuropatía moderada 13 a 29 puntos y neuropatía Severa 30 a 46 puntos” (Ticse et al.,

2013, pp. 114-121).

6.6 Tratamiento farmacológico recibido de la NDP

Se debe lograr un mejor control de la glucemia, que mejorará la velocidad de conducción

nerviosa, pero no necesariamente los síntomas de neuropatía diabética. “La clave del

tratamiento es evitar neurotoxinas (alcohol) y tabaco, administrar suplementos vitamínicos

contra posibles deficiencias (B12, folato)” (Longo, 2012, p. 2984).

La neuropatía crónica y dolorosa de origen diabético es difícil de combatir, pero Longo

et al (2012), afirmaron que puede mejorar con:

antidepresivos (tricíclicos como amitriptilina, desipramina, nortriptilina, imipramina o

inhibidores de la recapatación selectiva de noradrenalina y serotonina como la

duloxetina) o anticonvulsivos (gabapentina, Pregabalina, carbamazepina o lamotrigina).

En Estados Unidos, la food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de dos

fármacos, duloxetina y Pregabalina, contra el dolor que surge en la neuropatía de origen

diabético. (p. 2984)

34


El dolor de la neuropatía diabética aguda puede mostrar resolución con el paso del

tiempo, y por ello es posible interrumpir el uso de fármacos conforme surge la lesión neuronal

progresiva causada por la diabetes.

“La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del

dolor neuropáticos en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial

de ahorro de costos” (Guías ADA, 2018).

Bases fisiopatológicas para el tratamiento de la PND

El estrés oxidativo es un factor determinante para la patogénesis de la PND, por

lo que es prioritario el control de la hiperglucemia. La fuerte asociación entre la hiperglucemia

con el desarrollo y severidad de la PND, se evidencia por su prevalencia en los pacientes con

pobre control glucémico (Castro, et al., 2010).

Castro et al. (2010), afirmaron que:

La corrección de la glucemia se asocia a la mejoría en la percepción sensitiva y se ha

evidenciado una reducción del desarrollo de PND en pacientes con DM2 tratados en

forma intensificada con antihipertensivos, hipoglucemiantes orales, ácido

acetilsalicílico, hipolipemiantes y antioxidantes.

Las guías ADA (2018), ALAD (2010) y norma 081 (2011) proponen que:

se inicie metformina al tiempo en todos los pacientes con DM2 por considerar que el

manejo no farmacológico termina siendo insuficiente antes del primer año y que la

35


metformina es la única biguanida disponible y se debe considerar como el ADO de

primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen

sobrepeso clínicamente significativo (IMC > 27 kg/m2) (ALAD, P. 28), (MINSA, p.

42).

Tratamiento Farmacológico

“Ácido tióctico: reduce los síntomas y mejora el déficit de la PND al reducir el estrés oxidativo

celular. El ácido tióctico (600 mg), demostró una clara reducción en los cuatro síntomas

cardinales de la PND” (Castro, et al., 2010).

Tratamiento sintomático del dolor

“Amitriptilina: 25 a 150 mg (oral) dosis nocturna60, Presenta frecuentes eventos adversos

secundarios en mayores de 60 años” (Castro, et al., 2010).

Inhibidores de la recaptación de serotonina:

“Son alternativas sólo si los tricíclicos no son tolerados. Puede usarse paroxetina 20

a 40 mg/día (oral), citalopram 20 mg/día (oral), maprotilina y venlafaxina 150 a 300

mg/día (oral)” (Castro, et al., 2010).

Inhibidores de la racaptación de serotonina y noradrenalina

“Duloxetina: 60 a 120 mg /día (oral)” (Castro, et al., 2010).

Fármacos Anticonvulsivantes

36


Castro, et al. (2010), encontró que:

Carbamazepina: Efectos tóxicos limitan su uso. No se recomienda como tratamiento de

primera línea. Fenitoína (difenilhidantoína): Es una opción para el dolor neuropáticos en el

servicio de urgencias, dosis (IV) 15 mg/kg. Sus efectos adversos: estado hiperosmolar y

cetoacidosis diabética. El grupo no la recomienda como tratamiento para PND. Gabapentina:

Dosis: 900 a 3,600 mg/día (oral), es la elección cuando los antidepresivos tricíclicos no son

tolerados. Se recomienda como tratamiento de primera línea. Pregabalina: Dosis inicial de 150

hasta 600 mg/día, obtiene hasta 50% en la reducción del dolor. Mejoría desde la primera hasta

la 5ª semana. Los efectos adversos son somnolencia, mareo y náusea. Se recomienda como

fármaco de primera línea. Tramadol: Dosis de 50 a 400 mg/día (oral). No se recomienda como

tratamiento de primera línea; puede combinarse con otros fármacos (antidepresivos o

anticonvulsivantes) como fármaco de segunda línea.

Nasillo (2017, 13 de noviembre) refirió que observaron, regeneración de fibras pequeñas

después de 3 a 6 meses de utilizar topiramato.

37


VII. DISEÑO METODOLÓGICO

1.2 Tipo de estudio

Se trata de un estudio observacional, subtipo descriptivo, cuyo nombre común es de

prevalencia, siendo sus características: observacional, descriptivo, transversal y prospectivo, se

realizó en los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Consulta

Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Roberto Calderón

Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018 cuando cumplieran con

los criterios de inclusión.

1.3 Objeto de estudio

El principal objeto de estudio de esta investigación ayudó a describir el comportamiento

de la Neuropatía Diabética periférica en los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo

2 atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela

Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

1.4 Población en estudio

En la presente investigación la población en estudio estuvo constituida por aquellos

pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 que fueron atendidos en la Consulta

Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Roberto Calderón

Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

38


1.5 Universo y muestra

El universo estuvo constituido por 860 pacientes con diagnóstico de diabetes Mellitus 2

que fueron atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital

Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año

2018. Este dato se obtuvó de la documentación oficial que resguarda el departamento de

Estadísticas y Registros Médicos del Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez.

El tamaño de la muestra fue de 137 pacientes. La muestra fue de tipo probabilística

aleatorio simple, calculándose de acuerdo a la prevalencia reportada en la bibliografía para la

neuropatía diabética de 88%, considerando una seguridad de 95% y una precisión de 5%.

El muestreo se realizó usando la herramienta StatCalc del software EpiInfo versión

7.2.2.6; el resultado de la misma se verificó de forma manual utilizando la fórmula para

poblaciones finitas (< 10,000), que se describe a continuación.

n = z2pq/d2

nf = n/1+(n/N)

n = tamaño de la muestra d = 0.02-0.05 (grado de precisión)

z = 1.96 (95%) confianza p = proporción/prevalencia (88%)

q = 1- p N = tamaño del universo

La unidad de análisis que forma parte de la investigación fue cada paciente con Diabetes

Mellitus tipo 2 que cumplieron con los criterios de inclusión

39


1.6 Criterios de inclusión

a. Pacientes diagnosticados de diabetes Mellitus tipo 2.

b. Pacientes que en completa condición de libertad de elección acepte participar en el estudio

luego de leer y comprender el consentimiento informado y firme este documento.

c. Pacientes atendidos en la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del

Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez.

d. Pacientes atendidos en los meses de noviembre y diciembre de 2018.

e. Pacientes que tienen plena facultades mentales para responder la entrevista.

1.7 Criterios de exclusión

a. Pacientes que no padecen de diabetes Mellitus tipo 2.

b. Pacientes que, con completa condición de libertad de elección, no acepten participar

en el estudio luego de leer y comprender el consentimiento informado.

c. Pacientes atendidos por el servicio de medicina interna en el área de hospitalización y

emergencia del Hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez.

d. Pacientes atendidos fuera del periodo en estudio.

e. Pacientes que no tienen plena facultades mentales para responder la entrevista.

40


f. Pacientes con complicaciones crónicas (enfermedad vascular periférica de miembros

pélvicos, amputación de miembros pélvicos).

1.8 Método, técnica e instrumento de recolección de la información

Cómo método se implementó la observación directa, cuantitativa y cualitativa

participante. La técnica utilizada en esta investigación, se usó una encuesta través del cual se

recopilo información, así como la realización de examen físico directamente a los pacientes del

estudio.

Como Técnica se implementó la encuesta a través de la utilización de un instrumento

especialmente diseñado para la recolección de la información. El instrumento utilizado fue una

encuesta para la recopilación de la información de los expedientes clínicos, así como para la

realización de examen físico especialmente diseñado por la autora. El instrumento se estructuró

con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados.

Al grupo de pacientes se le solicitó una autorización, con su respectiva firma en el

documento de consentimiento informado. A los pacientes se les aplicó The Michigan

Neuropathy Screening Instrument (MNSI), la cual fue validada por Moghtaderi en el 2006, con

una sensibilidad de 79% y una especificidad de 94%.

Este instrumento consta de dos partes. La primera parte es una autoevaluación de 15

preguntas sobre la sensibilidad de los pies y la presencia de síntomas neuropáticos. La segunda

parte del instrumento es un examen físico que incluye inspección del pie, sensibilidad a la

vibración, fuerza muscular, reflejos de bíceps braquial, tríceps braquial, reflejos de cuádriceps

femoral, reflejos aquiliano y monofilamento.

41


Para todas las valoraciones cada pie se evalúa en forma individual. En la inspección se

examina el pie en busca de piel excesivamente seca, formaciones de hiperqueratosis, infección,

fisuras o deformidades. Si es normal se calificará como cero, si presenta alguna lesión de las

mencionadas se dará un valor de uno. Se valorará la presencia de úlceras, si están ausente se

dará un valor de cero, si presentó úlceras se asignará uno.

La percepción vibratoria se examinará utilizando un diapasón de 128 Hz colocado en el

dorso del primer ortejo en la prominencia ósea de la articulación interfalángica distal. El

examinador debe sentir la vibración del asa del diapasón durante 5 s más en la porción distal de

su índice en comparación con el primer ortejo de un paciente sano; de acuerdo a los resultados.

La percepción vibratoria se calificará como presente, disminuido y ausente. Los reflejos del

tobillo se examinarán percutiendo el tendón de Aquiles. Si se obtiene reflejo, se calificará como

presente (valor de 0). Si el reflejo está ausente, se realizará la maniobra de Jendrassic (flexionar

los dedos y jalar). El reflejo provocado sólo con la maniobra Jendrassic se designa “presente

con reforzamiento” (se asigna 0,5). Si el reflejo está ausente, aún con la maniobra Jendrassic,

el reflejo se calificará como ausente (valor de 1).

Para la prueba de monofilamento se aplicará éste en el dorso del primer ortejo a la mitad

de la uña y la articulación interfalángica distal. El filamento se aplica perpendicular y en forma

breve (< 1 s) con una presión continua. Al paciente, con los ojos cerrados, se le pide que

responda si siente el filamento. A ocho respuestas correctas de 10 aplicaciones se considera

normal, y se da un valor de 0; de una a siete respuestas correctas indica sensación disminuida

(valor de 0,5) y ninguna respuesta correcta se traduce en sensación ausente (valor de 1). La

primera parte sólo orienta sobre la presencia de síntomas neuropáticos y no influye en la

calificación. En la segunda parte los pacientes detectados con más de 2 puntos en la escala de

10, se considerará positivos para neuropatía diabética periférica.

