DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA …spij.minjus.gob.pe/Graficos/Peru/2001/Agosto/16/R-248-GG-ESSALUD... · pág. 208860 normas legales lima, jueves 16 de agosto de 2001

Pág. 208857NORMAS LEGALESLima, jueves 16 de agosto de 2001

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social Dirección

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ . .......................................... Son (..............................................................................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas,por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente sonverdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente sonverdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en elmomento de la contingencia y en el período subsidiado; en caso de accidente de trabajo oenfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificaciónposterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

N° Autogenerado

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

Formulario

8001

SOLICITUD DE REEMBOLSODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD

Folios

Teléfono PersonalDocumentode Identidad

Tipo Número Tipo de Asegurado

Regular Agrario

N° Expediente

USO ESSALUD

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Del

Al

Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos)

S/.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía

Mes AñoDía

Importe Total en letras

Calificador Revisor

Días Subsidiados

Tipo de Prestación Económica

Maternidad 1° ArmadaIncapacidad Temporal Maternidad 2° Armada Banco

Mes Año

S/. S/. S/. S/.

Mes Año Mes Año Mes Año

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones)

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

N° de RUC Sector Público(pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

Firma y Sello de Recepción

Jefe de Oficina

MesDíaFecha deIngreso

Fecha de Cese

Permanencia LaboralAño MesDía AñoContinúa

Laborando SI NO

Pág. 208858 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según seael caso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente.

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones)

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50.

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado.

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.

VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador.

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a losiguiente según corresponda:En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los días de incapacidad.

Total de días

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al

N° Certificado N° días

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al



Nombre o Razón Social Dirección

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

D e c l a r o b a j o j u r a m e n t o h a b e r r e c i b i d o d e m i e m p l e a d o r e l i m p o r t e d e S / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S o n( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas,por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente sonverdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente sonverdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en elmomento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo oenfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificaciónposterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

N° Autogenerado


Formulario

8001

SOLICITUD DE REEMBOLSODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD

Folios

Teléfono PersonalDocumentode Identidad

Tipo Número Tipo de Asegurado

Regular Agrario

N° Expediente

USO ESSALUD


Del

Al

Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos)

S/.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía

Mes AñoDía


Calificador Revisor

Días Subsidiados


Maternidad 1° ArmadaIncapacidad Temporal Maternidad 2° Armada Banco

Mes Año

S/. S/. S/. S/.



NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUD

N° de RUC Sector Público(pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono


Jefe de Oficina

MesDíaFecha deIngreso

Fecha de Cese

Permanencia LaboralAño MesDía AñoContinúa

Laborando SI NO





Total de días

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al


Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segúnsea el caso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente.

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones)

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50.

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado.

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora.

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.

VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador.

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a losiguiente según corresponda :En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los días de incapacidad.


I. DATOS DEL ASEGURADO


IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Tipo de Prestación EconómicaIncapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio

1° Armada 2° Armada

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Banco


USUARIO

TeléfonoPersonal

N°Autogenerado

Documento deIdentidad

Tipo Número

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )

DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)

MesDíaFecha Ingreso

Fecha Cese

Permanencia LaboralAño

Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad

MesDíaFecha de Fallecimientodel asegurado

Año


Formulario

8002

SOLICITUD DE PAGO DIRECTODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD

FoliosN° Expediente

USO ESSALUD

Firma y Sello de la Entidad EmpleadoraComo empleador declaro bajo juramento que los datos y ladocumentación que se adjunta a la presente son verdaderos.Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculolaboral con la empresa en el momento de la contingencia y enel periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo yenfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestranegligencia, sujetándome a verificación posterior y a lassanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitularFirma del Beneficiario (solo sepelio)Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramentoque los datos y la documentación que se adjunta a lapresente son verdaderos, sujetándome a verificaciónposterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito losgastos funerar ios , dec laro haber los e fec tuadopersonalmente.

