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DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
AUDITORIA GUBERNAMENTAL
AUDITORIA ISO.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
1. Definición de Calidad y primeros intentos de normarla
La Calidad es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y con
el que se busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva,
trasmitiendo la idea de que algo es mejor; es decir, la idea de excelencia.
El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de
gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y
a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las personas y a todos los
procesos.
La Real Academia de la Lengua Española define la Calidad como “la propiedad
o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como
igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie”.
Avedis Donabedian, la define de la siguiente manera: “La calidad de la atención
consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que
maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus
riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que
la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios”.
Los primeros intentos de normar la calidad en salud datan de mucho tiempo atrás.
La preocupación por la calidad de la asistencia sanitaria es tan antigua como la
profesión del médico.
La medicina desde sus albores, en la historia antigua trató de reglamentar los
actos médicos. El Código de Hammurabi (1,200 A.C.) establecía algunas
sanciones ante los errores médicos.
El Juramento Hipocrático (460 A.C.), exigía patrones de conducta en el ejercicio
profesional de los discípulos de Hipócrates. Es famoso el principio hipocrático
“Primun non nocere” que hasta la actualidad modera las decisiones de los
médicos.
El texto de Galeno (200 D.C) constituía una relación de normas de actuación
médica.
En 1860, la curiosidad de Florence Nightingale, permitió que se analizara con
detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que
sepudiera reducir en beneficio de muchos pacientes. Florence Nightingale
estableció los parámetros de compasión, dedicación al cuidado del paciente,
diligencia y cuidado en la administración hospitalaria. Diseñó el Diagrama de la
Rosa de Nightingale, equivalente a un moderno histograma circular, a fin de
ilustrar las causas de la mortalidad de los soldados.
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2. La calidad en salud en las primeras décadas del siglo XX
Las preocupaciones de los profesionales modernos por mejorar la calidad
de la atención:
En la historia moderna de la atención médica, es relevante mencionar que, en
1910 el Informe Flexner revelaba la situación dramática de los hospitales
norteamericanos. Ese primer impacto en la autoestima de la medicina
norteamericana, en ese entonces, no distinta de la mayoría de otros países, a
excepción de unas pocas naciones europeas desarrolladas, se complementó con
la información recogida por el Colegio Americano de Cirujanos, en 1913, que
informa sobre los malos registros médicos en las historias clínicas de los
pacientes.
Aquellas constataciones llevaron a esa organización, con el apoyo de la
Fundación Carnegie, en 1918, a establecer los primeros “Estándares y
requerimientos mínimos para la apertura de un hospital”, lo que fue considerado
después como una de las fases iniciales de la Acreditación.
En 1951, se crea la “Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales”,
conformada por la Asociación Americana de Medicina, la Asociación Canadiense
de Medicina, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Odontológica
Americana.
En 1959 se crea el “Consejo Canadiense para la Acreditación de Hospitales”.
Todas, instituciones privadas, independientes y sin ánimo de lucro.
Podemos considerar como fases iniciales de la Auditoría, la Revisión por Pares
(Peer Review), que en 1970, fue incorporada en la acreditación. Los programas de
estas Organizaciones de Revisión por Pares (PRO) en 1980, sancionaron
aproximadamente 16,000 médicos de 1,300 hospitales.
La Garantía de la Calidad: Debemos entonces mencionar que tanto la acreditación
como la auditoria son herramientas de la Garantía de la Calidad. Los Criterios
iniciales de evaluación de la calidad fueron “implícitos”, establecidos por los
propios médicos. Posteriormente, estos criterios se “explicitan” de la calidad, en la
cual, ésta es observada desde afuera, o sea, la persona o grupo lo evalúa de lo
que otra persona o grupo se encuentra realizando.
Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:
Ejecución desde fuera del proceso
Análisis después de ejecutado el proceso
3. La influencia de la gestión industrial de la calidad
Los hitos más importantes en la gestión de la calidad en la industria son:
a. A finales de los 40, el experimento de Hawthorne realizado por Walter A.
Shewart, Deming y Juran que demostró la importancia de virar del trabajo de
grupo al trabajo en equipo.
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b. En 1951: la publicación de las experiencias de W. Edwards Deming en Japón
en su obra; “Control Estadístico de la Calidad” (SQC-Statistical Quality Control).
Su propuesta se consolidó en la creación del más prestigiado premio industrial: El
Premio Deming.
Deming planteó que la Calidad se lograba cuando los costos disminuían al
producirse menos errores, menos reprocesos, mejor utilización de la maquinaria,
del equipo y de los materiales, y menos demora en la fabricación y en la entrega.
Adelantado a su tiempo afirmó que el compromiso de mejora constante y la idea
de sustituir la inspección o control por la de la participación de todos, rompiendo
barreras y fomentando estilos de liderazgo participativos eran la clave del éxito.
Todo esto se resume fácilmente en su Ciclo PDCA de Mejora Continua, conocido
como Ciclo Deming: Planificar (P), hacer lo que se planifica (D), medir y controlar
lo que se hace (C), y actuar en consecuencia para mejorar los resultados (A).
c. En la lista de prioridades de Joseph Juran, el mejoramiento de la calidad ocupa
un primer lugar. En 1951 publicó su primer trabajo referente a la calidad; el cual,
se llamó Manual de Control de Calidad.
Juran es considerado como uno de los gestores de la revolución de la calidad en
Japón, donde desde 1954 asesoró a empresas. No obstante, Juran cree que los
principales responsables de la revolución de la calidad en Japón han sido los
propios gerentes de operaciones y los especialistas japoneses. En 1986, publica la
“Trilogía de Calidad”, basada en: Planificación, Control y Mejora de Calidad.
d. En 1970, Estados Unidos y Europa adoptan la Calidad Total en empresas
productoras de bienes; entre 1990 y el 2000, las aplican en empresas de servicios.
El modelo Malcolm Baldrige es el modelo de excelencia utilizado en Estados
Unidos y es el marco de referencia utilizado para la evaluación del premio nacional
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de calidad de Estados Unidos. Este modelo considera siete puntos clave, que son
los que sirven para evaluar el sistema de gestión de la calidad:1) Liderazgo
2) Planificación estratégica
3) Orientación al cliente y al mercado
4) Información y análisis
5) Orientación a los recursos humanos
6) Gestión de los procesos
7) Resultados del negocio.
Influencia de la Gestión de la Calidad en la industria en los servicios de
Salud
La implantación de la Calidad Total y la Mejora Continua de la Calidad han
demorado en los servicios de salud. Las razones son múltiples, desde la gran
resistencia de los médicos a cambiar sus ya cimentadas estrategias de garantía
de la calidad hasta la gran dificultad de poder garantizar el compromiso de todos
los actores del proceso asistencial: proveedores, trabajadores asistenciales,
directivos y pacientes.
De Azevedo, establece los siguientes requisitos para el éxito en la implantación de
un Sistema de Gestión de la Calidad en los establecimientos de salud:
1) El entorno cultural es esencial para la sobrevivencia de las iniciativas en mejora
de la calidad.
2) Involucrar a los dirigentes para lograr el apoyo a la gran tarea de cambiar la
cultura organizacional: la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad
tiene posibilidades de éxito sólo si se transforma radicalmente la cultura.
3) Incorporar la Gestión de la Calidad en el Plan Estratégico Institucional y en los
Acuerdos de Gestión.
4) Conocer las experiencias anteriores en el tema, fuera y dentro del país.
5) Conquistar a los médicos y profesionales de la salud.
6) El cambio debe ser en toda la organización; las experiencias parciales están
destinadas al fracaso.
4. La evolución de la Calidad en Salud en los últimos 50 años
a. Avedis Donabedian (1919 -2000): Un hito en el desarrollo de la Garantía de
la Calidad
Sin lugar a dudas, Avedis Donabedian es un hito en el desarrollo de la Garantía de
la Calidad, considerado el Padre de la Calidad de la Atención en salud. Sus
trabajos en el campo de la Salud Pública son un gran aporte en el ámbito de la
calidad y representaron el punto de inflexión en el desarrollo de una ciencia
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incipiente. De origen armenio -sus padres huyeron del genocidio a través del
desierto- nació en Beirut (Líbano) y se estableció en Jerusalén. Una nueva guerra
le llevó a Estados Unidos, primero a Harward y posteriormente a Ann Arbor
(Michigan) donde desarrolló toda su carrera en la Escuela de Salud Pública.
Su aporte fue básicamente conceptual. En 1966: Donabedian publica su trabajo:
“Evaluating the Quality of Medical Care” en el que revisa la literatura existente
respecto a la evaluación de la calidad de la atención médica y establece el marco
conceptual de los tres niveles de análisis de la atención: estructura, procesos y
resultados. Dentro de sus publicaciones destacan además la definición de
calidad, la relación entre métodos de proceso y resultado, la sistematización
de los criterios, reflexiones muy importantes sobre la responsabilidad en la
mejora de calidad, los diferentes enfoques para gestionarla, etc.