7.8. Fuente

Fuente primaria (directa): Paciente diabético diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2


42


Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018, que

cumplan con todos los criterios de inclusión, se les realizaron entrevistas y el examen físico

para establecer el grado de neuropatía diabética que presentaban.

Fuente secundaria: Expediente clínico, en el cual se corroboraron los datos clínicos de

los pacientes en estudio.

1.9 Confiabilidad

Se utilizó el procedimiento de medida de la estabilidad (confiabilidad por test-retest)

que implica la aplicación del instrumento en dos ocasiones a un grupo de pacientes que cumplan

con los criterios de inclusión a través de la realización de un Pilotaje in situ por la investigadora,

como parte de la validación del instrumento de recolección (n=10).

1.10 Validez

La validez de apariencia/interna: Se garantizó a través de la revisión del instrumento

de recolección por parte del tutor científico y metodológico, quienes analizaron y brindaron

recomendaciones para mejorarlo.

La validez externa: Se obtuvo mediante la aplicación de un muestreo probabilístico,

seleccionando a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión previamente

establecidos.

1.11 Limitación del estudio

La presente investigación tuvo como principal limitante la falta de confirmación del

diagnóstico de neuropatía diabética periférica por medio de un estudio de electromiografía con

43


velocidad de conducción nerviosa debido a que se carece de financiamiento para la compra o

utilización de este equipo especializado. No obstante, los instrumentos utilizados Cuestionario

MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument) y el MDNS (Michigan Diabetes

Neuropathy Score) son idóneos para la realización del diagnóstico clínico y tienen una

sensibilidad de 79% y una especificidad de 94%, con una reproducibilidad interobservador de

88,75%.

1.12 Control de sesgo

Sesgo o Falacia ecológica (Correlación) y control del fenómeno de confusión: Se

controló este tipo de sesgo mediante la selección detallada y minuciosa de los pacientes através

de los criterios de inclusión y exclusión, y que las variables a estudiar se ajusten a los objetivos

específicos planteados.

Sesgo de selección: A través de la implementación de criterios de selección específicos

por parte de la investigadora en la población estudiada.

Sesgo de medición: Mediante la realización de entrevistas, exploración física acorde a

los parámetros del Test de Michigan en sus dos variantes y el registro adecuado de los datos,

en concordancia a la Operacionalización de las variables.

Sesgo de información: verificación de la captura de datos por parte de un especialista (tutor

científico) para el llenado correcto de los ítems del instrumento, además de la verificación de

los datos por parte de la autora.

1.13 Aspectos éticos

44


En la presente investigación se respetó lo consignado en la Declaración de Helsinki de

la Asociación Médica Mundial (AMM) acerca de los principios éticos para investigación

médica en seres humanos y en los principios bioéticos fundamentales:

a) No maleficencia: no se realizaron procedimientos que compromete la vida y la salud

tanto física como mental de los pacientes en estudio, ni se interfirió en el proceso de

atención médica.

b) Beneficencia: los datos recolectados fueron beneficiados a la institución hospitalaria, al

Departamento de medicina interna y a los pacientes ya que un diagnóstico oportuno de

la neuropatía diabética contribuirá en la prevención de complicaciones y discapacidad

en la población en estudio.

c) Justicia: no se discriminó a ningún paciente.

d) Autonomía: se solicitó firma del consentimiento informado a los pacientes para

incluirlos en el estudio.

Se acató las normas establecidas en el hospital Escuela Roberto Calderón Gutiérrez y

en la Universidad de Ciencias Médicas en lo concerniente a la realización de investigaciones.

1.14 Procesamiento y presentación de los datos

Los datos fueron procesados en el programa estadístico EpiInfo versión 7.2.2.6, IBM SPSS

versión 22, el resultado de las variables cualitativas se presentó en tablas de frecuencias y

porcentajes. La variable cuantitativa se analizó por medio de las medidas de tendencia central

y dispersión (promedio, desviación estándar, rango y mediana). Los resultados fueron

presentados en tablas y gráficos de tipos planos, pasteles, barras 4d y se utilizó Excel 2016.

45


Matriz de obtención de información

Objetivos específicos Fuente Técnica Instrumentos

1. Conocer las características

Sociodemográficas de la


Primaria directa:

paciente

Entrevista Formato (ficha) de

recolección de

información

2. Identificar los factores de

riesgo asociados a

neuropatía diabética que

presenta la población en

estudio.

Primaria directa:

paciente

Entrevista Formato (ficha) de

recolección de

información

3. Reflejar las características

clínicas de los pacientes

diagnosticados con diabetes

mellitus en estudios.

Primaria directa:

paciente

Secundaria:

Expediente

clínico

Entrevista

Análisis

documental

Formato (ficha) de

recolección de

información

4. Reconocer los criterios

diagnósticos de la

neuropatía diabética

periférica que presenta la


Primaria directa:

paciente

Entrevista Cuestionario MNSI

(Michigan

Neuropathy

Screening

Instrument)

5. Establecer el grado de

severidad de neuropatía

diabética periférica que reporta

la población en estudio.

Primaria directa:

paciente

Observación Parámetros del

Examen físico en el

MNSI y el MDNS

(Michigan Diabetes

Neuropathy Score)

6. Mencionar el tratamiento

Farmacológico recibido por los

pacientes que conforman la


Secundaria:

Expediente

clínico

Análisis

documental

Formato (ficha) de

recolección de

información

46


1.15 Variables de estudio

Las variables utilizadas para este estudio se presentan por objetivos específicos y su

Operacionalización se encuentra en el anexo 1.

2. 17 Plan de análisis:

Los cruces de variables efectuados en el presente estudio se detallan a continuación:

o Frecuencia de Edad

o Frecuencia de Sexo

o Frecuencia de Procedencia

o Frecuencia de Ocupación

o Años de diagnóstico de diabetes mellitus según glucemia sérica.

o Frecuencia de Estado nutricional.

o Frecuencia de perímetro abdominal

o Frecuencia de Glucemia capilar

o Frecuencia de Hemoglobina glucosilada A1C

o Frecuencia de Colesterol total

o Frecuencia de Triglicéridos

o Frecuencia de HDL

o Frecuencia de LDL

o Frecuencia de VLDL

o Frecuencia de Síntomas

o Frecuencia de Deformidad del pie

o Frecuencia de Piel seca

o Frecuencia de Infección/grietas en el pie

o Frecuencia de ulceraciones

o Frecuencia de Percepción de vibración del dedo gordo del pie

o Frecuencia de Compromiso sensitivo

o Frecuencia de Fuerza muscular

47


o Frecuencia de Reflejos

o Edad según Nivel de severidad de la neuropatía diabética periférica

o Sexo según Nivel de severidad de la neuropatía diabética periférica

o Años de diagnóstico de diabetes mellitus según Nivel de severidad de la neuropatía

diabética periférica

o Estado nutricional según nivel de severidad de la neuropatía diabética periférica

o Frecuencia de tratamiento farmacológico

48


VIII. RESULTADOS

Se estudió un total de 137 pacientes, con Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, de los

que se presentan los siguientes resultados:

Objetivo 1: Conocer las características Sociodemográficas de la población en estudio

Los grupos de edades de los pacientes de estudio estuvieron representados de la

siguiente manera: Los pacientes de 20-30 años estuvieron constituidos por 3 pacientes (2.19%);

los pacientes de 31-40 años contenían por 3 pacientes (2-19%); los pacientes de 41-50 años

poseían por 17 pacientes (12-41%); los pacientes de 51-60 años poseían por 47 pacientes

(34.31%); los pacientes de 61-70 años tenían por 35 pacientes (25.55%); los pacientes mayores

de 70 años fueron 32 pacientes (23.36%) con un promedio de 61.08 años, la desviación

estándar fue de 11. 84 años, se obtuvo una mediana de 60 años y el rango fue de 25 a 90 años

(ver tabla C1).

Con respecto al sexo de los pacientes del estudio el género masculino estuvo

representado por 32 pacientes (23.36%) y el género femenino fueron por 105 pacientes

(76.64%) (ver tabla C1).

Con respecto a la procedencia de los pacientes estudiados, 16 de ellos (11.68%)

pertenecían al área rural y 121 pacientes (88.32%) al área urbana (ver tabla C1)

Con respecto a la ocupación de los pacientes estudiados, se distribuyeron de la siguiente

manera: 81 eran amas de casa (59.12%); 19 refirieron ser profesionales (13.87%) y 37 pacientes

tenían otra ocupación (27.01%) (ver tabla C1).

49


Objetivo 2: Identificar los factores de riesgo asociados a neuropatía diabética que

presenta la población en estudio

En relación a los factores de riesgo asociados a neuropatía diabética se encontró que 72

pacientes refirieron sedentarismo (52.55%); 113 pacientes tenían Hipertensión Arterial

(82.48%); 34 pacientes presentaron uso de alcohol (24.82%) y 36 pacientes refirieron uso de

tabaco (26.28%) (ver tabla C2).

Objetivo 3: Reflejar las características clínicas de los pacientes en estudio

En relación a los años de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2: 11 pacientes (8.03%)

tenían menos de un año; 22 pacientes (16.06%) fueron de 1- 4 años; 37 pacientes (27.01%)

tenían de 5-9 años; 29 pacientes (21.17%) contenían de 10-15 años; 16 pacientes tenían de 16-

20 años y 22 pacientes (16.06%) presentaron más de 20 años de haber sido diagnosticado (ver

tabla C3).

En relación al estado nutricional se encontró que: 1 paciente presentó bajo peso (0.73%);

14 pacientes fueron eutróficos (10.22%); 51 pacientes presentaron sobrepeso (37.23%); 42

pacientes tenían obesidad grado I (30.66%); 19 pacientes contenían obesidad grado II (13.87%)

y 10 pacientes poseían obesidad grado III (7.30%) (ver tabla C3).

En relación al perímetro abdominal de los pacientes del estudio se encontró que: 24

pacientes (17.52%) presentaron un perímetro de 93-103 cm; 27 pacientes (19.71%) tenían un

perímetro de 104-114 cm; 18 pacientes (13.14%) poseían un perímetro de 115-125 cm; 2

pacientes (1.46%) contenían un perímetro mayor de 125 cm y a 57 pacientes (41.61%) no fue

posible medir el perímetro abdominal (ver tabla C3).

50


Glucemia preprandial:

La distribución de glucemia sérica en los casos estudiados fue la siguiente: 1 paciente

(0.73%) presentó glucemia sérica menor de 60 mg/dL; 17 pacientes (12.41%) presentaron

glucemia sérica en el rango de 60 a 100 mg/dL; 20 pacientes (14.6%) tenían glucemia en el

rango de 101 a 125 mg/dL; 14 pacientes (10.22%) poseían glucemia sérica en el rango de 126

a 150 md/dl; 26 pacientes (18.98) contenían glucemia sérica en el rango de 151 a 200 mg/dL;

14 pacientes (10.22%) presentaron glucemia sérica en el rango de 201 a 250 mg/dL; 5 pacientes

(3.65%) tenían glucemia sérica en el rango de 251 a 300 mg/dL; 17 pacientes (12.41%) poseían

glucemia sérica mayor de 300 mg/dL y 23 pacientes (16.79%) no tenía datos (ver tabla C4).

