INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA

SECCIN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIN

ESPECIALIZACIN EN ACUPUNTURA HUMANA

EFECTO ANALGSICO DE LOS PUNTOS TAICHONG (H3), TAIYANG (Extra) Y YINTANG (Extra) EN LA CEFALEA TENSIONAL CRNICA

T E S I N A QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE

ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA

P R E S E N T A

DE LA FUENTE GONZLEZ HUMBERTO ELMER

ASESORA: Med. Esp. FLAVIA BECERRIL CHVEZ

MXICO DF, 2009.

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INDICE

Pgina ndice 1 Glosario 3 Relacin de Cuadros, Tablas, Imgenes y Grficas 7 Resumen 10 Sumary 11 1. Introduccin 12 1.1 Marco Terico Occidental 13 1.1.1 Definicin de Dolor 13 1.1.1.1 Dolor Agudo 14 1.1.1.2 Dolor Crnico 14 1.1.2 Vas de Conduccin del Estmulo Doloroso 15 1.1.2.1 Mdula Espinal 16 1.1.2.2 Sistemas Aferentes 19 1.1.2.3 Sistemas Supraespinales 20 1.1.2.4 Sistemas de Modulacin 21 1.1.2.5 Receptor Opiode 23 1.1.3 Neurotransmisores y Neuromoduladores que Participan en la Transmisin del Dolor

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1.1.3.1 Mediadores Endgenos Neuroqumicos 26 1.1.4 Cefalea 30 1.1.4.1 Clasificacin de Cefalea 31 1.1.4.2 Cefalea Tensional Crnica 31 1.1.4.2.1 Definicin 31 1.1.4.2.2 Epidemiologa 32 1.1.4.2.3 Patogena 32 1.1.4.2.4 Etiologa 33 1.1.4.2.5 Cuadro Clnico 34 1.1.4.2.6 Diagnstico 35

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1.1.4.2.7 Tratamiento 37 1.2 Marco Terico Oriental 42 1.2.1 Cefalea 44 1.2.1.1 Etiologa General de Hgado 46 1.2.1.2 Diferenciacin Sindromtica 48 1.2.1.1 Estancamiento Qi de Hgado 48 1.2.1.2 Fuego De Hgado que Asciende 49 1.2.1.3 Deficiencia de Yin de Rin 50 1.2.1.4 Deficiencia de Sangre de Hgado 51 1.3 Medicin de Dolor en la Clnica 54 2. Antecedentes 58 3. Justificacin 59 4. Planteamiento del Problema 60 5. Hiptesis 60 6. Objetivos 60 7. Material y Mtodo 61 8. Metodologa 63 9. Resultados 64 10. Conclusiones 71 11. Sugerencias a Futuro. 72 12. Bibliografa 73 13. Anexos 77

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GLOSARIO

Acetilcolina. (ACh) Est ampliamente distribuida en el Sistema Nervioso Central y en el Sistema Nervioso Perifrico. Su funcin, al igual que otros neurotransmisores, es mediar en la actividad sinptica del sistema nervioso.

Acupunto. Son reas pequeas, especficas, que se encuentran distribuidas en la superficie corporal que desde el punto de vista elctrico presentan mayor conductividad en la piel circundante y son utilizados con fines diagnsticos y teraputicos en acupuntura.

AINES. Antiflamatorios No Esteroideos. Su mecanismo de accin es inhibir la ciclooxigenasa, enzima responsable de la sntesis de las prostaglandinas y tromboxanos, los cuales participan en los procesos inflamatorios el dolor y la fiebre.

Axn. La ramificacin eferente de la clula nerviosa.

Bradiquinina. Es un pptido fisiolgico y farmacolgicamente activo, del grupo de la quinina perteneciente a las protenas y que est formado por nueve aminocidos. La bradiquinina es un potente vasodilatador dependiente del endotelio, que provoca la contraccin de msculo liso no vascular, aumenta la permeabilidad vascular y tambin est relacionado con el mecanismo del dolor. En ciertos aspectos acta de manera similar a la histamina y, al igual que sta, se secreta en las vnulas y no en las arteriolas. La bradiquinina aumenta los niveles internos de calcio en los astrocitos neocorticales provocando que stos liberen glutamato.

Canales y Colaterales: Son los pasajes por donde la energa y la sangre circula. Internamente estos se comunican con los rganos y exteriormente con la superficie del cuerpo donde estn distribuidos todos los puntos acupunturales.

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Catabolismo. Fase destructiva del metabolismo en la que el organismo degrada los compuestos complejos, con liberacin de energa.

Ciclooxigenasa. Es una enzima que permite al organismo producir unas sustancias llamadas prostaglandinas a partir del cido araquidnico.

Despolarizacin. Es la neutralizacin de la polaridad; reduccin de las diferenciales de las distribucin inicas a travs de membranas polarizadas semipermeables.

Dopamina. (C6H3 (OH)2-CH2-CH2-NH2) Es una hormona y neurotransmisor producido en una amplia variedad de animales, incluyendo tanto vertebrados como invertebrados. Segn su estructura qumica, la dopamina es una fenetilamina, una catecolamina que cumple funciones de neurotransmisor en el sistema nervioso central.

Energa: Es el termino empleado para referirse a una hipottica bioenerga segn la Medicina Tradicional China.

EVA. Escala Visual Anloga. Es una escala unidimensional para la medicin del dolor, consistiendo en una lnea recta de 10 cm de largo; cuyos extremos estn claramente delimitados por una marca inferior que expresa sin dolor y una en el extremo superior peor dolor.

EVERA. Escala Verbal Anloga. Escala descriptiva para medir el dolor, el cual lo clasifica en 4, 5 o mas categoras (intenso, moderado, leve y ausente). El paciente responde y se ubica en las categoras preestablecidas.

Hiperpolarizacin. Es cualquier cambio en el potencial de membrana de la clula, que hace que est ms polarizada. Es decir, la hiperpolarizacin es un incremento en el valor absoluto del potencial de membrana de la clula. As pues, los cambios en el

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voltaje de la membrana en los que el potencial de membrana son ms netamente positivos o negativos,

Histamina. Es una amina biolgica involucrada en respuestas inmunes locales; tambin regula funciones fisiolgicas en el estmago y acta como neurotransmisor. Es sintetizada y liberada por neuronas del sistema nervioso central que usan la histamina como neuromodulador. Fuera del sistema nervioso central es un mediador de medios fisiolgicos.

Mesencfalo. Porcin del cerebro que consiste del techo y los pednculos cerebrales.

Mielina. Sustancia blanca grasosa que forma la vaina de algunos nervios.

MTCh. Medicina Tradicional China. Es el conocimiento mdico chino que existi mucho tiempo antes del desarrollo y difusin de la medicina occidental. Refleja la cultura de un pas, la historia y las creencias.

Neurona. Clula nerviosa completa, incluyendo el cuerpo celular, el axn y las dendritas.

Neurona Aferente. Es la neurona que conduce impulsos nerviosos hacia el centro nervioso.

Neurotransmisor. es una biomolcula, sintetizada generalmente por las neuronas, que se vierte, a partir de vesculas existentes en la neurona presinptica, hacia la brecha sinptica y produce un cambio en el potencial de accin de la neurona postsinptica. Los neurotransmisores son por tanto las principales sustancias de las sinapsis con muchos rganos.

Norepinefrina. O noradrenalina, es un neurotransmisor de catecolamina de la misma familia que la dopamina y cuya frmula estructural es C8H11NO3. La

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noradrenalina a su vez, funciona como neurotransmisor (junto con la adrenalina) de las vas simpticas del Sistema Nervioso Autnomo, en las sinapsis postganglionares, que inervan los rganos blanco. Los receptores para la noradrenalina en las membranas postsinpticas de estas sinapsis son los receptores del tipo alfa y tipo beta.

Prostaglandinas. Son un conjunto de sustancias que pertenecen a los cidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides), que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos y, a menudo, contrapuestos.

Serotonina. 5-hidroxitriptamina, o 5-HT, es una monoamina neurotransmisora sintetizada en las neuronas serotoninrgicas en el Sistema Nervioso Central (SNC) y las clulas enterocromafines (clulas de Kulchitsky) en el tracto gastrointestinal de los animales y del ser humano.

Sinpsis. Zona de comunicacin entre neuronas; en el cual el impulso nervioso pasa del axn de una neurona a una dendrita.

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RELACIN DE CUADROS, TABLAS, IMGENES Y GRAFICAS

Cuadro 1

Clasificacin de la cefalea de la Internacional Headache Society.

31

Cuadro 2

Proceso Inflamatorio. 39

Cuadro 3

Diseo estndar de la Escala Visual Anloga de 10cm

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Tabla 1

Funcin de las Prostaglandinas y Tromboxanos. 39

Tabla 2

Dosificacin de AINEs. 40

Tabla 3

Efectos txicos de los antiflamatorios no esteroideos. 41

Tabla 4

Relacin rgano con emocin. 43

Tabla 5

Localizacin de la Cefalea de acuerdo al sistema. 45

Tabla 6

Diseo de una escala descriptiva simple de dolor. 55

Tabla 7

Rango de edad de los pacientes participantes en el estudio. 65

Tabla 8 Intensidad de la Cefalea Tensional Crnica en cm. de EVA durante la 10 sesiones por cada paciente. 66

Tabla 9

Intensidad de la Cefalea Tensional Crnica en los pacientes participantes, evaluada con la EVA y su equivalente a la EVERA, antes del tratamiento acupuntural.

67

Tabla 10

Intensidad de la Cefalea Tensional Crnica en los pacientes participantes, evaluada con la EVA y su equivalente a la EVERA, despus del tratamiento acupuntural.

68

8

Tabla 11 Porcentaje de la mejora de la Cefalea Tensional Crnica despus de tratamiento acupuntural. 69

Imagen 1

Localizacin de la Cefalea.

35

Imagen 2

Localizacin del acupunto Taichong (H3).

53

Imagen 3

Localizacin del acupunto Yintang (Extra).

53

Imagen 4

Localizacin del acupunto Taiyang (Extra). 54

Grfica 1

Rango de edad de los pacientes participantes en el estudio. 65

Grafica 2

Intensidad de la Cefalea Tensional Crnica antes del tratamiento acupuntural.

67

Grafica 3

Intensidad de la Cefalea Tensional Crnica despus del tratamiento acupuntural.

68

Grafica 4 Porcentaje de la mejora de la Cefalea Tensional Crnica despus del tratamiento acupuntural. 70

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Agradecimientos

Agradezco el amor y apoyo incondicional de m esposa, que da a da, me motiv a terminar un nuevo ciclo en mi vida y de sta forma llegar

a ser mejor persona.

A mis padres y hermana que depositaron su confianza, familiares y amigos que me han extendido la mano para mi realizacin. Y Gracias

a todos ellos he podido escalar peldaos en la vida.

Mi ms sincero agradecimiento a la Dra. Flavia Becerril por todo su invaluable tiempo, consejos y agradable amistad.