Además participó en dos de las polémicas más importantes del siglo (el debate
entre métodos de proceso y resultados y la polémica entre garantía de calidad y
calidad total), con artículos cruciales que sintetizaban bien las posturas de cada
uno de los enfoques de calidad.
Uno de sus aportes más constantes es la reflexión del componente ético que
define las relaciones en el ámbito de la calidad. Debatió no solo la responsabilidad
ética con los pacientes, sino la que afecta a los profesionales individuales, a los
colegios profesionales, a los gestores y a la administración, aportando en todos los
casos una visión profunda y global.
b. Donald M. Berwick
No podemos dejar de mencionar a Donald M. Berwick, creador, presidente y
director ejecutivo durante 20 años del Instituto para el Mejoramiento de la Calidad
en Salud (Institute For Healthcare Improvement), una organización sin ánimo de
lucro que ayuda a conducir el mejoramiento de la salud en todo el mundo. El IHI
se ha dedicado a identificar mejores prácticas en seguridad y calidad para ayudar
a los hospitales a lograr un modelo de gestión libre de errores clínicos, derroche
de recursos, esperas y costos insostenibles. A través de su trabajo, el Dr. Berwick
se hizo conocer mundialmente con sus campañas para evitar las muertes y daños
causados por errores médicos.
El 2010, fue nombrado administrador del Centers for Medicare & Medicaid
Services (CMS).
c. La JCAHO en camino al “Modelo Americano de Mejora Continua”
La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) (JCAHO) es
una organización sin fines de lucro que se dedica a incrementar el nivel de
seguridad y calidad del cuidado de la salud en centros de atención médica. Desde
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1951, la acreditación de JCAHO ha sido reconocida dentro del ámbito de la salud
como símbolo de calidad.
JCAHO establece los estándares para medir la calidad de atención médica en los
Estados Unidos y en todo el mundo. De manera continua, grupos de médicos,
enfermeros y representantes de organizaciones nacionales de atención médica se
reúnen para revisar los estándares de atención, y dar recomendaciones para
aumentar y mejorar los requisitos.
El Modelo de la JCAHO considera:
Indicadores de estructura, proceso y resultado
Evaluación externa obligatoria para Medicare y Medicad
Ayuda para la mejora continua de la calidad
Evalúa por Estándares
d. International Standard Organization ISO. Organización Internacional de
Normalización
La Organización Internacional de Normalización cuyas siglas en inglés son ISO, es
un organismo no gubernamental que promueve el desarrollo de la normalización.
Las normas ISO 9000 son un conjunto de normas que representan un consenso
internacional sobre las buenas prácticas de gestión de la calidad, sin referirse a un
producto en concreto.
La Norma ISO 9001: 2008 especifica los requisitos para un Sistema de Gestión de
la Calidad que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones,
sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o empresa
privada, cualquiera sea su tamaño, para su certificación o con fines contractuales.
Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de
diferente forma agregándose la denominación del organismo que la representan
dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO 9001:2008, etc.,
acompañada del año de la última actualización de la norma.
ISO 9001: Contiene la especificación del modelo de gestión. Contiene "los
requisitos" del Modelo.
ISO 9004: Contiene a la ISO 9001, y además amplía cada uno de los
puntos con más explicaciones y casos, e invita a los implantadores a ir más
allá de los requisitos con nuevas ideas, ésta apunta a eficiencia del
sistema.
ISO 19011 en su nueva versión 2011: Especifica los requisitos para la
realización de las auditorías de un sistema de gestión ISO 9001 y también
para el sistema de gestión medioambiental especificado en ISO 14001.
De todo este conjunto de Normas, es ISO 9001, la que contiene el modelo de
gestión, y la única capaz de certificarse.
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MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Clientes
Responsabilidad
Clientes
Gestión de recursos
Medición análisis y mejora
Realización del servicio
Satisfacción
Requerimientos Paciente tratado
La ISO 9001:2008 tiene muchas semejanzas con el famoso ciclo de Deming
“PDCA”: acrónimo de Plan, Do, Check, Act (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar). La
norma está estructurada en cuatro grandes bloques, completamente lógicos, y
esto significa que con el modelo de sistema de gestión de calidad basado en ISO
se puede desarrollar en su seno cualquier actividad, sin importar si el producto o
servicio lo brinda una organización pública o privada, cualquiera sea su tamaño.
Es necesario revisar periódicamente el rendimiento a través de auditorías internas
y reuniones. Es necesario documentar los procedimientos para hacer frente a las
no conformidades reales y potenciales. Se refiere a los aspectos formales y
documentales del sistema pero no evalúa directamente la calidad del servicio o
producto. Por tanto, la certificación ISO no es equivalente a provisión de un
servicio de calidad ya que evalúa por Normas.
e. European Foundation for Quality Management EFQM: Fundación Europea
para la Gestión de la Calidad
La EFQM se creó para fomentar un modelo de gestión basado en ocho conceptos
para alcanzar la excelencia, a través de su compromiso y aceptación:
Orientación hacia los resultados
Orientación al cliente
Liderazgo y coherencia en los objetivos
Gestión por procesos
Desarrollo y compromiso de las personas
Proceso continuo de aprendizaje, innovación y ajora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organización
El Modelo Europeo de Excelencia se trata de un modelo no normativo, cuyo
concepto fundamental es la autoevaluación, basada en un análisis detallado del
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funcionamiento del sistema de gestión de la organización usando como guía los
criterios del modelo.
Esto no supone una contraposición a otros enfoques (aplicación de determinadas
técnicas de gestión, normativa ISO, normas industriales específicas, etc.), sino
más bien la integración de los mismos en un esquema más amplio y completo
de gestión.
El modelo se basa en nueve criterios, cinco de ellos son “facilitadores” (liderazgo,
política y estrategia, personas, alianzas y recursos, procesos) y los cuatro
restantes son “resultados clave” (en clientes, en persona, en sociedad).
Los criterios agentes facilitadores tratan sobre todo lo que la organización hace,
mientras que los criterios resultados, trata sobre lo que la organización logra. Así
lo resultados son consecuencia de los agentes y a su vez los agentes deben ser
mejorados con el feedback de los resultados estableciendo un circulo de mejora
continua basado en el aprendizaje y la innovación.
ESTRUCTURA DEL MODELO EFQM
AGENTES FACILITADORES------------------------------------- RESULTADOS
LIDERAZGO
10%
PERSONAS 9%
PROCESOS
14%
RESULTADOS EN LAS
PERSONAS 9%
RESULTADOS CLAVES 15%
POLITICA Y ESTRATEGIA
8%
RESULTADOS EN LOS
CLIENTES 20%
ALIANZAS Y RECURSOS
9%
RESULTADOS EN LA
SOCIEDAD 20%
INNOVACION Y APRENDIZAJE
Las Etapas en la Gestión de la Calidad, son tres:
Primera Etapa: “Profesional”, hasta los años 50: médicos, epidemiólogos,
sociedades científicas. Paradigma: Iniciativa particular, el experto.
Segunda Etapa: “Periodo burocrático”, años 60, 70: Acreditación. Auditoria.
Comités hospitalarios. Control. Paradigma: Garantía de la calidad.
Tercera Etapa: “Calidad total” años 80. Excelencia. Mejora continua.
Paradigma: Compromiso de todos: prestadores, proveedores y usuarios.
Enfoque según Etapas de la Calidad
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A continuación se presenta de manera resumida las principales diferencias
entre Garantía y Calidad Total:
Nivel de avance de la Gestión de la Calidad en Europa y Estados Unidos de
Norteamérica:
Algunos en la Segunda Etapa: Modelo burocrático
La mayoría van hacia la Tercera Etapa: Calidad total, son excepción los
países del Este Europeo.
5. La evolución de la Calidad en Salud en Iberoamérica
a. Nivel de avance de la Gestión de la Calidad en Iberoamérica:
Algunos países aún en la Primera Etapa.
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La mayoría en la Segunda Etapa: Modelo burocrático
Algunos migrando a la Tercera Etapa: Calidad Total como el Hospital
Alcorcón de Madrid, Tobón Uribe de Medellín y otros hospitales en
Colombia y el Hospital de la Santa Casa de Porto Alegre de Brasil.
b. La Gestión de la Calidad en Salud en la Administración Pública en
Latinoamérica
La Gestión de la Calidad concebida como un sistema explícito en la administración
pública latinoamericana ha merecido una preocupación especial en los últimos
años en algunos países del área, como: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia,
Ecuador y México.
