A. González

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LA ADMINISTRACIÓN DE

ALIMENTACIÓN PARENTERAL CONVENCIONAL DEL INP VS

ALIMENTACIÓN PARENTERAL AGRESIVA REPORTADA EN LA

LITERATURA EN NEONATOS DE BAJO PESO.

Autores:

1. M en C. Alejandro Gabriel González Garay

2. Dra. Rocío A. Castillo Cruz

3. Dr. Ignacio Mora Magaña

4. Lic. en Nutrición Sophía E. Martínez Vázquez

Lugar de trabajo:

1. Adscrito del Departamento de Metodología de la Investigación, INP.

2. Jefe del Departamento de Investigación en Epidemiología, INP.

3. Jefe de Departamento de Metodología de la Investigación, INP.

4. Licenciada en Nutrición, Departamento de Nutriología Clínica, INCMNSZ.

Correspondencia: INCMSZ, Departamento de Nutriología Clínica

Vasco de Quiroga # 5

Col. Sección XVI

Tlalpan

México D.F.

C.P. 14000

e-mail : sophmtzvqz@gmail.com

RESUMEN

1

A. González

INTRODUCCION: Hay situaciones en los recién nacidos (RN) que impiden alimentarse por vía enteral, observando

un 20% de desnutrición en la UCIN; la Alimentación Parenteral (AP) es un método alterno para alimentarlos pero no

previene la desnutrición, por lo que se han investigado varios esquemas. El Agresivo administra más calorías y

proteínas a diferencia del Convencional; con lo anterior se realizó un estudio observacional, comparativo, transversal

en neonatos de bajo peso atendidos en el INP del 01/01 al 30/12 del 2002 y se comparó con lo reportado en la

literatura.

MÉTODOS: Se incluyeron 33 RN con peso <2000 g, (01/01 al 30/12 del 2002); se excluyeron con error innato,

cardiopatías y nefropatías. Se registró el peso al día 0,7,15 y su evolución clínica.

RESULTADOS: Se reportaron 8(24%) defunciones, debido a: sepsis y prematurez. Los RN con AP Agresiva

incrementaron de peso 2111 g a diferencia de 2080 g de la AP Convencional (p<0.001) a los 15 días; el 82% de los

RN que recibieron AP Convencional tuvieron un peso al final del tratamiento < p 10%, mientras que los que

recibieron AP Agresiva solo el 59% presentó esa condición (p=0.05). La AP Agresivo no reportó incremento en las

complicaciones.

CONCLUSIONES: Observamos tendencia al incremento de peso, disminución del riesgo de mortalidad por sepsis,

incremento en la frecuencia de pacientes que ganan peso >10% percentil, sin aumento de complicaciones al utilizar

el esquema Agresivo, sin embargo hace falta más evidencia.

PALABRAS CLAVE: Desnutrición, Alimentación Parenteral Agresivo, Alimentación Parenteral Convencional.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Many situations in the newborns (NB) can’t be fed by enteral, 20% of undernutrition is observed in

NB at the UCIN. In these cases, Parenteral Nutrition is an option, however with the Conventional scheme, it don´t

2

A. González

prevent undernutrition, so since recent years, others schemes had been proposed. The Aggressive Parenteral

Nutrition (AP) seems an option because it provides more calories and protein than Conventional Parenteral Nutrition

and decreases the weight loss. We test this hypothesis at INP through Clinical trial comparing the results vs

those founded in journals.

STUDY : We analyzed 33 NB whose birth weight was <2000 g for 15 days, (during Jan 1st to dec 30th 2002).We

excluded those with inborn diseases of metabolism, cadiopathyes and nephropatyes. They were distributed randomly

in 2 groups . 1) Conventional NP and 2) Aggressive NP; we compared theirs weights and clinical evolution after 15

days of treatment with the journals results.

RESULTS: We reported 8 (24%) deads, because they were preterm and had sepsis. The patients who received

Aggressive AP increased after 2111 (+/- 35) g and the NB with Conventional AP only increased 1518 (+/- 500) g

(p<0.0001). 82% of patients with Conventional AP were under percentile 10 of weight for gestational age meanwhile

59% of patients with Aggressive AP were in this percentile (p=0.05).

CONCLUSIONS: Aggressive AP seems improve the weight in NB at Unit Care without increasing the complications.

Is very important to continue exploring more keys to improve the nutrition of these patients.

KEY WORDS: Newborn, Under nutrition, Aggressive Parenteral Nutrition, Conventional Parenteral Nutrition.