Tipo de asegurado(Ver Tabla 1)

MesDíaFecha de Nacimientodel lactante

Año

Nombre o Razón Social Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad

Firma del Apoderado(de ser el caso)

N° L.E./ DN.I.

Nombres y Apellidos :

Mes Año

S/. S/. S/. S/.



Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Autogenerado

Continúa Laborando

NOSI



CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD).




Calificador Jefe de Oficina

Del

Al

Subsidio Diario

Mes AñoDía


Días Subsidiados Importe Total (sin céntimos)

S/.

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestacioneseconómicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segúncorresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por vacaciones).

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos).

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro - Consigne la dirección del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestación por Lactancia.

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.

VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante.

Tabla N° 01Tipo de Asegurado

01 Trabajador Activo 05 Cesante 20530 06 Construcción Civil 07 Trabajador del Hogar 09 Agrario Dependiente 18 Ama de Casa y/o Madre de Familia 22 Facultativo Independiente 25 Chofer Profesional Independiente

Código

26 Continuación Facultativa 29 Pensionista 19990 31 Trabajador Portuario o Panificador 34 Agrario Independiente 36 Pensionista 18846 37 Pensionista AFP 38 Pensionista SCTR 66 Pescador y Procesador Artesanal Independiente

Descripción Código Descripción

Mes AñoDía

Total de días

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al


Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Revisor

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a losiguiente según corresponda :En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los días de incapacidad.


I. DATOS DEL ASEGURADO




III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia



Banco


ESSALUD

TeléfonoPersonal

N°Autogenerado


Tipo Número

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio )


MesDíaFecha Ingreso

Fecha Cese

Permanencia LaboralAño

Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad


Año


Formulario

8002

SOLICITUD DE PAGO DIRECTODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD


USO ESSALUD

Firma y Sello de la Entidad EmpleadoraComo empleador declaro bajo juramento que los datos y ladocumentación que se adjunta a la presente son verdaderos.Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculolaboral con la empresa en el momento de la contingencia y enel periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo yenfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestranegligencia, sujetándome a verificación posterior y a lassanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitularFirma del Beneficiario (solo sepelio)Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramentoque los datos y la documentación que se adjunta a lapresente son verdaderos, sujetándome a verificaciónposterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito losgastos funerar ios , dec laro haber los e fec tuadopersonalmente.

Tipo de asegurado(Ver Tabla 1)

MesDíaFecha de Nacimientodel lactante

Año

Nombre o Razón Social Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad


N° L.E./ DN.I.


Mes Año

S/. S/. S/. S/.





Continúa Laborando

NOSI


Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1° Armada 2° Armada




REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)

N° REQUISITOS INCAPACIDADTEMPORAL

MATERNIDAD LACTANCIA SEPELIO

1 Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por unaccidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo conuna EPS.

( )

2 En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( )

3 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. Encaso el padre no sea el tutor además, documento de tutela.

( )

4 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( )

5 Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último talón depago y mostrar original.

( ) ( )

6 Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original. ( )

7 Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo conla madre menor de edad, según corresponda, mostrar original.

( ) ( ) ( ) ( )

8 Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume totalresponsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda.

( ) ( ) ( )

9 Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( )

10 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación asíno se solicite reembolso por este concepto.

( )

11 Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( )

12 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos enoriginal, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridadcompetente del lugar.

( )

13 En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicandoque el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

( )

14 En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en losnumerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de RelacionesExteriores, si corresponde.

( )

CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)

Total de días

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al


Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

Calificador Jefe de Oficina

Del

Al

Subsidio Diario

Mes AñoDía


Días Subsidiados Importe Total (sin céntimos)

S/.

Mes AñoDía

Revisor

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a losiguiente según corresponda :En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los días de incapacidad.



SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOSDE REEMBOLSO


Firma y Sello del Empleador

Teléfono

N° de RUC


Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono

Entidad PagadoraBancoContinental

Banco deCrédito

Banco de laNación

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR

N° CertificadoFecha de Girodel CertificadoN°

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ImporteS/. N° Expediente Calificación Expediente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

U S O E S S A L U D

FondoCódigoBanco

Total de CertificadosPresentados

Monto Total S/.Total Certificados

conformes para canjeTotal Certificados

Pendientes

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que seadjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a lassanciones a que hubiere lugar.