Gracias a los Drs. Roberto Gonzlez, Francisco Lozano, Crisforo Ordoes, Gabriel Carlin y Alejandra Gutirrez, por su esfuerzo,

entusiasta dedicacin y el compromiso con sus alumnos. Y a todos y cada uno de mis maestros que contribuyeron a mi aprendizaje y al

permitirse compartir sus conocimientos.

Gracias a mis amigos y compaeros de banca que hicieron muy agradable mi estancia en La ENMyH. En especial a Jorge Gallegos y

Martha Ingalls por su cario y apoyo.

Ama a quien te ama y no a quien te Ilusiona

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RESUMEN

Autores: *De la Fuente Gonzlez Humberto Elmer, alumno de la Especialidad; **Dra. Becerril Chvez Flavia, Asesora de Tesina.

Palabras Clave: Acupuntura, Cefalea Tensional Crnica.

La cefalea tensional crnica en la actualidad se ha incrementado debido al estilo de vida acelerado de la ciudad, se considera una causa frecuente de la consulta externa; por lo que debido a este aumento en la frecuencia, se vio en la necesidad de buscar otras teraputicas que auxilien al tratamiento. Como lo es la acupuntura que se ha comprobado de manera cientfica sus mecanismos de accin sobre esta enfermedad.

Antecedentes: En 28 centros de salud de Alemania se investig la eficacia de la acupuntura comparndola con la mnima acupuntura (se puncionaban puntos en plano superficial) y no acupuntura (no acupuntos) en pacientes con cefalea tensional. En el que participaron 270 pacientes de los cuales el 74% eran de sexo femenino con un promedio de 43 aos; donde se aplic acupuntura por mdicos especialistas y que consistieron en 12 sesiones por paciente en 8 semanas. El nmero de das con cefalea disminuy 7.2 das con acupuntura en comparacin con acupuntura mnima 6.6 das y 1.5 con no acupuntura; disminuyendo el 50% en das con cefalea.

Objetivos: Evaluar el efecto analgsico de la acupuntura en el tratamiento de la cefalea tensional crnica.

Metodologa: Se seleccionaron a 20 paciente de 20 a 50 aos de edad con diagnstico de cefalea tensional crnica con base a la clasificacin de cefalea de la International Headache Society, que acudieron a consulta externa de la clnica de acupuntura de la ENMyH del IPN y consultorio privado; en el periodo de julio a septiembre del 2006. Se le realiz historia clnica, se les inform y sensibiliz sobre la finalidad y utilidad del estudio. Una vez aceptado se firm la carta de consentimiento informado. Se aplic la escala de EVA a cada paciente antes de iniciar el tratamiento acupuntural como indicador basal y posteriormente antes de cada sesin. Se aplicaron 3 sesiones de acupuntura por semana, hasta completar 10 sesiones y en cada sesin con el paciente en decbito supino, con previa asepsia y esterilizacin de la agujas 1.5 cun se puncionaron los acupuntos Taichong (H3) bilateral, Taiyang (Extra) bilateral y Yintang (Extra); permaneciendo 30 minutos y realizando movimientos de rotacin en dispersin cada 10 minutos. A l final de las sesiones se recopilaron todas las calificaciones de la Escala Visual Anloga de los pacientes y se analizaron con el programa SPSS versin 12 por medio de una t de student.

Resultados: Antes del tratamiento acupuntural el 90% de los pacientes present dolor moderado y slo el 10% manifest dolor intenso y al termino de las 10 sesiones de acupuntura el 20% de los pacientes present dolor moderado, el 45% dolor leve y el 35% restante no manifest dolor. El 50% de los pacientes reportaron el 80% de mejora en EVA, el 15% reportaron el 90% de mejora, un 10% report el 100% de mejora, etc. Obteniendo 86% de mejora en relacin a EVA al termino del tratamiento acupuntural y una p

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SUMARY

Autores: *De la Fuente Gonzlez Humberto Elmer, alumno de la Especialidad; **Dra. Becerril Chvez Flavia, Asesora de Tesina.

Key Words: Acupuncture, chronic tension-type headache

Chronic tension-type headache diagnose has increased due to the urban stressful life style. Chronic headache is frequently found in private consult, thats why it was necessary to look for alternatives ways of treatment. As the acupuncture treatments that have been experimented within the action mechanisms in this illness.

Precedents: Acupunctures efficiency was investigated in 28 health centers in Germany. It was compared with the minimum acupuncture (the spots were pushed in the superficial area) and not with acupuncture (without needles), that was in tensional headache patients. 270 patients participated 74% of them were women, with an average of 43 years old. They were given acupuncture treatment by specialists; those were 12 sessions per patient, in 8 weeks. Then the number of days with headaches went down to 7.2 days with acupuncture, 6.6 days with minimum acupuncture and 1.5 days without acupuncture. It went down to 50% within headaches days.

Objectives: Evaluate the acupunctures analgesic effect in the chronic tensional-type headaches treatment.

Methodology: 20 patients were selected, from 20 to 50 years old. They were diagnosed with chronic tensional headache, based on the International Headache Societys grades. They were chosen from the ones, who went to the acupuncture clinic in the IPNs ENMyH and private practice, from July to September, 2006. Clinical history was developed and the patients were informed and talked into the studys task. Once accepted the contentment letter was signed. EVAs scale was applied to each patient before starting the treatment as basic indicator and then after each session. 3 acupuncture sessions were applied each week, until 10 sessions were completed. Every session the patient was laid on his back, previously the material was deeply cleaned and the 1.5 cun needles were sterilized. The acupunctures points Taichong (H3) bilateral, Taiyang (Extra) bilateral and Yintang (extra) were poked; those needles stay there for 30 minutes, as we rotate and fade the energy away each 10 minutes. By the end of the study we picked up all the grades that the EVAs scale delivered. Those grades were analyzed using the SPSSs program 2005.

Results: Before that the acupunctures treatment was applied 90% of the patients felt moderate pain, and just 10% presented intense one. By the end of the sessions 20% felt moderate pain, 45% presented low pains grade and the last 35% didnt feel pain of any kind. 50% of the patients reported an improvement in EVAs scale. 15% reported an improvement in 90%, as well as the last 10% presented a whole improvement. We obtained an improvement of 86% in the EVAs scale by the end of the acupunctures treatment. And a p

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1. INTRODUCCIN

La cefalea en sus diferentes formas y manifestaciones constituyen uno de los diez sntomas ms frecuentes de consulta mdica cotidiana. Lo habitual es que todos hayamos tenido por lo menos en una ocasin un dolor de cabeza a lo largo de nuestra vida. Se considera que la cefalea intensa e incapacitante se presenta con frecuencia, de al menos una vez al ao en el 40% de la poblacin mundial, no encontrndose diferencia significativa entre poblacin rural y urbana.

Para la mayora de las personas que presentan un episodio de cefalea, esta molestia constituye un sntoma no deseado y de caracterstica benigna, que protege al cerebro y tejidos adyacentes al ser una seal de alarma de padecimientos reales o potenciales. Esta advertencia funciona a travs de una complicada red neural, vascular y de tejidos de sostn semejantes a otros presentes en el resto del organismo. El factor desencadenante de la cefalea benigna puede estar asociado con situaciones de ansiedad o de estrs en un alto porcentaje. Debido a la frecuencia de este sntoma, muchas personas lo llegan a considerar como aspecto normal de su vida y solo ocasionalmente lo conceptan como una manifestacin de enfermedad.

La cefalea crnica, en un alto porcentaje obedece a fenmenos migraosos o contracturas musculares y ocasionalmente, es la manifestacin inicial de alteraciones metablicas, sistmicas o enfermedades malignas.

A diferencia de la relacin existente entre mujer-hombre en los casos de migraa (3:1), en la cefalea tensional la relacin es de solo (5:4). Tambin se ha visto que en la migraa no existe correlacin entre la intensidad del dolor y la frecuencia, pero en la cefalea tensional, a mayor frecuencia, mayor intensidad. Esto ha sugerido que en la migraa el proceso es de todo o nada, mientras que la cefalea tensional es un fenmeno a diferentes grados.

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1.1 MARCO TERICO OCCIDENTAL

El dolor es uno de los sntomas mas frecuentes y con mayor reto teraputico para el mdico, que en ocasiones se alivia por la simple sugestin y en otras es resistente e incluso a la neurociruga destructiva (5). El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, y como tal, personal e intransferible, aunque incomunicable. En ella, se combinan mecanismos neurofisiolgicos, psicolgicos, de comportamiento y culturales, por lo que cada paciente que se presenta a la consulta por un sndrome doloroso debe recibir atencin personalizada y adecuada a su problema en particular (5). Siendo el dolor un fenmeno complejo, su manifestacin depender de varios aspectos, no solo biolgicos o fisiolgicos, sino de variables como la personalidad del individuo, sus experiencias dolorosas previas, su estatus social y cultural, el estado emocional en el momento de sufrir este sntoma, as como las experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes (12). Resumido as, el dolor es un problema multidimensional, psicofsico y sociocultural que transciende al paciente y se proyecta a la familia y a toda la sociedad.

Actualmente, el manejo apropiado del dolor contina siendo uno de los ms importantes temas de presin de la sociedad en general y de la comunidad mdica en particular. Anualmente, en Estados Unidos y otras naciones industrializadas, de 15% a 20% de la poblacin tiene dolor agudo y entre 25-30% padecen dolor crnico, por lo que el dolor es la causa ms frecuente de sufrimiento e incapacidad, deteriorando seriamente la calidad de vida de millones de personas (13).

1.1.1 DEFINICIN DE DOLOR. El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada o no con dao tisular presente o potencial, o descrito en trminos de tal dao (5).

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1.1.1.1 DOLOR AGUDO (DA) Es un dolor que dura segundos, minutos o a lo sumo das, y que generalmente

desaparece cuando la afeccin que lo origina llega a su periodo normal de remisin. Es una gama compleja de experiencias sensoriales, preceptales y emocionales desagradables invariablemente asociadas a una respuesta autonmica, psicolgica, conductual y emocional. Generalmente, el DA y sus respuestas asociadas son provocadas por estimulacin nociva, por dao o enfermedad de la piel, estructuras somticas o viscerales profundas o funcionamiento anormal visceral o muscular. Salvo raras excepciones, el DA no es producido por influencias psicopatolgicas o ambientales, en contraste con el dolor crnico, donde estas pueden tener un papel preponderante (5).

1.1.1.2 DOLOR CRNICO (DC) Se define como aquel que persiste un mes ms haya del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad aguda o que se asocia con un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo o recurrente a intervalos de meses, o aos (9). A diferencia del DA, en el cual la respuesta simptica o neuroendcrina estn aumentadas, en el DC estas tienden a disminuir, emergiendo en su lugar signos vegetativos (5). El DC es sin lugar a dudas la enfermedad ms importante, constituyendo no slo un problema de salud a nivel mundial, sino tambin un problema de consideracin econmica pues ocasiona grandes gastos originados por servicios mdicos, disminucin de la capacidad laboral e incapacidad (13). El DC puede ser provocado por un proceso patolgico crnico en estructura somtica o visceral o por disfuncin prolongada de los sistemas nerviosos perifricos, centrales o ambos. Adems, a diferencia del DA, el DC puede ser causado por factores psicopatolgicos o ambientales (13).

