El Síndrome Metabólico: Actualización de conceptos

“CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD” “CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES” 9 A 12 de Septiembre del 2014

Vital Statistic: Vital Statistic: Waist CircumferenceWaist Circumference

Dra. Imperia E. Brajkovich M.

Medicina Interna-Endocrinologìa

Profesor Titular y ex-Jefe de Catedra

Servicio de Medicina Interna B

Hospital Universitario de Caracas

Universidad Central de Venezuela

Presidente de FLASO

Director de EIM Venezuela

Presidente de SVEM

Ex-presidente de AVESO (Venezuela)

Evolución, gen ahorrador, industrialización, abundancia, obesidad, SM, DM2, ECV = muerte

Muertes atribuidas a 19 causas por pais e ingreso económico, 2008

> 5,3 Millones muertes

I-Min Lee et al, Lancet , 9-19, July 2012

Agrupación de anormalidades metabólicas (factores de riesgo)

asociados a un aumento de la incidencia de ECV y DM2

El Síndrome Metabólico:

Agenda 1. Que es el Síndrome Metabólico? 2. Cual es la prevalencia en Latinoamérica 3. Cual es su historia y bases fisiopatológicas ? 4. Para qué las definiciones ? 5. Predice ECV y/o Diabetes mellitus? 6. Cual es el tratamiento Conclusiones

El Síndrome Metabólico

Síndrome metabólico: Historia

• 1923 = Kylin, E. Studien uber das Hypertonie-Hyperglykamie-Hyperurikamie syndrom. Zentrabl. finnere. Med. Leipz. 81, 105–127

• 1947 = Vague, J. Sexual differentiation, a factor affecting the forms of obesity. Presse Med. 30, 339–340

• 1956 = Vague, J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutrition.1956; 4:20 -34

• 1965 = Albrink, M.J. & Meigs, J.W. The relationship between serum triglycerides and skinfold thickness in obese subjects. Ann. NY Acad.Sci. 131, 673–683

• 1988 = Reaven, G. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595–1607 (1988).

OMS 1998

EGIR 1999

ATP III 2001

AACE 2003

IDF 2005

AHA/NHBLI 2005

Armonización 6 sociedades 2009

Definiciones de Síndrome metabólico

Alberti, KGMM. et al. Harmonizing the Metabolic

Syndrome. A Joint Interim Statement of the

International Diabetes Federation Task Force

on Epidemiology and Prevention;

National Heart, Lung, and Blood Institute;

American Heart Association; World Heart

Federation; International Atherosclerosis

Society; and International Association for the

Study of Obesity

Circulation 120, 1640–1645 (2009).

Vital Statistic: Vital Statistic: Waist Circumference Waist Circumference

La circunferencia de la cintura como surrogado de obesidad abdominal y de insulino resistencia

Herramienta ùtil y fàcil de realizar para el

clìnico con un sencillo entrenamiento

Grasa Subcutánea

Plano Muscular

Grasa Intra Abdominal

Y

Pericardica

Grundy, S.M. et al. Circulation 112, 2735–2752 (2005).

Circunferencia de la cintura (IDF 2005)

País Hombre Mujer

USA ≥94 cm (102) ≥80 cm (88)

Europid ≥ 94 cm ≥80 cm

Sur Asia ≥ 90 cm ≥ 80 cm

China ≥ 80 cm ≥ 80 cm

Japonés ≥ 85 cm ≥ 90 cm

Arabes, Africanos ? Europa ? Europa

Centro-SurAmérica

? Sur Asia

GLESMO

? Sur Asia

GLESMO

Punto medio

horizontal entre

última costilla y

borde superior

de la cresta

ilíaca.

Si el IMC ≥ 30

no es necesario

hacer la medida

Cálculo semi-automatizado

del área de grasa visceral

(VAT)

A nivel de L4-L5

Con software validado en

Canadá (sliceOmatic®)

Definición de Síndrome metabólico NHLBI-AHA 2009

CC Latinoamérica (GLESMO 2011)

3 de 5

1. Obesidad Abdominal * > 94 cms / > 90 cms

2. Presión arterial ** ≥ 130 mmHg sist. o ≥ 85 diast.

3. Triglicéridos ** ≥ 150 mg/dl

4. HDL-Col ** < 40 mg/dl / < 50 mg/ dl

5. Glicemia en ayunas ** ≥ 100 mg/dl

Grundy, S.M. et al. Circulation 112, 2735–2752 (2005).