La distribución de la glucemia capilar en la población estudiada fue: 19 pacientes

(13.87%) presentaron glucemia capilar en el rango de 60 a 100 mg/dL; 24 pacientes (17.52%)

poseían glucemia capilar en el rango de 101-125 mg/dL; 12 pacientes (8.76%) tenían glucemia

capilar en el rango de 126-150 mg/dL; 28 casos (20.44%) contenían glucemia capilar en el

rango de 151-200 mg/dL; 18 pacientes (13.14%) presentaron glucemia capilar en el rango de

201-250 mg/dL; 9 casos (6.57%) tenían glucemia capilar en el rango de 251-300 mg/dL; 19

pacientes (13.87%) contenían glucemia capilar en el rangos mayores de 300 mg/dL y en 8

pacientes (5.83%) no se pudo realizar glucemia capilar (ver tabla C4).

La distribución de hemoglobina glucosilada A1C % en los casos de estudio fue la

siguiente: 8 casos (5.84%) presentaron hemoglobina A1C en el rango de 1 a 6.5%; 9 casos

(6.57%) presentaron hemoglobina A1C en el rango de 6.6 a 9%; 14 casos (10.22%) presentaron

hemoglobina A1C en el rango de 9.1 a 12%; 5 casos (3.65%) presentaron hemoglobina A1C

mayor a 12% y en 101 casos (73.72%) no se registró el resultado de la hemoglobina A1C en el

expediente clínico (ver tabla C4).

Perfil Lipídico:

En relación a los valores del colesterol de los pacientes en estudio se encontró lo

siguiente: 40 pacientes (29.41%) presentaron colesterol en el rango de 200 a 500 mg/dL; 2

51


pacientes (1.47%) tenían colesterol mayor de 500 mg/dL; 52 pacientes (38.24%) reportaron

colesterol menor de 200 mg/dL y en 42 pacientes (30.88%) no se logró obtener el dato en el

expediente clínico (ver tabla C5).

En relación a los valores de triglicéridos de los pacientes en estudio se encontró lo

siguiente: 47 pacientes (34.31%) contenían triglicéridos en el rango de 151 a 300 mg/dL; 18

pacientes (13.14%) tenían triglicéridos mayores de 300 mg/dL; 29 pacientes (21.17%)

reportaron triglicéridos menores de 150 mg/dL y en 43 pacientes (31.39%) no se obtuvo

resultado de triglicéridos en el expediente clínico (ver tabla C5).

En relación a los valores de HDL de los pacientes en estudio se encontró lo siguiente: 8

pacientes (5.84%) reportaron HDL en el rango de 20 a 30 mg/dL; 25 pacientes (18.25%) tenían

HDL en el rango de 31 a 41 mg/dL; 31 pacientes (22.63%) poseían HDL en el rango de 41 a

50 mg/dL; 8 pacientes (5.84%) presentaron HDL en el rango de 51 a 60 mg/dL; 8 pacientes

(5.84%) contenían HDL mayor a 60 mg/dL y en 57 pacientes (41.61%) no se obtuvo resultado

de HDL en el expediente clínico (ver tabla C5).

En relación a los valores de LDL de los pacientes en estudio se encontró lo siguiente:

20 pacientes (14.60%) reportaron LDL entre rango de 101 a 150 mg/dL; 3 pacientes (2.19%)

tuvieron LDL mayor a 150 mg/dL; 34 pacientes (24.82%) presentaron LDL menor a 100 mg/dL

y en 80 pacientes (58.39%) no se obtuvo resultado de LDL en el expediente clínico (ver tabla

C5).

En relación a los valores de VLDL de los pacientes en estudio se encontró lo siguiente:

19 pacientes (13.87%) presentaron VLDL en el rango de 31 a 50 mg/dL; 13 pacientes (9.49%)

presentaron VLDL en el rango de 51 a 70 mg/dL; 13 pacientes (9.49%) presentaron VLDL

mayor a 70 mg/dL; 14 pacientes (10.22%) presentaron VLDL menor de 30 mg/dL y en 78

pacientes (56.93%) no se logró obtener datos en el expediente clínico (ver tabla C5).

52


En general las estadísticas básicas descriptiva de los distintos controles metabólicos

de la población en estudio fueron los siguientes:

En 114 pacientes se encontró la glucosa sérica con un promedio de 189.46 mg/dL, una

desviación estándar de 132.17mg/dL, el rango fue de 47 a 1185mg/dL y con una mediana de

157mg/dL (ver tabla C6).

En los 129 pacientes a los que se realizó glucemia capilar se registró un promedio de

192.79mg/dL, con una desviación estándar de 97.56mg/dL, el rango fue de 72 a 514mg/dL y

con una mediana de 178mg/dL (ver tabla C6).

Se registró en 36 pacientes los valores de hemoglobina glucosilada, la cual en promedio

fue de 9%, con desviación estándar de 2.98%, con rango de 1.7 a 15.12% y se obtuvo una

mediana de 9.48% (ver tabla C6).

En 95 pacientes se registró colesterol total con un promedio de 203.74mg/dL, la

desviación estándar fue de 73.11mg/dL, el rango fue de 42.1 a 599mg/dL y se obtuvo una

mediana de 192.99mg/dL (ver tabla C6).

En 80 pacientes se encontró HDL colesterol con un promedio de 49.21mg/dL, la

desviación estándar fue de 36.01mg/dL, encontrándose con un rango de 23.3 a 316mg/dL y la

mediana fue de 42.4mg/dL (ver tabla C6).

En 57 pacientes se registró LDL colesterol, encontrándose con un promedio de

96.53mg/dL, la desviación estándar fue de 34.53mg/dL, el rango de 8.23 a 195.17mg/dL y la

mediana fue de 95.89mg/dL (ver tabla C6).

En 59 pacientes se obtuvo VLDL colesterol con un promedio de 55.79mg/dL,

encontrándose una desviación estándar de 40.79mg/dL, un rango de 19.8 a 248.85mg/dL y una

mediana de 45.9mg/dL (ver tabla C6).

53


En 94 pacientes se registró triglicéridos, se obtuvo un promedio de 221.55mg/dL,

encontrándose, con una desviación estándar de 122.79mg/dL, el rango fue de 63.3 a

734.59mg/dL y se obtuvo una mediana de 194.79mg/dL (ver tabla C6).

Objetivo 4: Reconocer los criterios diagnósticos de la neuropatía diabética periférica que

presenta la población en estudio

La frecuencia de los síntomas que presentaron los pacientes fue la siguiente: 96

pacientes (71.11%) presentaron entumecimiento; 99 pacientes (73.33%) ardor; 26 pacientes

(19.26%) alodinia; 81 pacientes (60%) hipersensibilidad; 96 pacientes (71.11%) calambres; 67

pacientes (49.63%) dolor; 75 pacientes (55.56%) debilidad; 77 pacientes (57.04%)

exacerbación nocturna; 62 pacientes (45.93%) resequedad y 77 pacientes (57.04%) sensación

de pinchazos (ver tabla C7).

La frecuencia de los aspectos del pie que presentaron los pacientes fue la siguiente:

En relación al tipo de deformidad del pie se encontró que: 3 pacientes (2.19%)

presentaron cabeza metatarsal prominente; 6 pacientes (4.38%) dedos en martillo; 1 paciente

(0.73%) dedos en martillo y dedos sobrepuestos; 6 pacientes (4.38%) dedos sobrepuestos y 121

pacientes (88.32%) no presentaron deformidad alguna (ver tabla C7).

La frecuencia de piel seca en los pacientes del estudio fue: 85 pacientes (62.04%) si la

presentaron piel seca.

La frecuencia de infección en el pie de los pacientes en estudio fue: 62 pacientes

(45.26%) si presentaron infección en el pie (ver tabla C7).

54


La frecuencia de ulceraciones en los pacientes de estudio estuvo presente en 3 pacientes

(2.19%) (ver tabla C7).

La frecuencia del compromiso sensitivo que presentaron los pacientes fue la

siguiente:

La percepción de vibración del dedo gordo del pie estuvo ausente en 37 pacientes

(27.01%); disminuido en 52 pacientes (37.96%) y en 48 pacientes (35.04%) fue normal (ver

tabla C8).

La respuesta al monofilamento estuvo ausente en 32 pacientes (23.36%), disminuido en

40 pacientes (29.20%) y en 65 pacientes (47.45%) fue normal (ver tabla C8).

El pin prick en el dorso del dedo gordo estuvo ausente en 28 pacientes (20.44%),

disminuido en 74 pacientes (54.01%) y en 35 pacientes (25.55%) fue normal (ver tabla C11).

La frecuencia del examen de fuerza muscular que presentaron los pacientes fue la

siguiente:

Con respecto a la separación de los dedos del pie estuvo ausente en 12 pacientes

(8.76%); severo en 4 pacientes (2.92%); moderado en 39 pacientes (28.47%) y normal en 82

pacientes (59.85%) (ver tabla C8).

la frecuencia de extensión del primer dedo del pie estuvo ausente en 6 pacientes

(4.38%); severo en 4 pacientes (2.92%); moderado en 42 pacientes (30.66%) y normal en 85

pacientes (62.04%) (ver tabla C8).

55


Con respecto a la Dorsiflexión del tobillo estuvo ausente en 4 pacientes (2.92%); severo

en 5 pacientes (3.65%); moderado en 53 pacientes (38.69%) y en 75 pacientes (54.74%) fue

normal (ver tabla C8).

La frecuencia de los reflejos que presentaron los pacientes fue la siguiente:

Con respecto al reflejo de músculo bíceps braquial estuvo ausente en 54 pacientes

(39.42%); presente con esfuerzo en 26 pacientes (18.98%) y presente en 57 pacientes (41.61%)

(ver tabla C9).

Con respecto al reflejo de músculo tríceps braquial estuvo ausente en 52 pacientes

(37.96%); presente con esfuerzo en 27 pacientes (19.71%) y ausente en 58 pacientes (42.34%)

(ver tabla C9).

El reflejo de musculo cuádriceps femoral estuvo ausente en 59 pacientes (43.07%);

presente con esfuerzo en 15 pacientes (10.95%) y presente en 63 pacientes (45.99%) (ver tabla

C9).

El reflejo aquiliano estuvo ausente en 58 pacientes (42.34%); presente con esfuerzo en

24 pacientes (17.52%) y en 55 pacientes estuvo presente (40.15%) (ver tabla C9).

Objetivo 5: Establecer el grado de neuropatía diabética que reporta la población en

estudio

De acuerdo al grado de afectación corroborada por el Test de Michigan para evaluar la

presencia de neuropatía diabética en los pacientes se encontró lo siguiente: del total de la

muestra 107 (78.01%) de los pacientes presentaron algún grado de esta complicación, 30

(21.89%) pacientes no tenían neuropatía; 19 (13.86%) pacientes tenían neuropatía leve, 71

(51.82%) pacientes tenían neuropatía moderada y 17 (12.43%) pacientes tenían neuropatía

severa (ver tabla C10).

56


El grado de neuropatía según las características sociodemográficas y clínicas fue el

siguiente:

Con relación al Sexo, de los 30 pacientes que no presentaron neuropatía, 7 eran

masculinos (5.1%) y 23 femenino (16.7%); de los 19 pacientes con neuropatía leve 5 pacientes

(3.6%) eran hombres y 14 pacientes (10.2%) eran mujeres; de los 71 pacientes con neuropatía

moderada 16 pacientes (11.6%) fueron hombres y 55 pacientes (40.1%) eran mujeres; de los 17

pacientes que presentaron neuropatía severa 4 pacientes (2.9%) eran hombres y 13 Pacientes

(9.4%) eran mujeres (ver tabla C11).