Argentina
El Ministerio de Salud de Argentina considera a la Dirección de Calidad en
Servicios de Salud en un quinto nivel jerárquico después de la Secretaria de
Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, la Sub-Secretaría de Políticas de
Regulación y Fiscalización y de la Dirección Nacional de Políticas de Recursos
Humanos en Salud.
La Dirección de Calidad en Servicios de Salud tiene la Responsabilidad de
gestionar el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica,
cuyos componentes son:
Calidad en la estructura de los Servicios de Salud: habilitación y
categorización
Calidad en recursos humanos: certificación y recertificación profesional, con
participación de todas las entidades vinculadas a este proceso.
Calidad en los procesos y gestión de los servicios de salud: guías y
protocolos clínicos, así como de procedimientos en la gestión de los
servicios de salud.
Evaluación y Control de la Calidad. Aquí corresponde referirse a la
implementación de indicadores y estándares de la estructura, proceso y
resultados
Cooperación Técnica y Capacitación
Bolivia
La Unidad de Salud y Calidad, depende de la Dirección General de Servicios de
Salud, que a su vez depende del Viceministerio de Salud.
El gobierno está impulsando la participación de la comunidad en la gestión de los
servicios de salud, pero no cuenta con un sistema explícito de gestión de la
calidad. Sin embargo, debemos destacar el desarrollo de colaborativos para el
Mejoramiento Continuo de la Calidad.
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Brasil
Dentro de la estructura orgánica del Ministerio de Salud existe la Secretaria de
Atención a la Salud de la cual depende el Departamento de Regulación,
Evaluación y Control de Sistemas. Sus funciones son:
Establecer normas, criterios, parámetros y métodos para el control de la
calidad de la asistencia sanitaria.
Supervisar y controlar las actividades de evaluación.
Coordinar y formular la implantación de políticas de regulación asistencial.
Destaca la implementación de su Sistema de Notificación de Eventos Adversos.
Es importante comentar la “Carta de los Derechos de los usuarios de los servicios
de salud del Ministerio de Salud”.
Chile
La Gestión de la Calidad en la administración pública ubica al Departamento de
Calidad de las Prestaciones en un tercer nivel jerárquico en el Ministerio de Salud,
dependiendo de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud (nivel de
viceministerio).
El Departamento de Calidad de las Prestaciones gestiona las siguientes
actividades del Sistema:
La Autorización Sanitaria
Programas de evaluación permanente y de mejoramiento de la calidad
Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria (PECAH)
Programas específicos como infecciones intrahospitalarias, calidad de la
medicina transfusional, salud mental, evaluación de tecnologías sanitarias
(medicina basada en evidencias).
Sistema de Acreditación de instituciones prestadoras de salud y de
certificación de los profesionales de la salud.
El Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (o Plan AUGE) de Chile
consiste, según lo establecido por la Ley Nº 19.966 (que lo denomina Régimen
General de Garantías en Salud) en una reglamentación sanitaria que garantiza el
acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud. Las
Garantías Explicitas son:
Acceso: Obligación de asegurar las prestaciones de salud.
Oportunidad en la atención.
Calidad.
Protección financiera
La Garantía de Calidad es la cuarta y última de la Ley Auge que entrará en
vigencia en julio de 2013 y que establece que todos los prestadores auge del país
deben estar acreditados para seguir brindando atención a los pacientes.
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Colombia
El Ministerio de Protección Social considera en un lugar preferente a la Gestión de
la Calidad en la Administración Pública dependiendo del Vice Ministerio de Salud y
Bienestar como Dirección General de Calidad de los Servicios, que comprende
las siguientes unidades:
Garantía de la Calidad: Habilitación, Acreditación, Auditoría y Sistema de
Información para la Calidad.
Seguridad del Paciente Medicamentos e Insumos-Organización de
Servicios. Infraestructura Física y Tecnología.
En Colombia la normativa específica de Gestión de la Calidad tiene más de quince
años de existencia y es abundante. Los primeros documentos provienen del
Instituto de Seguros Sociales donde se implementa el año 1989 la Oficina
Nacional de Evaluación de Calidad, la cual, elabora el “Documento Básico.
Garantía de Calidad en los Servicios de Salud del ISS”.
En abril del 2006, se establece el “Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud”, que considera los siguientes componentes:
Sistema Único de Habilitación.
Auditoria para el mejoramiento de la calidad.
Sistema único de acreditación.
Sistema de información para la calidad.
Es importante mencionar que Colombia ha sido considerada como uno de los
mercados más competitivos en salud en América Latina. Dentro de las 40 mejores
instituciones de salud de América Latina, 16 son colombianas y destacan en la
seguridad y dignidad del paciente; el capital humano; gestión del conocimiento;
eficiencia; y el prestigio de la institución.
Ecuador
En Ecuador la estructura orgánica del Ministerio de Salud considera tres grandes
áreas organizativas, equivalentes a los viceministerios de otros países:
De Procesos Gobernantes, de Procesos Habilitantes de Apoyo y de Procesos de
Asesoría dependiendo de esta última, como tercer nivel de gestión, el área de
Aseguramiento de la Calidad.
Ecuador tiene el mérito de haber institucionalizado un mecanismo de Garantía
de la Calidad en los establecimientos de salud del sector público que
participan en el Programa de Maternidad Gratuita, una iniciativa principal de
reforma del sector salud, diseñada para ampliar la cobertura y mejorar la calidad
de servicios prioritarios de atención de la salud.
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México
México es un país con larga tradición en la gestión de la calidad y que ha
avanzado más en la institucionalización de la Calidad en Salud que en la
administración pública.
En la estructura organizativa de la Secretaría de Salud (Ministerio de Salud), el
segundo nivel jerárquico corresponde a la Subsecretaría de Innovación y Calidad,
equivalente a un viceministerio. Es el país latinoamericano que reconoce el mayor
nivel a la gestión explícita de la calidad y que cuenta con el más elevado número
de funcionarios responsables de la gestión de la calidad.
Cuenta con un Plan Estratégico proyectado a más de cinco años y que ha
adoptado como política de estado el mejoramiento de calidad de la atención
emprendiendo un inédito programa en la región denominado: “CRUZADA
NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD” con una amplia
participación de los principales responsables de gestión de la salud y entidades no
gubernamentales y que incluía la participación ciudadana.
España se menciona en esta revisión por su gran vigencia en la región, ya sea
encabezando las reformas en gestión de la calidad en los países de habla hispana
o introduciendo iniciativas mundiales como la relacionada a la Seguridad del
Paciente lideradas por la Organización Mundial de la Salud.
La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación dependen de la
Secretaria General de Sanidad y Consumo del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad.
La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación tiene bajo su
estructura a:
Subdirección General de Sanidad Exterior
Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología
Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral
Subdirección General de Calidad y Cohesión
Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación
y tiene bajo su responsabilidad el Observatorio del Sistema Nacional de Salud .
6. La evolución de la gestión de la calidad en el Perú. Sistema de gestión de
la calidad en salud.
El Seguro Social de Salud del Perú en los 90, como en algunos países de la
región (Instituto del Seguro Social de México, Institutos de Seguros Sociales de
Colombia) fue el primer organismo público en crear un sistema de gestión de la
calidad constituido por una oficina central que coordinaba oficinas regionales y
comités de gestión de la calidad.
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Esta primera experiencia no prosperó. Sin embargo desde la anterior década, el
Seguro Social, vuelve a plantear la organización de un sistema de gestión de la
calidad explícito, creando una Oficina Nacional de Gestión de la Calidad y
unidades orgánicas en sus 24 redes asistenciales en todo el país. Esta decisión se
torna indispensable debido al impulso de los gestores de calidad y al
cuestionamiento de los pacientes frente a la calidad de la atención recibida; la
mayor atención a la calidad en todas las ramas de la economía y la necesidad de
controlar costos.
En lo que respecta al Ministerio de Salud del Perú, la Gestión de la Calidad de la
Atención es explícita a través de sus Unidades de Gestión de la Calidad de sus
Direcciones Regionales de Salud y coordinadas a nivel nacional por la Dirección
Ejecutiva de Calidad. Está planteado un Sistema Nacional de Gestión de la
Calidad con cuatro componentes: Planificación para la Calidad, Organización para
la Calidad, Garantía y Mejoramiento y Sistema de Información.
Evolución del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (SGCS)
El año 2000 se inició el proceso de organización de un Sistema Nacional de
Gestión de la Calidad.
2001: El Ministerio de Salud aprueba del Documento Técnico: Sistema de
Gestión de Calidad en Salud.
2002: Se crea de Dirección Ejecutiva de Calidad en la Dirección General
de Salud de las Personas.
2002: Se promulgan el conjunto de leyes que rigen la descentralización
nacional.
2006: Se aprueba la segunda versión del Documento Técnico, que
precisan las funciones del sistema en el marco de la descentralización.
