INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CELAYA SERVICIOS MÉDICOS

Historia Clínica

DATOS PERSONALES (para ser llenado por el alumno) Fecha: 17 DE ENERO DE 2017

Nombre: CURP:

Edad: Años Fecha de Nacimiento: / / Lugar de Nacimiento:

Género: Estado Civil: N.S.S. CURP

Domicilio Calle: Numero: Colonia:

Municipio: Estado: País:

No. Control: Especialidad:

Teléfono en caso de emergencia (casa y celular, con lada):

ANTECEDENTES FAMILIARES (para ser llenado por el alumno)

Alguien en tu familia padece o padeció de: Sí No Cáncer Del corazón Riñones Presión Alta Embolia Depresión Diabetes Comentarios Médicos (para ser llenado por el médico):

ANTECEDENTES PERSONALES (para ser llenado por el alumno)

Contesta las siguientes preguntas Sí No observaciones ¿Fumas? ¿Cuantos cigarros al día? ¿Tomas bebidas alcohólicas? ¿Veces a la semana? ¿Consumes algún tipo droga? ¿Cuál? ¿Practicas algún deporte? ¿Cuál? ¿Has padecido varicela, sarampión, rubeola o paperas? ¿Cuál? ¿Has padecido Hepatitis, Tifoidea, Fiebre de Malta? ¿Cuál? ¿Padeces diabetes? ¿Desde cuándo? ¿Padeces crisis convulsivas? ¿Cuál? ¿Te enfermas continuamente del estomago (diarrea, vómito, agruras, dolor)? ¿Cuál? ¿Has sufrido de infección en vías urinarias o cálculos (piedras) en los riñones? ¿Cuál? ¿Has tenido algún tipo de cirugía medica? ¿Cuál? ¿Te has fracturado algún hueso? ¿Cuál? ¿Padeces de algún tipo de alergia? ¿Cuál? ¿Has tenido algún tipo de enfermedad en la piel? ¿Cuál? ¿Tienes problemas de la vista o usas lentes? ¿Cuál? ¿Te han puesto sangre? ¿Cuándo? Comentarios Médicos APP:

Menarca: Ciclos: FUR: FUP:

AGO G P A C Método AC VSA Comentarios Médicos:

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Historia Clínica

PARA SER LLENADO POR EL MEDICO DEL INSTITUTO Padecimiento Actual:

Exploración Física

Peso: _______ Talla: _______ TA: _______ FR: _______ FC: _______ Temperatura: _______

Cabeza y cuello: Tórax: Abdomen: Extremidades: Piel: Comentarios:

Examen de Laboratorio

Tipo sanguíneo Grupo:______ RH:______ Glucosa:_______________________________ Comentarios:

B:H y Febriles:

Coprológico:

EGO:

Diagnóstico:

Tratamiento:

Certificado Médico Clínicamente Sano Con enfermedad que No Afecta su desempeño académico Con enfermedad que Afecta su desempeño académico Necesita tratamiento y nueva valoración Se canaliza a especialista para valoración y tratamiento

NOMBRE DEL MÉDICO: ______________________________________________________ FIRMA: ______________________________

Fecha del Examen Médico: _________________________ Fecha de Alta: ___________________________________