Con respecto a los grupos de edades de los 30 pacientes que no presentaron neuropatía

3 pacientes (2.1%) tenían entre 20 a 30 años de edad; 2 pacientes (1.4%) tenían 31 a 40 años; 4

pacientes (2.9%) tenían 41 a 50 años; 10 pacientes (7.2%) tenían 51 a 60 años; 7 pacientes

(5.1%) tenían 61 a 70 años; 4 pacientes (2.9%) tuvó mayor de 71 años. De los 19 pacientes que

presentaron con neuropatía leve, las edades entre 20 a 30 años no tuvieron neuropatía leve

(0.0%); 1 paciente (0.7%) con neuropatía leve tenía entre 31 a 40 años; 4 pacientes (2.9%) tenía

entre 41 a 50 años; 7 pacientes (5.1%) tenía entre 51 a 60 años; 3 pacientes (2.1%) tenía entre

61 a 70 años; 4 pacientes (2.9%) tenia mayor de 71 años. De los 71 pacientes que presentaron

con neuropatía moderada; los pacientes que tenían entre 20 a 40 años no presentaron neuropatía

moderada (0.0%); 9 pacientes (6.5%) tenían entre 41 a 50 años de edad con esta complicación;

24 pacientes (17.5%) tenían entre 51 a 60 años; 18 pacientes (13.1%) tenían entre 61 a 70 años;

y 20 pacientes (14.5%) tuvó mayor de 71 años. De los 17 pacientes que presentaron con

neuropatía severa, los pacientes entre 20 a 50 años no presentó (0.0%); 6 pacientes (4.3%)

tenían entre 51 a 60 años; 7 pacientes (5.1%) tenían entre 61 a 70 años y 4 pacientes (2.9%)

tuvieron mayor de 70 años (ver tabla C11).

Con respecto a los años de diagnóstico se observó que: de los 30 pacientes que no

presentaron neuropatía, 9 pacientes (6.5%) tenia menor de 1 años de diagnóstico; 6 pacientes

(4.3%) tuvó entre 1 a 4 años; 6 pacientes (4.3%) tenían entre 5 a 9 años; 4 pacientes (2.9%)

tenían entre 10 a 15 años; 3 pacientes (2.1%) tenían entre 16 a 20 años y 2 pacientes (1.4%)

57


tuvieron mayor de 20 años. De los 19 pacientes que presentaron neuropatía leve, 2 pacientes

(1.4%) tenían menor de 1 año; 2 pacientes (1.4%) tenían 1 a 4 años; 6 pacientes (4.3%) tenían

entre 5 a 9 años; 5 pacientes con (3.6%) tenían entre 10 a 15 años; 1 paciente (0.7%) tenían

entre 16 a 20 años y 3 pacientes (2.1%) tuvieron mayor de 21 años. De los 71 pacientes que

presentaron con neuropatía moderada, 2 pacientes (1.4%) tenían menor de 1 año; 11 pacientes

(8%) tenían entre 1 a 4 años; 22 pacientes (16%) tenían entre 5 a 9 años; 14 pacientes con

(10.2%) tenían entre 10 a 15 años; 10 paciente (7.2%) tenían entre 16 a 20 años y 12 pacientes

(8.7%) tuvieron mayor de 21 años. De los 17 pacientes que presentaron con neuropatía severa,

los pacientes que tuvieron menor de 1 año de diagnóstico no presentaron está complicación; 1

pacientes (0.7%) tenían entre 1 a 4 años; 3 pacientes (2.1%) tenían entre 5 a 9 años; 6 pacientes

con (4.3%) tenían entre 10 a 15 años; 2 paciente (1.4%) tenían entre 16 a 20 años y 5 pacientes

(3.6%) tuvieron mayor de 21 años (ver tabla C11).

Con respecto al estado nutricional, se observó que de los 30 pacientes que no

presentaron neuropatía, no hubo pacientes con bajo peso (0.0%); 3 pacientes (2.1%) eran

eutróficos; 12 pacientes (8.7%) presentaron sobrepeso; 8 pacientes (5.8%) presentaron obesidad

grado I; 5 pacientes (3.6%) presentaron obesidad grado II y 2 pacientes (1.4%) tuvieron

obesidad grado III. De los 19 pacientes que presentaron neuropatía leve, no hubo pacientes con

bajo peso (0.0%); ni eutróficos (0.0%); 7 pacientes (5.1%) presentaron sobrepeso; 9 pacientes

(6.5%) presentaron obesidad grado I; 2 pacientes (1.4%) presentaron obesidad grado II y 1

pacientes (0.7%) tuvieron obesidad grado III. De los 71 pacientes que presentaron neuropatía

moderada, 1 paciente (0.7%) presentó con bajo; 10 pacientes (7.2%) eran eutróficos; 25

pacientes (18.2%) presentaron sobrepeso; 21 pacientes (15.3%) presentaron obesidad grado I;

8 pacientes (5.8%) presentaron obesidad grado II y 6 pacientes (4.3%) tuvieron obesidad grado

III. De los 17 pacientes que presentaron neuropatía severa, no hubo pacientes con bajo peso

(0.0%); 1 paciente (0.7%) eran eutróficos; 7 pacientes (5.1%) presentaron sobrepeso; 4

pacientes (2.9%) presentaron obesidad grado I; 4 pacientes (2.9%) presentaron obesidad grado

II y 1 paciente (0.7%) tuvó obesidad grado III (ver tabla C11).

58


Objetivo 6: Mencionar el tratamiento farmacológico recibido por los pacientes que

conforman la población en estudio

Los tratamientos hipoglucemiante que recibieron los pacientes fueron los siguientes: 3

pacientes (2.19%) recibieron Glibenclamida; 1 paciente (0.73%) recibió Glimepirida; 36

pacientes (26.28%) recibieron Insulina NPH; 2 pacientes (1.46%) recibieron Insulina NPH,

Metformina, Glibenclamida; 41 pacientes (29.93%) recibieron Metformina; 22 pacientes

(16.06%) recibió Metformina y Glibenclamida; 3 pacientes (2.19%) recibió metformina y

Glimepiride; 18 pacientes (13.14%) recibió Metformina, Insulina NPH; 4 pacientes (2.92%)

recibieron Metformina, Insulina NPH, Glimepiride y 7 pacientes (5.11%) no recibieron

tratamiento (ver tabla C12).

Los tratamientos de la neuropatía que recibieron los pacientes, registrados en el

expediente clínico fueron los siguientes: 5 pacientes (3.65%) recibieron Carbamacepina; 10

pacientes (7.29%) recibieron Gabapentina y 4 pacientes (2.92%) recibieron Pregabalina (ver

tabla C12).

59


IX. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La neuropatía diabética puede tener una prevalencia de 29% a 95% (Tomas, 2012).

Según Lunneta, 88%. En el presente estudio se observó una prevalencia de 78% de neuropatía

en los pacientes analizados.

Se estudió un total de 137 pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, de los

que se presenta el siguiente análisis y discusión de los resultados:

Objetivo 1: Características Sociodemográficas

Con respecto a los grupos de edad se observó un promedio de 61 años y el grupo de 51

a 60 años fue el más representativo de los pacientes del estudio. Dado que el estudio se efectuó

en diabéticos tipo 2, la mayor prevalencia de la enfermedad se expresa a partir de la cuarta

década de la vida, con mayor expresión alrededor de los sesenta, coincidiendo con la literatura

internacional. Esto se corresponde con el estudio de Ramírez López y colaboradores (2017) en

su estudio sobre neuropatía diabética en donde el promedio de edad fue de 60 a 89 años.

El género femenino fue el que predominó, esto es debido a que la población femenina

tiende a acudir con mayor frecuencia a consulta médica y a sus controles con respecto a la

población masculina. Esto se correspondió con el estudio de Ibarra y sus colaboradores (2012)

en donde el sexo femenino fue más predominante.

La mayoría de la población del estudio tuvo procedencia urbana lo que se explica debido

a que el estudio se realizó en un Hospital ubicado en una zona urbana, y en relación a la

ocupación las amas de casa fue el grupo más representativo ya que presentaban mayor facilidad

de acudir al centro hospitalario con respecto a las mujeres que laboraban una profesión.

Objetivo 2: Factores de riesgo

En relación a los factores de riesgo la hipertensión arterial y el sedentarismo fueron los

más representativos. Lo anterior se explica dado que la hipertensión está asociada a la diabetes,

así como su evolución ya que el mal control de la presión arterial conlleva al desarrollo de un

60


elevado estrés oxidativo, lo que daña el endotelio y genera la disfunción vascular, favoreciendo

las complicaciones diabéticas. Esto se relaciona con el estudio de Guzmán & Davidson, (2010)

en el que se concluyó que la hipertensión arterial es considerada como factor de riesgo esencial

en la patogenia de la neuropatía diabética periférica.

Objetivo 3: Características clínicas

La mayoría de población del estudio presentó diabetes mellitus en un lapso de 5 a 9

años. Esto se corresponde con el estudio de Licea et al, (2010) en donde su población padeció

neuropatía entre 5 a 10 años posteriores al inicio de la enfermedad.

Con respecto al estado nutricional la mayoría de la población del estudio presentaron

sobrepeso, lo que se explica debido a la mala alimentación y actividad sedentaria que

presentaban los pacientes del estudio. Esto se corresponde con el estudio de Buezo (2014) en

el que la mayoría de pacientes presentaron sobrepeso.

El perímetro abdominal que más se observó en la población de estudio estuvo

comprendido en el rango de 104 -114 cm, esto concuerda ya que la mayoría de la población

presentaban un estado nutricional inadecuado, predominando el sobrepeso.

Glucemia:

En relación a la glucemia tanto sérica como capilar en la mayoría de los pacientes del

estudio se encontraron en el rango de 151 a 200 mg/dL. La hiperglucemia es un hallazgo usual

en los pacientes diabéticos, además que la hiperglucemia sostenida produce anormalidades

moleculares por el aumento en la oxidación de glucosa y lípidos, generando así la formación

de productos avanzados de glucosilación y estrés mitocondrial. Esto se corresponde con el

estudio de Castro-Martínez, et al. (2010) donde se afirma que la hiperglucemia es un

desencadenante primordial de la polineuropatía diabética periférica.

61


En la población del estudio el rango más representativo de hemoglobina glucosilada

A1C fue de 9.1 a 12%. Esta cifra se relaciona con el resultado de glucemia señalado. Los

pacientes con altos niveles de glucemia presentan de igual manera valores elevados de HbA1C,

sin embargo, se debe aclarar que el dato de HbA1C se obtuvo únicamente de los 36 pacientes

de la población total del estudio en los que se observó el registro de HBA1C en el expediente

clínico. Esto corresponde con el estudio realizado por Delgado-Fuentes en Perú (2010), en el

que se observó un nivel promedio de HbA1C fue de 10.5% con un rango de 6.4 a 16% y se

concluyó que hay una relación directa entre la concentración elevada de HbA1C y la presencia

de neuropatía y otras complicaciones.