Mecanismos Perifricos. Pueden ser responsables del DC en patologas musculoesquelticas, visceral o angioptica, como Enfermedad Vascular Perifrica o

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Cardiaca, Enfermedad cido Pptica Crnica, Neoplasias, Cefalea, Tendinitis Crnica y Osteoartritis.

Mecanismos Perifricos-Centrales. En estos mecanismos generalmente existe una lesin de los nervios perifricos asociados a dao en la raz o ganglios dorsales, lo que provoca lesin grave y prolongada del neuroeje, siendo responsables del dolor en distrofia simptica refleja, dolor de miembro fantasma, causalgia, neuropata posherptica y cncer con lesin en nervio perifrico. Ocasionalmente se llega a considerar este dolor como dolor por deaferentacin.

Mecanismos Centrales Radiales. Este tipo de mecanismo se produce por la prdida de la aferencia inhibitoria tnica de la formacin reticular. La prdida de la aferencia sensorial, como ocurre en lesiones por amputacin, puede producir dolor continuo.

Mecanismos Centrales. Generalmente son provocados por lesin a nivel del tlamo o mdula espinal como ocurre en pacientes con parapleja, tabes, con lesin neuroquirrgica de vas nociceptivas, siringomelia o esclerosis mltiple, lo que provoca sensacin de hiperalgesia, quemadura, disestesia y parestesia (8,9). Debe mencionarse adems, que los pacientes con DC pueden presentar serios cambios emocionales, afectivos y conductuales. La ansiedad caracterstica del DA es remplazada por la conducta depresiva e hipocondraca y puede presentarse sentimiento de desesperanza, desamparo y decepcin. Se pierde el inters por participar en actividades familiares, sociales y laborales, adoptando el dolor el papel central en la vida del paciente, por lo que muchas veces el medio ambiente del paciente se limita a su casa, la farmacia y el consultorio mdico.

1.1.2 VAS DE CONDUCCIN DEL ESTMULO DOLOROSO El dolor puede surgir a partir de los estmulos de receptores del dolor o nociceptores en tres zonas principales del cuerpo: la piel, estructuras musculoesquelticas y vsceras.

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Los receptores cutneos son los menos diferenciados, de las neuronas, implicadas en la sensacin somtica. Estos receptores, traducen estmulos trmicos, mecnicos o qumicos en una serie de potenciales de accin que se transmiten a lo largo de sus axones hasta le mdula espinal. Los nervios perifricos contienen uno o varios tipos diferentes de axones, los cuales se clasifican dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras: A-beta, A-delta y C. A mayor dimetro y grado de mielinizacin, mayor es la velocidad de conduccin. Las neuronas aferentes nociceptivas primarias poseen axones de las subclases A-delta y C. Las fibras C, delgadas y sin mielina conducen muy lentamente (2m/seg), a diferencia de las fibras A-delta (20m/seg). Para poder transmitir informacin nociceptiva, las neuronas deben ser selectivas. Los nociceptores poseen dos caractersticas para realizar esta funcin: un umbral alto de estimulacin y la capacidad de codificar la intensidad del estmulo en una frecuencia de impulsos. La informacin sensorial que proviene del organismo a travs de los nervios espinales perifricos, es transmitida a las clulas del asta posterior y luego a las regiones superiores de neuroeje a travs de los sistemas neuronales ascendentes. Tanto en la primera sinapsis en el asta posterior como a todo lo largo del neuroeje, existe un notable grado de modulacin en la transmisin de los impulsos (7,8,9).

1.1.2.1 MDULA ESPINAL (ME) La estimulacin de nociceptores cutneos producen impulsos que son transmitidos por las fibras A-delta y C, llegando a la mdula a travs de los nervios espinales. De las fibras finas mielinizadas A-delta, 75% responde a los estmulos inocuos trmicos y mecnicos y slo 25% responden a estmulos mecnicos intensos, potenciales y francamente dainos (6). Estas fibras A-delta se encuentran en piel, tejido celular subcutneo, vsceras, msculos y otras estructuras profundas, con respecto a las fibras c, cerca de la mitad pertenecen a mecanorreceptores que responden a estmulos inocuos de zonas pilosas. Del 50% restante, 20% son nociceptores mecnicos, y 30% trmicos. Se calcula que existen 200 fibras C por

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cada centmetro cuadrado de superficie cutnea. Los impulsos provenientes de vsceras, acompaan a las fibras simpticas y parasimpticos (7). En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye integracin, seleccin, abstraccin local y apropiada disminucin de los estmulos, con los que se obtiene la modulacin de la nocicepcin y de otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual se activa a travs de fenmenos de convergencia, sumacin, excitacin e inhibicin provenientes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y cerebro (10). La sustancia gris de la ME es una estructura laminada compleja, en las que neuronas de tamao y densidades especficas predominan en lminas o divisiones diferentes. El esquema anatmico ms aceptado es el de Rexed, quien dividi la sustancia gris de la ME en 10 lminas, basado en el tipo celular, conexiones aferentes y caractersticas histoqumicas. Las lminas I a VI conforman el asta dorsal (6,8).

Lmina I, que es la zona marginal, recibe predominantemente fibras A-delta que se proyectan hacia el tracto espinotalmico contralateral, los haces colaterales de las fibras aferentes primarias conforman el tracto superficial de Lissauer, el cual conduce informacin nociceptiva en una distancia de varios segmentos espinales. Lmina II (sustancia gelatinosa) contiene una alta densidad de pequeas interneuronas, recibiendo tambin el impulso de aferencias primarias nociceptivas. Las numerosas conexiones entre este tracto del asta posterior y los dems son responsables en parte de la modulacin inicial de la seal aferente. Lminas III a IV (ncleo propio) recibe tanto impulsos nociceptivos como no nociceptivos y reciben conexiones tanto de la sustancia gelatinosa como de centros superiores y son el origen de la mayora de las clulas que originan el tracto espinotalmico (6,8). El impulso proveniente de la periferia se distribuye en la ME de acuerdo al tamao de las fibras. Las fibras A-alfa establecen sinapsis con clulas de las lminas II y III. Las fibras A-delta penetran a travs de la parte medial del tracto de Lissauer, donde se bifurcan en segmentos ascendentes y descendentes, estableciendo

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posteriormente sinapsis con las lminas II y III, las dendritas de las neuronas marginales (Lmina I) hacen contacto con neuronas de las lminas II y III. Deben mencionarse que las clulas de las Lminas I, IV, V, y VI son particularmente importantes, ya que muchas de ellas responden a estmulos nociceptivos. En las Lminas II y III tanto fibras gruesas como las delgadas se encuentran rodeadas de pequeas clulas con funcin principalmente excitatoria, que tiene gran importancia para la modulacin del estmulo nociceptivo debido a que son capaces de liberar mediadores qumicas como sustancia P (sP), cido gamma-amino butrico (GABA) y prostaglandinas E (7,8,9).

Las conexiones dentro del asta dorsal se realizan entre: a) Terminales aferentes primarias y neuronas de transmisin intrnsecas, b) Fibras intrnsecas y terminales aferentes primarias y c) Fibras descendentes y neuronas intrnsecas.

En el asta dorsal los nociceptores primarios terminan en neuronas de proyeccin que envan la informacin al tallo cerebral y tlamo, as como sobre interneuronas excitatorias (INE) o inhibitorias (INI). Las INE hacen sinopsis con las neuronas nociceptivas y con las neuronas implicadas en los reflejos espinales de retirada. Por el contrario, las INI estn relacionadas con el bloqueo de la nocicepcin. Esta inhibicin de la nocicepcin en el asta posterior es muy importante, ya que se ha observado que la supresin selectiva de la excitacin de las fibras A-delta elimina el dolor primario, sin embargo, puede intensificar el dolor secundario. Este fenmeno pueden explicar los efectos de la acupuntura y de la estimulacin nerviosa transcutnea (ENTC). Numerosos moduladores neuroqumicos se encuentran en el asta posterior de la ME: entre ello se destacan las sP, encefalinas, somatostatina, pptido intestinal vasoactivo (PIV), serotonina (5-HT), norepinefrina, dopamina, glicina, GABA, neurotensina (7,8,9).

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1.1.2.2 SISTEMAS AFERENTES (Ascendentes) La informacin proveniente del organismo es transmitida el cerebro por diferentes vas del neuroeje, que incluyen el haz espinotalmico, haz espinorreticular, haz espinomedular, haz espinomesenceflico, el haz de la columna dorsal y un haz de fibras cortas propioceptivas.

HAZ ESPINOTALMICO (HET). Es considerado como la va ms importante de la transmisin de impulsos nociceptivos en el humano. Est compuesto de dos haces: Lateral: Conduce los estmulos nociceptivos ms rpidamente. Procesa en forma discriminativa la informacin referente a estmulos perifricos en tiempo y espacio. Medio: Involucrado en respuestas reflejas suprasegmentarias relacionadas con la circulacin, ventilacin y funcin endcrina. Asimismo, provoca el poderoso impulso motivacional y el efecto de desagrado que lleva el organismo a la reaccin. La mayor parte de las neuronas de proyeccin del asta dorsal cruzan la lnea media y ascienden en el cuadrante anterolateral de la mdula espinal. Sin embargo, un pequeo nmero de neuronas permanecen ipsilateral. Estas fibras no cruzadas pueden ser responsables del retorno o persistencia del dolor despus del tratamiento neuroquirgico utilizado para producir lesiones unilaterales en el sistema anterolateral. Otra parte importante el HET se conecta con la sustancia gris periacueductal (SGP) del mesencfalo, lugar donde convergen la informacin sensitiva aferente y la informacin descendente desde el sistema lmbico. La SGP parece desempear un importante papel en el sistema endgeno cerebral del la analgsica.

HAZ ESPINORETICULAR (HER). Desempea un papel importante en el mecanismo del dolor, siendo su funcin primaria iniciar el reflejo del despertar (estado de alerta), as como con los reflejos motores somticos y autonmicos. Tambin se encuentra involucrado en los aspectos motivacionales, volitivos o afectivos de los mecanismos de nocicepcin.

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HAZ ESPINOMESENCEFLICO (HEMS). Su estimulacin provoca dolor difuso o sensacin de miedo. En los animales al estimularlo puede provocarse respuestas de enojo o vocalizacin. Acompaa en su recorrido al HER y termina en el ncleo lateral de la SGP.

HAZ ESPINOMEDULAR (HEMD). Interviene en la modulacin de la transmisin nociceptiva. Su transmisin rpida permite al cerebro identificar, evaluar, localizar y modular selectivamente el impulso sensorial antes de que el sistema de accin (respuesta) se activado (7,8,9).

