DRA. DORIS ALVARADO HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE. Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica...
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DIAGNOSTICO Y MANEJO DE QUERATITIS INFECCIOSA DRA. DORIS ALVARADO HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE
DRA. DORIS ALVARADO HOSPITAL GENERAL SAN FELIPE. Ulcera Corneal: Etiología Y Terapéutica Introducción. La Sala de Oftalmología del Hospital General San
Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Introduccin. La Sala de
Oftalmologa del Hospital General San Felipe de la ciudad de
Tegucigalpa, es el centro de referencia para estudio, diagnstico y
tratamiento de las patologas relacionadas con el rgano de la visin:
El Ojo. A este centro asisten diariamente personas con referencia
mdica de todos los hospitales del pas, as como los que asisten en
forma espontnea para lograr mejora de su problema visual.
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Ulcera Corneal; Etiologa Y Teraputica Marco terico: La crnea es
la ms poderosa lente del sistema ptico. Representa el 70% de
refraccin total del ojo. Tiene un poder de refraccin de 43.0D Posee
5 capas
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica El epitelio de la crnea
sirve de barrera natural a todos lo microorganismos que afectan la
crnea, de modo que cualquier abrasin, cuerpo extrao o erosin, puede
ocasionar una lcera corneal. Las lceras representan una amenaza
para la funcin visual, por lo tanto una emergencia oftlmica
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica La pronta determinacin
del agente infeccioso y el manejo de la lcera representa un reto
diagnstico para la prctica clnica, por tanto es de vital
importancia para el inicio del tratamiento hacer una buena historia
clnica y examen fsico, as como la identificacin del agente
causal.
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica En la etiologa de las
lceras se han identificado un sinnmero de patgenos, entre los ms
comunes estn las bacterias y virus. Los hongos ocupan el tercer
lugar, no obstante, han tomado importancia en estas dos ltimas
dcadas.
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Ulcera Corneal; Etiologa Y Teraputica La clnica como el estudio
laboratorial son nuestra mejor herramienta para el manejo de esta
patologa. Este ltimo en ocasiones representa un problema, ya que
eventualmente es necesaria la toma de varias muestras para obtener
el material adecuado y as lograr resultados mas fiables.
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica La terapia se enfoca
siempre a la eliminacin del agente causal y a la supresin de la
respuesta inflamatoria efectuada por la invasin de los
microorganismos. Cuando la teraputica no nos ofrece indicios de
mejora y por el contrario el deterioro del ojo se hace mas
evidente, se considera iniciar el abordaje quirrgico.
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Queratitis Bacteriana Forma mas comn Representa una urgencia
Flora normal: GrampositivosGramnegativos S. aureus S. epidermidis
Difteroides Propionibacteriun acnes Streptococcus pneumonie
Streptococcus viridans E. coli Klebsiella spp. Proteus spp.
Moraxella spp.
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Queratitis Bacteriana Mecanismos de defensa: Qumicos Lisozima-
descompone pared bacteriana Lactoferrina reduce virulencia
Inmunoglobulinas- A secretora: evita adherencia Mecnicos Parpadeo
Barrera anatmica de epitelio corneal
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Factores de riesgo: Traumas Uso de lentes de contacto
Corticoesteroides tpicos Enfermedades crnicas de la superficie
ocular (queratitis vrica, bullosa, sicca, neurotrfica) Ciruga
ocular Anomalas de los anexos oculares Enfermedades Sistmicas
Queratitis Bacteriana
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Ulcera corneal es un infiltrado inflamatorio, blanco y denso en
la cornea acompaado de un defecto epitelial suprayacente y perdida
tisular Habitualmente no se puede observar el iris Queratitis
Bacteriana
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Perforacin: Pigmento hemtico en ulcera Protrusin del infiltrado
Pliegues radiales en membrana de Descemet La desaparicin brusca de
un hipopion Queratitis Bacteriana
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Microorganismos especficos Mas frecuentes: S. aureus
Estafilococos coagulasa negativo Streptococcus Moraxella
Pseudomonas Queratitis Bacteriana
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Pseudomonas Bacilo Gramnegativo Relacionado con uso de lentes
de contacto Destructiva y progresiva con perforacin de cornea, en
estroma supuracin rpida Puede afectar esclera contigua- perdida del
ojo Produce toxinas- digieren glucosaminoglucanos corneales y su
pared celular contiene endotoxinas- respuesta inflamatoria
Queratitis Bacteriana
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S. Aureus Gram positivo- coagulasa positivo En pacientes con
enfermedades crnicas subyacentes de superficie corneal Asi como S.