Perfil Lipídico:

La dislipidemia es un factor de riesgo importante, encontrándose en los pacientes

estudiados un valor promedio de triglicéridos de 194.79 mg/dL, el cual predominó sobre el

valor de colesterol de 192.99 mg/dL, con un HDL promedio de 42.4 mg/dL, LDL de 95.89

mg/dL y un VLDL de 45.9 mg/dL, lo que se relaciona a los hallazgos del estudio realizado por

Guzmán y Davidson (2010) quienes concluyeron que la dislipidemia es considerada como un

factor de riesgo esencial en la patogenia de la neuropatía diabética.

Objetivo 4: Criterios Diagnósticos

El síntoma más frecuente en los pacientes del estudio fue el ardor, lo que se explica por

la neuropatía sensitivo motora crónica, la cual es la forma más frecuente de neuropatía

diabética, de inicio insidioso y cuya sintomatología principal son síntomas dolorosos como

sensación de ardor, quemazón, de corte o parestesias como sensación de entumecimiento o

frialdad, en grados variables. A diferencia de lo que ocurre en la neuropatía aguda, los síntomas

persisten a lo largo de los años. Nuestros hallazgos son similares a los reportados por Castro y

Martínez (2010) quienes expresaron el ardor como la principal sintomatología de neuropatía en

su estudio.

62


La frecuencia de los aspectos del pie que presentaron los pacientes fue la siguiente:

Las deformidades en igual proporción dedos en martillo y dedos sobrepuesto y el

cambio trófico más observado fue la piel seca. Esto guarda relación a la patología del pie, en la

cual uno de los aspectos que desempeñan un papel significativo es la clínica asociada a la

disfunción sudorípara con anhidrosis y sequedad. Su explicación en los efectos metabólicos de

la diabetes en la microcirculación y los cambios en la colágena de la piel los cuales se asemejan

a los estudios realizados por (Ibarra et al, 2012) (Editorial panamericana, 2013) y (Castro

Martínez et al 2010).

La frecuencia del compromiso sensitivo que presentaron los pacientes fue la

siguiente:

De la valoración de compromiso sensitivo se encontró que la mayoría de los pacientes del

estudio presentaron prueba de vibración del dedo gordo del pie y filamento de 10 gr normal y

la prueba de pin prick del dorso del dedo gordo disminuido (Castro-Martínez, et al., 2010).

La frecuencia del examen de fuerza muscular que presentaron los pacientes fue la

siguiente:

En cuanto al examen de fuerza muscular se observó que en la mayoría de la población

del estudio la separación de los dedos, extensión del primer dedo del pie y Dorsiflexión del

tobillo se encontraban normales. Esto se justifica debido a que el déficit neurológico de la fuerza

muscular distal se presenta tardíamente y no en etapas iniciales.

La frecuencia de los reflejos que presentaron los pacientes fue la siguiente:

63


Con respecto a la examinación de los reflejos, la mayor parte de los casos de estudio,

mostraron presencia de los reflejos del bíceps braquial, tríceps braquial y cuádriceps femoral;

sin embargo, el reflejo aquiliano predominó ausente. Esto se explica ya que en los signos de

déficit neurológicos la disminución o abolición simétrica de los reflejos tendinosos se da de

manera distal, primeramente. Esto corresponde con el estudio de (Ibarra et el, 2012) y (Fazan

et al 2010).

Objetivo 5: Grado de severidad de Neuropatía diabética

De acuerdo al grado de afectación corroborada por el Test de Michigan para evaluar la

presencia de neuropatía diabética en los pacientes se observó que la neuropatía moderada es la

más frecuente. Corresponde con el estudio realizado por (Buezo, 2014).

El grado de neuropatía según las características sociodemográficas y clínicas fue el

siguiente:

De acuerdo al género, todos los tipos de neuropatía se fueron más frecuentes en

pacientes del sexo femenino. Corresponde con el estudio de (Buezo, 2014).

La neuropatía se registró en mayores de cuarenta años de edad, siendo más grave a

mayor edad, duplicando las formas moderadas a severas, en mayores de 70 años. Este hallazgo

probablemente se relacione con los años de ser diabético, encontrando que, en pacientes con

más de 10 años de diagnóstico, las formas moderadas a graves de neuropatía se duplican, hasta

triplicar o cuadriplicar la misma en pacientes con más de 20 años de diagnóstico. Esto se explica

ya que con el progreso de la edad en un paciente diabético se produce un descenso progresivo

en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, con mayor degeneración axonal y

desmielinización (Castro-Martínez, et al. 2010) y (Buezo, 2014).

64


De acuerdo al estado al estado nutricional los diferentes tipos de neuropatía se

observaron con mayor frecuencia en pacientes obesos. La mayoría de los mismos se

encontraron metabólicamente fuera de meta. Esto corresponde con el estudio realizado por

Licea et al (2010) concluyó que los factores que se relacionan con mayor frecuencia con la

gravedad de la Neuropatía Diabética Periférica son: la mayor edad, el sexo femenino, mayor

duración de la DM y el mal control metabólico.

Objetivo 6: tratamiento Farmacológico

El tratamiento más usado en la población del estudio fue la metformina en monoterapia

como hipoglucemiante. La normativa 081 MINSA establece que la metformina es la única

biguanida disponible y se debe considerar como el hipoglucemiante oral de primera línea en

todas las personas con DM tipo 2 y en particular en aquellos con sobre peso clínicamente

significativo (IMC mayor de 27 Kg/m2) esto corresponde con las guías ALAD. Muchos de los

pacientes presentaron mal control metabólico y a pesar de los años de ser diabéticos y de las

complicaciones crónicas asociadas, no encontramos claridad en cuanto al control metabólico,

ya que solamente una quinta parte de los pacientes tenían controles de hemoglobina glucosilada

A1c, prueba con la cual debemos evaluar el adecuado control metabólico.

Se escapa al diseño del estudio, la intervención en cuanto a modificar la terapia para

optimizar los controles metabólicos. Nuestro estudio permite valorar la realidad de nuestras

unidades de salud en cuanto a los efectos del mal control en los pacientes diabéticos. Nuestros

hallazgos deben servir para ahondar en medidas óptimas de control con terapias múltiples y

modernas.

Solamente un cuarto de los pacientes con neuropatía recibieron tratamiento para la

neuropatía diabética, a pesar de que tres cuartas del total de pacientes estudiados presentaron

esta afectación. La gabapentina fue el tratamiento más indicado lo que se correspondió con el

estudio de castro Martínez en 2010 en donde establecen como tratamiento de primera línea la

gabapentina cuando los antidepresivos tricíclicos no son tolerados.

65


X. CONCLUSIONES

1. La mayoría de los pacientes estudiados eran del sexo femenino, tenían de 51 a 60 años

de edad, de procedencia urbana y eran amas de casa.

2. La Hipertensión Arterial y el sedentarismo fueron los principales factores de riesgo para

neuropatía en la población del estudio.

3. En la mayoría de los pacientes estudiados las principales características clínicas que se

encontraron fueron pacientes con sobrepeso u obesidad grado I, con una diabetes de 5 a

9 años de diagnóstico, con un perímetro abdominal entre 104 a 114 cm, con valores

tanto de glucosa sérica como capilar en rangos de 151 a 200 mg/dL, con una

hemoglobina glucosilada A1c de 9.1 a 12%, la mayoría de los pacientes predominó un

colesterol total menor de 200 mg/dL, con triglicéridos de 151 a 300mg/dL, colesterol

HDL entre 41 a 50 mg/dL, colesterol LDL menor de 100 mg/dL y colesterol VLDL en

rango de 31 a 50 mg/dL.

4. Dentro de los criterios diagnósticos basado en el examen físico se observó entre las

deformidades más frecuentes que se encontró en los pacientes fueron dedos en martillo

y dedos sobrepuestos, entre los cambios tróficos cutáneos la que predominó fue la piel

seca. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentaron alteraciones de la

sensibilidad superficial, siendo afectados en menor medida la sensibilidad profunda,

expresada en pruebas vibratorias, fuerza muscular y reflejos y ante el síntoma principal

referido por los pacientes fue el ardor.

5. Se evidenció mayor prevalencia de estado metabólico inadecuado, con tendencia clínica

creciente a presentar grado de neuropatía moderado.

6. En la mayoría de los pacientes estudiados la metformina como monoterapia fue el

tratamiento más utilizado para el control de la diabetes; solo una pequeña parte de la

población recibió tratamiento para la neuropatía siendo la gabapentina el fármaco que

más se empleó.

66


XI. RECOMENDACIONES

Ante tal problema de salud es necesario establecer acciones preventivas encaminadas a

evitar el deterioro en la calidad de vida del paciente y su familia.

A la unidad de enfermería

1. Realizar glucotest a todos los pacientes diabéticos que acuden a la unidad de salud

para identificar a tiempo las conductas a seguir.

2.

A los estudiantes de medicina

1. Se les recomienda a los estudiantes de medicina a realizar una exploración más

completa con cada uno de los pacientes diabéticos al momento de la valoración física.

A los médicos generales

1. Se les recomienda a realizar una exploración física más íntegra con énfasis en la

valoración de los reflejos de los miembros superiores e inferiores, valoración de fuerza

muscular y sensibilidad.

A los médicos residentes

1. Examinación exhaustiva a los pacientes diabéticos tomando en cuenta la exploración

neurológica.

2. Revisar Michigan Neuropathy Screening Instrument para brindar mejor abordaje clínico

a los pacientes.

67


A los médicos Internistas

1. Incrementar la frecuencia en la realización de pruebas bioquímica para la detección

temprana de un control metabólico inadecuado.

Al Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez

1. Capacitar al personal médico sobre el uso de instrumento clínico como el Score de

Michigan, para ser aplicado en los primeros contactos de pacientes con diabetes, y

procurar la detección temprana de neuropatía e incidir en la aplicación de un tratamiento

adecuado que disminuya el desarrollo de esta complicación.

2. Se le recomienda a utilizar la prueba de Velocidad de Conducción Nerviosa en los

pacientes que se requiera establecer la severidad de la Neuropatía Diabética Periférica

o cuando existan duda sobre su diagnóstico.

A la Universidad de Ciencias Medicas

1. Promover estudios posteriores que muestren datos comparativos de la evolución del

comportamiento de esta patología

Al MINSA

1. Actualizar periódicamente el protocolo de diabetes mellitus tipo 2 con énfasis en el

diagnóstico de Neuropatía Diabética periférica.

68


XII. BIBLIOGRAFÍA

Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD, 2010). Consenso de Prediabetes p. 28.

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diabetes-2-ada-2018/

72


APENDICES

73


APÉNDICE A

OPERACIONALIZACIÓN

DE LAS VARIABLES

74


Variable Concepto Indicador Valores Escalas Unidad

de

medida


Edad Años cumplidos

por el paciente en

el momento del

estudio

% de edad

más

frecuente

< 20

21-30

31-40

41-50

51-60

61- 70

>70

Años

Sexo Características

físicas que

distinguen al

hombre y la mujer

% de sexo

más

frecuente

Hombre

Mujer

Procedencia Área geográfica en

la que habita la

población en

estudio en relación

al desarrollo de la

infraestructura

% de

procedencia

más

frecuente

Urbana

Rural

Ocupación Actividad que

realiza los

pacientes en

estudio

% de

ocupación

más

frecuente

Ama de casa

Profesionales

Otros

Objetivo 2: Factores de Riesgos Asociados

Factores de

Riesgos

Asociados

Un factor de riesgo

es cualquier rasgo,

característica o

exposición de un

individuo que

aumente su

probabilidad de

sufrir una

enfermedad o

lesión.