1.1.2.3 SISTEMA SUPRAESPINALES Algunos de los Sistemas Supraespinales involucrados en el procesamiento de la informacin nociceptiva incluyen los siguientes:

FORMACIN RETICULAR (FR) Tienen un importante papel como mediador en funciones motoras, sensitivas y autonmicas, involucrado tambin con los impulsos de aversin, as como con las dimensiones afectivo-motivacionales del dolor.

TLAMO (TL) Permite hacer conscientes los estmulos cutneos finos relacionados con dolor. Filogenticamente, se divide en reas antiguas (paleotlamo) y recientes (neotlamo). El paleotlamo recibe informacin de mltiples sistemas ascendentes de la ME y FR. El neotlamo recibe informacin de los tractos neoespinotalmicos y neotrigeminotalmicos. La neuronas del tlamo se disponen en racimos o ncleos, los cuales actan, como relevos entre las vas aferentes y la corteza, entre ciertas regiones del tlamo y el hipotlamo y entre los ganglios basales y las regiones de asociacin de la corteza cerebral. Tiene un importante papel en la funcin discriminativa del dolor. Permite discernir sensaciones dolorosas de quemadura, hormigueo (parestesias) y cambios trmicos.

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HIPOTLAMO (HTL) Integra y regula la respuesta neuroendcrina y del Sistema Nervioso Autnomo ayudando a organizar e integrar los patrones de reaccin somtica y visceral causados por la presencia de dao tisular y dolor, siendo la principal regin de integracin de todo el sistema nervioso autnomo.

SISTEMA LMBICO (SL) Denominado tambin el encfalo visceral, se encuentra involucrado en reacciones de estado de anmico y emocional.

CORTEZA CEREBRAL En 1950 Penfield y Rasmussen desarrollaron un patrn somatotpico estimulando cuidadosamente regiones especfica de las rea somatosensoriales primarias en pacientes con anestesia local que iban a ser sometidos a ciruga, describiendo, los tipos de sensacin y las regiones en que los pacientes la referan. Obviamente, algunas reas especficas se encuentran mejor representadas que otras en la superficie cortical, como son la cara, la cavidad oral y la mano. Esta aparentemente distorsionada representacin del cuerpo en la superficie cortical, parece correlacionarse con la cantidad de receptores perifricos en las distintas reas del cuerpo. Sin embargo, an se desconoce si la distribucin de los nociceptores perifricos sigue esta distribucin (6,7,8,9).

1.1.2.4 SISTEMA DE MODULACIN SISTEMA CORTICAL Y SUBCORTICAL. La corteza somatosensorial posee una funcin discriminativa, teniendo la capacidad de regular la actividad subcortical relacionada con el dolor, mediante reflejos muy complejos; sin embargo, no es esencial para el reconocimiento del dolor. La corteza frontal tiene un papel preponderante en la mediacin entre las actividades cognoscitivas y los rasgos motivacionales y afectivo del dolor, recibiendo informacin de fibras intracorticales. Esto permite la realizacin de todo tipo de

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asociaciones basadas en experiencias previas, juicios y emociones, las cuales estn involucradas en la evaluacin de la sensibilidad. Los procesos neocorticales son los responsables de los factores cognoscitivos y psicolgicos, incluyendo condicionamiento previo y experiencias tempranas.

SITEMA DE MODULACIN SEROTONINRGICA. Es un sistema descendente de modulacin nociceptiva donde est incluido el sistema serotoninrgico, as como otros mediadores como la sustancia P, el factor liberador de tirotrofina y los opioides endgenos. Este sistema proveniente del tallo cerebral puede estar involucrado en la analgesia causada por diferentes factores estresantes. Esto sugiere que la supresin del dolor traduce un mecanismo de adaptacin. El uso de morfina puede potenciar la actividad del sistema.

SISTEMA DE MODULACIN COLINRGICA. La transmisin colinrgica est involucrada en la inhibicin y estimulacin de la informacin nociceptiva. Es importante mencionar que los opiceos ejercen sus efectos analgsicos al menos en parte- a travs de mecanismos colingicos, y viceversa, los frmacos colinrgicos pueden ejercer sus efectos antinociceptivos mediante activacin opicea. Asimismo, los agentes colinrgicos pueden tener propiedades analgsicas, tanto a travs de la va de acetilcolina como mediante los sistemas catecolaminrgico y serotoninrgicos.

SISTEMA DE MODULACIN ADRENRGICA. Se ha demostrado que el aumento del tono catecolamnico disminuye las reacciones nociceptivas. Adems, se ha comprobado que la mdula espinal es sitio importante de acciones analgsicas de la noradrenalina, as como de los frmacos que aumentan su actividad. El bloqueo adrenrgico tambin pueden producir anticoncepcin no hay duda de que la morfina en el mesencfalo y pendculos cerebrales aumenta la liberacin de la noradrenalina en la mdula.

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SISTEMA DE MODULACIN NORADRENRGICA. Es un sistema descendente que desempea un importante papel en la regulacin de la nocicepcin. Se activa por estimulacin nociva y no es mediado por el sistema opioide.

SISTEMA DE MODULACIN MEDULAR. La transmisin de la informacin aferente en el cuerno dorsal est bajo la modulacin de sistemas receptores locales. La activacin directa de los receptores mu, delta, kappa, alfa-2, SHT, glicina y GABA determina una potente inhibicin de la actividad aferente evocada y espontnea, en neuronas de segundo orden (6,7,8,9).

1.1.2.5 RECEPTOR OPIOIDE Los opiceos producen sus efectos al interactuar con un pequeo nmero de receptores especficos en el sistema nervioso central. Dichos receptores fueron descubiertos en 1973 en forma casi simultnea por 3 grupos de investigadores. En 1975 se purificaron dos pentapptidos con actividad opioide del cerebro del cobayo. Dichos pptidos se denominaron encefalinas (en la cabeza). Hasta 1990 se haban encontrado al menos 18 pptidos endgenos con actividad parecida a la opioide. Estos opioides endgenos contienen en su terminacin amino la misma secuencia de aminocidos, semejante a la estructura aminoterminal tirosina de los alcaloides opiceos derivados de la amapola. Todos los pptidos opioides endgenos son producidos por tres precursores. Estos proptidos son: propiomelanocortina (precursor de b-endorfina y de hormona adrenocorticotropa); proencefalina (precursor de metencefalina y leu-encefalina) y prodinorfina (precursor de dinorfina y pptidos relacionados). Los receptores opiceos pueden clasificarse en 5 grupos principales en funcin de la respuesta que producen al ser estimulados. Receptor mu. Acta a travs de canales de potasio. A ste se unen preferentemente los opiceos parecidos a la morfina, dicho receptor se ha encontrado en la sustancia gris periventricular, bulbo raqudeo, tlamo medial y asta dorsal de la mdula espinal, que son regiones relacionadas con las vas analgsicas descendentes.

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Otros efectos relacionados con este receptor son la euforia, miosis y depresin respiratoria. La estimulacin de los receptores mu1 pueden inducir la liberacin de prolactina, siendo adems responsables de acciones de recambio de acetilcolina en el cerebro, as como la presencia de catalepsia en pacientes susceptibles. Los receptores mu2 son responsables del recambio de dopamina en cerebro, as como de la mayor parte de los efectos cardiovasculares de los opiceos. Dentro de los opiceos endgenos que estimulan a los receptores mu se encuentran la b-endorfina y la metencefalina. Dentro de los opiceos exgenos que los estimulan se encuentran: morfina, fentanil, alfentanil, sufentanil, meperidina, hidromorfona y metadona. Receptor kappa. Acta a travs de canales de calcio. Tiene gran afinidad por los frmacos opioides bensomorfanos como la pentazocina. Se les encuentra en el asta dorsal de la ME, capas corticales profundas y otras regiones cerebrales. Modulan la analgesia espinal y producen sedacin y miosis. Su estimulacin puede inhibir la liberacin de hormona antidiurtica, son estimulados por opiceos endgenos como dinorfina, y alfaneoendorfina y por opiceos exgenos como nalbufina, pentazocina, bramazocina y butorfanos. Receptor delta. Acta a travs de los canales de potasio. Posee una mayor afinidad por la encefalinas que por los alcaloide opiceos. Existen un gran nmero en el sistema lmbico y asta dorsal de la ME. Adems de mediar la analgesia a nivel de asta dorsal, estos receptores tambin regulan respuestas como la hipotensin y la miosis. Se estimulan por opiceos endgenos como b-endorfinas, leuencefalina, metencefalina y dinorfina y por opiceos exgenos con morfina, fentanil, meperidina, hidromorfona, metadona. Receptor sigma. Implicado en los efectos psicomimticos de los opiceos benzomorfanos. Son estimulados por opiceos exgenos como nalbufina, pentazocina y butorfanol. Receptor psilon. Selectivo para b-endorfina y leu-encefalina. Aunque no se ha hecho una clasificacin de los opioides que sea del todo satisfactoria, algunos investigadores los han dividido en 3 grupos:

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a) Agonista opioides de tipo morfnico: sustancias que actan como agonistas con preferencia sobre los receptores mu, kappa y delta.

b) Antagonistas opioides: sustancia como la naloxona que carecen de actividad agonista en cualquier receptor.

c) Opiodes de accin mixta: hay medicamentos de accin mixta, dependiendo de su dosis y de la secuencia de las dosis administradas. Entre ellos estn:

Agonistas-Antagonistas: agonistas de algunos receptores y antagonistas de otros como la nalorfina y la pentazocina.

Agonistas parciales: como la buprenorfina o butorfanol (6,10,11).

1.1.3 NEUROTRANSMISORES Y NEUROMODULADORES QUE PARTICIPAN EN LA TRANSMISIN DEL DOLOR La definicin estricta considera neurotransmisor sinptico a aquella sustancia contenida en una neurona y que es secretada por sta para transmitir informacin a su efector postsinptico. Clsicamente, los signos electrofisiolgicos de la accin de un neurotransmisor autntico entran en dos categoras:

a) Excitacin: aqu los canales inicos se abren para permitir una entrada neta de iones con carga positiva, lo que provoca una despolarizacin con cada de la resistencia elctrica de la membrana.

b) Inhibicin: en esta categora los movimientos selectivos de iones conducen a la hiperpolarizacin, tambin con resistencia de la membrana disminuida.

