El Seguro Integral de Salud en el Marco del

Aseguramiento Universal

El Seguro Integral de Salud en el Marco del

Aseguramiento Universal

Lic. LUIS MANRIQUE MORALESJEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Lic. LUIS MANRIQUE MORALESJEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

PERÚ: TENDENCIAS DEL ASEGURAMIENTO (PORCENTAJE)PERÚ: TENDENCIAS DEL ASEGURAMIENTO (PORCENTAJE)

Tipo de Seguro 1997 2000 2003 2005 2008Con Seguro 22,7% 32,3% 40,5% 35,9% 58,5%

EsSalud 19,4% 20,1% 17,2% 17,3% 17,8%SIS 9,3% 20,3% 15,3% 35,8%

otros 3,3% 2,9% 3% 3,3% 4,9%Sin seguro 77,3% 67,7% 59,5% 64,1% 51,5%total 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: ENAHO 2008

Perú: Tendencias del Aseguramiento(% de la población)

PERÚ: NIÑOS Y ADOLESCENTES POR CONDICIÓN DE AFILIACIÓN EN ALGÚN SISTEMA DE SEGURO DE SALUD

(PORCENTAJE)

PERÚ: NIÑOS Y ADOLESCENTES POR CONDICIÓN DE AFILIACIÓN EN ALGÚN SISTEMA DE SEGURO DE SALUD

(PORCENTAJE)

Fuente: ENAHO CONTINUO 2008

¿Qué es el SIS?¿Qué es el SIS?

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Política Nacional de Salud.

Garantizar las prestaciones de salud a la población vulnerable en situación de pobreza extrema y pobreza, dentro de la Política de Aseguramiento Universal.

Contribuir a la protección de los peruanos no asegurados, mediante un seguro integral de salud no contributivo.

Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud

•Identificación y focalización de los asegurados.

•Determinación de la capacidad de oferta de servicios de salud.

•Determinación de mecanismos de pago.

•Control de las filtraciones.

•Capacitación para la implementación de los procesos SIS

•Supervisión del proceso de producción de prestaciones de salud.

•Supervisión sobre la ejecución de los recursos SIS.

•Supervisión de objetivos y metas acordadas con el prestador de los servicios de salud.

•Identificación y focalización de los asegurados.

•Determinación de la capacidad de oferta de servicios de salud.

•Determinación de mecanismos de pago.

•Control de las filtraciones.

•Capacitación para la implementación de los procesos SIS

•Supervisión del proceso de producción de prestaciones de salud.

•Supervisión sobre la ejecución de los recursos SIS.

•Supervisión de objetivos y metas acordadas con el prestador de los servicios de salud.

Rol FinanciadorRol Financiador

COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO

COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO

COMPONENTE SUBSIDIADO

Población de pobreza y pobreza extrema que no cuenta con seguro de salud.

Intervención sanitaria con un subsidio al 100%.

COMPONENTE SEMISUBSIDIADO

Población con limitada capacidad de pago.

Aportación de un pago mínimo de acuerdo al régimen de afiliación.

SIS SUBSIDIADO POBLACION ASEGURADA POR GRUPOS ETAREOS

ENERO A DICIEMBRE 2008

SIS SUBSIDIADO POBLACION ASEGURADA POR GRUPOS ETAREOS

ENERO A DICIEMBRE 2008

COMPONENTES DE ASEGURAMIENTO SIS

Rubros SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO

Población ObjetivoPersonas y familias en situación de pobreza y extrema pobreza.

Personas y familias con limitada Capacidad de Pago

Edad Sin límite de edad Hasta cumplir los 65 años

Pago de cuotas para el derecho a cobertura

Sin Costo - Pago de cuotas mensuales

Pago por AfiliaciónSin Pago Sin Pago

Evaluación Socioeconómica

Focalización Geográfica: Distritos CRECER.

Focalización Individual:

Aplica FESE

Aplicación de FESE, obligatorio

Tipo y Lugar de Afiliación

Presencial, en EESS de Salud.

Afiliación jurisdiccional

Presencial, en ODSIS o lugares autorizados por el SIS.

Promotores SIS.