% de factor

de riesgo

asociado

más

frecuente

Hipertensión

Arterial

Sedentarismo

Uso de alcohol

Uso de tabaco

Longo,

2012

Guzman,

Gagliardi,

Objetivo 3: Manifestaciones Clínicas

Años de

diagnóstico de

diabetes mellitus

2

Número de años

transcurridos desde

el momento del

diagnóstico de

Diabetes mellitus 2

hasta la fecha

% de años

de

evolución

de diabetes

mellitus

más

frecuente

< 1

1-4

5-9

10- 15

16 – 20

>20

Ibarra

Años

Estado

nutricional

Condición de salud

de una persona en

relación con los

% de estado

nutricional

Bajo peso < 18.5

Eutrófico 18.5 –

24.99

Kg/m2

75


nutrientes de su

régimen de

alimentación se

calcula dividiendo

el peso en Kg entre

la talla en m al

cuadrado

más

frecuente

Sobrepeso 25 –

29.9

Obesidad grado I

30 -34.99

Obesidad grado II

35-39.99

Obesidad grado III

≥40

Perímetro

abdominal

Medida

antropométrica que

se utiliza para

valorar los niveles

de grasa

intraabdominal en

la población a

estudio

% de

perímetro

abdominal

más

frecuente

93 a 103

104 a 114

115 a 125

Mayor de 125

cm

Glucemia Sérica Cifras de glucemia

en sangre que

presenta la

población en

estudio

% de

glucemia

sérica más

frecuente

<60

60 -100

101-125

126-150

151-200

201-250

251-300

>300

Guía ALAD

2010

mg/dL

Glucemia

capilar

Cifras de glucemia

en sangre que

presenta la

población en

estudio

% de

glucemia

capilar más

frecuente

60 a 100

101 a 125

126 a 150

151 a 200

201 a 250

251 a 300

Mayor de 300

Guía ALAD

2010

mg/dL

Hemoglobina

glucosilada

A1C

Valor de glucemia

venosa en

porcentaje (%) que

mide el nivel

promedio de

glucosa durante los

últimos tres meses

realizado en la

población a estudio

% de

Hemoglobin

a

glucosilada

A1C más

frecuente

1 a 6.5

6.6 a 9

9.1 a 12

Mayor de 12

Guías

ALAD

2010 y

ADA 2018

%

Colesterol total Valor de colesterol

total venosa en

mg/dL tras por lo

menos 8 horas de

ayunas realizado en

la población a

estudio

% de

colesterol

total más

frecuente

Menor de 200

200 a 500

Mayor de 500

Guía ALAD mg/dL

Triglicéridos Valor de

triglicéridos venosa

% de

triglicéridos

Menor de 150

151 a 300

Guía ALAD mg/dL

76


en mg/dL tras por

lo menos 8 horas

de ayunas realizado

en la población a

estudio

más

frecuente

Mayor de 300

HDL Fracción del

colesterol total

venosa en mg/dL

tras por lo menos 8

horas de ayunas

realizado en la


% de HDL

más

frecuente

20 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

Mayor de 60

Guía ALAD mg/dL

LDL Fracción del

colesterol total

venosa en mg/dL

tras por lo menos 8

horas de ayunas

realizado en la


% de LDL

más

frecuente

Menor de 100

101 a 150

Mayor de 150

Guía ALAD mg/dL

VLDL Fracción de

colesterol total

venosa en mg/dL

tras por lo menos 8

horas de ayunas

realizado en la


% de VLDL

más

frecuente

Menor de 30

31 a 50

51 a 70

Mayor de 70

Guía ALAD mg/dL

Objetivo 4: Criterios Diagnósticos

Síntomas

Manifestaciones

clínicas de

neuropatía

diabética que

refiere los

pacientes en

estudio

% de

síntomas

más

frecuente

Entumecimiento

Sensación de ardor

Hipersensibilidad

al tacto

Calambres

Dolor al roce

Sensación de calor

con agua fría

Dolor al caminar

Piel agrietada

Exacerbación

nocturna

13 puntos valor

máximo

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Deformidad del

pie

Alteración en la

estructura

anatómica de los

pies secundarias a

la neuropatía

diabética

% de

deformidad

del pie más

frecuente

Dedos en martillo

Dedos

sobrepuestos

Haluxvalgus

Subluxación de la

articulación

Cabeza metatarsal

prominente

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

77


Convexidad medial

(pies de Charcot)

Ninguna

Normal

Si (0)

No (1)

Piel seca

Aspecto de la piel

caracterizado por

resequedad en los

pies que presenta la

población en

estudio

% de piel

seca más

frecuente

Normal

Si (0)

No (1)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Infección/grieta

en el pie

Condición de la

piel del paciente

caracterizada por la

presencia de

infecciones y/o

grietas

% de

Infecciones/

grietas en la

piel más

frecuente

Normal

Si (0)

No(1)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Ulceraciones Lesiones en la piel

que se caracteriza

por pérdida de la epidermis, parte de la dermis, e incluso

de la hipodermis y

que adopta la

forma de un cráter

% de

ulceraciones

más

frecuente

Presente (1)

Ausente (0)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Percepción de

vibración del

dedo gordo del

pie

Capacidad que

tiene el paciente de

sentir las

vibraciones

producida por un

diapasón en el dedo

gordo del pie

%

Percepción

de vibración

del dedo

gordo del

pie más

frecuente

Normal (0)

Disminuido (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Respuesta al

monofilamento

Capacidad del

paciente de

responder al

estímulo sensitivo

producido por un

monofilamento de

10 g

% de

respuesta de

monofilame

nto más

frecuente

Normal (0)

Disminuido (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Pin prick en el

dorso del dedo

gordo

Técnica utilizada

para medir la

Sensibilidad

algésica, se realiza

aplicando un

palillo puntiagudo

en la raíz de la

uña del dedo

gordo, el paciente

debe expresar si

%de pin

prick en el

dorso del

dedo gordo

más

frecuente

Normal (0)

Disminuido (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

78


percibe el estímulo

o no

Separación de

dedos

Capacidad que


separar los dedos,

es una forma de

medir la fuerza

muscular

%

separación

de dedos

más

frecuente

Normal (0)

Moderado (1)

Severo (2)

Ausente (3)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Extensión del

dedo grande

Capacidad que


extender el dedo

grande

% de

extensión

del dedo

grande más

frecuente

Normal (0)

Moderado (1)

Severo (2)

Ausente (3)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Dorsiflexión del

tobillo

Capacidad que


realizar la

dorsiflexión del

tobillo

% de

dorsiflexión

del tobillo

más

frecuente

Normal (0)

Moderado (1)

Severo (2)

Ausente (3)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Reflejo de

bíceps braquial

Respuesta motora

que presenta el

paciente al aplicar

el estímulo en el

bíceps braquial

% de reflejo

de bíceps

braquial

más

frecuente

Presente (0)

Presente con

esfuerzo (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Reflejo de

tríceps braquial

Respuesta motora

que presenta el

paciente al aplicar

el estímulo en el

tríceps braquial

% de reflejo

de tríceps

braquial

más

frecuente

Presente (0)

Presente con

esfuerzo (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Reflejo

cuádriceps

femoral

Respuesta motora

que presenta el

paciente al aplicar

el estímulo en el

cuádriceps braquial

% de reflejo

de

cuádriceps

femoral más

frecuente

Presente (0)

Presente con

esfuerzo (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Reflejo

aquiliano

Respuesta motora

que presenta el

paciente al aplicar

el estímulo en el

tendón de Aquiles

% de reflejo

cuádriceps

femoral más

frecuente

Presente (0)

Presente con

esfuerzo (1)

Ausente (2)

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Objetivo 5: Grado de Severidad

Nivel de

severidad de

neuropatía

diabética

periférica

Grado de

neuropatía

diabética periférica

que presenta la

población en

estudio

% de nivel

de

severidad

de

neuropatía

diabética

periférica

más

frecuente

Sin neuropatía

0 a 6 puntos

Neuropatía Leve

7-12 puntos

Neuropatía

Moderada

13-29 puntos

Neuropatía

Severa

30-46 puntos

Editorial

panamerica

na

Ticse,

Pimental,

Mazzeti y

Villena

Pts.

Objetivo 6: Tratamiento farmacológico Recibido

79


Tratamiento

farmacológico

Hipoglucemiant

e y de

Neuropatía

Fármaco indicado a

la población en

estudio para la

neuropatía

periférica

diagnostico

%Porcentaj

e de

tratamiento

farmacológi

co más

frecuente

Glibenclamida

Glimepirida

Insulina NPH

Metformina

Gabapentina

Pregabalina

Carbamacepina

Martínez,

Castro,

Harrison,

Guías

ALAD,

ADA y

MINSA

80


APÉNDICE B

INSTRUMENTO DE

RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

81


CONSENTIMIENTO INFORMADO Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes

con Diabetes Mellitus Tipo 2 atendidos en la Consulta Externa del

Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón


Estimado paciente:

Usted ha sido invitado a participar en esta investigación sobre: Comportamiento de la

Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 atendidos en

la Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr.

Roberto Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Si acepta participar en la investigación, se le garantiza que la información que nos brinde será

utilizada para fines académicos y con el fin de mejorar la atención médica que usted recibe. Su

participación le tomará aproximadamente 15 minutos de su tiempo.

Riesgos y Beneficios:

No se atentará contra su salud, integridad y dignidad, tampoco se interferirá con el desarrollo

de las actividades y atenciones brindadas en el centro Hospitalario.

Confidencialidad

La información personal será manejada de manera confidencial. Una vez concluido el estudio.

Si ha leído este documento y ha decidido participar, de forma espontánea y voluntaria, por

favor, escriba su nombre y firma en este documento, corroborando que usted ha comprendido

lo expuesto y acepta participar

Yo: ____________________________________ acepto participar de forma libre y voluntaria

en esta investigación Fecha: ___/___/___

Nombre del encuestador: ____________

82


FICHA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con

Diabetes Mellitus Tipo 2 atendidos en la Consulta Externa del

Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto


N° de expediente: ____ Ficha N°____

I. Características Sociodemográficas

II. Factores de Riesgos Asociados a la Neuropatía Diabética Periférica la

población en estudio

Edad

< 20 años ___

21-30 años___

31-40 años ___

41-50 años ___

51-60 años ___

61- 70 años ___

>70 años ___

Sexo

Hombre__

Mujer ___

Procedencia

Urbano__

Rural ___

Ocupación

Ama de casa___

Profesional___

Otros ___

Sedentarismo

Si___

No___

HTA

Si___

No___

Uso de alcohol:

Sí__No__

Uso de tabaco:

Sí__No__

83


III. Características clínicas de los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus

la población en estudio

Estado nutricional

Bajo peso (< 18.5) ___

Eutrófico (18.5 – 24.99) ___

Sobrepeso (25 – 29.9) ___

Obesidad grado I (30 -

34.99) ___

Obesidad grado II (35-

39.99) ___

Obesidad grado III (≥40) __

Años de

diagnóstico de la

DM 2___

Perímetro

abdominal:

____

Hemoglobina Glucosilada (A1C): ____

Glucemia sérica (mg/dL): ______

Glucemia capilar (mg/dL): ________

Hemoglobina glucosilada A1C%: ___

Colesterol total: _______

Triglicéridos: _______

HDL: _________

LDL: _________

VLDL: ________

IMC:

Peso:

Talla:

84


IV. Preguntas y puntajes Cuestionario de Test de Michigan para diagnóstico de

Neuropatía diabética periférica MNSI (Michigan Neuropathy Screening

Instrument)

El paciente presento algún síntoma la semana pasada

1. ¿Tiene las piernas y/o los pies entumecidos? Si=1 No=0

2. ¿Alguna vez ha tenido dolor de tipo ardor en piernas y/o pies? Si=1 No=0

3. ¿Son sus pies demasiados sensibles al tacto? Si=1 No=0

4. ¿Presenta calambres en sus piernas y/o en sus pies? No=0 No=0

5. ¿Presenta sensación de pinchazos en sus piernas o pies? Si=1 No=0

6. ¿Siente dolor cuando las cubiertas de la cama tocan su piel? Si=1 No=0

7. ¿En la tina o ducha tiene la sensación de agua caliente cuando el

agua esta fría?

