Dra. Karim Mavric ArebaloDiplomado en Educación Superior

con Nuevas TecnologíasFacultad de Medicina Aurelio

Melean U.M.S.S

INTRODUCCION A LA

SEMIOLOGIA

Historia Clínica

Origen

Entrevista Considerac. Eticas

Definición

Comunicación

CONTENIDO

Griego: Dos vocablos:

«Semeion» “signo”. « Logos » “estudio”

Ferdidand Saussure: Ginebra 1908:

Ciencia q estudia la vida de los signos en el seno de la vida social.Medicina.- Relacion medico-paciente:

Medico interpreta la sintomatologia del paciente. Constryue Hipotesis apoyando su conocimiento, experienicas e

intuicion, ordena examenes, emite Dx’s , formula Tx’s.

I. ORIGEN ETIMOLOGICO

Rama de la medicina que estudia la identificación de las manifestaciones de enfermedad. Se divide en 2 partes, la SEMIOTECNIA:Tecnica de recabar informacion de sus molestias y de la búsqueda del signo.

CLINICA PROPEDÉUTICA: nos enseña a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico sindrómico. Ej. Sindrome diarreico, sindrome de ICC

II. DEFINICION

SÍNTOMA:

Es una manifestación subjetiva de la enfermedad percibido solo por el paciente. Ej: cualquier tipo de dolor, disnea, mareos, visión borrosa, etc.

SIGNO:

Manifestación objetiva de enfermedad, es decir, lo que el medico puede ver, escuchar o palpar Ej: escleróticas amarillas (ictericia), hepatomegalia, soplo cardiaco, masa tumoral en Rx de torax.

SINDROME: Conjunto de signos y síntomas relacionados

entre si que tienen una fisiopatología común y tiene diferentes etiologías. Ej: Síndrome de insuficiencia cardiaca

PATOGNOMÓNICO: Síntoma o signo característico de una

enfermedad. Ej: manchas de koplic, observadas en el sarampión.

Entrevista con el paciente

OBJETIVOS:

• Obtener información que facilite el diagnóstico y tratamiento.

• Proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico ( no en todos los casos).

• Tratar con el paciente aspectos relativos a la terapia (no en todos los casos).

ÉTICA:

Parte de la filosofía que trata de la

moral y de las obligaciones del hombre.

MORAL:

Nos enseña las reglas que debemos seguir para hacer el bien y evitar el mal.

II. CONSIDERACIONES ETICAS EN LA

RELACION CON EL PACIENTE

ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA EN LA RELACIN MEDICO-PACIENTE

• Mantener la confidencialidad.

• Autonomía: Autodeterminación.

• Beneficencia: Ser bondadoso sin ser paternalista.

• No perjudicar: El médico NUNCA de provocar daño al paciente.

• Reconocer nuestras limitaciones.

• Utilitarismo: Empleo apropiado de recursos tecnológicos.

• Equidad y justicia:

• Leyes Deontológicas: Obligaciones de los médicos dictados por la tradición.

III. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE

FACTORES QUE MEJORAN LA COMUNICACIÓN:

• Preséntese personalmente al paciente.• El tratamiento personal debe ser correcto y

apropiado

( señor, señora, etc).• Evitar el trato familiar. • Prestar atención a sus quejas.

• Saber escuchar.• Saber preguntar ( preguntas de respuesta abiertas,

preguntas directas).• Comunicación verbal y no verbal (gestos, muecas).• Manejar las diferencias idiomáticas.• Vestimenta profesional y aspecto.

DEFINICIÓN:

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente así como de sus antecedentes y evolución en el tiempo.

Es también:

• Un documento médico.

• Un documento científico.

• Un documento legal.

• Un documento económico.

• Un documento humano.

HISTORIA CLINCIA

I. DATOS PERSONALES

• Nombre completo• Edad y fecha de nacimiento• Sexo• Estado civil• Profesión u ocupación• Lugar de nacimiento y Residencia actual • Domicilio y número de teléfono• Religión

ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA H.C

De quien se obtiene la información, puede ser: del mismo paciente, de un pariente u otras personas.

Ej: Si es el mismo paciente, aclarar si merece confianza, merece

relativa confianza o No.

Haga una lista de los síntomas y/o signos relevantes (motivos

para solicitar asistencia médica) utilizando los términos que usa

el pcte. Ej: Tos, fiebre y dolor de cabeza.

II. FUENTE DE LA H.C

III. MOTIVO DECONSULTA O QUEJA PRINCIPAL

1.- Aclarar los síntomas2.- Cuantificar el problema3.- Caracterizar los síntomas º Factores provocadores y paliativos º Cualidad º Región º Gravedad º Tiempo4.- Relación cronológica y progreso de los síntomas5.- Actividad actual (rendimiento)6.- Medicaciones actuales.

IV. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA

PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON:

1. ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

2. ¿Cómo comenzó la enfermedad?

3. ¿Con qué síntomas se presento?

4. ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?

5. ¿Es la primera vez que se presentan?

6. ¿Tuvo algo parecido antes?

7. ¿A qué atribuye su enfermedad?

8. ¿Qué precedió al estado de enfermedad?

9. ¿Realizó alguna consulta médica?

10. ¿Qué exámenes complementarios se le

11. efectuáron?

12. ¿Qué diagnósticos se le realizarón?

13. ¿Qué tratamiento recibió?

14. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Ejemplo de una redacción de Enf. actual:

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima: El paciente refiere que su enfermedad actual se inició

hace 4 días en forma brusca con tos y espectoración mucopurolenta, a momentos herrumbrosa que fue acentuándose progresivamente, todo esto se acompaña de fiebre, cefalea, malestar general, adinamia y dolor de tipo pungitivo en tercio inferior de hemitorax izquierdo que se exacerba con la tos y respiración profunda, es la primera vez que presenta este cuadro, atribuye su enfermedad a un resfrio previo.

Ejemplo de una redacción de Enf. actual:

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima

Hace 2 dias consultó con un médico que le prescribió un antigripal con el diagnostico de resfrio común y al no sentir mejoría acudió a emergencia del Hospital de donde es Internado.

Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual:

Enfermedad actual o Anamnesis PróximaCuadro clínico de 3 días de evolución de inicio brusco

caracterizado por dolor abdominal de tipo cólico de moderada intensidad irradiado a epigastrio, acompañado de nauseas y vómitos biliosos post prandiales en 2 oportunidades. Tomo 1 tableta de Espasmo dioxadol con lo cual mejoro un poco pero posteriormente se intesifico el dolor con las mismas caracteristicas, atribuye su enfermedad a la ingesta de carne de cerdo (chicharron) un dia antes de sus molestias, es la primera vez que presenta esta sintomatologia.

Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual:

Enfermedad actual o Anamnesis Próxima

Ayer consulto en el Hospital y el medico solicitó una ecografía de vías biliares cuyo reporte informa presencia de cálculos en vesícula, por esta razón se hospitaliza para una intervención quirúrgica.

A. PATOLÓGICOS:• Enfermedades previas( infancia y adulto).• Accidentes• Hospitalizaciones previas• Intervenciones quirúrgicas• Alergias e intoxicaciones• Transfuciones.

V. ANTECEDENTES PERSONLAS

B. NO PATOLÓGICOS

• Inmunizaciones• Alimentación• Alcohol, drogas, tabaco• Vivienda• Deportes que practica• Problemas psicológicos

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Enfermedades hereditarias• Salud de los padres, hermanos, hijos,esposo(a)

VII. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca Menstruación Menopausia• Rítmo• Cantidad• DisminorreaVida sexual, FUM, método anticonceptivo

G P A C

VIII. REVISION POR SISTEMAS

• Sirve para verificar si no se ha omitido nada de valor, incluye síntomas antiguos y también aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual.

Síntomas a Investigar por órganos:• Piel: petequias, equímosis, erupciones, fanéreos, prurito.• Sistema Hematopoyético: sangramiento espontáneo,

anemia, transfusiones adenopatías dolorosas o supuradas.

Síntomas a Investigar por órganos:

• Cabeza: cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.• Ojos: ambliopía, amaurosis, diplopía, escotomas, epifora,

secreciones, edema palpebral.• Oidos: otalgia, hipoacusia, tinitus, acúfenos, secreciones.• Nariz: epistaxis, rinorrea, obstrucciones• Boca: gingivorragias, lengua dolorosa, odinofagia, disfonía.

Síntomas a Investigar por órganos:• Cuello: dolor, rigidez, aumento de tiroides.• Torax: dolor, herpes zooster.• Mamas: masas, dolor, secreciones.• Aparato Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis,

sibilancias, dolor pleural.• Aparato Cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea,

disnea paroxística nocturna, angor pectoris, palpitacion, hipertensión arterial, soplos, claudicacion, varices, edemas.

Síntomas a Investigar por órganos:

• Abdomen: dolor, distensión, hernias.• Aparato Gastro Intestinal: apetito, nauseas, vómitos,

hematemesis, disfagia, pirosis, sialorreas, constipación, diarrea, melena, ictericia

• Genitourinarios: nicturia, poliuria, polaquiurea, odinuria, disuria, enuresis, retención, alteracion del chorro, hematuria, cálculos, edema .

Síntomas a Investigar por órganos:

• En el Hombre: secreción uretral, serología (posit).• En la Mujer: secreciones, dispareumia, frigidez, serología

(positiva)• Sistema Musculo esquelético: dolor en extremidades,

espalda y cuello, artralgias, rigidez de articulaciones, artritis

• Sistema Nervioso: debilidad, paresias, mareos vértigos, síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria.

• Sistema Endocrino: bocio, temblor fino, intolerancia al frio o calor, sudación, cambio de voz, sequedad de la piel, polifagia, polidipsia, poliuria, cambios en la pilosidad.