N°

USO ESSALUDFormulario

8005

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUD

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / PlazaN°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

USO ESSALUD

Folios N°

Referencia solicitud anterior

N°


¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando nohubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, teniendoen cuenta las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago.

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N° del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles.

III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago.

IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificados como pendientes.

RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador.


III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

Mes AñoDía

A partir del

V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD)

Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos de

ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es y el monto total que corresponde es S/. ____________________.

Personal Verificador

IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía




SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOSDE REEMBOLSO


Firma y Sello del Empleador

Teléfono

N° de RUC


Apellidos y Nombres o Razón Social Teléfono

Entidad PagadoraBancoContinental

Banco deCrédito

Banco de laNación

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR

N° CertificadoFecha de Girodel CertificadoN°

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ImporteS/. N° Expediente Calificación Expediente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

Conforme Pendiente

U S O E S S A L U D

FondoCódigoBanco

Total de CertificadosPresentados

Monto Total S/.Total Certificados

conformes para canjeTotal Certificados

Pendientes

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que seadjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a lassanciones a que hubiere lugar.

N°

USO ESSALUDFormulario

8005

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / PlazaN°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

USO ESSALUD

Folios N°

Referencia solicitud anterior

N°


¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando nohubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, teniendoen cuenta las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago.

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N° del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles.

III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago.

IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA (USO ESSALUD) - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificados como pendientes.

RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador.


III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO

Mes AñoDía

A partir del

V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD)

Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos de

ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es y el monto total que corresponde es S/. ____________________.

Personal Verificador

IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía



I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR


III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN

ESSALUD


Formulario

8006

SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICASDE SEGUROS PRIVADOS

USO ESSALUD


USO ESSALUD

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos,sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.


N° L.E./ DN.I.



Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio


Banco


AñoMesDíaFecha de Nacimientodel lactante

Año

DATOS DEL BENEFICIARIO

N° Autogenerado

MesDíaFecha de PagoUltimo Aporte

AñoN° del Contratode Afiliación

Plan de SaludTipo de asegurado(Ver Tabla 1)

Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió(Sólo en caso de sepelio universitario)



Tipo Número

MesDíaFecha deSuscripción

Fecha deVencimiento

Contrato de AfiliaciónAño

Fecha deRenovación

N° de Teléfono


Apellidos y Nombres Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad






REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)

N° REQUISITOS IncapacidadTemporal Maternidad Lactancia Sepelio

1 Copia del documento de identidad del asegurado titular (mostrar el original). ( ) ( ) ( )

2 En caso que el titular de la prestación haya fallecido, la cónyuge, concubina, hijo mayor de edad ofamiliar, presentarán copia simple del documento que los acredite como tales (mostrar original), copiaautenticada por fedatario de la partida de defunción del afiliado fallecido.

( ) ( ) ( )

3 Declaración Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra personacon derecho.

( ) ( )

4 Copia de la partida de nacimiento del lactante (mostrar el original). ( )

5 Copia del documento de identidad del beneficiario (mostrar el original). ( ) ( )

6 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre.En caso el padre no sea el tutor, presentará el documento que acredite la tutela del niño.

( )

7 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( )

8 Copia de la partida y del certificado de defunción (mostrar original). ( )

9 Copia del documento que acredite a los herederos (mostrar original).| ( )

10 Facturas originales, por servicios funerarios a nombre de ESSALUD (ejemplares: usuario y sunat) oboleta de venta a nombre de EsSalud o del beneficiario

( )

11 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho ó terreno para sepultura ó cremación asíno se solicite reembolso por este concepto.