Martinez-Larrad MT et al: Av Diabetol 2011;27:168-174

Determinación de ptos corte para circunferencia cintura en

España

Pto corte óptimo de circunferencia de cintura para identificar sujetos con 2+ anormalidades o resist. insulina

Prevalencia

Paises Estudio criterio Prevalencia

Argentina Dean Funes ATPIII 2005 IDF 2009

33.3% 45.8%

Brasil

Bahia Brasilia Sao Paulo

ATPIII 2005 IDF2009 IDF 2009

32% 32% 36.6%

Colombia Bogota ATPIII 2005 IDF 2009

26% 35.8%

Chile Encuesta N. ATP 2005

26%

El Salvador urbana ATP 2005 IDF 2009

23% 31%

Mexico ENSA ATP 2005

39%

Venezuela Gran Caracas

ATPIII2005 IDF 2009

38,4% 41,7%

San Salvador Estudio Carmela

San Salvador (Venezuela, Colombia, Argentina, Lima, Mexico, Quito, Santiago

ATPIII 2005 IDF 2009 ATPIII 2005 (13.505)

22.68% 30.58% 17 a 27%

Autor Población Pais Prevalencia

Perez y col 2008 867 (21 a 79 a) 66% M y 34% H San Juan,Puerto Rico 43.3%

Mujica y col 2006 1007 (18 a 74ª ), 66% M y 34% H Talca, Chile 36.5%

Pinzón y col 2007 155 (22 a 73 a), 46% M y 54% H Bucaramanga Colombia 34.5%

Medina y col 2007 1878 (20 a 83 a), 46% M y 54% H Arequipa, Perú 18.8%

Gomez y col 2006 202 (≥ 20 a) 60% M y 40% H San Juan, Puerto Rico 31%

Florez y col 2005 3108 ((≥ 20 a) Zulia, Venezuela 36.3%

Aguilar y col 2004 2158 (20-68 a) Mexico 26.6%

Maquezine y col 2008 1507 (25 a 64 a ) Victoria, Brasil 25.4%

Velázquez y col 2007 251 (18 a 70 a ) Minas Gerais, Brasil 21.6%

Tull y col 2005 893 (20 a 70 a) Islas Virgenes 20.7%

Salaroli y col 2007 1630 (25 a 64 a) Victoria , Brasil 29.8%

Fisiopatologia

Demanda insulina

Producción insulina

HIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA INSULINA

DIABETES

Producción insulina

CELULAS DEFECTO

CELULAS

APOPTOSIS CELULAS

INSULINO-REQUIRIENTE

Consecuencias de obesidad visceral

Adaptado de: Després J-P: Circulation 2012;126:1301-1313

MONW ?

Prevalencia de Resistencia a la insulina en alteraciones metabólicas

0

20

40

60

80

100

Pre

vale

nci

a d

e re

sist

enci

a

a la

insu

lina

(%)

Adapted from Bonora E et al. Diabetes 1998; 47:1643-1649

FR atribuibles a estilo de vida por región para IM

(Puerto Rico, Brasil, Colombia, Argentina)

Región HTA % DM % Ob.Ab.% Lípidos% Total=9

Europa 22.0 14.9 63.6 44.6 94.0

S.Asia 19.4 12.1 37-0 58.7 89.4

S.América 32.8 12.8 45.4 47.6 89.4

N.América 18.9 7.9 59.6 50.5 98.7

Africa 29.9 17.1 58.3 74.1 97.4

Australia 22.8 7.2 61.6 74.1 97.4

El iNTERHEART

Yussuf y col Lancet 2004; 364: 953-962.

Frecuencia de ECV y DM

por regiòn

Frecuencia ajustada

de CC para ECV y DM

ECV

DM

(H)

(M)

IDEA : Estudio de CC, ECV y DM en 168.000 pacientes de cuidados primarios en 63 paìses Circulation ,116:1942,2007

RR ajustado por edad en Diabetes

Hombre Mujer

IMC categorias

IMC < 25 kg/m2 1 1

IMC 25-29.9 kg/m2. 1.20 (0.99-1.44) 1.61 (1.39–1.88)

IMC ≥ 30 kg/m2 1.90 (1.57-2.29) 2.77 (2.39-3.20)

CC categorizado,

hombre/mujer

IDF: CC ≥ 90/80 vs.

< 90/80cm 1.63 (1.36-1.96) 2.86 (2.35-3.49)

NCEP: CC>102/88 vs.

102/80cm 1.68 (1.46-1.94) 2.53 (2.23-2.86)

Tabla 2: edad-adjustada

(ORs) (95% intervalo de

confianza) para Diabetes para

IMC y circumferencia de cintura (CC) categorizado

por sexo

The IDEA LA Study

(Aschner P and et al J. Cin Hyp 2009)

Tabla 2: Edad-adjustada RR (95% intervalo de confianza ) para

Enf.Cardiovascular (ECV) por IMC y Circunferencia de cintura (CC) categorizado

por sexo

The IDEA LA Study

RR ajustado a edad para ECV

Hombre Mujer

IMC categorias

IMC < 25 kg/m2 1 1

IMC 25-29.9 kg/m2. 1.04 (0.86-1.27) 1.30 (1.11-1.53)

IMC ≥ 30 kg/m2 1.62 (1.35-1.96) 2.06 (1.77-2.40)

CC categorias,

hombre/mujer

IDF: CC ≥ 90/80 vs.