2007: Se aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud cuyo Quinto
Lineamiento de Política: Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios
de salud de calidad.
2009: Se promulga la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud
que contempla la provisión de prestaciones sobre las cuales se otorga
garantías explícitas de calidad y oportunidad.
2009: Se aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud, de las
cuales, la Sexta Política es la más importante estrategia de implementación
de la Calidad por parte de las Organizaciones Proveedoras de Atención de
Salud
Siguiendo la propuesta de Donabedian, el nuevo SGCS se orienta en base a
estructura, procesos y resultados, identificando claramente los procesos de
Dirección, Operación y Soporte e incluyendo en los resultados la participación
social.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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Es importante destacar que esta propuesta incluye un plan de implementación.
La Organización de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestión de Calidad
de manera flexible.
Requisitos de Estructura
La Organización de Salud, define sus requisitos de estructura del Sistema de
Gestión de Calidad en Salud en referencia a:
o Normas emanadas de la Autoridad Sanitaria
o Normas de la Organización de Salud
o Recursos que la Organización de Salud asigna al SGC
o La información respecto a la calidad de atención y calidad del servicio percibido
Componentes y Procesos
El Sistema de Gestión de Calidad de la Organización de Salud comprende por lo
menos los procesos que seguidamente se precisan, los que están agrupados en
componentes de: Dirección, Operación y Soporte.
A. Procesos del Componente de Dirección
Planificación de la Calidad
Dirección de la Calidad
Análisis y mejora del Sistema
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B. Procesos del Componente de Operación
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo
Auditoria para la Calidad de la Atención
Mejora de la Atención y del Servicio a los Usuarios
Gestión de la Seguridad del Paciente
C. Procesos del Componente de Soporte
Generación de capacidades
Información para la calidad
Administración de los recursos asignados
Finalmente es importante comparar los Documentos Técnicos del SGCS
2001-2006 y el propuesto 2010, que a continuación se presenta a manera de
resumen.
II. CONCEPTOS BASICOS DE CALIDAD
“Hacer bien lo correcto” pasa por ser una de las mejores definiciones de calidad
asistencial.
Históricamente, la preocupación por la calidad asistencial surgió antes que el
interés de la industria por el control de calidad de sus productos. A lo largo de los
años los métodos y enfoques en la evaluación y mejora de la calidad entre el
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sector sanitario y el industrial han vivido de forma independiente y desconectada.
Sin embargo con el auge del sector servicios, los enfoques y modelos de calidad
han adquirido un notable protagonismo y desde el sector sanitario se han ido,
paulatinamente incorporando algunas de las ideas que surgieron inicialmente en
un contexto lejano al mundo de la clínica.
Es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y con el que se
busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva, trasmitiendo la idea
de que algo es mejor, es decir, la idea de excelencia.
El concepto técnico de calidad representa más bien una forma de hacer las cosas
en las que, fundamentalmente, predominan la preocupación por satisfacer al
cliente y por mejorar, día a día, procesos y resultados (López y Gadea, 1995).
El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de
gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y
a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las personas y a todos los
procesos.
En la práctica diaria se identifican distintas maneras de entender la calidad
(Reeves y Vendar 1994):
Como excelencia lo mejor en el sentido absoluto.
Como valor, no existe lo mejor como tal, sino que depende, por ejemplo del
precio.
Como ajuste a las especificaciones, cumplimiento de los estándares de
calidad.
Como satisfacción de las expectativas de los usuarios, lo que incluye un
juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben productos o
servicios, (Gestión Sanitaria Calidad y Seguridad de los pacientes.
Fundación MAPFRE. La calidad asistencial. Mira Solves y col.)
Es así que para estandarizar la terminología, presentamos a continuación los
conceptos básicos de Calidad:
1) Calidad
“La calidad de la atención médica, consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por
consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable de riesgos y beneficios para el usuario”. (Avedis
Donabedian).
Entendiéndose como atención médica a la atención que brinda todo el personal
que interviene en la atención de los usuarios que acuden a los servicios de salud.
2) Dimensiones de la calidad
Donabedian propone tres dimensiones:
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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a. Dimensión Técnico Científica, referida a los aspectos técnico científicos de la
atención, a la competencia del profesional para utilizar de manera idóneas los
conocimientos más avanzados y los recursos a su alcance para mejorar y producir
salud generando satisfacción en la población atendida.
b. Dimensión humana, referida al aspecto interpersonal de la atención que
implica el contacto humano entre el personal de salud y los usuarios de los
servicios como los pacientes, sus familias, la comunidad etc. Que se traduce en
respeto, información, trato cordial.
c. Dimensión del entorno o amenidades, referida a las características
accesorias del entorno de la atención apreciado por los usuarios como la
comodidad, ambientación, limpieza, orden, privacidad.
3) Gestión de la calidad
Engloba todos los esfuerzos que una organización puede movilizar para mejorar
sus procesos, sus productos, el clima organizacional y la satisfacción de usuarios,
proveedores y trabajadores. Este concepto englobaría la Garantía de la Calidad, la
Calidad Total y la Mejora Continua
4) Sistema de gestión de la calidad en salud
Conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular,
brindar asistencia técnica y evaluar en lo relativo a calidad de la atención y de la
gestión, con miras a la mejora continua.
5) Estructura
Características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria,
los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde
trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y
cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y la localización
geográfica de los dispositivos asistenciales, el origen de la financiación, la
organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema
retributivo y la organización formal del personal sanitario.
6) Proceso
Conjunto de actividades de un establecimiento de salud, mutuamente relacionadas
y que interactúan, las cuales transforman el elemento de entrada en resultado. Los
procesos son estratégicos, operativos y de soporte.
En términos asistenciales el proceso hace referencia a la forma de organizar,
planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. Es más
probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento disponible y la
tecnología en forma racional, planificada y plena. Procura sistematizar la atención
mediante el uso de protocolos y guías de práctica clínica.
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7) Resultado
Los "resultados" hacen referencia a los logros, tanto en materia de salud, como en
cuanto a resultados económicos o de valoración por el paciente y el profesional de
lo que se alcanza tras una prestación sanitaria determinada (Donabedian, 1980).
La atención médica debe prestarse de forma tal que procure no sólo el bienestar
del paciente, sino que sea compatible con sus preferencias y expectativas.
8) Círculos de calidad
Grupos o equipos encargados de mejorar la calidad al nivel de puntos
determinados de la organización (servicios, departamentos). En la actualidad se
propicia que la mejora de la calidad se dé en toda la organización o por lo menos
en todos los departamentos involucrados en el proceso a rediseñar.
9) Equipo de trabajo
Conjunto de personas que realizan actividades para la consecución de un objetivo
común no sólo sumando aptitudes sino multiplicándolas. En el mejoramiento de
procesos son de carácter interdepartamental y por lo tanto son más eficaces que
los círculos de calidad que analizan sólo la parte del proceso que se desarrolla en
su departamento.
10) Garantía de la calidad
“Actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto
al desempeño en la búsqueda de la calidad, la interpretación de tal información, el
traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar decisiones apropiadas, y,
cuando la acción es tomada, la verificación de sus resultados“(Avedis Donabedian
1991).
Es la versión de la Gestión de la Calidad, en la cual, la calidad es observada
desde afuera, sea, la persona o grupo evalúa la calidad de lo que otra persona o
grupo se encuentra produciendo y bajo este concepto se encuentran todos los
tipos de comités de calidad y todas las actividades de auditoria, además de las
distintas formas de control de infecciones.
Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:
a. Ejecución desde fuera del proceso
b. Análisis después de ejecutado el proceso (Antonio de Azevedo 1999)
La Auditoria y la Acreditación son procesos de la Garantía de la Calidad,
11) Auditoria de la calidad de atención en salud
Es el mecanismo sistemático y continuo de evolución del cumplimiento de
estándares de calidad en salud. Implica la realización de actividades de evaluación
y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la calidad observada y la
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
20
calidad esperada, la cual, debe estar previamente definida mediante guías y
normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de medidas tendientes
a corregir las desviaciones detectadas con aspecto a los parámetros previamente
establecidos.
12) Acreditación
Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la comparación del
desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles
de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención de la salud, y
que está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad
de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de
un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.
13) Gestión de la calidad total (TQM o Total Quality Management)
Modo de gestión de una organización que involucra a todos los actores del
proceso bajo análisis: proveedores, productores y usuarios y simultáneamente a la
realización del mismo. La evalución es permanente bajo la responsabilidad de
cada uno de los trabajadores y los usuarios.
La Gestión de la Calidad Total toma la esencia de sus conceptos de W. Edwards
Deming, parte por involucrar a todos los participantes de un determinado proceso
durante el ciclo del proceso.