Tambin pueden existir respuestas condicionadas, llamadas moduladoras. Modulacin es el proceso por el cual la transmisin es incrementada (facilitada) o deteriorada (disminuida) y es realizado a travs de complejas interacciones dinmicas de estmulos recibidos de la periferia, de las neuronas del neuroeje y desde sistemas descendentes de control cerebral. Estas complejas interacciones involucran sustancias endgenas neuroqumicas y circuitos neurales que, a travs de procesos de modulacin, determinan el carcter de la informacin nociceptiva (7, 8, 9). El rango distintivo de los neuromoduladores es que stos se originan en sitios celulares y no en regiones sinpticas influyendo, sin embargo, en la excitabilidad de

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las clulas nerviosas. Dentro de este grupo de sustancias pueden considerarse las hormonas esteroides circulantes, adenosina liberada localmente y prostaglandinas. Asimismo, las sustancias que participan en la produccin de una respuesta postsinptica a un trasmisor o modulador se denominan neuromediadores. Dentro de este grupo de sustancias se encuentran el adenosn monofosfato (AMPc) y guanosn monofosfato (GMPc) (7,8,9).

1.1.3.1 MEDIADORES ENDGENOS NEUROQUMICOS El dao tisular causado por lesiones, inflamacin o enfermedad produce la liberacin de sustancias endgenas llamadas algsicas, algognicas o sustancias productoras de dolor hacia el espacio extracelular cercano a los nociceptores. Dentro de estas sustancias se encuentran el potasio, hidrogeniones, histamina, serotonina, prostaglandinas, metabolitos del cido araquidnico (en los tejidos); bradicinina (en el plasma) y la sustancia P (en las terminaciones nerviosas).

HISTAMINA Presente en mastocitos, basfilos y plaquetas. Su liberacin se produce por

dao mecnico, calor excesivo, radiacin y por algunas sustancias intracelulares como material lisosomal de los neutrfilos, trombina y epinefrina. Solo los receptores H2 de la histamina estn vinculados directamente con la activacin de la adenilciclasa en el sistema nerviosos central (SNC). La histamina tiene capacidad para acrecentar la acumulacin de AMPc, capacidad que es potenciada por la adenosina, interactuando en estos receptores H1 y H2. Pareciendo actuar el AMPc como segundo mensajero para mediar las acciones de la histamina en el SNC. Dentro de las regiones enceflicas con mayor contenido de histamina se encuentran el hipotlamo y la formacin reticular.

SEROTONINA Presente en mastocitos y plaquetas. Es liberada generalmente por los mismos factores que estimulan la liberacin de histamina.

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Existen evidencias de que las neuronas que contienen 5-HT participan en funciones como son la regulacin de temperatura, el control neuroendcrino y la actividad del sistema extrapiramidal. Diferentes frmacos con accin central pueden afectar los parmetros fisiolgicos o bioqumicos de las distintas neuronas triptaminrgicas influyendo en la respuesta directa a la 5-HT o su captacin, sntesis, almacenamiento, liberacin o catabolismo. Dentro de estos frmacos se incluyen: alucingenos (LSD), mescalina, reserpina, corpromazina, antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monooxidasa, anfetaminas, litio, morfina, metilxantina y alcohol etlico.

ACETILCOLINA Es transmisor de uniones neuromusculares y neuroefectores parasimpticos. Hay diferentes circuitos neurales colinrgicos, entre los que destacan los existentes en regiones cerebrales, lmbicas, talmicas.

NEUROPPTIDOS Localizados en el cerebro y en el asta dorsal de la mdula espinal, parecen modular la neurotransmisin a travs de la liberacin de Ca++ en las neuronas GABArgicas.

DOPAMINA Se considera que ms de la mitad del contenido de catecolaminas en SNC es dopamina, localizndose principalmente en ganglios basales, ncleo auditivo, tubrculo olfatorio, eminencia media y algunas otras regiones restringidas de la corteza cerebral.

NOREPINEFRINA Se encuentran en concentraciones elevadas en hipotlamo y en ciertas zonas del sistema lmbico y, en cantidades menores, en todo el encfalo. Su efecto agudo predominantemente es inhibitorio, mediado por receptores betaadrenrgicos, dentro

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de los efectos fisiolgicos regulados por la norepinefrina se encuentran apetito, sueo, memoria, aprendizaje y atencin.

EPINEFRINA Las neuronas que contienen epinefrina se encuentran en la formacin reticular de la mdula espinal, teniendo relacin con ncleos protuberanciales y dienceflicos.

METABOLITOS DEL CIDO ARAQUIDNICO Su liberacin es inducida por dao tisular. Dentro de estos metabolitos se encuentran los leucotrienos, prostaglandinas y la sustancia de reaccin lenta de la anafilaxis (SRLA). Sensibilizan a las neuronas, reduciendo el umbral de activacin e incrementando las respuestas a estmulos mnimos.

BRADICININA Es un derivado de la cascada de la coagulacin. Su liberacin produce incremento en la permeabilidad vascular, vasodilatacin, induce quimiotaxis leucocitaria y activa nociceptores. Su accin es potenciada por las prostaglandinas.

PROSTAGLANDINAS Todas estas sustancias algognicas pueden producir dolor por 3 diferentes mecanismos:

a) Por medio de activacin de fibras aferentes nociceptivas produciendo dolor por aplicacin local (potasio, bradicinina y acetilcolina).

b) Por medio de facilitacin del dolor provocado por estmulos qumicos o fsicos, sensibilizacin de los nociceptores. Sin embargo, son incapaces de producir dolor por ellas mismas (prostaglandinas).

c) Por produccin de extravasacin (sustancia P). Las prostaglandinas y los leucotrienos son sintetizados del cido aranquidnico a travs de las vas de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa.

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SUSTANCIA P Posiblemente acta como transmisor eferente primario. Se encuentra en neuronas primarias no mielinizadas y sus terminales. Dichas terminales se encuentran en piel, glndulas sudorparas, vasos coronarios, y cerebrales, pulpa dental y ojo. Al liberarse, la Sustancia P (sP) tienen efectos algognico y vasodilatador. Dentro de sus efectos farmacolgicos se incluyen: vasodilatacin, estimulacin del msculo liso intestinal, estimulacin de secrecin salival, diuresis y natriuresis. Las investigaciones sobre proptidos dieron como resultado el descubrimiento de 3 clases de opiodes endgenos.

ENCEFALINAS La mayora de las investigaciones sobre el sistema primario de analgesia y control del dolor endgeno inicialmente se centraron en el papel de los pptidos opiodes endgenos. Las primeras endorfinas (leuencefalina y metencefalina) fueron descubiertas por Hughes y Kosterlitz en 1975. Las encefalinas inhiben neuronas nociceptivas de la ME y el tlamo, impidindoles responder a estmulos dolorosos. Asimismo, excitan a otros grupos de neuronas incluyendo algunas de la sustancia gris periventricular y ncleo del raf magno, regiones donde la estimulacin neural producen analgesia. Las encefalinas se concentran en terminales adyacentes a las que contiene sP y aqu su accin parece ser, evitar a travs de un mecanismo presinptico, la liberacin de sP por las terminales de las fibras C. Se ha demostrado que existe una correlacin directa entre la concentracin de encefalinas y la densidad de receptores de opiceos.

OXIDO NTRICO Participa en el desarrollo de hiperalgesia extendida (wind up) a travs de la activacin de la sintetasa aumentado el calcio intracelular y la inhibicin de receptores NMDA (11, 12).

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MONXIDO DE CARBONO Se han demostrado que el CO produce bloqueo de la nocicepcin a travs de

un aumento de la protoporfiria IX.

DINORFINA Se encuentra en el hipotlamo, sustancia gris periventricular (SGP), formacin reticular del mesencfalo y asta posterior de la mdula espinal.

B-ENDORFINA A diferencia de las encefalinas y la dinorfina, las neuronas con precursor de b-endorfinas (pro-opiomelanocortina) se concentra en la regin basal del hipotlamo con axones que se extienden hasta el sistema lmbico, SGP y locus coeruleus. La b-endorfina es diez veces ms efectiva contra estmulos somticos trmicos como contra estmulos qumicos viscerales.

NOREPINEFREINA (NE) Se ha demostrado que los sistemas descendentes regulados por epinefrina median la analgesia y la inhibicin del asta dorsal. El sistema de NE tiene una importancia vital en la analgsia mediada por opioides (6,7,8,9).

1.1.4 CEFALEA Es el trmino que utilizan los mdicos para referirse al dolor de cabeza, uno de los problemas de salud ms comunes en la poblacin mundial. De hecho, las encuestas revelan que 9 de cada 10 individuos la padecen en algn momento de su vida y muchos de ellos en forma permanente. Los dolores de cabeza causan ms de 8 millones de visitas al mdico cada ao. A pesar de elevada frecuencia, resulta extrao que las personas consulten por esa causa y casi siempre prefieren descansar o tomar un analgsico para controlar los sntomas. A veces, las molestias son leves o aparecen de manera espordica y no requieren una consulta profesional.

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1.1.4.1 CLASIFICACIN DE CEFALEA

CUADRO 1

Clasificacin de la cefalea de la International Headache Society (IHS) 1988.

1. Migraa 2. Cefalea tensional 3. Cefalea acuminada o en racimo y hemicrnea crnica paroxstica 4. Cefaleas miscelneas no asociadas a lesiones estructurales 5. Cefaleas asociadas con trauma craneoenceflico 6. Cefaleas asociadas con enfermedades vasculares 7. Cefaleas asociadas con enfermedades intracraneales no

vasculares 8. Cefaleas asociadas a suspensin de txicos o de medicamentos 9. Cefaleas asociadas con infeccin no ceflica 10. Cefaleas asociadas con alteraciones metablicas 11. Cefalea y dolor facial asociados con una anormalidad del crneo,

del cuello, de los ojos, de los odos, de la nariz, de los senos paranasales, de los dientes, de la boca o de otras estructuras craneofaciales.

12. Neuralgias craneales, dolor en troncos nerviosos y dolor de aferentizacin.

(1,2,3)

1.1.4.2 CEFALEA TENSIONAL CRNICA 1.1.4.2.1 Definicin. Se describe a la cefalea tensional como un dolor sordo, opresivo y en banda, habitualmente bilateral y de localizacin occipital o bifrontal. Da la sensacin de plenitud, tirantez y presin sobre la que superponen ondas de dolor. Puede ser episdico o crnico y cada variedad puede clasificarse como asociada o no a alteraciones de los msculos pericraneales, el inicio es gradual y en forma

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aguda bajo condiciones de tensin emocional o intensa preocupacin y puede durar horas a uno o dos das. Tambin se le conoce como cefalea por contraccin muscular o cefalea psicgena. Al dolor que se presenta todos los das y que tiene componentes vascular o no vascular, se le llama ltimamente con el trmino ms genrico de cefalea crnica diaria (1,2,3,4).

1.1.4.2.2 Epidemiologa. Se calcula que la prevalencia de la cefalea tensional oscila entre 30 y 80% de los pacientes con dolor de cabeza en pases desarrollados. Es ms frecuente en mujeres que en hombres y en ambos sexos tienden a disminuir con la edad. La diferencia entre sexos se podr explicar por el hecho de que las mujeres prestan ms atencin que los hombres a sus dolores y a posibles diferencias fisiolgicas. De hecho, se defiende que el nivel ms alto del dolor es ms bajo en las mujeres, e incluso que las influencias hormonales pueden actuar como factor precipitante. A diferencia de la relacin existente entre mujer-hombre en los casos de migraa (3:1), en la cefalea tensional la relacin es de (5:4). En la cefalea tensional a mayor frecuencia en la presentacin es mayor la intensidad (29,36,37,38,39,44).