( )

12 Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( )

13 Copia de documentos de identidad del padre o de la madre. ( )

14 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos10 y 11, podrán presentar Boleta de Venta y/o Comprobantes de Pago emitidos a nombre de ESSALUDo del beneficiario, en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estarvisados por autoridad competente del lugar (juez de paz, teniente gobernador, autoridad policial omilitar)

( )

IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas porIncapacidad Temporal o Maternidad según detalle :

Total de días

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al


Del Al

Del Al

MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD).


Calificador Jefe Oficina


Importe Total (sin céntimos)

S/.

Revisor


I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR


III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN

USUARIO


Formulario

8006

SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICASDE SEGUROS PRIVADOS

USO ESSALUD


USO ESSALUD

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos,sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.


N° L.E./ DN.I.




Banco


AñoMesDíaFecha de Nacimientodel lactante

Año

DATOS DEL BENEFICIARIO

N° Autogenerado

MesDíaFecha de PagoUltimo Aporte

AñoN° del Contratode Afiliación

Plan de SaludTipo de asegurado(Ver Tabla 1)

Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió(Sólo en caso de sepelio universitario)



Tipo Número

MesDíaFecha deSuscripción

Fecha deVencimiento

Contrato de AfiliaciónAño

Fecha deRenovación

N° de Teléfono


Apellidos y Nombres Teléfono Tipo NúmeroDocumento de Identidad





Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio


IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas porIncapacidad Temporal o Maternidad según detalle :

Total de días


Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al


Del Al

Del Al

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizará el asegurado o beneficiario de Seguros Privados de ESSALUD cuandosolicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad,Lactancia ó Sepelio según sea el caso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario, tutor, familiar segúncorresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección y el número de teléfono. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el número de Contrato de Afiliación. - Consigne la fecha de pago del último aporte. - Consigne la fecha de suscripción, fecha de vencimiento y fecha de renovación del contrato de afiliación. - Consigne el tipo de asegurado, según tabla N° 01. - Consigne el plan de salud al cual se encuentra afiliado, según se trate : - Independiente : único - Universitario : 1, 2, 3, 4 o 5 - Personal y Familiar : esencial, ampliado o completo. - Sólo en caso de solicitud de Seguro Universitario, consigne el nombre o razón social del centro superior donde estudió el asegurado fallecido.

II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante ó la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el apellido paterno,materno y nombre del lactante. Asimismo consigne su número de autogenerado.

III. DATOS DE PERSONAS DISTINTAS AL TITULAR QUE COBRAN LA PRESTACIÓN - Consigne los apellidos y nombres del beneficiario, tutor o familiar que cobra la prestación económica correspondiente al Seguro Independiente o Seguro Independiente Personal y Familiar. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección del beneficiario que cobra la prestación. - En los casos del Seguro Universitario, consignar los apellidos y nombres, teléfono y el tipo de documento de identidad de los padres y/o familiar, beneficiario según la codificación establecida. - Los datos del familiar beneficiario serán consignados únicamente cuando los padres le otorguen poder notarial para que solicite y cobre la prestación.

IV. CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo.

V. OBSERVACIONES a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. ó D.N.I. b) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante.

Tabla N° 01Tipo de Asegurado

35 Seguro Universitario 40 Seguro Independiente 41 Seguro Personal 42 Seguro Familiar

Código Descripción



Importe Total (sin céntimos)

S/.

Calificador Jefe OficinaRevisor

MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD).




Documento de Identidad N°TipoTabla 1 MesDía

Fecha de NacimientoAño

N° de Teléfono


Firma del Asegurado

EsSALUD asume como verdaderos los datos consignados en atención a la presunción de veracidad contemplada en la Ley N° 25035 Ley de SimplificaciónAdministrativa

II. SEGURO DE SALUD

MSexo

F

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

III. DATOS DEL TITULAR

Dpto.Distrito Provincia


Documento de Identidad N°TipoTabla 1 MesDía

Fecha de NacimientoAño

N° de TeléfonoM

SexoF

Dpto.Distrito Provincia

Huella digitalíndice derecho

Formulario

8007

SOLICITUD DE REGISTRO DE BENEFICIARIO PARAEL OTORGAMIENTO DE LA PRESTACIÓN POR SEPELIO

DATOS DEL TITULAR Regular Independiente Universitario Agrario

Regímenes Especiales Otro ...................................