Se pasa de hablar de la calidad en términos de eficacia (hacer las cosas bien) a
calidad en términos de eficiencia (hacer las cosas bien, a la primera y al menor
costo posible), con el objetivo de lograr la excelencia.
14) Mejora continua de la calidad
Consiste en la identificación permanente de aspectos que resulten susceptibles de
mejoramiento, para así establecer los ajustes necesarios, en los que se involucran
a todas las personas de la organización.
En la Mejora Continua de la calidad no hay estándares fijos, son móviles y cada
vez en niveles más exigentes en la medida que el proceso mejora. Es la
modalidad de trabajo de las empresas líderes en el mundo.
15) Regulación del funcionamiento de los establecimientos de salud
A. Habilitación: Fase inicial de regulación del funcionamiento del establecimiento
de salud, que implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos
mínimos para iniciar/desarrollar su actividad. Define características mínimas de los
establecimientos sanitarios en cuanto a su estructura y equipamiento. Utiliza
estándares básicamente de estructura, no evalúa proceso ni resultado, no
condiciona actividad de calidad. Tiene carácter obligatorio.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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B. Categorización:Proceso que conduce a clasificar los diferentes
establecimientos de salud, en base a niveles de complejidad y a características
funcionales, que permitan responde a las necesidades de salud de la población
que atiende.
C. Acreditación : Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la
comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares
óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la
atención de la salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de y el desarrollo armónico de las unidades productoras de
servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.
16) Seguridad del paciente
Es el principio fundamental de la atención sanitaria y un componente crítico de la
gestión de la calidad. Consiste en la reducción y mitigación de actos inseguros
dentro del sistema de salud, a través del uso de las mejores prácticas, que
aseguren la obtención de óptimos resultados para el paciente
III. CULTURA DE LA CALIDAD
A. Conceptos sobre cultura
Desde una perspectiva antropológica, válida para el propósito que buscamos,
Salzmann (1977) la define como: “la totalidad del comportamiento social aprendido
que ha distinguido a la humanidad durante el curso de su historia”. En un término
más preciso, cultura también significa “la manera tradicional de hacer las cosas en
una sociedad determinada”.
Cada sociedad tiene su cultura, su forma particular de hacer las cosas, sus valores
propios y su historia, lo que se traduce en un estilo de vida, de trabajo y de
comportamiento.
La cultura conforma los siguientes aspectos de una sociedad o de un grupo:
• Sus formas de convivencia. Es decir, las relaciones existentes de simpatía-
antipatía entre sus diversos miembros o grupos.
• Sus reacciones ante los eventos comunes. Mitos compartidos, como las
actitudes ante el futuro, la incertidumbre, el éxito o el fracaso, son conformados
por la cultura donde se vive.
• Los métodos de trabajo. Características como la importancia de la pulcritud de
un trabajo, de la puntualidad, de la cooperación, son producto de experiencias
acumuladas por años de convivencia, pero no estáticas.
• Las perspectivas ante otros grupos. La actitud denominada “etnocentrismo”
causa la opinión de que el grupo social, o la empresa a la que se pertenece, es
superior en comparación con otros grupos.
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• La rapidez o lentitud con que se responde a cambios en el ambiente
externo. Es evidente que una cultura puede responder más rápidamente a una
amenaza externa, si existe cohesión y confianza interna en el grupo. Ello no se
logrará en el caso de que haya divisiones internas.
• Su rigidez o su flexibilidad. Se ha comprobado en el pasado, muchas naciones
tuvieron costumbres demasiado rígidas, por lo que no pudieron afrontar con
suficiente rapidez los retos que les presento la historia.
• Las normas ideales y las normas reales. Las normas que dictan lo que debe
ser, el comportamiento a seguir, y el estado ideal de las relaciones entre los
miembros constituyen un rasgo primordial de su ser. De la misma forma, las
normas reales son las que corresponden a lo que la gente realiza en la práctica.
B. Definición de cultura de calidad
Es el conjunto de valores y hábitos que posee una persona, que complementados
con el uso de prácticas y herramientas de calidad en el actuar diario, le permiten
colaborar con su organización para afrontar los retos que se le presenten en el
cumplimiento de su misión.
Los valores son aquellas impresiones profundas que se tienen sobre la forma en
que se vive, sobre lo que se considera éticamente correcto o incorrecto, y que se
llevan a la vida personal de forma congruente.
Los hábitos son los comportamientos observables que reflejan los valores internos
de las personas. Una persona con cultura de calidad tiene, entre otros, los
siguientes hábitos: la mejora continua, la atención y responsabilidad en el trabajo;
la prevención de errores; hacer bien el trabajo al primer intento; la plantación de
sus actividades en el corto y largo plazo; la evaluación constante de su
desempeño, y la disciplina y constancia en el cumplimiento de sus compromisos.
El conjunto de prácticas, hábitos y valores llevados a la vida laboral y personal,
conforman la cultura de calidad. Esta cultura se presenta desde dos perspectivas:
el de la actitud y el de la vivencia diaria. Por ejemplo, contar con un sistema de
atención al cliente no prosperará si en el personal que atiende al cliente no tiene
internalizado el espíritu de servicio.
C. Desarrollo de una cultura de calidad
La cultura es responsable de muchos de los comportamientos de grupos y
naciones. En muchos casos, una costumbre social se traduce en el lugar de
trabajo en un rasgo peculiar.
Si se tratara de crear una cultura de cooperación con equipos de trabajo
autodirigidos, pero la cultura del país o de la organización tuviese un excesivo
respeto por la autoridad, se estará trabajando en vano ya que diferirían los
paradigmas compartidos por los integrantes de una organización o país.
La cultura es un fenómeno cambiante. Su contenido en determinado tiempo y
espacio no asegura que en otras circunstancias sea la misma. El desarrollo de una
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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cultura de calidad debe de analizarse desde el punto de vista global de la
organización, pero sin ignorar el aspecto de la cultura individual.
D. Evaluación constante de los aspectos que determinan la cultura
organizacional
Aspectos que determinan la cultura en una organización: la autonomía individual;
la estructura como medida en que las reglas, regulaciones y supervisión directa
son usadas para vigilar y controlar el comportamiento de los trabajadores; el
apoyo, que es el grado de cordialidad y apoyo dado por los administradores a sus
subordinados; la identidad, donde los trabajadores se identifican con la
organización en su conjunto más que con un grupo de trabajo; la forma de
recompensar el desempeño; la tolerancia al conflicto y la tolerancia al riesgo
donde se estimula a los trabajadores a ser agresivos, innovadores y a tomar
riesgos.
La cultura de una organización, como la de una sociedad, no es fija y puede
cambiar. Es la suma de las percepciones compartidas por todos sus miembros,
cada uno de los cuales está consciente de ellas y por lo mismo puede cambiarlas.
E. Considerar soluciones a los problemas que afectan a la cultura de la
organización
En todo proceso existen diversos problemas que pueden conducir al fracaso. los
más comunes son:
- Sobrevaluación del enfoque racional. Muchas veces se supone que con el
solo hecho de explicar las razones para cambiar la gente lo hará, lo cual no es
posible, pues el cambio de hábitos implica un contenido emocional que conlleva su
propio proceso y debe ser controlado. En estos casos, se requiere de mejor
planeación, de definir mejores objetivos, así como de un mayor conocimiento de la
naturaleza de los cambios personales.
- Objetivos mal definidos. Por no tener una guía clara de las razones del cambio
ni de los resultados deseados. Esto conduce a esfuerzos ambiguos que, al no
tener una dirección, pueden frustrar el cambio y causar problemas adicionales.
- Problemas mal definidos. Cuando se desea realizar una modificación cultural,
si no se tiene bien determinada la razón del aspecto que se desea modificar, se
puede generar un serio problema, pues las diversas perspectivas existentes sobre
el mismo aparecerán durante el proceso, lo cual dificultara el cambio planeado.
- Importancia de los individuos. Para cambiar la cultura de los integrantes de
una organización, no solo se requiere un cambio en los individuos: también se
requiere que cambie el entorno de la persona. Si se desea mayor iniciativa por
parte de los empleados, se les reeduca para ello, pero si las practicas de
supervisión no son las adecuadas, los esfuerzos fracasarán. Esta es una fuente de
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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fracaso en las organizaciones que desean aplicar procesos de cambio hacia la
calidad (Garza, 1994).
F. Asegurar el cambio de cultura en la organización.
En este nivel, la dirección de un grupo de personas y el cambio que se realiza
deben efectuarse de acuerdo con la dinámica del grupo, así como con su
situación, la naturaleza del cambio. Las intervenciones que se hagan en pro de un
cambio cultural deben asegurar éste de forma consciente y duradera por parte de
los miembros. Son útiles los siguientes métodos de cambio:
I) Método de Lewin (Davis & Newstrom), 1991: propone un esquema de cambio
muy general, pero es orientador en cuanto al camino que sigue todo proceso de
transformación cultural. Cada paso particular necesita de la interpretación
específica del significado de descongelamiento, movimiento y recongelamiento.
