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ENURESIS
Ewa Elenberg, M.D., M.Ed. Associate Professor of Pediatrics
Renal Service, Texas Children’s Hospital
Baylor College of Medicine
Houston, Texas
Sesiones de educación médica continua
Colegio de Pediatras de Yucatán
Merida, Mexico, 22 de noviembre, 2013
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OBJECTIVOS DE APRENDIZAJE
• Entender la fisiología normal de la micción
• Discutir la evaluación de la enuresis
• Enuresis nocturna: • Enlistar las opciones terapéuticas
•Enuresis diurna:
• Discutir los patrones anormales
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HISTORIA DE LA ENURESIS
• 1500 a.C. – la descripción mas antigua de
la enuresis
• 1544 d.C. – 1er texto inglés que describe:
“Pyssying in the bedde” (Huichando en
la hamaca)
• Por mucho siglos los niños con enuresis
han sido humillados y golpeados
• Los tratamientos incluían: - Sopas con el cresta de gallo o testículo de conejo
- Llenado del meato con un coloide
- Aplicación de espigas de acero
- Uso de choques eléctricos a principios del siglo XX
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MICCION NORMAL vs. DISFUNCIONAL
• La micción voluntaria es parte de un
proceso de maduración que ocurre en los
primeros 4 a de vida
• La urgenica de la micción, aún en
espacios públicos es - Socialmente aceptable en muchos paises
- Tema en obras de arte
• El problema de la falta de control de la
micción es fundamentalmente por presión
social
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CONTROL DE LA MICCION
SN simpático via
El nervio hipogástrico
SN parasimpático
via
Nervio pélvico
Nervio pudendo
Th 11 – L 2
S 2 - 4
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a
B
LLENADO VACIADO Colinérgico
CICLO DE LA MICCION
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CONTROL DE LA MICCION MILESTONES
RN: Reflejo de la médula espinal controla la micción espontánea
1 año: Centro de micción pontina inhibe el reflejo de micción espinal
2-3 años: Surge la sensación consicente del llenado de la vejiga y la
capacidad de iniciar o inhibir el reflejo de la micción
3-4 años: Patrón adulto de micción
Último paso (toma años) : Capacidad de iniciar la micción
Cuando los niños no pueden dar una muestra de orina cuando se les pide
Y nos dicen “NO PUEDO” – Es una verdad fisiológica
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CONTROL DE LA VEJIGA ETAPAS DEL DESARROLLO
Control nocturno de esfinter anal
Control diurno de esfinter anal
Control diurno de vejiga
Control nocturno de vejiga
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HERRAMIENTAS PARA CONTROL
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ENURESIS
PRIMARIA SECUNDARIA
NOCTURNA DIURNA
Persistencia de la micción involuntaria
Más allá de la edad anticipada de control
DEFINICION DE ENURESIS
MONOSINTOMATICO POLISINTOMATICO
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EPIDEMIOLOGIA DE LA ENURESIS
• Enuresis es la normalidad mas
común de la micción en niños
• Género: Varones > Niñas (3:2) - Varones: enuresis nocturna
- Niñas: enuresis diurna
ENURESIS NOCTURNA
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EPIDEMIOLOGiA – ENURESIS NOCTURNA
20%
15%
5%
10%
5y 10y 15y 20y Age
15% de los casos de enuresis nocturna se resuelven espontáneamente
cada año
• En EUA ~5 millones de niños tienen
enuresis nocturna primaria
• Prevalencia: 5y: 15%
7y: 7%
10y: 3%
15y: 1%
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ETIOLOGIA DE LA ENURESIS
PADRES: GEMELOS CON ENURESIS:
77% - 2 padres 68% - Gemelos monocigótos
44% - 1 padre 36% - -Gemelos dicigoto
15% - ninguno
• Factores genéticos: - Genes implicados en los cromosomas: 8, 12, 13, 22
- Incidencia de enuresis con historia familiar positiva
• Retraso en la maduración
• Alteraciones del sueño:
- Apnea obstructiva del sueño, abnormal arousal
- Estrés psicológico
- Bajo secrección nocturna de ADH
• Asociación con: - Estreñimiento severo, alteración neurológica, maltrato
- Enfermedad renal: Alteraciones del tracto urinario, IVU, CRI, NDI
- Otras enfermedades: drepanocitosis, diabetes mellitus
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ENURESIS NOCTURNA
Maduración
Alteración orgánica
secundaria
Factores
psicológicos
INTERACCION DE LAS ETIOLOGIAS
Alteración
orgánica primaria
Poliuria (no nocturna de
ADH)
Genética Factores del sueño
capacidad vesical
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EVALUACION DE LA ENURESIS
Enuresis complicada:
• Enuresis nocturna secundaria
• Enuresis diurna
• Urgencia, frequencia, chorro débil
• IVU, estreñimiento
• EF anormal • EGO, urocultivo
• Electrolitos séricos, BHC • Diario de micción
Normal Anormal
ALTA
• Ultrasonido
Renal/vesical (antes y
después de la micción
• VCUG
• Urodinámica
• Rx de columna, RM
Historia clínica y exploración física
Enuresis no complicada:
• Primary nocturna
• Edad >6y
• Chorro normal
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EVALUACION DE ENURESIS HISTORIA
Diurna vs. nocturna vs. ambos?