I. TIPO DE SOLICITUD

DATOS DEL TITULARInscripción Modificación

Firma y Sello de RecepciónOBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N° de Orden

USO EsSALUDLote Folio


N° de Registro (Uso EsSALUD)

DATOS DEL TITULAR Cónyuge Hijo Padres Hermano Otro ...............

Relación de Afinidad

Pág. 2

08874

NO

RM

AS

LE

GA

LE

SLim

a, jueves 16 de agosto de 2001


¿Cuándo util izo este formulario?E s t e f o r m u l a r i o l o u t i l i z a r á e l a s e g u r a d o t i t u l a r p a r a r e g i s t r a r a lbenef ic iar io que podrá cobrar la prestación por sepel io, en e l momentoque ocurra la contingencia.

¿Cómo lleno el formulario?En el formular io deben registrarse los datos del asegurado t i tu lar y delbeneficiario teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

I. TIPO DE SOLICITUD - Consigne el trámite que realizará que puede ser por Inscripción de un beneficiario o por Modificación de un beneficiario ya existente.

II. SEGURO DE SALUD - Consigne el t ipo de seguro al que está afi l iado.

III. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apell ido paterno, materno y nombres del asegurado titular. - Consigne el t ipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del asegurado titular. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del asegurado t i tular. (año en cuatro dígitos). - Indique el sexo del asegurado titular. - Consigne el N° de teléfono del asegurado titular. - Consigne la dirección del asegurado titular.

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - Consigne el apell ido paterno, materno y nombres del beneficiario. - Indique la relación de afinidad que tiene el beneficiario con el asegurado titular. - Consigne el t ipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del beneficiario. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del beneficiario. (año en cuatro dígitos). - Consigne el sexo del beneficiario. - Consigne el N° de teléfono del beneficiario. - Consigne la dirección del beneficiario.

OBSERVACIONESa) El asegurado titular debe consignar su f irma y su huella digital (índice derecho).b) Las solicitudes se presentarán en las agencias de atención al públ ico y en los Centros Asistenciales de EsSALUD.c) La modif icación del registro de Beneficiarios para la Prestación por Sepelio sólo se realizará en las Agencias de Atención al Público que correspondan.d) Los beneficiar ios consignados deben ser mayores de edad.

Tabla N° 1

Código Descripción

01 LE 02 DNI 03 Carné de Extranjería 04 NIT (RUC) 05 Pasaporte 06 Carné Fuerzas Armadas 07 Carné Fuerzas Policiales 08 Libreta Militar 09 Part ida de Nacimiento 10 Código Autogenerado 11 Otro



III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONÓMICAS



Formulario8008

SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARAREEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres TeléfonoTipo Número

Documento de Identidad

Cargo que ocupa en la empresa

PODER DE REPRESENTACIÓN (Inscrito en registros públicos)

Ficha / Partida Electrónica N° Tomo N° Fojas N° Asiento N°

Cuenta Bancaria (Moneda en nuevos soles)

Número :

Nacional LocalAmbito :

Banco Seleccionado (Marcar sólo uno)

Banco Continental

Banco

Banco

Firma y Sello del Responsable

IV. ACTIVACIÓN DE CUENTA BANCARIA (USO ESSALUD)

FechaMesDía Año

Firma y Sello del Representante LegalEntidad Empleadora


Declaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de lapresente solicitud son verdaderos sujetándome a verificación posterior y sancionesa que hubiere lugar

Nombre o Razón Social N° Teléfono N° RUC / NIT

Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpt/Lote Distrito Provincia

Inscripción

Modificación

Tipo de Solicitud

N° de Registro

USO ESSALUD


MUNICIPALIDAD DEBREÑA

Prorrogan vigencia de ordenanza que es-tablece beneficio tributario y administrativoa favor de contribuyentes del distrito

