8/18/2019 Dependiente_635937181806710763
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FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIÓNDEL TRABAJADOR
DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
STICKER DE RADICACIÓN
TRÁMITE
SERVICIO DOMÉSTICO
APRENDIZ SENA
ÁREA PARA STICKER
*C N T E P
No DE DOCUMENTO
*o.C T E P
*FECHA
AFP ACTUAL
TELETRABAJADOR SI NO
CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICAEl primer dígito corresponde a la
tarifa de Riesgo
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELÉFONO
DIRECCIÓN
C U T E RNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
C U T E P RNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
C U T E PNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
EL CONTENIDO DE LOS DATOSREGISTRADOS EN EN PRESENTEFORMULARIO
SON LOS QUECORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOSPOR EL TRABAJADOR
DEPENDIENTE Y ALA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA ADESARROLLAR
P D
* Junio - 2014 SF. 31002
OTRO
AFILIACIÓN
ACTUALIZACIÓN
MFNACIMIENTO
EPS ACTUAL
DIRECCIÓNRESIDENCIA
DEPARTAMENTORESIDENCIACELULAR OTELÉFONO FIJOOCUPACIÓNCARGO
ACTUAL
MUNICIPIORESIDENCIA
CORREOELECTRÓNICO
(OPCIONAL)
P PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
MF
PadresHijos
MF
R
PadresHijos
MF
PadresHijos
NOMBRE:C.C.:
R
LA ENMENDADURA, TACHÓN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS
CON ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN
LA AFILIACIÓN.
NIT 860.011.153-6
AD MI NI ST RA DO RA DE RI ES GO S LA BO RA LE S
www.positiva.gov.co
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE VINCULACIÓN
DEPENDIENTE
MADRE COMUNITARIA
o
dopo
S
pe
e
de
e
p
ope
e
odeseg
osde
esgos
o
es,
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eso
ó
o
3
8
Ó
2016031602007715623001
77153521 2
NELSON HUGO RODRIGUEZ HIGUITA
RODRIGUEZ
77156230 HIGUITA
ELKIN EFRAIN
1972 05 17 $689.454 COLOMBIANASALUDVIDA S.A. E.P.S. PORVENIR
CALLE 24 KRRA 15 BARRIO VILLA NURI
CESAR AGUSTIN CODAZZI
3188982760
OBREROS DE LA CONSTRUCCION
5451201 CESAR
AGUSTIN CODAZZI 3178409502
CALLE 23A # 22-15
NELSON HUGO RODRIGUEZ HI
77153521
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FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIÓNDEL TRABAJADOR
DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
STICKER DE RADICACIÓN
TRÁMITE
SERVICIO DOMÉSTICO
APRENDIZ SENA
ÁREA PARA STICKER
*C N T E P
No DE DOCUMENTO
*o.C T E P
*FECHA
AFP ACTUAL
TELETRABAJADOR SI NO
CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICAEl primer dígito corresponde a la
tarifa de Riesgo
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
TELÉFONO
DIRECCIÓN
C U T E RNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
C U T E P RNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
C U T E PNo. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE
FECHANACIMIENTO
Hermanos inválidosHijos inválidos
EL CONTENIDO DE LOS DATOSREGISTRADOS EN EN PRESENTEFORMULARIO
SON LOS QUECORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOSPOR EL TRABAJADOR
DEPENDIENTE Y ALA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA ADESARROLLAR
P D
* Junio - 2014 SF. 31002
OTRO
AFILIACIÓN
ACTUALIZACIÓN
MFNACIMIENTO
EPS ACTUAL
DIRECCIÓNRESIDENCIA
DEPARTAMENTORESIDENCIACELULAR OTELÉFONO FIJOOCUPACIÓNCARGO
ACTUAL
MUNICIPIORESIDENCIA
CORREOELECTRÓNICO
(OPCIONAL)
P PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
CónyugeCompañero permanente
MF
PadresHijos
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R
PadresHijos
MF
PadresHijos
NOMBRE:C.C.:
R
LA ENMENDADURA, TACHÓN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS
CON ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN
LA AFILIACIÓN.
NIT 860.011.153-6
AD MI NI ST RA DO RA DE RI ES GO S LA BO RA LE S
www.positiva.gov.co
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE VINCULACIÓN
DEPENDIENTE
MADRE COMUNITARIA
o
dopo
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NELSON HUGO RODRIGUEZ HIGUITA
RODRIGUEZ
77156230 HIGUITA
ELKIN EFRAIN
1972 05 17 $689.454 COLOMBIANASALUDVIDA S.A. E.P.S. PORVENIR
CALLE 24 KRRA 15 BARRIO VILLA NURI
CESAR AGUSTIN CODAZZI
3188982760
OBREROS DE LA CONSTRUCCION
5451201 CESAR
AGUSTIN CODAZZI 3178409502
CALLE 23A # 22-15
NELSON HUGO RODRIGUEZ HI
77153521