No=0 No=1

8. ¿Ha tenido usted alguna herida abierta en su pie? Si=1 No=0

9. ¿Su doctor le dijo alguna vez que usted tiene neuropatía diabética? Si=1 No=0

10. ¿ Usted se siente débil la mayor parte del tiempo? No=0 No=0

11. ¿ Sus síntomas empeoran por las noches? Si=1 No=0

12. ¿Le duelen sus piernas cuando usted camina? Si=1 No=0

13. ¿Es capaz de sentir sus pies cuando camina? No=0 No=1

14. ¿ La piel de sus pies se seca tanto que se agrieta? Si=1 No=0

15. ¿ Le han amputado alguna vez? Si=1 No=0

Puntaje máximo = 13 puntos

85


Parámetros del examen físico en el MNSI

Parámetro

Aspecto del pie Normal Si (0) No (1)

A) Deformidades:

f. Dedos en martillo

g. Dedos sobrepuestos

h. Halux valgus

i. Subluxación de la articulación

j. Cabeza metatarsal prominente

Convexidad medial (pies de Charcot)

B) Piel seca:

Presente: Ausente:

C) Infección, grietas:

Presencia de ulceraciones:

Reflejo aquiliano: Presente (0) Presente con

refuerzo (0,5)

Ausente (1)

Percepción de vibración del dedo

gordo del pie

Presente (0) Presente con

refuerzo (0,5

Ausente (1)

El puntaje final se obtiene al sumar los obtenidos en ambos miembros (Total:…./8

Puntos)

86


V. Grado de Neuropatía diabética periférica según MDNS (Michigan diabetic

neuropathy score (MDNS)

Parámetros del Examen físico del MDNS

Compromiso sensitivo Normal Disminuido Ausente

Vibración en el dedo gordo del pie 0 1 2

Filamento de 10 grs 0 1 2

Pin prick en dorso del dedo gordo 0 1 2

Examen de fuerza muscular Normal Moderado Severo Ausente

Separación de dedos 0 1 2 3

Extensión del dedo grande 0 1 2 3

Dorsiflexión del tobillo 0 1 2 3

Reflejos Presente Presente con

esfuerzo

Ausente

Bíceps braquial 0 1 2

Tríceps braquial 0 1 2

Cuádriceps femoral 0 1 2

Aquiliano 0 1 2

El puntaje final se obtiene al sumar los obtenidos en ambos miembros

VI. Tratamiento farmacológico hipoglucemiante y de neuropatía recibido

Hipoglucemiantes: ____________ Neuropatía: ___________ Ninguna: _________

87


APÉNDICE C

TABLAS DE RESULTADOS

88



Tabla C1. Características Sociodemográficas. Comportamiento de Neuropatía Diabética

Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta



Grupos de edad N° %

20 a 30 años 3 2.19

31 a 40 años 3 2.19

41 a 50 años 17 12.41

51 a 60 años 47 34.31

61 a 70 años 35 25.55

Mayor a 70 32 23.36

Sexo

Hombres 32 23.36

Mujeres 105 76.64

Procedencia

Rural 16 11.68

Urbano 121 88.32

Ocupación

Ama de casa 81 59.12

Profesionales 19 13.87

Otros 37 27.01

Fuente:Ficha de recoleccion de datos.

n = 137

Promedio: 61.08 años DE: 11.84 años Mediana: 60 años Rango: 25-90 años

89



Tabla C2. Factores de Riesgo Asociados. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica

en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del



N° %

Factores de riesgo asociados

Sedentarismo 72 52.55

Hipertensión arterial 113 82.48

Uso de alcohol 34 24.82

Uso de tabaco 36 26.28

n = 137

Fuente: Ficha de recoleccion de datos.

90


Objetivo 3: Características Clínicas

Tabla C3. Años de Diagnóstico, Estado Nutricional y Perímetro Abdominal. Comportamiento

de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2,



Fuente: Ficha de recolección de datos

N° %

Años de diagnóstico

menos de 1 año 11 8.03

1-4 años 22 16.06

5-9 años 37 27.01

10-15 años 29 21.17

16-20 años 16 11.68

mayor de 20 años 22 16.06

Estado nutricional

Bajo peso 1 0.73

Eutrófico 14 10.22

Sobrepeso 51 37.23

Obesidad grado I 42 30.66

Obesidad grado II 19 13.87

Obesidad grado III 10 7.3

Perímetro abdominal en cm

93-103 24 17.52

104-114 27 19.71

115-125 18 13.14

Mayor de 125 2 1.46

Sin datos 57 41.61

n = 137

91


Tabla C4. Resultados de Laboratorio Glucemia Sérica, Capilar y Hemoglobina A1C.

Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes

Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del


de año 2018


N° %

Glucosa sérica en ayunas mg/dL

Menor de 60 1 0.73

60 a 100 17 12.41

101 a 125 20 14.6

126 a 150 14 10.22

151 a 200 26 18.98

201 a 250 14 10.22

251 a 300 5 3.65

Mayor de 300 17 12.41

Sin datos 23 16.79

Glucemia capilar en ayunas mg/dL

60 a 100 19 13.87

101 a 125 24 17.52

126 a 150 12 8.76

151 a 200 28 20.44

201 a 250 18 13.14

251 a 300 9 6.57

Mayor de 300 19 13.87

Sin datos 8 5.83

Hemoglobina glucosilada A1c %

1 a 6.5 8 5.84

6.6 a 9 9 6.57

9.1 a 12 14 10.22

Mayor de 12 5 3.65

Sin datos 101 73.72

n = 137

92


Tabla C5. Perfil Lipídico. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes

con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del Departamento




N° %

Colesterol total mg/dL

Menor de 200 52 38.24

200 a 500 40 29.41

Mayor de 500 2 1.47

Sin datos 42 30.88

Triglicéridos mg/dL

Menor de 150 29 21.17

151 a 300 47 34.31

Mayor de 300 18 13.14

Sin datos 43 31.39

HDL Colesterol mg/dL

20 a 30 8 5.8

31 a 40 25 18.2

41 a 50 31 22.6

51 a 60 8 5.8

Mayor de 60 8 5.8

Sin datos 57 41.6

LDL Colesterol mg/dL

Menor de 100 34 24.82

101 a 150 20 14.6

Mayor de 150 3 2.19

Sin datos 80 58.39

VLDL Colesterol mg/dL

Menor de 30 14 10.22

31 a 50 19 13.87

51 a 70 13 9.49

Mayor de 70 13 9.49

Sin datos 78 56.93

n=137

93


Tabla C6. Resultados de Laboratorio Medias Estadística. Comportamiento de Neuropatía

Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en




n=137

n X ± DE (Mínimo Máximo) Mediana

Glucosa Sérica mg/dL 114 189.4602 ± 132.1747 47 1185 157

±

Glicemia Capilar mg/dL129 192.7984 ± 97.5627 72 514 178

Hb A1c % 36 9.0094 ± 2.9863 1.7 15.12 9.48

Colesterol total mg/dL 95 203.7412 ± 73.1145 42.1 599 192.99

HDL colesterol mg/dL 80 49.2133 ± 36.0174 23.3 316 42.4

LDL colesterol mg/dL 57 96.5332 ± 34.5341 8.23 195.17 95.89

VLDL colesterol mg/dL 59 55.7937 ± 40.7948 19.8 248.85 45.9

Triglicéridos mg/dL 94 221.5589 ± 122.7951 63.3 734.59 194.79

94


Objetivo 4: Criterios Diagnósticos de la Neuropatía Diabética Periférica Según

Michigan

Tabla C7. Síntomas Presentes y Aspecto del Pie. Comportamiento de Neuropatía Diabética





N° %

Sintomatología

Ardor 101 73.72

Alodinia 27 19.71

Hipersensibilidad 83 60.58

Calambres 98 71.53

Dolor 69 50.3

Debilidad 76 55.47

Exacerbación Nocturna 77 56.2

Resequedad 63 45.99

Sensación de Pinchazos 78 56.93

Deformidades del pie

Cabeza metatarsal prominente 3 2.19

Dedos en martillo 6 4.38

Dedos en martillo y dedos sobrepuestos 1 0.73

Dedos sobrepuestos 6 4.38

Ninguna 121 88.32

Cambios tróficos cutáneos

Piel seca 85 62.04

Infección 62 45.26

Ulceraciones 3 2.19

n = 137

95


Tabla C8. Compromiso Sensitivo y Fuerza Muscular. Comportamiento de Neuropatía





N° %

Vibración del primer dedo del pie

Ausente 32 23.36

Disminuido 40 29.2

Normal 65 47.45

Ausente 32 23.36

Disminuido 40 29.2

Normal 65 47.45

Pin Prick

Ausente 28 20.44

Disminuido 74 54.01

Normal 35 25.55

Separación de los dedos

Ausente 12 8.76

Severo 4 2.92

Moderado 39 28.47

Normal 82 59.85

Extensión del primer dedo del pie

Ausente 6 4.38

Severo 4 2.92

Moderado 42 30.66

Normal 85 62.04

Dorsiflexión del tobillo

Ausente 4 2.92

Severo 5 3.65

Moderado 53 38.69

Normal 75 54.74

n = 137

Filamento de 10 grs

96


Tabla C9. Reflejos. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con

Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del Departamento de


noviembre a diciembre de año 2018


N° %

Reflejo de músculo bíceps braquial

Ausente 54 39.42

Presente con esfuerzo 26 18.98

Presente 57 41.61

Reflejo de músculo tríceps braquial

Ausente 52 37.96


Presente 58 42.34

Reflejo de músculo cuadriceps femoral

Ausente 59 43.07


Presente 63 45.99

Reflejo aquiliano

Ausente 58 42.34


Presente 55 40.15

n = 137

97


Objetivo 5: Grado de Severidad de Neuropatía Diabética Periférica

Tabla C10. Grado de Severidad. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en

Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del




N° %

Presencia de neuropatía

Con neuropatia 107 78.01

Sin neuropatia 30 21.89

Grado de Severidad

Sin Neuropatia 30 21.89

Neuropatia Leve 19 13.86

Nuropatia Moderada 71 51.82

Neuropatia Severa 17 12.43

n = 137

98


Tabla C11. Grado de Severidad/características sociodemográficas y clínicas. Comportamiento

de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2,

atendidos en Consulta Externa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr.