• Estado Psicologico: nerviosismo, irritabilidad, ansiedad, depresión, insomnio, alteracion de la libido.

IX. EXAMEN FISICO GENERAL

1. Posición en cama y de pie

2. Marcha o deambulación

3. Facies y expresión de la fisonomía

4. Estado de conciencia• Vigil o alerta• Somnolencia• Estupor• Coma

5. Constitución y estado nutritivo

6. Piel, fanereos y ganglios

7. Signos vitales• Presión arterial• Pulso arterial y venoso• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Temperatura• Saturación de Oxigeno

8. Talla, peso y estatura

1. Cabeza• Cráneo: se describen alteraciones a la inspección

(configuracion), palpación y auscultación, lesiones en cuero cabelludo

• Cara: se describen alteraciones a la inspección.• Ojos: se describen alteraciones a la inspección y

palpacion.• Agudeza visual• Movimientos extraoculares• Campo visual• Conjuntivas y escleras

X. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

• Ojos:.• Conjuntivas y escleras• Reacción pupilar a la luz y a la acomodación• Examen fondo de ojo

• Nariz: forma, desviacion de tabique, permeabilidad de fosas nasales, etc.

• Boca: Labios, dientes y encias, mucosa bucal, lengua, faringe, amigdalas.

• Oidos: Agudeza auditiva, examen otoscopico de membranas timpanicas.

X. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

2. Cuello y axilas• Inspeccion: configuración• Palpacion: glándula tiroides, pulsos carotideos, palpar ganglios

linfáticos, cervicales, claviculares, axilares, etc.• Auscultacion: auscultar carotidas

3. Torax• Inspeccion: Configuración

y otras alteraciones• Palpacion: Elasticidad y

expansibilidad, vibraciones

vocales.• Percusión: Percutir campos

pulmonares para determinar sonoridad,

aumento, disminucion o abolición de la

misma

3. Torax• Auscultación: Auscultar campos pulmonares

para determinar presencia de crepitos o estertores,

broncofonia y otros.(estetoscopio)

Inspeccionar y palpar mamas y axilas.

Examen cardiovascular• Palpar precordio para identificar

choque de punta.• Auscultar aéreas valvulares para

identificar ruidos cardiacos, FC, ritmo,

frotes, soplos y otros ruidos (estetosco-

pio).

3. ToraxExamen cardiovascular• Auscultar las arterias carotidas.

4. Abdomen y regiones Inguinales• Inspeccionar configuracion, buscar y explorar cicatrices

y hernias.• Auscultar en busca de soplos y ruidos intestinales

(estetoscopio)• Percutir y palpar higado, bazo, aorta y lesiones que

ocupan espacio.

4. Abdomen y regiones Inguinales• Palpar los ganglios linfáticos inguinales.• Palpar las arterias femorales.

5. Genitales masculinos• Inspeccionar y palpar (guantes)• Tacto rectal y prostatico (guantes)

6. Genitales femeninos• Solicitar la presencia de una ayudante de sexo femenino• Inspeccionar y palpar (guantes)

7. Extremidades superiores • Revisar musculos y articulaciones de hombros, brazos y

manos.• Pulsos radiales.• Palmas de las manos y uñas• Reflejos tendinosos profundos de biceps, triceps, rodillas

y tobillos (martillo de reflejos)

8. Extremidades inferiores - Inspeccionar piel, musculos y articulaciones

- Inspeccionar y palpar para indentificar edema.

8. Extremidades inferiores - Palpar pulso dorsal del pie y tibial posterior en ambos lados.

- Reflejos tendinosos profundos.

• Fundamenta en los sindromes clincios que surgen de los signos/sintomas recogidos durante anamnesis y examen fisico.

• Sobre esta base se realiza diagnosticos presuntivos (anatomico, funcional o etoilogico que orientan a un plan terapuetico), estudios complementarios nacesarios para alcanzar un diagnostico definitivo.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

EVOLUCION DIARIA

- Datos mensurables: Tº, P, D, SV.- Resultados de exam. Complememtarios.- Informes de consultas realizadas con especialistas.- Informe de tratamiento instituido, sus resultados,

modificaicones, reacciones adversas.- Evolucion general de la sintomatologia que motivo la

internacion o los que aparecen durante esta.

• Culminacion de la H.C.• Confeccionado al momento de alta o fallecimiento.• Datos del pct, antcedentes patologicos relevantes,

sintomatologia que motivo su internacion.• Dx’s diferenciales planteados, examenes complementarios.• Tx instituidoy sus resultados.• Evolucion, su estado al momento de alta.• Problmeas diagnosticos y terapeuticos pendients si los

hubiera.• Criterio etiologico, anatomopatologico y funcional,

pronostico terapeutic o post alta y su seguimiento.

EPICRISIS

Semiologia, la LOGICA DE LA MEDICINA……..

GRACIAS………..