Severidad?
Infección de vías urinarias?
Constipación? Manchado fecal?
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EVALUACION DE LA ENURESIS HISTORIA
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DIARIO DE MICCION
Nombre ____________ Fecha_________
Hora
Volumen
urinario
(ml)
Ingesta de
líquidos
(ml)
Accidente
miccional
Actividad durante los
accidentes
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EVALUACION DE LA ENURESIS EXPLORACION FISICA
• Abdomen - ? Vejiga distendida, colon
• Espalda
- ? Hoyuelo (quiste) sacro, vello sacro, marcas de nacimiento
- ? Hemangioma, masa blanda
• Genitales - ? Adhesiones labiales, clitoris bífida
• Reflejos - sensibilidad del perine, tono de los esfinteres, reflejos periféricos
Marcha - ? Marcha inusual, dedos del pie encorvados, flexión plantar débil
Cual es el problema?
Neurologico vs. Anatomico vs. Funcional
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TRATAR O NO TRATAR?
35% padres castigan a los niños por mojar la cama
Solo 38% de los niños enuréticos buscan atención
médica
• Motivación
• Actitud hacia el
tratamiento
•- Padres y niño
• Destrezas de aprendizaje
• Estructura social
• Ambiente del hogar
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NO-FARMACOLOGICO
• Terapia motivacional: -Calcomanía de premio
• Conductual: -Alarma de enuresis
• Cambio de hábitos: - Ninguna ingesta de líquidos
- Por la noche
- Orinar antes de acostarse
- Despertar durante la noche
• Imipramina -Tofranil
• Desmopresina - DDAVP
• Acupunctura
• Psicoterapia
• Hipnosis
+
OPCIONES TERAPEUTICAS
FARMACOLOGICO
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TERAPIA NO-FARMACOLOGICA
Wet-stop Nite Train-r® $85
Bedwetting Alarms Alarm watch
$57.95 $4.95
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TERAPIA NO-FARMACOLOGICA
TERAPIA
MOTIVACIONAL
CONDICIONAMIENTO
CONDUCTUAL
Tipo de
terapia
Calcomanía Alarma de Enuresis
Esfuerzo Intensivo en tiempo Intensivo en tiempo
Rompe rutina
Tasa de
curación 25% 86% curan en 4 meses
Tasa de
recaida Baja 30%
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IMIPRAMINA (Tofranil)
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ACETATO DE DESMOPRESINA
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ENURESIS NOCTURNA COMPARACIÓN DE TERAPIAS
ALARMA IMIPRAMINA DDAVP
DURACION DEL
TX 4 meses 1 semana 1 semana
% CURA 86% 50% 24%
% RECAIDAS 30% 25% 75%
COSTOS $65-80 x 1 $28/mes $150/mes
EFECTOS
ADVERSOS ninguna común Poco común
DISFUNCION
DE LA MICCION
DIURNA
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DISFUNCION DIURNA CLASIFICACION
MENOR
• Síndrome de urgencia-frecuencia diurna
• Incontinencia x risa
• Incontinencia x estrés
• Incontinencia pos-micción
MODERADO
• Síndrome de la vejiga floja
• Vejiga hiperactiva
MAYOR
• Síndrome de Hinman
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SINDROME DE URGENCIA-FRECUENCIA
• Inicio súbito de: - Urgencia diurna, frecuencia (cada 10-20 min)
- Micción de pequeñas cantidades de orina
- No hay disuria o incontinencia
• Edad: 3-8 años
• Etiología poco clara, al parecer es
conductual
• Tratamiento: - Auto-limitado ~2 meses
• Recurre en ciclos
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INCONTINENCIA POR RISA
• Fuga de orina durante la risa
• Ocurre principalmente en niñas
• Causa: - Incapacidad de inhibir la micción
- Durante la risa
• Tratamiento: - Auto-limitado con edad creciente
- Anticolinérgicos, simpaticomiméticos
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INCONTINENCIA POR ESTRES
• Incontinencia inducida por: - Correr, saltar, ejercicios de alto impacto
• Poco común en niños - Se presenta en adolescentes atléticos
• Causa: - Vejiga llena durante la actividad
• Tratamiento: - Vaciamiento vesical previo al ejercicio