INTRODUCCION :

En los pacientes recién nacidos con edad gestacional < 38 semanas de gestación (SDG) existen situaciones en que

no puede utilizarse la vía enteral para proporcionar nutrimentos de manera satisfactoria, ya que la madurez se logra

hasta esa edad gestacional, por lo que los niños que nacen antes de esta etapa pueden tener alteraciones

funcionales que hacen imposible el uso de la vía enteral para nutrirlos adecuadamente. 1

3

A. González

La incidencia documentada de desnutrición en las unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) se reportan

hasta 50% en los últimos años 2, por lo cual es necesario brindar un soporte nutricional adecuado, seguro y efectivo

(3,4) para restablecer el equilibrio metabólico que cubra las demandas del organismo, prevenga las deficiencias de

los nutrimentos y promueva el anabolismo. 5 - 7

Una de las formas que se utilizan para brindar el apoyo nutricional es mediante la Alimentación Parenteral Total

(APT), en la cual se administran los nutrientes por vía intravenosa y ha permitido que recién nacidos (RN)

prematuros sean alimentados de manera artificial, evitando su desnutrición.8 Sin embargo hasta el momento ningún

esquema de APT en estos pacientes ha mostrado ser eficaz para el evitar la pérdida de peso.

A ) REQUERIMIENTOS Y APORTES RECOMENDADOS AL RECIÉN NACIDO:

COMPONENTE REQUERIMIENTO

Aporte Hídrico 80 – 150 ml/kg/día 1

Proteínas 2 – 4 g/kg/día 9 - 12

Incremento 0.5 g/kg/día

Lípidos 0.5 – 3 g/kg/día 14,15

Carbohidratos 3 – 6 g/kg/min 1,9

Electrolitos : Na

K

Cl

2 – 4 mEq/kg/día 1,9

2 - 3 mEq/kg/día 1,9

2 – 6 mEq/kg/día 1,9

Otros Vitaminas

Oligoelementos

Antibióticos1.- Márquez, M; Fonseca, E; Aguilar, V. “Nutrición parenteral en el recién nacido”, Nutr Clin 1999; 2(3):158-66.

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12.- Becker R, Gatango J, et. Al; “Reduced serum amino acid concentration in infants with necrotizing enterocolitis” J. in Ped 2001;137:785-793.

14.- Kerner JA, et al; “Monitoring intravenous fat emulsions in neonates with the fatty acid/serum albumin molar radio”, JPEN 1981;5(6):517-518.

15.- Wretlind A;” Development of fat emulsions”, JPEN 1981;5(83):230-235.

B) ¿POR QUÉ SE PRETENDE EL USO DE NUTRICIÓN PARENTERAL AGRESIVA, COMO NUEVA TÉCNICA DE

ALIMENTACIÓN? Durante los últimos años se ha desarrollado una tendencia por utilizar AP de forma agresiva en

el RN desnutrido o sometido a estrés, bajo el argumento de que la velocidad en el recambio proteico y las

necesidades calóricas se encuentran elevadas, con déficit en los mecanismos de defensa, así como la promoción del

crecimiento normal y el desarrollo del Sistema Nervioso Central.

4

A. González

Wilson y cols. realizaron un estudio aleatorio controlado con un régimen Nutricional Agresivo en infantes de bajo

peso al nacer, en el que concluyeron que la ingesta nutricional temprana en estos pacientes pueden mejorar su

nutrición sin incrementar el riesgo de secuelas clínicas, resultando en un incremento en la velocidad de crecimiento

en el periodo neonatal temprano. 18 – 20

Wilson comenta que el esquema AP Agresivo mejora el estado nutricio si se administra en el 1er día de vida,

permite el inicio de la vía enteral de manera más temprana, estimula el sistema hormonal intestinal y disminuye la

estancia hospitalaria; sin embargo se comenta también que las principales complicaciones que se presentaron al

implementar este esquema fueron: hiperglucemia, hipertrigliceridemia y mayor retención CO2. 28

Las diferencias entre el esquema de AP Convencional y Agresivo, principalmente radican en el aporte proteico y de

glucosa. 20, 26 – 32 (Cuadro 1)

La valoración nutricional es una herramienta que nos permite evaluar la eficacia del soporte nutricional, a través de

medidas antropométricas (peso, talla, circunferencia del brazo, plicometría) y pruebas bioquímicas (albúmina, pre

albúmina, balance nitrogenado) para identificar la respuesta a la intervención nutricional. 33 – 37

En el Instituto Nacional de Pediatría se utilizó hasta el año 2006 el esquema de AP Convencional, mismo que se

sigue implementando en otras UCIN del país, sin embargo ¿será adecuado para mantener el crecimiento en los

RN?. Por lo tanto requerimos evaluar el esquema de AP Convencional y demostrar si requiere modificaciones, ya

que se obtendría un impacto en la economía hospitalaria debido a que se iniciaría una fase de anabolismo acelerado

reanudando el crecimiento, disminuiría el riesgo de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria así como la

duración de la alimentación artificial.

El Objetivo General del proyecto fue determinar la eficacia de la utilización de la AP Agresiva reportada en la

literatura administrada a los recién nacidos de bajo peso al nacer comparado con el esquema de AP Convencional

utilizado en el INP para promover el crecimiento, basado en el peso, después de 15 días de observación. La

clasificación de la investigación fue la siguiente: Estudio observacional comparativo prospectivo retrolectivo.