ASEGURADOS POR GRUPOS ETAREOSDICIEMBRE 2007 - DICIEMBRE 2008

ASEGURADOS POR GRUPOS ETAREOSDICIEMBRE 2007 - DICIEMBRE 2008

SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR NIVEL DEL SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD, SEGÚN REGIÓNESTABLECIMIENTO DE SALUD, SEGÚN REGIÓN

A Diciembre - 2008

REGIÓN TOTAL

Hospitales

Nacionales e

Institutos

Especializados

Hospitales

Regionales y

locales

Centros de

Salud

Puestos de

Salud

Equipos

itinerantes

Total 10 297,184 288 412,286 4 272,171 5 589,482 22957

Concentra la mayor cantidad de asegurados

Fuente: Base de Datos SIS

SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO ETAREO, SEGÚN QUINTIL DE POBREZAETAREO, SEGÚN QUINTIL DE POBREZA

A DICIEMBRE 2008A DICIEMBRE 2008

SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO SIS SUBSIDIADO: POBLACIÓN ASEGURADA POR GRUPO ETAREO, SEGÚN REGIÓN NATURALETAREO, SEGÚN REGIÓN NATURAL

A Diciembre - 2008

ATENCIONES POR GRUPOS ETAREOSDICIEMBRE 2007 - DICIEMBRE 2008

ATENCIONES POR GRUPOS ETAREOSDICIEMBRE 2007 - DICIEMBRE 2008

Grupo EtarioEnero - Diciembre

2007Enero - Diciembre

2008Var %

TOTAL 21 537 406 27 615 099 28,2%

Niños(0 - 4 años)

9 131 402 9 792 362 7,2%

Niños(5 - 9 años)

3 317 064 3 508 794 5,8%

Adolescentes (10 - 19 años)

4 432 802 4 949 661 11,7%

Adultos (20 - 59 años)

4 347 277 8 125 732 86,9%

Adulto mayor (60 años y más)

308 861 1 238 550 301,0%

Fuente: Base de Datos SIS Central

Plan de Beneficios VigentePlan de Beneficios Vigente

D.S.Nº 004-2007-SALPIS

D.S.Nº 003-2008-SACRECER

RECUPERATIVO PREVENTIVO-PROMOCIONAL

Conjunto de intervenciones costo efectivas (12 en la lógica de PpR),

Pago CAPITADO

Valor de la producción

Complementariamente todas las atenciones fuera del marco legal (Decreto Supremo Nº 003-2008-SA) serán financiadas de acuerdo al Decreto Supremo Nº 004-2007-SA.

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

Es el Plan de Intervenciones Sanitarias, que garantiza las prestaciones de salud para toda la población asegurada del SIS.Significa el reordenamiento y la base para la reforma del SIS en el marco del Aseguramiento Público en Salud.Alcanza el beneficio del Subsidio total a la población en pobreza y pobreza extrema.Crea el componente Semisubsidiado para la población con limitada capacidad de pago y que no cuenta con un seguro de salud.Establece una previsión presupuestal para enfermedades de alto costo.

Cobertura de Servicios que FinanciaCobertura de Servicios que Financia

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

LEY 39344 LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

LEY 39344 LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Objeto de la ley establecer el marco normativo del aseguramiento a fin de grantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en saludDe los Agentes vinculados al Proceso de Aseguramiento universal en Salud: Organo Rector, De las administradoras de Fondos, entidades prestadoras de salud, la Instancia Supervisora (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)De los Regimenes de Aseguramiento: Contributivo, Subsidiado, Semicontributivo.Inicio del proceso de aseguramiento: Piloto

De los Planes de Aseguramiento en Salud:

1. Plan Esencial Aseguramiento en Salud( PEAS), Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo deben ser brindadas.

2. Planes Complementarios, Se pueden ofrecer planes que complementen al PEAS.

3. Específicos, Los planes de aseguramiento que posean mejores condiciones que el PEAS, se mantienen vigentes para los nuevos afiliados (no afectación de los derechos adquiridos)

LEY 39344 LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

LEY 39344 LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

FASE DE IMPLEMENTACIÓN

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA POBLACIÓN CENSADA EN LAS REGIONES PRIORIZADAS -2009

7,775 (2%)66,308 (14%)

52,459 (11%)

12,998, (3%)

71,582 (14%)

56,833 (12%)

221,390 (44%)