1.1.4.2.3 Patogenia. En forma tradicional se ha considerado que la cefalea tensional tiene un componente psicgeno importante que refleja una mala adaptacin al estrs cotidiano. Estudios actuales la han colocado dentro del mismo grupo de las migraas, catalogndola como cefalea vascular tensional. No ha sido probado que el origen del dolor sea la actividad muscular sostenida, y el hecho de que en ciertos pacientes desencadenan la cefalea despus de la administracin de nitrito de amilo (vasodilatador) o de histamina, indica que hay conexin entre la cefalea y la migraa. En estas circunstancias, la contraccin de los msculos pericraneanos pueden ser consecuencia y no la causa del dolor. En un trabajo extenso, se encontr que la prevalencia de cefalea tensional fue igual de alta en individuos con migraa que en personas que no la padecan (10,11).

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Estudios electromiogrficos han mostrado en muchos pacientes un incremento de los potenciales de accin correlacionado con dolor en el cuello cabelludo y msculos cervicales, pero otros no han logrado demostrar cualquier relacin especfica entre la contraccin muscular medida por registros de EMG y el dolor.

Tampoco se ha encontrado correlacin entre la cronicidad de los sntomas de la cefalea tensional y el incremento de los potenciales de EMG en los msculos frontales de la cabeza. La discrepancia en los resultados obtenidos mediante EMG puede ser debida a fallas tcnicas y a los protocolos empleados (posicin, tipo de electrodos, tipo de aparato, periodos de observacin, etc.). Estudios ms recientes demostraron la existencia de isquemia a nivel del msculo temporal por estar crnicamente contrado, con acidosis localizada y otros cambios metablicos como factores desencadenantes del dolor. Tambin la serotonina, asociada con la migraa y la fibromialgia, ha sido propuesta como elemento importante en la fisiopatologa de la cefalea tensional crnica. El hallazgo de captacin alterada de la serotonina en la superficie de los linfocitos y los monocitos con prdida completa de sitios por alta afinidad de captacin no ha sido aun definido como causante o protagonista importante en la gnesis de la cefalea tensional

1.1.4.2.4 Etiologa. Desconociendo en forma definitiva la fisiopatologa subyacente, principalmente en los estados crnicos, es difcil encontrar una causa especfica, y por ende una teraputica adecuada. Se sabe que la cefalea tensional crnica puede acompaar a una situacin estresante, ya sea psicolgica o fsica. Luces muy brillantes, flexin, extensin del cuello, trastornos inflamatorios de odo, nariz y senos paranasales son causa de cefalea. Tambin los errores de refraccin despus del uso prolongado de la vista y presencia de glaucoma. Este tipo de cefalea no suele presentarse al despertar, otras situaciones que deben investigarse como causas de dolor son: las alteraciones articulares a nivel temporo-mandibular con irradiacin hacia msculo temporal, cuello y hombro, la espondilosis cervical, los estados depresivos, de ansiedad y de tensin, y el abuso de analgsicos con barbitricos o cafena (23,39,43).

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Factores Asociados a Cefalea Tensional

Factores Psicolgicos. Alteraciones constitucionales Ansiedad Depresin Histeria Compulsividad Problemas actuales con la esposa, hijos, amigos o compaeros de trabajo.

Factores Sociales. Trabajo en condiciones de estrs Monotona Escasos periodos de relajacin Alteraciones en el sueo Problemas sexuales

Factores Fsicos. Alteraciones en la refraccin Escoliosis Traumatismo craneal Contractura muscular Demencia orgnica

1.1.4.2.5 Cuadro Clnico. Los sntomas pueden identificarse y el trastorno diagnosticarse con una adecuada anamnesis y exploracin fsica. Los pacientes lo refieren como una sensacin sorda y continua de presin alrededor de la cabeza o sensacin de presin sobre la misma. Manifiestan cuero cabelludo duro y sensacin de que algo se inflama y va a estallar. En los de patrn mixto, el dolor puede ser pulstil e intermitente, indicando afeccin vascular. La maniobra de peinado o cepillado puede ser dolorosa por hipersensibilidad del cuero cabelludo.

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El cuello suele estar rgido y duro por contractura, del msculo trapecio, y los dorsales superiores. El dolor que suele afectar la totalidad de la cabeza, ocasionalmente puede ser unilateral o afectar zonas especficas como frontal o occipital. En una cefalea de tipo tensional plena, no debe de haber sntomas vasculares. Tampoco sntomas visuales como los de la migraa, nusea, vmito o anorexia. Es comn la presencia de sensacin de mareo, fatiga y cansancio. Puede manifestarse ansiedad de inicio reciente y depresin en los crnicos (2).

IMAGEN 1 LOCALIZACIN DEL DOLOR DE CABEZA

1.1.4.2.6 Diagnstico. El cuadro clnico caracterstico con una exploracin fsica completa har el diagnstico en la mayora de los casos. Deber descartarse siempre todo tipo de patologa que se manifieste por dolor, como son: alteraciones articulares, glaucoma, sinusitis crnica, afecciones dentales, alteraciones del

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sueo, etc. Resulta innecesario y costoso realizar muchos estudios diagnsticos cuando el cuadro clnico es evidente. Los estudios de neuroimagen pueden ser de utilidad, como las radiografas de cabeza, columna cervical, senos paranasales, tomografa axial y resonancia magntica. El hipotiroidismo puede causar dolor muscular crnico y ser un factor importante. En personas mayores de 50 aos deber descartarse el diagnstico de arteritis temporal, solicitndose una prueba de sedimentacin globular (2).

Criterios de Diagnstico de la Cefalea Tensional

Al menos 2: 1. Dolor de tipo opresivo (no pulstil). 2. De intensidad leve a moderada (disminuye pero no impide las actividades). 3. De localizacin bilateral. 4. No se agrava con la caminata habitual o la actividad fsica de rutina. Alguno de los siguientes:

1. Ausencia de nusea y vmito (anorexia). 2. Ausencia de foto y fonofobia (no las dos). Presencia de uno:

1. Historia Clnica, Exploracin Fsica y Neurolgico sin padecimiento. 2. Sospecha de padecimiento orgnico, descartar por imagen.

Cefalea Tensional Episdica 1. Mnimo 10 episodios previos (cefaleas

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2. Alteracin de la electromiografa. 3. Mnimo de 10 episodios de cefalea tensional previa. 4.

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En los casos de cefalea cotidiana, ha sido de gran utilidad el uso de antidepresivos tricclicos, considerndose como el tratamiento ideal. Los utilizados con mayor frecuencia son: amitriptilina y doxepina. Se inicia con una dosis de 25mg al acostarse y se incrementa de acuerdo a dosis respuesta. La dosis habitual requerida es entre 25 y 100mg diarios. En casos de depresin importante asociada se debern incrementar la dosis. Amitriptilina y doxepina tiene efectos sedantes y ocasionalmente producen somnolencia durante el da. En estos casos y si no existen problemas de sueo, se pueden utilizar otros con menor efecto sedante como la desipramina o la imipramina. En casos severos o con poca respuesta se pueden asociar un antidepresivo tricclico con un betabloqueador (propanolol o atenolol). Esta combinacin suele ser eficaz en cefaleas mixtas o cuando existe un componente vascular. Los inhibidores de la MAO como la fenelcina son de utilidad en las cefaleas tensionales, pero se utilizan con menor frecuencia por la interaccin que tienen con algunos frmacos y la necesidad de evitar los alimentos que contienen tiramina. La fluoxetina que es un antidepresivo inhibe la recaptacin de serotonina y habitualmente se tolera bien, con pocos efectos secundarios pero con menor eficacia que los antidepresivos tricclicos (21). Los AINEs son buenos analgsicos y los de accin prolongada como el naproxn o fenoprofn se pueden utilizar diario e incluso combinarse con antidepresivos. Los relajantes musculares como orfenadrina, carisoprodol y clorhidrato de ciclobenzaprina pueden ser tiles. Por la cronicidad del padecimiento, el tratamiento no farmacolgico suele ser benfico. Terapias de relajacin y de biorretroalimentacin han sido utilizadas con buenos resultados. Los pacientes ms jvenes y ansiosos son los que mejor responden a este tratamiento. La fisioterapia activa con ejercicios para relajar musculatura cervical y de hombros y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS) tambin ha sido de utilidad en las cefaleas tensionales con contractura muscular asociada (13,18,19,39,41,46).

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CUADRO 2 PROCESO INFLAMATORIO

(14,15,16)

TABLA 1

Funcin de las prostaglandinas y tromboxanos Gastrointestinal Produccin de mucus protector y bicarbonato;

disminucin sntesis de cido gstrico; aumento del flujo sanguneo; regulacin de glutacin para eliminacin de superxidos; contractilidad musculatura lisa.

Musculatura vascular

Vasoconstriccin o vasodilatacin PGI 2 y PGE 2; mantienen permeabilidad del ductus arterioso en el feto.

Plaquetas Inhibicin de la agregacin plaquetara (PGI 2); potente agregacin plaquetara (TXA 2).

Va area Algunas PG relajan y otras en conjunto con Tromboxanos y Leucotrienos producen constriccin.

Renal Aumento de la liberacin de renina, filtracin glomerular, excrecin de agua y sodio.

Sistema Reproductor

En la mujer produce contraccin uterina, dismenorrea y aborto; las PG tienen rol en la ovulacin e implantacin. En el hombre favorecen la ereccin del pene por relajacin de msculo liso de cuerpos cavernosos.

40

Sistema nervioso central

Aumento de temperatura corporal; fiebre; induccin de sueo, aumento liberacin de Norepinefrina; aumento de presin arterial.

Sistema seo Aumento de recambio seo, acelera la actividad de osteoblastos y osteoclastos.

Sistema ocular Disminucin de la presin intraocular; aumento del flujo del humor acuoso.