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INCONTINENCIA POSMICCION (Micción Vaginal)
• Fuga de orina inmediatamente al adoptar
la postura erecta
• Común en niñas obesas
• Causa: - Atrapamiento de orina en la vagina por postura
inadecuada durante la micción
• Tratamiento: -Micción en posición reversa (con cara a la pared)
y piernas abiertas
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SINDROME DE LA VEJIGA FLOJA (Vejiga grande)
• HISTORIA: - Niñas mayores, micción infrecuente 2-3x/día
- IVU recurrente, constipacion
• CAUSA: - Micción infrecuente intencional
• DIAGNOSTICO: VCUG - Vejiga grande
- Pared lisa con residuo pos-micción
• TRATAMIENTO: - Re-entrenamiento vesical:
- Micción doble medido, biofeedback
- Cuidados intestinales
- Colinergicos
Incontinencia por
rebosamiento
Micción Infrecuente
Capacidad vesical
Sensación de llenado
vesical
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VEJIGA HIPERACTIVA Hiperreflexia del Detrussor
(Vejiga pequeña e hipertónica)
• Los pacientes están secos si estan “en sintonía” con su vejiga
• Se mojan cuando se distraen (jugar, TV)
• Historia: - IVU recurrente, disuria pos-IVU
- Constipación
• Diagnostico: US vejiga
• - Vejiga pequeña, engrosada y trabeculada
• Tratamiento: - Re-entrenamiento de la vejiga
- Micción con tiempo medido
- Biofeedback
- Tratamiento de la constipación o IVU
- Anticolinérgicos
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Cont. VEJIGA HIPERACTIVA
Hiperreflexia del Detrussor (Vejiga pequeña e hipertónica)
• Causa: Adoptan posturas para no
mojarse como mecanismo de
defensa para retrasar la micción - Posición de cuclillas
- Cruzar las piernas
- Sentarse en los talones (Vincent’s curtsy)
Durante la micción el esfinter externo no se relaja completamente Hipertrofia del
Detrussor
La vejiga llena da contracciones que resulta en urgencia
La postura impide la micción al apretar el esfinter externo
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SINDROME DE HINMAN VEJIGA NEUROGENICA NO-NEUROGENICA
Disinergia del Detrusor-Esfinter
Padres castigadores Niño con miedo
Contracción consciente del
esfinter externo durante la
micción
Obstrucción funcional de la
micción
Disfunción severa de micción en niño neurologicamente sano
• Historia: - IVU
- Micción infrecuente, incontinencia
- Chorro urinario débil
- Constipacion
• Causa: - Adquirido, disfunción conductual
• Base genética
- Síndrome de Ochoa
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Cont. SINDROME DE HINMAN Disinergia del Detrusor-Esfinter
Micción normal Síndrome
De Hinman
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Cont. SINDROME DE HINMAN • DIAGNOSTICO - VCUG: - Vejiga grande, trabeculada
- Residuo pos-micción
- Hidroureteronefrosis en 70%
- Reflujo vesicoureteral en 50% de casos
• Tratamiento: - Re-entrenamiento vesical
- Micción doble programada cada 2-3 hrs
- Biofeedback, hipnosis
- Cuidado intestinal
- Cateterización intermitente
- Medicamentos:
- Relajantes musculares
- Anticolinérgicos
- abloqueadores
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SINDROME DE OCHOA (Síndrome urofacial)
• Hereditario - Autosómico recesivo, penetrancia
incompleta
- Gen localizado a 10q23-24 utilizando
análisis de enlace
• Se asocia con una
“sonrisa dolorosa”
característica
• Descrito por primera vez en
Medellin, Columbia - Más de 100 pts descritos a nivel
mundial
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CONCLUSIONES
• La terapia exitosa de la disfunción miccional requiere: - Una identificación adecuada
- Una comprensión de los varios subtipos
• El tratamiento se ajusta al tipo de disfunción miccional
• EL MANEJO NO FARMACOLOGICO ES EL TRATAMIENTO
INICIAL DE ELECCION
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MUCHAS GRACIAS!