II) Método de Edgar Schein, 1993: propone el uso de mecanismos base para
cambiar la cultura de un equipo de trabajo.
G. Liderazgo para el cambio hacia una cultura de calidad, obteniendo la
cooperación de los subordinados.
El desarrollo de una cultura de calidad es influida en gran medida por el grado en
que el líder de la organización pueda obtener la cooperación de los subordinados.
Ello depende no solo de las cualidades personales de estos, sino también de las
cualidades del líder, el tipo de supervisión que utilice, y la compatibilidad entre la
cultura organizacional y la de los individuos. La administración debe poseer un alto
grado de habilidad tanto conceptual como técnica en relaciones humanas, no solo
para dirigir y controlar los esfuerzos de los subordinados, sino también para
comunicar la información relevante de manera clara, oportuna y confiable
(Chruden, 1976).
H. Cultura de calidad personal
Este nivel se relaciona con el individuo, el cual posee una cultura y en un
determinado momento puede decidir desecharla y buscar un estilo de vida más
acorde con sus necesidades. Todo hombre sigue siendo dueño de su aprendizaje
y en cualquier momento puede reelaborar por sí mismo lo aprendido (Covey,
1991). Esto quiere decir que en todo momento una persona que pertenece a una
cultura, y que se comporta según sus reglas, puede cambiar sus patrones de
comportamiento con base en una decisión personal.
El concepto de la proactividad propuesto por Covey es esencial para el proceso de
cambio personal. Este concepto sostiene que todo estímulo que recibe un
individuo genera una reacción, la cual puede ser inconsciente o consciente.
El enfoque de proactividad propuesto, afirma que ante cada estímulo, el ser
humano tiene la innegable capacidad de decidir cómo va a responder.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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I. El decálogo del desarrollo
La cultura de calidad personal deberá ir estrechamente relacionada de la práctica
de una vida moralmente equilibrada. Octavio Mávila identifica 10 principios que
aplicados a la vida personal, los llamó el decálogo del desarrollo, ya que
representan un código de valores fundamental para el desarrollo de una cultura de
calidad, estos son:
1) Orden. Dar importancia al orden de las cosas en el lugar de trabajo, en el
hogar, etc., teniendo siempre en mente la importancia de la ubicación de cada una
de ellas.
2) Limpieza. La ausencia de suciedad, de polvo y materiales ajenos, que en un
momento dado pueden causar una mala imagen o impedir el correcto uso de una
instalación, es un valor importante que afecta profundamente la imagen de un
lugar, de una oficina, de un hogar.
3) Puntualidad. La posibilidad de optimizar el tiempo de las actividades
cotidianas, de manera que la productividad se pueda elevar, así como aprovechar
el tiempo libre, requiere que se cumplan ciertos acuerdos previos entre individuos.
En este punto se involucra la puntualidad del individuo.
4) Responsabilidad. El hecho de que todas las tareas sean ejecutadas por
alguien, significa que existe quien realiza la acción que dio lugar a ellas.
5) Deseo de superación. El aprendizaje, poder enfrentar los retos que se
presentan en la vida personal, el deseo de salir adelante en la vida, son todos
factores de primera importancia que se deben tener en cuenta en el momento de
introducir la idea de que el futuro de todo individuo esta en sus manos, es decir,
que su aprendizaje está en función de lo que el desee..
6) Honradez. El bien y el mal, como un elemento a decidir continuamente en el
estilo de vida propio, causa que el comportamiento ético resida en la decisión
personal del individuo.
7) Respeto al derecho de los demás. La convivencia entre personas implica que
en ciertos momentos el deseo de alguien pueda interferir con los deseo de otra
persona, y aun mas, que estos deseos estén basados en las cualidades
fundamentales que todo individuo posee, independientemente de la sociedad a la
que pertenezca.
8) Respeto a la ley y a los reglamentos. En toda comunidad existen acuerdos
sobre ciertas formas de actuar y de proceder en diversos ámbitos. Desde el
tráfico, hasta el respeto por monumentos públicos o la forma en que se pesca en
ríos y mares, están normados por acuerdos que buscan el bien común
9) Gusto por el trabajo. El gusto y el significado sobre la razón de ser del trabajo
y el oficio personal, es la gran diferencia entre una persona que enfrenta su trabajo
como una carga continua y otra que lo percibe como un oficio personal., el cual
realiza para vivir pero por gusto, por lo mismo, es un poco su propia recompensa.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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10) Afán por el ahorro y la inversión. La posibilidad de que los gastos superen a
los ingresos siempre será mayor en estos tiempos. Es por ello que el ahorro, como
una forma personal de control y mesura, siempre tendrá mayores recompensas
que el desenfreno en los gastos personales.
La conclusión primaria de Mávila es que la prueba histórica de este decálogo en
países como Inglaterra, Estados Unidos y Japón, estos hábitos fueron cruciales
movimientos de cambio. Si una cultura es mejor en la medida en que ayuda a los
miembros de la sociedad a enfrentar los retos que se le presentan, un país podrá
enfrentar los retos de competitividad global de la actualidad en la medida en que
cuente con organizaciones e individuos que posean una cultura de calidad.
AUDITORIA ISO :
Definición de ISO :
La Norma ISO 9001: 2008 elaborada por la Organización Internacional para la
Estandarización (ISO), determina los requisitos para un Sistema de gestión de la
calidad (SGC) que pueden utilizarse para su aplicación interna por las
organizaciones, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización
pública o empresa privada, cualquiera que sea su tamaño, para su certificación o
con fines contractuales.
Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de
diferente forma agregándose la denominación del organismo que la representan
dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO 9001:2008, etc.,
acompañada del año de la última actualización de la norma.
ISO 9001: Contiene los requisitos del modelo de gestión.
ISO 9004: Contiene a la antigua ISO 9001, y además amplía cada uno de
los puntos con más explicaciones y casos, e invita a los implantadores a ir
más allá de los requisitos con nuevas ideas, esta apunta a eficiencia del
sistema.
ISO 19011 en su nueva versión 2011: detalla los requisitos para la
realización de las auditorías de un sistema de gestión ISO 9001 y también
para el sistema de gestión medioambiental establecido en ISO 14001.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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FAMILIAS ISO :
Estructura de ISO 9001:2008
Capítulo 1 al 3: Guías y descripciones generales.
Capítulo 4Sistema de gestión: contiene los requisitos generales y los
requisitos para gestionar la documentación.
Capítulo 5Responsabilidades de la Dirección: contiene los requisitos que
debe cumplir la dirección de la organización, tales como definir la política,
asegurar que las responsabilidades y autoridades están definidas, aprobar
objetivos, el compromiso de la dirección con la calidad, etc.
Capítulo 6Gestión de los recursos: la Norma distingue 3 tipos de
recursos sobre los cuales se debe actuar: RRHH, infraestructura, y
ambiente de trabajo. Aquí se contienen los requisitos exigidos en su
gestión.
Capítulo 7Realización del producto/servicio: aquí están contenidos los
requisitos puramente de lo que se produce o brinda como servicio (la norma
incluye servicio cuando denomina "producto"), desde la atención al cliente,
hasta la entrega del producto o el servicio.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
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Capítulo 8Medición, análisis y mejora: aquí se sitúan los requisitos para
los procesos que recopilan información, la analizan, y que actúan en
consecuencia. El objetivo es mejorar continuamente la capacidad de la
organización para suministrar productos y/o servicios que cumplan con los
requisitos. El objetivo declarado en la Norma, es que la organización
busque sin descanso la satisfacción del cliente a través del cumplimiento de
los requisitos.