(14,15,16)

TABLA 2

Dosificacin de AINES Nombre

Genrico Dosis

Analgsica (mg/dosis)

Dosis Anti-inflamatoria (grs/24 hrs)

Dosificacin Diaria

Dosis Mxima en

24 hrs (mg)

Acetaminofen 325-650 No aprobado

4-6 4000

Aspirina 325-650 2,5-5,2 4-6 6000 Diflunisal 500 0,5-1,5 2-3 1500 Flurbiprofeno 50-100 0,2-0,3 2-4 300 Ibuprofeno 200-300 1,2-3,2 3-4 3200 Ketoprofeno 25-50 0,15-0,3 3-4 300 Naproxeno 200-500 0,5-1 2 1250 Naproxeno sdico 220-550 0,55-1,1 2 1375 Diclofenaco 25-50 0,1-0,2 3-4 200 Indometacina 25-50 0,075-0,15 3-4 200 Ketorolaco 10 (oral) No

aprobado 4 40

Nabumetona 500-1000 1-2 1-2 2000 Sulindaco No

aprobado 0,15-0,4 2 400

Ac. Mefenmico 250 No aprobado

4 1000

Piroxicam 10-20 0,01-0,02 1 20 Celecoxib No

aprobado 0,1-0,2 1-2 200

(Celebrex) Refecoxib 12,5-50 No

aprobado 1 50

(14,15,16)

41

TABLA 3

Antiinflamatorios no esteroideos Efectos txicos ()

G. Intestinal

Ulcera Pptica

SNC Tinnitus Heptico Renal

Salicilatos Aspirina Diflunisal D. Ac. Propinico Ketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Indoles Indometacina Sulindaco Pirrol Actico Ketorolaco Ac. Fenil Actico Diclofenaco N. Acetil Antranilico Ac. Mefenmico Naftil Alcanos Nabumetona Ac. Piranoactico Etodolaco Pirazolonicos Fenilbutazona Otros Piroxicam

(14,15,16)

42

1.2 MARCO TERICO ORIENTAL

Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China (MTCh), la cabeza es el lugar donde todos los canales Yang de la Mano y del Pie se renen y la energa (Qi) y la sangre de los 5 rganos y las 6 vsceras fluye hacia arriba reunindose a la cabeza. El ataque de factores patgenos exgenos o endgenos pueden causar cefalea, debido a una alteracin del Qi y la Sangre en la cabeza y un retardo en la circulacin del Qi en los canales que atraviesan a la cabeza. La cefalea es causada por factores endgenos, a menudo se origina de la Hiperfuncin del Yang del Hgado o la deficiencia tanto de Qi como de la Sangre. La teora de los rganos es descrita a menudo como el ncleo de la teora de la MTCh, porque representada al cuerpo como un todo integrado. Esta teora representa un panorama de las relaciones funcionales que proporcionan la total integracin de las funciones corporales, emociones, actividades mentales, tejidos, rganos sensitivos e influencias medioambientales. La MTCh ve cada rgano como un complejo sistema que acompaa a su entidad anatmica y su correspondiente emocin, tejido, rgano sensorial, facultad mental, color, clima, etc. (25,26).

Los rganos y las Sustancias Vitales. Una de las principales funciones de los rganos internos es asegurar la produccin, mantenimiento, abastecimiento, transformacin y movimiento de las sustancias vitales (Qi, Sangre, Esencia, Lquidos orgnicos).

El Corazn gobierna la Sangre. El Hgado almacena la Sangre. El Pulmn gobierna el Qi e influye en los lquidos corporales. El Bazo gobierna el Qi de los alimentos, contiene la sangre e influye en los

lquidos. El Rin almacena la esencia e influye en los lquidos corporales (25,26).

43

Los rganos y los Tejidos. Hay una relacin funcional entre ciertos tejidos y cada rgano:

El Corazn controla los vasos sanguneos y se manifiesta en la piel. El Hgado controla los tendones y se manifiesta en las uas. El Pulmn controla la piel y se manifiesta en el pelo. El Bazo controla los msculos y se manifiesta en los labios. El Rin controla los huesos y se manifiesta en el pelo (25,26).

Los rganos y los Sentidos. La salud y la agudeza de un rgano sensorial en particular, dependen de la nutricin de un rgano interno:

El Corazn controla la lengua y el sabor. El Hgado controla los ojos y la vista. El Pulmn controla la nariz y el olfato. El Bazo controla los labios y el gusto. El Rin controla el odo y la audicin (25,26).

Los rganos y las Emociones. En medicina china ilustra al cuerpo y mente como una unidad. La relacin entre cada rgano y una emocin particular: el estado del rgano afectar a las emociones y las emociones afectara al estado del rgano.

TABLA 4 Relacin rgano con Emocin

rgano

Emocin

Corazn Alegra Hgado Ira Pulmn Tristeza Bazo Pensamiento Rin Miedo

(26)

44

Normalmente estas emociones son causa de desequilibrio cuando son excesivas y prolongadas. Mediante el tratamiento de un rgano especfico, podemos influir en la emocin particular relacionada con ese rgano y ayudar a la persona a conseguir un estado emocional ms equilibrado (25,26).

Los rganos y los Climas. La Medicina Tradicional China considera que las diferentes condiciones climticas, influyen en rganos especficos.

El calor influye en el Corazn. El viento influye en el Hgado. La sequedad influye en el Pulmn. La humedad influye en el Bazo. El fro influye en el Rin.

1.2.1 CEFALEA La invasin del viento patgeno dentro de los canales superiores y colaterales

causa una alteracin y obstruccin de Qi y la Sangre. Con estancamiento de los colaterales, el cambio repentino de temperatura o la exposicin al viento que generalmente precipita un ataque de cefalea.

En pacientes con exceso de Yang, la cefalea puede ser causada por un ascenso de Yang de Hgado; debido a un estancamiento de Qi o lesin de Hgado. Despus de un ataque de ira, lo cual daa el Yin.

La cefalea tambin puede ser causada por deficiencia de Qi o Sangre; por una ingesta irregular de alimento, exceso de trabajo y estrs, enfermedades crnicas o deficiencias congnitas. La deficiencia de Qi evita que el Yang claro ascienda y la deficiencia de sangre no permite la nutricin de la mente y as se presenta la cefalea.

La cefalea tensional segn la Medicina Tradicional China depende de la presentacin, localizacin y sintomatologa clnica, puede ser clasificado o

45

diferenciado por la distribucin y trayecto de los canales de acupuntura; o por el rgano afectado. La cabeza tiene su relacin con todos los canales del organismo sobre todo con los canales Yang de la mano y del pie, que se distribuyen y cubren regiones especficas (25,26).

TABLA 5 Localizacin de la Cefalea de acuerdo el Sistema

REGIN SISTEMAS Frontal Yang Ming

Temporal Shao Yang Parietal Shao Yang Occipital Tai Yang Vrtex Jue Yin

Supraorbitaria Tai Yin Mejillas-Dientes Shao Yin

(26)

Estas pueden distinguirse segn el comienzo, tiempo, localizacin, carcter del dolor, circunstancias de agravacin.

Inicio: 1. Inicio reciente, corta duracin: Dolor de cabeza por ataque externo de viento-

fro, calor. 2. Inicio gradual, en crisis de tiempo: de tipo interno. Hora del da:

1. Da: Deficiencia de Qi o Yang. 2. Noche: Deficiencia de Xue o Yin. Localizacin:

1. Nuca: Canales Tai Yang (puede ser por invasin externa del Viento-Fro o por deficiencia de Rin).

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2. Frente: Canales Yang Ming (puede ser por calor en el Estmago o deficiencia de Sangre).

3. Sienes y parietal de la cabeza: Canales Shao Yang (puede ser por Viento-Fro externo o Viento-Calor en el Shao Yang, o por ascenso de Fuego de Hgado y Vescula Biliar).

4. Vrtex: Canales Jue Yin (normalmente por Deficiencia de Sangre de Hgado). 5. Cabeza entera: Invasin de Viento-Fro externo. Caractersticas del Dolor:

1. Sensacin de pesadez: Humedad o Flema. 2. Distensin, Palpitacin: Ascenso del Yang de Hgado. 3. Perforacin: Estasis de Sangre. Circunstancia de Agravacin: 8 Principios

1. Aversin al viento o al fro: Invasin externa. 2. Agrava por el fro: Sndrome de naturaleza fra. 3. Agrava con el calor: Sndrome de naturaleza caliente. 4. Agrava por la fatiga, mejora con el descanso: Deficiencia de Qi (25).

1.2.1.1 ETIOLOGA GENERAL HGADO. FACTORES PATGENOS EXTERNOS. Los dos factores patgenos externos que afectan al Hgado son el viento y la humedad. El viento externo puede fcilmente interferir con las funciones que tiene el Hgado de asegurar el flujo uniforme de Qi y el almacenamiento de la sangre. El viento externo no ataca directamente al Hgado (ataca la porcin del Qi defensivo del Pulmn), pero puede agravar una situacin de Viento Interno del Hgado, podra, por ejemplo, precipitar un ataque del Viento Interno del Hgado. En ocasiones, el Viento Externo puede agravar un desequilibrio interno de Hgado y provocar rigidez de la nuca y cefalea. El Viento Externo tambin puede perturbar la Sangre almacenada en el Hgado provocando erupciones cutneas, que aparecen bruscamente y se mueven

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rpidamente, como la urticaria. El Viento se asocia generalmente al Calor y causa calor en la Sangre de Hgado en los niveles superficiales de los canales Xue Luo. La aparicin sbita y las rpidas modificaciones caracterizan la presencia del viento como factor patgeno (25,26).

EMOCIONES. La ira, el enojo y la clera son emociones ligadas a la funcin del Hgado. La clera es un trmino general que en Medicina Tradicional China comprende los sentimientos de frustracin, clera reprimida, resentimiento e irritacin. Siempre la relacin entre una cierta emocin y un rgano es mutua: la funcin del Hgado es asegurar el flujo uniforme de Qi que tiene una influencia profunda sobre el estado emocional, e inversamente, el estado emocional repercutir sobre la funcin del Hgado. De ah, si la funcin del Hgado es correcta el Qi fluir uniformemente, el estado emocional ser bueno, la persona ser feliz, sin problemas, estar de buen humor, expresar libremente sus emociones. Si el Qi de Hgado se estanca y no fluye uniformemente, afectar el estado emocional apareciendo clera e irritabilidad. Un estancamiento de Qi de Hgado que dure mucho tiempo alterar gravemente la circulacin de Qi expresndose a nivel emocional, con clera reprimida, ideas pesimistas, resentimiento permanente y depresin. La persona suspirar frecuentemente y sentir una sensacin de opresin en el pecho, de distensin a nivel del epigastrio, tensin en epigastrio o sensacin de bulto en la garganta que dificulta la deglucin. Estas sensaciones estn particularmente relacionadas con el estancamiento de Qi de Hgado. Si el Qi de Hgado asciende, provocar un ascenso de Yang de Hgado y la persona estar muy irritable y sufrir cefaleas. Un estancamiento de Qi de Hgado que dura mucho tiempo, puede provocar la aparicin de fuego, pues la explosin de Qi bajo el efecto de las emociones reprimidas provoca calor. Esta patologa se manifiesta a menudo en la lengua (roja en los bordes y en la punta y a veces con puntos pequeos rojos) (25).

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DIETA. Un consumo excesivo de alimentos grasos y calientes puede provocar fuego de Hgado. Segn los principios de la dieta china, los alimentos calientes son el cordero, el buey, el curry, las especias y el alcohol. Los alimentos fritos tambin son considerados alimentos calientes. Un consumo insuficiente de alimentos calientes como la carne y los cereales, pueden entraar una Insuficiencia de Sangre que puede provocar una Insuficiencia de Sangre de Hgado. Es una patologa ms frecuente en el caso de las mujeres, ya que en ciertos periodos de su vida, como en la pubertad, despus del parto y en menor grado despus de la menstruacin deben de consumir una cantidad suficiente de alimentos que produzcan Sangre (25).