epidermidis, causa un infiltrado bien definido, colo blanco o
cremoso Sensibles cefalosporinas, bacitracina, eritromicina,
neomicina y vancomicina ( solo en casos refractarios) Queratitis
Bacteriana
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Streptococcus pneumonie Infiltrado estromal supurativo denso
que puede extenderse en la superficie antes de producir necrosis ms
profunda. Forma serpiginosa Reaccin en CA o hipopin Puede haber
fibrina adherente o placa inflamatoria endotelial Queratitis
Bacteriana
TRATAMIENTO Inicial: emprico Antibitico de amplio espectro:
dosis de carga 5 gotas en 5 minutos y luego cada hora, 30 o 15
minutos Combinaciones: fluorquinolona + cefazolina para
grampositivos NO esteroides Revisin diaria Queratitis
Bacteriana
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Se modifica tratamiento segn cultivo o respuesta clnica
Reduccin de dosis paulatina Las ulceras que persisten puedan
requerir un injerto parcial o QPP Uso de esteroides topicos es
controversial Oclusion esta contraindicada Queratitis
Bacteriana
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Queratitis Fngica Organismos fungicos 3 categorias Levaduras
(unicelulares)-Candida Hongos filamentosos (mohos)-Hifas tabicados
o no tabicados Hongos dimrficos
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Los hongos filamentosos aislados con mas frecuencia son
variedad tabicadas que comprenden: Fusarium Aspergillus Penicillium
Alternaria Carvularia Queratitis Fngica
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Los hongos filamentosos no tabicados rara vez se observan,
dentro de estos: Mucor: adopta formas de celulitis de la orbita y
sndrome del seno cavernoso en pacientes con DM y huspedes
inmunodeprimidos Hongos diamrficos son raros entre ellos:
Histoplasma Queratitis Fngica
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Principales factores de riesgo: Traumas por bacteria vegetal
Enfermedad ocular cronica Inmunodepresion de la cornea Clinica:
inicio insidioso, irritacion, seguido de un periodo asintomatico.
Queratitis Fngica
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El aspecto clsico es una mancha focal de infiltrado blanco
grisceo con bordes plumosos, lesiones satlites y un efecto
epitelial variable. Puede existir un anillo inmune alrededor de
infiltrado, una reaccin en la CA, placa endotelial inflamatoria o
hipopin Diagnostico diferencial: Acanthamoeba, herpes simple y
micobacterias atipicas Queratitis Fngica
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Tratamiento 2 categoras de frmacos Polienos Natamicina (mas
eficaz en hongos filamentosos) Anfotericina (mas eficaz para las
levaduras) Micostatina Imidazoles Ketoconazol, Miconazol,
Clotrimazol, Fluconazol e Intraconazol Queratitis Fngica
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Queratitis por ACANTHAMOEBA Protozoos de vida libre En agua de
grifos, estanques, piscinas, agua de mar y suelo Queratitis con
dolor, evolucion progresiva y riesgo ceguera Dos formas: Trofozotos
activos Quistes latentes
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Factores de riesgo: Uso de lentes de contacto, traumas,
exposicion a tierra o agua contaminada La infeccion corneal puede
iniciar con una irregularidad y un infiltrado del epitelio con
patron dendritiforme Puede progresar a mayor profundidad en el
estroma-infiltrado anular 3 a 6 semanas Queratitis por
ACANTHAMOEBA
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Queratitis Vrica por Herpes Simple Causa de ceguera corneal mas
frecuente. Ser humano- nico husped natural del virus VHS tipo 1-
infeccin oral o labial VHS tipo 2- infeccin genital Infeccin
primaria- subclnica, en la niez Manifestaciones: fiebre, erupcin
vesicular, conjuntivitis folicular, adenopata preauricular o
queratitis dendrtica