ISO 9001:2008 tiene muchas semejanzas con el famoso “PDCA”: acrónimo de
Plan, Do, Check, Act (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar). La norma está
estructurada en cuatro grandes bloques, completamente lógicos, y esto significa
que con el modelo de sistema de gestión de calidad basado en ISO se puede
desarrollar en su seno cualquier actividad, sin importar si el producto o servicio lo
brinda una organización pública o privada, cualquiera que sea su tamaño. La ISO
9000:2000 (Norma obsoleta) se va a presentar con una estructura válida para
diseñar e implantar cualquier sistema de gestión, no sólo el de calidad, e incluso,
para integrar diferentes versiones
AUDITORIA GUBERNAMENTAL:
LEY Nº 27785.- LEY ORGÁNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE CONTROL Y
DE LA CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA: Esta Ley establece las
normas que regulan el ámbito, organización, atribuciones y funcionamiento del
Sistema Nacional de Control y de la Contraloría General de la República como
ente técnico rector de dicho Sistema. Es objeto de la Ley propender al apropiado,
oportuno y efectivo ejercicio del control gubernamental, para prevenir y verificar,
mediante la aplicación de principios, sistemas y procedimientos técnicos, la
correcta, eficiente y transparente utilización y gestión de los recursos y bienes del
Estado, el desarrollo honesto y probo de las funciones y actos de las autoridades,
funcionarios y servidores públicos, así como el cumplimiento de metas y
resultados obtenidos por las instituciones sujetas a control, con la finalidad de
contribuir y orientar el mejoramiento de sus actividades y servicios en beneficio de
la Nación. Las normas contenidas en esta Ley y aquéllas que emita la Contraloría
General son aplicables a todas las entidades sujetas a control por el Sistema,
independientemente del régimen legal o fuente de financiamiento bajo el cual
operen. Las disposiciones de esta Ley, y aquéllas que expide la Contraloría
General en uso de sus atribuciones como ente técnico rector del Sistema,
prevalecen en materia de control gubernamental sobre las que, en oposición o
menoscabo de éstas, puedan dictarse por las entidades.
LEY Nº 28716: LEY DE CONTROL INTERNO DE LAS ENTIDADES DEL
ESTADO: Esta Ley tiene por objeto establecer las normas para regular la
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
29
elaboración, aprobación, implantación funcionamiento, perfeccionamiento y
evaluación del control interno en las entidades del Estado, con el propósito de
cautelar y fortalecer los sistemas administrativos y operativos con acciones y
actividades de control previo, simultáneo y posterior, contra los actos y prácticas
indebidas o de corrupción, propendiendo al debido y transparente logro de los
fines, objetivos y metas institucionales. Cuando en ella se mencione al control
interno, se entiende éste como el control interno gubernamental a que se refiere el
artículo 7 de la Ley Nº 27785, Ley Orgánica del Sistema Nacional de Control y de
la Contraloría General de la República. De acuerdo con esta norma, se denomina
sistema de control interno al conjunto de acciones, actividades, planes, políticas,
normas, registros, organización, procedimientos y métodos, incluyendo la actitud
de las autoridades y el personal, organizados e instituidos en cada entidad del
Estado, para la consecución de los objetivos
Definición de Auditoria Gubernamental :
Es la revisión y examen que llevan a cabo las entidades fiscalizadoras superiores
a las operaciones de diferente naturaleza, que realizan las dependencias y
entidades del gobierno central, estatal y municipal en el cumplimiento de sus
atribuciones legales.
Marco teórico del Sistema Nacional de Control
Según Aldave & Meniz (2005), el control gubernamental consiste en la
supervisión, vigilancia y verificación de los actos y resultados de la gestión pública,
en atención al grado de eficiencia, eficacia, transparencia y economía en el uso y
destino de los recursos y bienes del Estado, así como del cumplimiento de las
normas legales y de los lineamientos de política y planes de acción, evaluando los
sistemas de administración, gerencia y control, con fines de su mejoramiento a
través de la adopción de acciones preventivas y correctivas pertinentes. El control
gubernamental es interno y externo y su desarrollo constituye un proceso integral
y permanente.
Según Aldave & Meniz (2005), el control interno comprende las acciones de
cautela previa, simultánea y de verificación posterior que realiza la entidad sujeta a
control, con la finalidad que la gestión de sus recursos, bienes y operaciones se
efectúe correcta y eficientemente. Su ejercicio es previo, simultáneo y posterior. El
control interno previo y simultáneo compete exclusivamente a las autoridades,
funcionarios y servidores públicos de las entidades como responsabilidad propia
de las funciones que le son inherentes, sobre la base de las normas que rigen las
actividades de la organización y los procedimientos establecidos en sus planes,
reglamentos, manuales y disposiciones institucionales, los que contienen las
políticas y métodos de autorización, registro, verificación, evaluación, seguridad y
protección.
DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA: MODULO V 2017
30
El control posterior es ejercido por los responsables superiores del servidor o
funcionario ejecutor, en función del cumplimiento de las disposiciones
establecidas, así como por el órgano de control institucional según su plan anual
de control, evaluando y verificando los aspectos administrativos del uso de los
recursos y bienes del Estado, así como la gestión y ejecución llevadas a cabo, en
relación con las metas y objetivos trazadas; así como de los resultados obtenidos.
Es responsabilidad del Titular de la entidad fomentar y supervisar el
funcionamiento y confiabilidad del control interno para la evaluación de la gestión y
el efectivo ejercicio de la rendición de cuentas, propendiendo a que éste
contribuya con el logro de la misión y objetivos de la entidad a su cargo. El Titular
de la entidad está obligado a definir las políticas institucionales en los planes y/o
programas anuales que se formulen, los que serán objeto de las verificaciones.Se
entiende por control externo, el conjunto de políticas, normas, métodos y
procedimientos técnicos, que compete aplicar a la Contraloría General u otro
órgano del sistema por encargo o designación de ésta, con el objeto de
supervisar, vigilar y verificar la gestión, la captación y el uso de los recursos y
bienes del Estado. Se realiza fundamentalmente mediante acciones de control con
carácter selectivo y posterior.
En concordancia con sus roles de supervisión y vigilancia, el control externo podrá
ser preventivo o simultáneo, cuando se determine taxativamente por la Ley del
Sistema Nacional de Control o por normativa expresa, sin que en ningún caso
conlleve injerencia en los procesos de dirección y gerencia a cargo de la
administración de la entidad, o interferencia en el control posterior que
corresponda. Para su ejercicio, se aplicarán sistemas de control de legalidad, de
gestión, financiero, de resultados, de evaluación de control interno u otros que
sean útiles en función a las características de la entidad y la materia de control,
pudiendo realizarse en forma individual o combinada. Asimismo, podrá llevarse a
cabo inspecciones y verificaciones, así como las diligencias, estudios e
investigaciones necesarias para fines de control.
Según Aldave & Meniz (2005), la Ley de Control de las Entidades Públicas - Ley
N° 28716 - Ley de Control Interno de las Entidades del Estado, establece que las
Entidades del Estado deben implementar obligatoriamente sistemas de control
interno en sus procesos, actividades, recursos, operaciones y actos
institucionales, orientando, su ejecución al cumplimiento de los siguientes
objetivos: i) Promover y optimizar la eficiencia, eficacia, transparencia y economía
en las operaciones de la entidad, así como la calidad de los servicios públicos que
presta; ii) Cuidar y resguardar los recursos y bienes del Estado contra cualquier
forma de pérdida, deterioro, uso indebido y actos ilegales, así como, en general,
contra todo hecho irregular o situación perjudicial que pudiera afectarlos; iii)
Cumplir la normatividad aplicable a la entidad y sus operaciones; iv) Garantizar la
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confiabilidad y oportunidad de la información; v) Fomentar e impulsar la práctica
de valores institucionales; vi) Promover el cumplimiento de los funcionarios o
servidores públicos de rendir cuenta por los fondos y bienes públicos a su cargo
y/o por una misión u objetivo encargado y aceptado. Según la citada Ley, son
obligaciones del jefe de la entidad y funcionarios de la entidad, relativas a la
implementación y funcionamiento del control interno: i) Velar por el adecuado
cumplimiento de las funciones y actividades de la entidad y del órgano a su cargo,
con sujeción a la normativa legal y técnica aplicables; ii) Organizar, mantener y
perfeccionar el sistema y las medidas de control interno, verificando la efectividad
y oportunidad de la aplicación, en armonía con sus objetivos, así como efectuar la
auto evaluación del control interno, a fin de propender al mantenimiento y mejora
continua del control interno; iii) Demostrar y mantener probidad y valores éticos en
el desempeño de sus cargos, promoviéndolos en toda la organización iv)
Documentar y divulgar internamente las políticas, normas y procedimientos de
gestión y control interno, referidas, entre otros aspecto; v) Disponer
inmediatamente las acciones correctivas pertinentes, ante cualquier evidencia de
desviaciones o irregularidades; vi) Implementar oportunamente las
recomendaciones y disposiciones emitidas por la propia entidad (informe de auto
evaluación), los órganos del Sistema Nacional de Control y otros entes de
fiscalización que correspondan; vii) Emitir las normas específicas aplicables a su
entidad, de acuerdo a su naturaleza, estructura y funciones, para la aplicación y/o
regulación del control interno en las principales áreas de su actividad
administrativa u operativa, propiciando los recursos y apoyo necesarios para su
eficaz funcionamiento.