AYACUCHO

HUANCAVELICA

APURIMAC

LAMBAYEQUE

LA LIBERTAD

PIURA

SAN MARTIN

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

pobl

ació

nAYACUCHO

HUANCAVELICA

APURÍMAC

LAM

BAYEQUE

LA L

IBERTAD

PIURA

SAN MARTÍN

Regiones

BRECHA DE ASEGURAMIENTO EN LAS REGIONES PRIORIZADAS MARZO 2009

Población objetivo Población Asegurada

8.3%

31.6%

7.4%

10.8%33.2%

ESTRATEGIAS PRIORIZADAS SIS

ESTRATEGIAS PRIORIZADAS SIS

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICASI Desarrollar una Estrategia Comunicacional

En

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MINSA SIS EsSalud FFAA y FFPP EPS PRIVADOS

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Elaboración: GM-SIS

ACTORES INSTITUCIONALES

Estrategia comunicacional

Gobiernos Regionales

Direcciones Regionales de

Salud

Líderes comunales

Medios de comunicación

Alcaldes provinciales y distritales

Personal y promotores

de salud

Población en general

ACTORES SOCIALES

I Desarrollar una Estrategia Comunicacional

•Conformación de un comité Multisectorial de comunicaciones

•Organización de voceros oficiales del Aseguramiento Universal,

•Capacitación a periodistas de los diversos medios de comunicación

•Generación del Voluntariado AUS

•Exposición de mensajes en medios masivos y comunitarios

•Intervenciones informativas-educativas a través de agentes comunitarios

•Desarrollo de materiales informativos – educativos

Aspectos a considerar en la Estrategia Comunicacional:

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICAS

Identificación de asegurados: DNI como identificación (Implementación progresiva)Aplicación de Criterios de Focalización:

1. Estandarización de los instrumentos de focalización. (Metodología SISFOH)

2. En zonas Urbanas: Focalización individual3. En zonas Rurales: Focalización Geográfica4. Posteriormente se utilizará el Padrón de Hogares-

SISFOH para definir a la población objetivo del Seguro Público.

II Optimizar el proceso de afiliación

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICAS

• Cruce de base de datos entre SIS, EsSalud, Juntos y RENIEC:

• MINSA propondrá D.S. para compartir información

• Progresivamente, el sistema de aseguramiento usará identificadores estándares para los asegurados del país

• Optimizar el proceso de afiliación • Análisis y mejora del Proceso• Elaboración del Manual Operativo

II Optimizar el proceso de afiliación

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICAS

Elaboración del marco normativo especifico para la asignación del fondo.

Reformulación de los documentos de Gestión Institucional (ROF, MOF, MAPRO, CAP, PAP, etc)

III) Implementar acciones destinadas a constituir al SIS como Institución Administradora de Fondo de

Seguros

III) Implementar acciones destinadas a constituir al SIS como Institución Administradora de Fondo de

Seguros

Fortalecer el Control prestacional en la ODSIS (Contratación de médicos auditores, política de incentivos, capacitación)Diseñar y desarrollar reajustes en los sistemas de información, procedimiento médico (CPT), Producto farmacéutico (CUM), Usuario de Salud (DNI), Código de establecimiento. Coordinar con el prestador las condiciones de la plataforma informática indispensable que deben poseer para el desarrollo optimo de las operaciones.Convocar a una consultoría para determinar la cuota mensual del plan de Beneficios del SemisubsidiadoEn coordinación con el Fondo Intagible de Solidaridad en Salud (FISSAL), se podría coberturar enfermedades de alto costo/catastroficos (desarrollo de planes complementarios), El FISSAL determinará el Fondo y las prestaciones que serán coberturadas. (estudio Actuarial)

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICAS

IV Desarrollar acciones para el fortalecimiento y mejor desempeño Institucional

• Determinar los mecanismos de pago.(1º SIS- 2º Sistema)

• Durante el proceso de diseño de los mecanismos de pago, el SIS continuará reembolsando de la misma manera que se realiza actualmente.

• Para la implementación del mecanismo de pago que se diseñe, el SIS elaborará contratos con la DIRESA y/o prestador para transferir recursos de acuerdo a los mecanismos de pago definidos, incluyendo indicadores para el monitoreo y control del uso de los recursos.

• Establecer mecanismos de comunicación con las regiones de La Libertad, Lambayeque, Piura y San Martín quienes tendrán durante el año 2009 un régimen mixto de financiamiento: el PEAS y el LPIS.

ESTREGIAS ESPECIFICASESTREGIAS ESPECIFICAS

V) Determinación de los mecanismos de Pago del PEAS

Muchas Gracias