1.2.1.2 DIFERENCIACIN SINDROMTICA. Los sndromes que se relacionan con cefalea tensional son: Aguda

1. Estancamiento de Qi de Hgado. 2. Fuego de Hgado que Asciende.

Crnica: 1. Deficiencia de Yin de Rin. 2. Deficiencia de Sangre de Hgado.

1.2.1.2.1 ESTANCAMIENTO QI DE HGADO. Etiologa. Los problemas emocionales son la causa principal del estancamiento de Qi de Hgado. La frustracin, la clera reprimida o el resentimiento; pueden a la larga bloquear la circulacin del Qi.

Manifestaciones Clnicas. Sensacin de distensin y dolor a nivel de hipocondrios y del pecho, suspiros,

hipo.

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Melancola, estado depresivo, humor inestable, fluctuacin del estado mental. Nuseas, vmitos, dolor en epigastrio, poco apetito, regurgitaciones cidas,

eructos, sensacin de pulsacin en epigastrio, distensin abdominal, borbogrismos y diarreas.

Sentimiento de ser desgraciado, impresin de tener un nudo en la garganta. Reglas irregulares, dolorosas, distensin de los senos antes de las reglas,

tensin e irritabilidad premenstrual. Lengua: el color del cuerpo de la lengua puede ser normal. Pulso: cuerda, particularmente del lado izquierdo.

Principio de Tratamiento. Dispersar el Hgado y Regular el Qi.

Tratamiento. Yanglingquan ( VB34) Taichong (H3) Zhangmen (H13) Qimen (H14) Zhigou (Sj6) Neiguan (Pc6)

Mtodo: Rotacin en dispersin (26).

1.2.1.2.2 FUEGO DE HGADO QUE ASCIENDE. Etiologa. La causa ms frecuente de este sndrome es un estado emocional prolongado de clera, resentimiento, clera reprimida o frustracin. El hecho de que las emociones no sean expresadas provoca un estancamiento de Qi de Hgado que explota y origina calor. El consumo excesivo alcohol, alimentos fritos y carne (cordero y buey) pueden contribuir a la aparicin de calor en el Hgado.

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Manifestaciones Clnicas. Irritabilidad, propensin a accesos bruscos de clera, acfenos, sordera, cefaleas temporales, vrtigo, cara y ojos rojos, sed, gusto amargo en la boca, dormir perturbado por muchos sueos, estreimiento y heces secas, orina amarilla y oscura, epistaxis, hematemesis, hemoptisis.

Lengua: roja, bordes ms rojos, saburra amarilla, seca. Pulso: Lleno, cuerda, rpido.

Principio de Tratamiento. Dispersar el Hgado y aclarar el Fuego.

Tratamiento. Xingjian (H2) Taichong (H3) Fengchi (VB 20) Taiyang (extra) Benshen (VB13) Quchi (IG11)

Mtodo de rotacin en dispersin (26).

1.2.1.2.3 DEFICIENCIA DE YIN DE RIN. Etiologa.

Una enfermedad larga y crnica, que proviene generalmente de Hgado, Corazn o Pulmn.

Un exceso de trabajo que dura varios aos. Una actividad sexual excesiva, sobre todo en la adolescencia, que agota la

esencia del Rin. Agotamiento de los lquidos orgnicos que son consumidos por calor, despus

de una enfermedad febril.

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Una prdida de sangre prolongada, puede causar una deficiencia de sangre de Hgado que a su vez, puede originar una deficiencia de Yin de Rin.

Una toma masiva de plantas medicinales chinas destinadas a tonificar yang de Rin.

Manifestaciones Clnicas. Mareos, acfenos, vrtigo, mala memoria, sordera, transpiracin nocturna, boca seca por la noche, calor en 5 corazones, sed, dolor lumbar, dolor seo, emisiones nocturnas, estreimiento, orina poco abundante y oscura.

Lengua: roja, agrietada, sin saburra. Pulso: flotante, vaci, rpido.

Principio de Tratamiento. Nutrir el Yin de Rin

Tratamiento. Guanyuan (RM4) Taixi (R3) Zhaohai (R6) Yingu (R10) Zhubin (R9) Sanyinjiao (B6) Huiyin (R1)

Mtodo de tonificacin sin moxa (26).

1.2.1.2.4 DEFICIENCIA DE SANGRE DE HGADO. Etiologa. Una dieta pobre en elementos nutritivos o protenas puede debilitar el Bazo que entonces no es capaz de producir Sangre suficiente. Cuando el Bazo no produce suficiente Sangre, el Hgado no almacena suficiente Sangre.

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Manifestaciones Clnicas. Vrtigo, entumecimiento de miembros, insomnio, visin borrosa, menstruaciones poco abundantes o amenorrea, tez plida y terrosa, labios plidos, debilidad muscular, espasmos musculares, calambres, uas secas y quebradizas, pelo y piel seca.

Lengua: plida y seca en bordes. Pulso: rugoso y filiforme.

Principio de Tratamiento. Tonificar el Hgado y Nutrir la Sangre

Tratamiento. Ganshu (V18) Pishu (V20) Shenshu (V23) Geshu (V17) Ququan (H8) Sanyinjiao (B6) Zusanli (E36) Guanyuan (RM4) (26).

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IMAGEN 2 Localizacin del Acupunto Taichong (H3)

Se encuentra en la depresin distal de la unin del primero y segundo metatarsianos (24).

(47)

IMAGEN 3 Localizacin del Acupunto Yintang (Extra)

Se encuentra en el punto medio de la lnea que une las dos cabezas de las cejas. (24)

(48)

54

IMAGEN 4 Localizacin del Acupunto Taiyang (Extra)

Se encuentra en la depresin que se halla 1 cun por detrs del final externo de la ceja (24).

(48)

1.3 MEDICIN DEL DOLOR EN LA CLNICA.

La medicin del dolor en clnica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental. En ste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estmulo. En clnica, la mayora de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estmulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia de otras variables fisiolgicas (pulso, presin arterial, glicemia) no existe un mtodo objetivo y directo que permita medir el dolor. Los mtodos ms utilizados son de tres categoras: 1. Informes subjetivos de dolor.

2. Mediciones y observaciones de conducta dolorosa.

3. Correlaciones fisiolgicas.

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Informes subjetivos de dolor. Son sin duda los mtodos ms usados en la evaluacin clnica y en investigacin. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos:

a) Escala descriptiva simple: escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o ms categoras, como por ejemplo Intenso, Moderado, Leve o Ausente, y que muchas veces se confrontan con otras escalas, tambin descriptivas, del alivio producido por el tratamiento. En ambos casos el paciente debe responder y ubicarse en categoras preestablecidas. Este es el mtodo que ms se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas fciles de usar y de comprender por parte de los pacientes, pero tienen un uso limitado en investigacin, debido a su baja sensibilidad, es decir al escaso rango de respuestas que ofrecen. En esas condiciones, el paso de una categora a otra puede representar cosas diferentes y para el anlisis estadstico deben utilizarse pruebas no paramtricas, ya que no existe una relacin aritmtica entre las categoras (27,28)

Otra variante de este tipo de escalas categorizan el dolor de acuerdo a la necesidad de analgsicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia, y dolor que requiere analgesia), pero no presentan ventajas o limitaciones en relacin a la escala verbal simple (28).

TABLA 6 Diseo de una Escala Descriptiva simple de Dolor

a) b)

0 Sin dolor

0 Sin alivio del dolor

1-3 Dolor leve

1 Alivio leve

4-7 Dolor moderado

2 Alivio parcial

8-10 Dolor severo

3 Alivio completo (a) Escala Descriptiva Simple de Dolor (b) Escala de Alivio de Dolor.

(28)

56

b) Escala visual anloga (EVA): consiste en una lnea recta, habitualmente de 10cm de longitud, con las leyendas SIN DOLOR y DOLOR MXIMO en cada extremo. El paciente anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepcin individual, midiendo el dolor en centmetros desde el punto cero (SIN DOLOR). Tambin pueden confrontarse con escalas semejantes que en un extremo tengan SIN ABOLICIN DEL DOLOR y en el otro AUSENCIA DE DOLOR o MXIMA ABOLICIN.

La EVA es hoy de uso universal. Es un mtodo relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aun cuando requiere de un cierto grado de comprensin y de colaboracin por parte del paciente. Tiene buena correlacin con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fcilmente reproducible (27,28).

CUADRO 3 Diseo Estndar De Escala Visual Anloga

(EVA)

(27, 28)

57

(27, 28)

Escala de categoras de dolor: Ninguno (0) Leve (13) Moderado (46) Fuerte (710)

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2. ANTECEDENTES

De 2022 pacientes del seguro mdico alemn con tratamiento acupuntural de cefalea; 732 tena migraa, 351 con cefalea tensional episdica, 440 con cefalea tensional crnica y 499 con otras formas de cefalea. Se les dio tratamiento acupuntural de 8.6 +/- 3 sesiones y fueron incluidos en un estudio epidemiolgico, que por medio de cuestionarios e incluyeron preguntas para clasificar la cefalea, instrumentos que midieron la inhabilidad, la calidad de vida; antes del tratamiento, despus del tratamiento y seis meses despus de terminar el tratamiento.

Fueron tratados los pacientes por 1418 mdicos, el 52.6% de los pacientes disminuy al menos el 50% comparado con la lnea base (29).

Se realiz una entrevista a 110 pacientes con cefalea tensional crnica que asistieron a una clnica de dolor y que utilizaron terapias complementarias y alternativas de las cuales el 17.8% utilizaron acupuntura y el 41.1% tuvo una mejora del 45.4% en su cefalea (31).

En 28 centros de salud de Alemania se investig la eficacia de la acupuntura comparndola con la mnima acupuntura (se puncionaban puntos en plano superficial) y no acupuntura (no acupuntos) en pacientes con cefalea tensional. En el que participaron 270 pacientes de los cuales el 74% eran de sexo femenino con un promedio de 43 aos; donde se aplic acupuntura por mdicos especialistas y que consistieron en 12 sesiones por paciente en 8 semanas. El nmero de das con cefalea disminuy 7.2 das con acupuntura en comparacin con acupuntura mnima 6.6 das y 1.5 con no acupuntura, disminuyendo el 50% en das con cefalea (38).

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3. JUSTIFICACIN

La cefalea tensional es un trastorno multifactorial frecuente, que puede presentarse desde un dolor leve hasta ser incapacitante, y por lo tanto afecta el rea fsica, psicolgica, acadmica y/o laboral en diversos grados (38,37). Aun con el adelanto cientfico de la medicina convencional, es importante que se utilicen teraputicas complementarias que ayuden a disminuir la intensidad del dolor y la frecuencia de las mismas a menor co