n=30

% N° N°

Masculino 3.6 16 4

Femenino 10.2 55 13

20 a 30 0 0 0

31 a 40 0.7 0 0

41 a 50 2.9 9 0

51 a 60 5.1 24 6

61 a 70 2.1 18 7

71 o más 2.9 20 4

menor de 1 año 1.4 2 0

1 a 4 1.4 11 1

5 a 9 4.3 22 3

10 a 15 3.6 14 6

16 a 20 0.7 10 2

21 o más 2.1 12 5

Bajopeso 0 1 0

Eutrófico 0 10 1

Sobrepeso 5.1 25 7

Obesidad I 6.5 21 4

Obesidad II 1.4 8 4

Obesidad III 0.7 6 1

n = 19 n=71 n=17

Sin neuropatía Neuropatía leve Neuropatía moderada Neuropatía severa

N° % N° % %

Sexo

7 5.1 5 11.6 2.9

23 16.7 14 40.1 9.4

Grupos de Edad

3 2.1 0 0 0

4 2.9 4 6.5 0

2 1.4 1 0 0

7 5.1 3 13.1 5.1

10 7.2 7 17.5 4.3

4 2.9 4 14.5 2.9

Años de diagnóstico

9 6.5 2 1.4 0

6 4.3 6 16 2.1

6 4.3 2 8 0.7

3 2.1 1 7.2 1.4

4 2.9 5 10.2 4.3

2 1.4 3 8.7 3.6

0

Estado nutricional

3 2.1 0 7.2 0.7

0 0 0 0.7

8 5.8 9 15.3 2.9

12 8.7 7 18.2 5.1

2 1.4 1 4.3 0.7

5 3.6 2 5.8 2.9


99


Objetivo 6: Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiante y Neuropatía Recibido

Tabla C12. Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiante y Neuropatía Recibido.




de año 2018


N° %

Tratamiento hipoglucemiante

Glibenclamida 3 2.19

Glimepirida 1 0.73

Insulina NPH 36 26.28

Insulina NPH, metformina, glibenclamida 2 1.46

Metformina 41 29.93

Metformina, glibenclamida 22 16.06

Metformina, glimepirida 3 2.19

Metformina, insulina NPH 18 13.14

Metformina, Insulina NPH, glimepiride 4 2.92

Ninguno 7 5.11

Tratamiento de la neuropatía

Carbamacepina 5 3.65

Gabapentina 10 7.29

Pregabalina 4 2.92

Ninguno 118 86.13

n = 137

100


APÉNDICE D

GRÁFICOS DE

RESULTADOS

101



Figura D1. Grupos de edad. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes




Fuente: Tabla C1 Grupos de Edad n=137

2.19 2.19

12.41

34.31

25.55

23.36

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

%

20 a 30 años

31 a 40 años

41 a 50 años

51 a 60 años

61 a 70 años

Mayor a 70

102


Figura D2. Sexo. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Fuente: Tabla C1 Sexo n=137

23.36%

76.64%

Hombre

Mujer

103


Figura D3. Procedencia. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Fuente: Tabla C1 Procedencia n=137

11.68%

88.32%

Rural

Urbana

104


Figura D4. Ocupación. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Fuente: Tabla C1 Ocupación n=137

59.12

13.87

27.01

0

10

20

30

40

50

60

70

Po

cen

taje

Ama de casa

Profesionales

Otros

105



Figura D5. Factores de Riesgos Asociados. Comportamiento de Neuropatía Diabética




Fuente: Tabla C2 Factores de Riesgos Asociados n=137

52.55

82.48

24.82 26.28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Sedentarismo

Hipertensión

arterialUso de alcohol

Uso de tabaco

106


Objetivo 3: Características Clínicas

Figura D6. Años de diagnóstico de diabetes mellitus según glicemia sérica preprandial.




de año 2018

Fuente: Tabla C3 Años de Diagnóstico n=137

8.03

16.06

27.01

21.17

11.68

16.06

0

5

10

15

20

25

30

%

menos de 1 año

1-4 años

5-9 años

10-15 años

16-20 años

mayor de 20 años

107


Figura D7. Estado Nutricional. Comportamiento de la Neuropatía Diabética Periférica en




Fuente: Tabla C3 Estado Nutricional n=137

0.73

10.22

37.23

30.66

13.87

7.3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

Bajo peso

Eutrófico

Sobrepeso

Obesidad grado I

obesidad grado II

Obesidad grado III

108


Figura D8. Perímetro Abdominal. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en




Fuente: Tabla C3 Perímetro Abdominal n=137

17.5219.71

13.14

1.46

41.61

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

93-103

104-114

115-125

Mayor de

125Sin datos

109


Figura D9. Resultados de Laboratorio Glucemia. Comportamiento de Neuropatía Diabética




Fuente: Tabla C4 Resultados de Laboratorio Glucemia n=137

14.6

10.22

18.98

10.22

3.65

12.41

12.41

16.79

13.87

17.52

8.76

20.44

13.14

6.57

13.87

5.83

5.84

6.57

10.22

3.65

73.72

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Glucosa sérica en ayunasmg/dl

Glicemia capilar enayunas mg/dl

Hemoglobina glucosiladaA1c %

Sin datos

Mayor de129.1 a 12

6.6 a 9

1 a 6.5

Sin datos

Mayor de300251 a 300

201 a 250

151 a 200

126 a 150

101 a 125

110


Figura D10. Resultados de Laboratorio Perfil Lipídico. Comportamiento de Neuropatía




Fuente: Tabla C5 Resultados de Laboratorio Perfil Lipídico n=137

38.24

29.41

1.47

30.88

21.17

34.31

13.14

31.39

5.8

18.2

22.6

5.8

5.8

41.6

24.82

14.6

2.19

58.39

10.22

13.87

9.49

9.49

56.93

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Colesteroltotal mg/dl

Triglicéridosmg/dl

HDL Colesterolmg/dl

LDL Colesterolmg/dl

VLDLColesterol

mg/dl

Sin datos

Mayor de7051 a 70

31 a 50

Menor de30Sin datos

Mayor de150101 a 150

Menor de100Sin datos

Mayor de6051 a 60

41 a 50

31 a 40

111


Objetivo 4: Criterios Diagnóstico de la neuropatía diabética periférica Según Michigan

Figura D11. Síntomas. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Fuente: Tabla C7 Sintomatología n=137

73.72

19.71

60.58

71.53

50.3

55.47 56.2

45.99

56.93

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Ardor

Alodinia

Hipersensibilidad

Calambres

Dolor

Debilidad

Exacerbación Nocturna

Resequedad

Sensación de Pinchazos

112


Figura D12. Aspecto del pie. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes




Fuente: Tabla C7 Aspecto del Pie n=137

4.38

4.38

88.32

62.04

45.26

2.19

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Deformidades del pie Cambios tróficos cutáneos

Ulceraciones

Infección

Piel seca

Ninguna

Dedos sobrepuestos

Dedos en martillo y

dedos sobrepuestos

Dedos en martillo

Cabeza metatarsal

prominente

113


Figura D13. Compromiso Sensitivo. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en



durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

Fuente: Tabla C8 Compromiso Sensitivo n=137

23.36

29.2

47.45

23.36

29.2

47.45

20.44

54.01

25.55

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Vibración en el dedo

gordo del pie

Filamento de 10 grs Pin Prick en dorso del

dedo gordo

Normal

Disminuido

Ausente

114


Figura D14. Examen de fuerza muscular. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica

en Pacientes con Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, atendidos en Consulta Externa del



Fuente: Tabla C8 Examen de Fuerza Muscular n=137

8.8% 4.4% 2.9%

2.9%2.9% 3.7%

28.5%30.7%

38.7%

59.9% 62.0%54.7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Separación dededos

Extensión del dedogrande

Dorsiflexión deltobillo

Normal

Moderado

Severo

Ausente

115


Figura D15. Reflejos. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en Pacientes con




Fuente: Tabla C9 Reflejos n=137

39.42

18.98

41.61

37.96

19.71

42.34

43.07

10.95

45.99

42.34

17.52

40.15

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Reflejo de

músculo bíceps

braquial

Reflejo de

músculo

tríceps

braquial

Reflejo de

músculo

cuadriceps

femoral

Reflejo

aquiliano

Presente

Presente con esfuerzo

Ausente

116


Objetivo 5: Grado de Neuropatía Diabética Periférica

Figura D16. Grado de Severidad. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en


Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante

el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

Fuente: Tabla C10 Grado de Severidad n=137

21.89

13.86

51.82

12.43

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

Sin neuropatía Neuropatía

leve

Neuropatía

moderada

Neuropatía

severa

Sin neuropatía

Neuropatía leve

Neuropatía moderada

Neuropatía severa

117


Figura D17. Grado de Severidad/Sexo. Comportamiento de Neuropatía Diabética Periférica en


Departamento de Medicina Interna del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, durante

el periodo de noviembre a diciembre de año 2018

Fuente: Tabla C11 Severidad/Sexo n=137

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Hombre Mujer

3.6%

10.2%11.6%

40.1%

2.9%

9.4%

5.1%

16.7%

Neuropatía leve


Neuropatía severa

Sin neuropatía

118


Figura D18. Grado de Severidad/Grupos de Edad. Comportamiento de Neuropatía Diabética




Fuente: Tabla C11 Severidad/Grupos de Edad n=137

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20 - 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Mayora 70

0.7%

2.9%

5.1%

2.1% 2.9%

6.5%

17.5%

13.1%14.5%

4.3%

5.1%

2.9%

2.1% 1.4%2.9%

7.2%

5.1%

2.9%

Neuropatía leve


Neuropatía severa

Sin neuropatía

119


Figura D19. Grado de Severidad/Años de Diagnóstico. Comportamiento de Neuropatía



Calderón Gutiérrez, durante el periodo de noviembre a diciembre de año 2018.

Fuente: Tabla C11 Años de Diagnósticos n=137

1.4% 1.4%

4.3%3.6%

0.7%

2.1%1.4%

8.0%

16%

10.2%

7.2%

8.7%

0.7%

2.1%

4.3%

1.4%

3.6%

6.5%4.3%

4.3%

2.9%2.1%

1.4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

Menos de 1 año1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 15 años16 a 20 añosMayor de 20 años

Neuropatía leve


Neuropatía severa

Sin neuropatía

120


Figura D20. Grado de Severidad/Estado Nutricional. Comportamiento de Neuropatía Diabética




Fuente: Tabla C11 Estado Nutricional n=137

0 0

5.16.5

1.40.70.7

7.2

18.2

15.3

5.84.3

00.7

5.1

2.9 2.9

0.70

2.1

8.7

5.8

3.6

1.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Bajo peso Eutrófico Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

Neuropatía leve


Neuropatía severa

Sin neuropatía

121


Objetivo 6: Tratamiento Farmacológico Recibido

Figura D21. Tratamiento Farmacológico Hipoglucemiante Recibido. Comportamiento de




Fuente: Tabla C12 Tratamiento Hipoglucemiante n=137

2.190.73

26.28

1.46

29.93

16.06

2.19

13.14

2.925.11

0

5

10

15

20

25

30

35

%

122


Figura D22. Tratamiento Farmacológico de Neuropatía Recibido. Comportamiento de




Fuente: Tabla C12 Tratamiento de Neuropatía n=137

3.657.29

2.92

86.13

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Ninguno

Carbamacepina

Gabapentina

Pregabalina

Ninguno

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