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Unilateral (90%) o bilateral Autolimitada Periodos de latencia
ganglio trigmino La mayora de las infecciones oculares clnicas son
recidivas El lugar de la infeccin primaria no siempre coincide con
el de la recidiva Queratitis Vrica por Herpes Simple
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Frmacos eficaces contra VHS PIRIMIDINAS Iduxoridina
Trifluorotimidina PURINAS Vidarabina Aciclovir Famciclovir
Valaciclovir Queratitis Vrica por Herpes Simple Formas infecciosas:
Antivricos Formas inmunes o inflamatorias: Profilaxis
antivrica
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Queratitis por Herpes Zoster Herpesvirus que causa sndrome
clnico de varicela despus de la infeccin primaria Produce exantema
vesicular autolimitado 15-20% afecta el N. trigmino Puede afectar
cualquier componente del ojo Entre las 3 ramas del N. trigmino se
afecta mas la oftlmica y dentro de esta es mas comn en N. frontal
(prpado superior)
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El N frontal inerva parpado superior, conjuntiva superior y
frente y cuero cabelludo (lesiones por detrs de la lnea del pelo)
El N. nasociliar inerva el resto de la conjuntiva, esclera, tracto
uveal, porciones anterior y posterior de los senos etmoidales y la
piel de la punta de la nariz Signo de Hutchinson- presencia de
vesculas en el lado de la punta de la nariz. Queratitis por Herpes
Zoster
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Hay exantema precedido de ardor y hormigueo Prdromo: fiebre,
escalofros, cefalea y malestar general Vesculas se rompen, se
cubren de costras y se resuelven a lo largo de 2 o 3 semanas
Secuelas: triquiasis, entropion, ectropion o cicatrices Conjuntiva
se afecta con hiperemia y exudado acuoso Queratitis por Herpes
Zoster
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Tratamiento: VHZ Oftlmico: aciclovir VO 7-10 dias 800 mg QID IV
para inmunocomprometidos Corticoesteroides para infiltrados
estromales anteriores, queratitis estromal, epiescleritis,
iridociclitis y trabeculitis Lubricantes y desbridamiento Quirrgico
Queratitis por Herpes Zoster
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Otras Queratitis Vricas Adenovirus- brotes epidmicos y se
presenta como conjuntivitis folicular
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Dr. Lagos 2004-2006
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Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica
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Resultado del cultivon% Hongos2058 Bacterias412 Virus618
NHCB412 Total34100
Ulcera Corneal: Etiologa Y Teraputica Resultado de laboratorio/
ocupacin HongosBacteriasVirusNHCB Agricultor 16021 Albail 2200
Oficios Domsticos 2241 Estudiante 0002 Total 20464
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Ulcera corneal en pacientes hospitalizados en HGSF Enero Junio
2010
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TRATAMIENTO REALIZADO
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CONCLUSIONES Las ulceras cornales es una importante patologa
que ocupa el tercer lugar en los pacientes hospitalizados de la
sala de oftalmologa del HGSF El sexo masculino y la ocupacin
agricultor fue el predominante en ambos estudios La mayora de los
pacientes llegan al oftalmlogo cuando ya han pasado 2 semanas desde
el inicio de los sntomas
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La mayora de los pacientes terminan en tratamiento quirrgico.
Un inicio de tratamiento de moxifloxacina mas tobramicina en gotas
podra ser til si se sospecha queratitis bacteriana, aciclovir
ungento si se sospecha queratitis viral y natamicina en gotas o
fluconazol tableta diluido podra se til si se sospecha queratitis
micotica Nunca debe utilizarse esteroides en gotas de inicio La
pronta remisin al oftalmlogo podra mejorar el pronostico de
pacientes con ulcera