DECRETO DE ALCALDÍANº 08-2001-DA/MDB

Breña, 1 de agosto del 2001

EL ALCALDE DE LA MUNICIPALIDADDISTRITAL DE BREÑA

VISTO:

El Informe Nº 103-2001-OR/MDB del 31 de julio delaño en curso, de la Oficina de Rentas; y,

CONSIDERANDO:

Que, la Ordenanza Nº 34-MDB, otorga el Beneficio Tribu-tario y Administrativo, facultando al Alcalde para que me-diante Decreto dicte las disposiciones complementarias,ampliatorias y la evaluación técnica de los plazos de cumpli-miento para la debida ejecución de la misma;

Que, es necesario prorrogar el plazo para que loscontribuyentes puedan acogerse a los beneficios tributa-rios y administrativos regulados por la Ordenanza Nº 34-MDB, a efectos de que cumplan con el pago de los tributospendientes de pago, con la finalidad de reducir los nivelesde morosidad e incumplimiento de pago, así como, modifi-car el Art. 9º de la Ordenanza;

Que, en mérito de lo expuesto y con el visto bueno de losDirectores de las Oficinas de Asuntos Jurídicos, Rentas,


¿Cuándo utilizo este formulario?Este formulario lo utilizarán las entidades empleadoras pararegistrar la cuenta bancaria en la que desean que ESSALUD lesabone el pago de sus solicitudes de reembolso de prestacioneseconómicas.

Si la empresa tiene oficinas a nivel nacional, podrá registrar unacuenta en cada capital de Departamento "cuenta local" o registraruna sola cuenta en la que se abonarán todos los pagos aunque sepresenten en distintos lugares del pais "cuenta nacional".

¿Cómo lleno el formulario?En el formulario deben registrarse los datos de la entidadempleadora, del representante legal y de la cuenta bancaria dondese efectuará el reembolso según corresponda, teniendo en cuentalas siguientes instrucciones :

Tipo de SolicitudMarque con un aspa en el recuadro correspondiente, si es unasolicitud de inscripción o modificación en el registro de cuentasbancarias.

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, N° telefónico y N° de RUC. - Consigne la dirección domiciliaria.

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL - Consigne los apellidos y nombres, N° telefónico y el tipo de documento de identidad del representante legal de la empresa según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Consigne el N° del documento de identidad. - Consigne el N° de ficha/partida electrónica, N° de tomo, N° de fojas y N° de asiento que corresponden al poder de representación, inscrito en los registros públicos.

III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS - Por la cuenta bancaria que debe ser en nuevos soles, consigne el número y ámbito de la misma. - Marque con un aspa el banco seleccionado.


29305

Administración, Planificación y Presupuesto e Informáti-ca; y,

De conformidad con lo prescrito en el numeral 6 del Art.47º, Art. 111º de la Ley Orgánica de Municipalidades Nº23853 y Art. 12º de la Ordenanza Nº 34-MDB;

SE DECRETA:

Artículo Primero.- PRORROGAR hasta el 18 deagosto del 2001, la vigencia de la Ordenanza Nº 34-MDB.

Artículo Segundo.- MODIFICAR el Art. 9º de la Orde-nanza Nº 34-MDB, estableciéndose como fecha de vencimien-to de la primera cuota el 18 de setiembre del 2001.

Artículo Tercero.- ENCARGAR a la Oficina de Ren-tas, Administración e Informática el cumplimiento delpresente Decreto y a la Unidad de Imagen Institucional sudifusión y publicación.

POR TANTO:

Regístrese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

CARLOS SANDOVAL BLANCASAlcalde

29337

MUNICIPALIDAD DECHORRILLOS

Precisan régimen laboral de trabaja-dores obreros de la municipalidad

RESOLUCIÓN DE ALCALDÍANº 2515-2001-MDCH

Chorrillos, 14 de agosto de 2001

Documents

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA …spij.minjus.gob.pe/Graficos/Peru/2001/Agosto/16/R-248-GG-ESSALUD... · pág. 208860 normas legales lima, jueves 16 de agosto de 2001