El Órgano de Control Institucional (OCI) constituye la unidad especializada
responsable de llevar a cabo el control gubernamental en la entidad, con la
finalidad de promover la correcta y transparente gestión de los recursos y bienes
de la entidad, cautelando la legalidad y eficiencia de sus actos y operaciones, así
como el logro de sus resultados, mediante la ejecución de labores de control. Las
entidades sujetas al Sistema deben contar con un OCI, cuya responsabilidad de
implantación e implementación recae en el Titular de la entidad. La omisión o
incumplimiento de la implantación e implementación del OCI constituyen infracción
sujeta a la potestad sancionadora de la Contraloría General. Excepcionalmente, la
Contraloría General podrá autorizar, únicamente por razones presupuestales u
otras debidamente sustentadas, que una entidad se mantenga transitoriamente sin
OCI, condicionada a que algún órgano del Sistema ejerza el control posterior
sobre ella, y/o se prevea una auditoria externa anual. Para fines exclusivos de un
desempeño independiente del control gubernamental, el OCI se ubica en el mayor
nivel jerárquico de la estructura de la entidad. Sin perjuicio del cumplimiento de su
obligación funcional con la Contraloría General, el Jefe del OCI informa
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directamente al Titular de la entidad sobre los requerimientos y resultados de las
labores de control inherentes a su ámbito de competencia.
PRINCIPALES OBJETIVOS:
Evaluar la correcta utilización de los recursos públicos verificando el cumplimiento
de las disposiciones legales y reglamentarias.
Determinar la razonabilidad de la información financiera.
Determinar el grado en que se han alcanzado los objetivos previstos y los
resultados obtenidos en relación a los recursos asignados y al cumplimiento de los
planes y programas aprobados en la entidad examinada.
Recomendar medidas para promover mejoras en la gestión pública.
Fortalecer el sistema de control interno de la entidad auditada.
Cumplimiento deberes y atribuciones.
OBJETIVOS GENERALES:
Promover mejoras o reformas constructivas.
Determinar que se estén llevando a cabo los programas legalmente autorizados.
Averiguar si los recursos humanos, materiales y financieros son utilizados de
manera eficiente.
Rentas e ingresos correctamente determinados.
Uso eficiente y económico de los recursos.
Comunicar oportuna y claramente a la gerencia de las entidades y a otros niveles
de gobierno sobre todo hallazgo significativo.
CARACTERÍSTICAS:
1. Incluye evaluaciones, estudios, revisiones, diagnósticos e investigaciones .
2. Cumplimiento de disposiciones legales y objetivos de programas.
3. Es objetiva.
4. Dirigida por un auditor o CP a nivel universitario.
5. A posteriori.
6. Verifica legalidad, veracidad y propiedad.
7. Evalúa operaciones, comparando con normas de rendimiento, de calidad u
otras normas, como políticas, planes, objetivos, metas, disposiciones legales,
principios generalmente aceptados y el sentido común.
8. Concluye con un informe verbal y otro escrito.
9. El informe contiene hallazgos.
TIPOS DE AUDITORÍA GUBERNAMENTAL:
La auditoría gubernamental, cuyo tipo se define por sus objetivos, se clasifica en
auditoría financiera y auditoría de gestión o de desempeño
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1. AUDITORIA FINANCIERA: La auditoría financiera, a su vez, comprende a la
auditoría de los estados financieros y la auditoría de asuntos financieros en
particular.La auditoría de estados financieros tiene por objetivo determinar si los
estados financieros del ente auditado presentan razonablemente su situación
financiera, los resultados de sus operaciones y sus flujos de efectivo de acuerdo
con principios de contabilidad generalmente aceptados. La auditoría de asuntos
financieros en particular se aplica a programas, actividades, funciones o
segmentos, con el propósito de determinar si éstos se presentan de acuerdo
con criterios establecidos o declarados expresamente.
2. AUDITORIA DE GESTION: Su objetivo es evaluar el grado de economía,
eficiencia y eficacia en el manejo de los recursos públicos, así como el
desempeño de los servidores y funcionarios del Estado, respecto al
cumplimiento de las metas programadas y el grado con que se están logrando
los resultados o beneficios previstos por la legislación presupuestal o por la
entidad que haya aprobado el programa o la inversión correspondiente.
La auditoría de gestión puede tener, entre otros, los siguientes propósitos:
Determinar si la entidad adquiere, protege y emplea sus recursos de
manera económica y eficiente.
Establecer las causas de ineficiencias o prácticas antieconómicas.
Evaluar si los objetivos de un programa son apropiados, suficientes o
pertinentes y el grado en que produce los resultados deseados.
Generalmente, al término de una auditoría de gestión el auditor no expresa una
opinión sobre el nivel integral de dicha gestión o el desempeño de los funcionarios.
Por tanto, estas normas no prevén que se exija al auditor una opinión de esa
naturaleza. Sin embargo, el auditor deberá presentar en su informe, hallazgos y
conclusiones respecto a la magnitud y calidad de la gestión o desempeño, así
como en relación con los procesos, métodos y controles internos específicos, cuya
eficiencia o eficacia considere susceptible de mejorarse. Si estima que existen
posibilidades de mejoría, el auditor deberá recomendar las medidas correctivas
apropiadas.
CONTRALORIA GENERAL DE LA REPÚBLICA
El modelo de auditoría gubernamental que establece la legislación en Costa Rica
se realiza a través del sistema de fiscalización, cuyo órgano es la Contraloría
General de la República, según lo establece su ley orgánica Nº 7428 del 7 de
setiembre de 1,994. Esta norma deroga la ley orgánica Nº 1252 del 23 de
diciembre de 1,950.
La Contraloría General de la República fue creada en la ConstituciónPolítica de
1949, como una institución auxiliar de la Asamblea Legislativa en la vigilancia de la
Hacienda Pública, y tiene como antecedente claro la Oficina de Control fundada
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en 1920. Como todo órgano público la Contraloría actúa dentro de un marco
jurídico que encauza su accionar y delimita sus competencias. El Contralor
General no es un funcionario de elección popular ni goza del talante democrático,
por lo que no pueden sustituir a otros en la toma de la decisión política sino que
sus potestades son de control de legalidad y no de oportunidad y no de
conveniencia.
ATRIBUCIONES DE LA CONTRALORIA GENERAL
Fiscalizar la ejecución y liquidación de los presupuestos ordinarios y
extraordinarios de la República. Visar los gastos previamente a la emisión de las
órdenes de pago contra los fondos del Estado. Asimismo, refrendar toda
obligación para el estado.
Examinar, aprobar o improbar los presupuestos de las municipalidades e
instituciones autónomas y fiscalizar su ejecución y liquidación.
Enviar anualmente a la Asamblea Legislativa una memoria del movimiento
correspondiente al año anterior, con detalle de las labores del contralor y las
recomendaciones para el mejor manejo de los fondos públicos.
Examinar, glosar y fenecer las cuentas de las instituciones del Estado y de los
funcionarios públicos.
POTESTADES DE LA CONTRALORÍA:
Ejercer el control de eficiencia.
Examinar y aprobar, total o parcialmente, los presupuestos de la administración,
los de los entes que por ley deban cumplir este requisito y los de las empresas
públicas de cualquier tipo salvo ley especial en contrario.
Aprobar los contratos que celebre el Estado y lo que por ley especial deban
cumplir con este requisito.
Realizar auditorías financieras, operativas y de carácter especial.
Instruir sumarios administrativos o realizar investigaciones especiales.
Dictar planes y programas de su función fiscalizadora, así como las políticas, los
manuales técnicos y las directrices que deberán observarse.
Fiscalizar si los responsables dentro de la administración activa, encargados de la
determinación, gestión de cobro, percepción, custodia y depósito de las rentas y
de otros fondos públicos, cumplen a cabalidad con sus funciones.
Fiscalizar que los auditores internos cumplan, adecuadamente, con las funciones
que les señala la ley.
Informar y asesorar a los órganos parlamentarios.
Presentar a la Asamblea Legislativa y a cada uno de los diputados, un informe
acerca del cumplimiento de sus deberes y atribuciones del año anterior.
Control de ingresos, solución de conflictos financieros, contratación administrativa
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Determinar cauciones, apertura de libros de contabilidad y de actas que deban
llevar los sujetos pasivos que no cuenten con Auditoría Interna.
Ordenar y recomendar sanciones.
ÁMBITO DE COMPETENCIA
La Contraloría General de la República ejerce su competencia sobre todos los
entes y órganos que integran la Hacienda Pública. Su competencia comprende:
Los entes públicos estatales de cualquier tipo.
Los sujetos privados, que sean custodios o administradores, por cualquier título,
de los fondos y actividades públicas que indica la ley.
Los entes y órganos extranjeros integrados con entes u órganos públicos
costarricenses, dominados mayoritariamente por éstos, o sujetos a su predominio
legal, o cuya dotación patrimonial y financiera esté dada con fondos
costarricenses, aún cuando hayan sido constituidos, de conformidad con la
legislación extranjera.
Las participaciones minoritarias del Estado o de otros entes u órganos públicos, en
sociedades mercantiles nacionales o extranjeras.
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