< 90/80 cm 1.41 (1.17-1.71) 1.62 (1.36-1.93)

NCEP: CC > 102/88

vs. 102/88 cm 1.79 (1.54-2.08) 1.55 (1.37-1.75)

(Aschner P and et al. J. Clin Hypert 2009)

INSPIRE ME IAA

Smith JD et al: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1517

Tertiles VAT (cm²) Bajo Medio Alto

Hombres ≤138.9 >≤ >204.9

Mujeres ≤113.6 >≤ >167.6

Asociación obesidad visceral y frecuencia ECV en DM y no-DM

Aj. x edad, IMC, región, especialidad

INSPIRE ME IAA

Diferencias étnicas en tejido adiposo visceral (VAT) y subcutáneo (SAT)

Nazare JA et al: Am J Clin Nutr 2012; 96:714

Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.

JACC 2010,56:113-32s

(Todas las caus as de Mortalidad)

(Riesgo relativo cardiovascular)

Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.

JACC 2010,56:113-32s

(Riesgo relativo de IM)

Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.

JACC 2010,56:113-32s

(riesgo relativo de ACV)

Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.

JACC 2010,56:113-32s

JACC 2010;55:283-93

Aschner P: EDEG 46rd Annual meeting 2011; Jerez de la Frontera, Spain

Findrisk modificado para Latinoamérica (Tuomileto)

Variable Categorías FindRisk FRm (LA)

Edad (años)

<45 0 idem

54-54 2 idem

55-64 3 idem

>64 4 idem

IMC (kg/m²)

<25 0 idem

25-30 1 idem

>30 3 idem

Circunferencia cintura (cm) H | M

<94 <80 0 <94=0 <90=0 94-102 80-88 3

≥94=4 ≥90=4 >102 >88 4

Actividad física 30’ día si no 0 2 idem

Verduras/frutas todos los días si no 0 1 idem

Tto regular HTA no si 0 2 idem

Glucemia alta alguna vez no si 0 5 idem

Fliares con DM no 2oG 1erG 0 3 5 idem

1. Sirve definirlo ? 2. El marcador de insulino-resistencia más

específico, sensible y sencillo es la relación Triglicéridos/HDL-Colesterol y junto con la medición de la cintura conforman

¨La cintura hipertrigliceridemica¨ 3. No es necesario medir niveles de insulina y calcular Homa!!

Discusión!!!

La relación TG/HDL-Col predice mejor la resistencia a la insulina

Reaven, G. et al Am J Cardiol 2005;96:399–404

Stanford = 449 San Francisco = 456 Berkeley = 689

Reaven, G. et al Am J Cardiol 2005;96:399–404

Conclusión: SM parece menos efectivo para predecir riesgo CV e igual que la GPA para DM

J Intern Med 2011;369:127-36

2010

Conclusiones: Report of a WHO Expert Consultation 2009. Ventajas del SMet 1. S. Met es conjunto de anormalidades metabólicas

que aumentan el riesgo mas de ECV y menos de DM

. Promueve una posible base fisiopatológica común para los factores de riesgo que se agrupan

Proporciona un mensaje de salud publica que recuerda a los profesionales la necesidad de evaluar otros factores de riesgo cuando se detecta uno de ellos

2010

Qué hay del tratamiento ??

Qué hay del tratamiento ??

Es el mismo objetivo para el tratamiento de

Hipertensión arterial Dislipidemias

Obesidad

Diabetes / prediabetes

El tratamiento del síndrome metabólico no es diferente al tratamiento de cada uno de sus

componentes

No hay fármacos ni pautas específicas para Síndrome metabólico

El diagnóstico del síndrome metabólico no afecta la conducta terapéutica

Qué hay del tratamiento :

Prevención de DM en SM

• San Antonio Heart Study por 7-8 años , 1996 MxAm y 1232

BNH, ambos sexos, glicemia ayunas y 2h, insulina ayunas,

lípidos, IMC, cuestionario.

• Incidencia: MxAm 11.3% y BNH 5.6%, a > IMC

• Prevención: evitando 1 Kg/m2 en IMC se reduce la

incidencia de DM

Evitando el paso de MxAm BNH

Obeso muy Ob 25% 11%

SP Obeso 47% 61%

Normal SP 62% 74%

TOTAL 23% 29%

Burke et al. Diabetes Care 2003,26:1999

Metformina…SI de la Prediabetes a la Diabetes

Metformina…NO en Síndrome metabólico

Tra

nsto

rnos m

eta

bólic

os

Pre-diabetes

Diabetes

tardía

Resistencia

a la Insulina

Diabetes temprana

Metformina

Obesidad sin diabetes

Aprobada

Aprobada

Recomendada

Sx.Metabólico

Levri, KM. Ann Fam Med 2005;3:457-461.

1. Desde 1966-2003 2. De 57 estudios potenciales, 9 cumplieron criterios de validez 3. La información no fue suficientemente similar entre estudios para hacer metanálisis

Muchas gracias