MATERIAL Y MÉTODOS :

El presente estudio se llevo a cabo en la UCIN del Instituto Nacional de Pediatría ubicado en la ciudad de México,.

Se incluyeron neonatos <2000 g al nacer, sin importar su edad gestacional, por método consecutivo, en el periodo

del 01 enero al 30 diciembre 2002 que cumplieron con los siguientes criterios: AP exclusiva, sin esquemas previos

de alimentación, mínimo 15 días consecutivos, edad <28 días. Se excluyeron aquellos RN con : error innato del

metabolismo, cardiopatías congénitas cianógenas e insuficiencia renal.

5

A. González

Se incluyeron 33 pacientes y se registró el peso (g) los días 0, 7 y 15, con respecto al inicio del esquema de AP,

obtenidos por medio de báscula electrónica marca “Seca” previamente calibrada, y después de obtener los datos se

procedió a compararlos con los reportes de la literatura de Wilson y cols.

RESULTADOS Y DISCUSION :

Grupo RN con AP Convencional del INP: En la primera semana de vida se presentaron 5 defunciones de 33

pacientes; correspondiendo una mortalidad del 15%; mientras que para la 2ª. semana de vida, solo se reportaron 3

defunciones (10%). Las principales causas por las que fallecieron se reportan en el Cuadro 2; los 25 sobrevivientes

(75 %); presentaron las patologías de ingreso. (Cuadro 3)

Grupo RN con AP Convencional vs Agresiva reportada en la Iiteratura: Wilson analizó 125 pacientes divididos

en 2 grupos: Grupo A : constituido por 64 pacientes, alimentados con AP Agresiva.

Grupo B : formado por 61 pacientes que se les administró el esquema Convencional, y se comparó: peso al

nacimiento, sexo, edad gestacional, días de vida y porcentaje de complicaciones durante los primeros 15 días de

vida. (Cuadro 4) Posteriormente se compararon dichos resultados obtenidos de la utilización de los 2 esquemas de

AP de Wilson vs. el esquema de AP Convencional utilizado en el INP, observando lo siguiente : (Cuadro 5 - 7)

Los dos grupos de pacientes (AP Agresiva y Convencional de Wilson) presentaban características similares al

ingreso del estudio en cuanto a: peso promedio al nacer. (<1000 g), edad gestacional promedio al nacer. (27 SDG) y

frecuencia de pacientes con peso por debajo de la percentil 10% y 3%. (prueba de xi 2 de homogeneidad : percentil

10% p=0.8259 (IC95% -0.171 a 0.171) ; percentil 3% se obtuvo una p=0.6527(IC95% -0.171 a 0.171) , los 2 grupos

son homogéneos)

El grupo que recibió AP en el INP, ingresaron con edad gestacional promedio mayor (32.3 SDG), y peso promedio al

nacer mayor (1372 g), a diferencia de los grupos analizados de la literatura por Wilson; sin embargo se observó, que

después de 15 días de tratamiento en los 3 grupos existió un incremento notorio de peso en el grupo de AP Agresivo

estadísticamente significativo p < 0.0001; con un OR 0.32 (IC95% 0.133 – 0.768) p=0.0111 para incremento de peso

rebasando la percentil 10% a los 15 días de alimentación; mientras que se obtuvo un OR 0.47 (IC95% 0.222 – 0.994)

p=0.0488 para rebasar la percentil 3%. Aquellos pacientes alimentados con AP Agresiva tuvieron un 47% de

probabilidad de incrementar su peso y sobrepasar la percentil 3% a diferencia de los pacientes alimentados con AP

Convencional.

Se analizaron las causas de mortalidad del esquema de AP del INP, observando un OR 2.58 (IC95% 1.63-1.52) para

fallecer durante la 1ª semana de alimentación, cuyos causas fueron: prematurez (< 33.1 SDG) y 50% sepsis, esto

mismo se observa en los grupos de Wilson que presentaron un OR de 1.52 (IC95% 0.50-0.53) para desarrollar

6

A. González

sepsis, lo cual nos hace sospechar que el incremento de peso permite una reducción en el riesgo de mortalidad por

sepsis en la primera semana lo cual pudiera ser condicionado por el estado nutricional.

CONCLUSIONES:

Se observa una fuerte tendencia al incremento de peso y disminución en la frecuencia de complicaciones

intrahospitalarias en aquellos pacientes que fueron alimentados con el esquema Agresivo, en menor tiempo,

reducción del porcentaje de peso perdido y una frecuencia menor de mantener pacientes con peso por debajo de la

percentil 10%, con reducción en el riesgo de mortalidad por sepsis y sin incremento en el riesgo relativo de sus

complicaciones metabólicas; sin embargo este estudio fue comparado con lo reportado en la literatura, por lo cual

hace falta mas evidencia con respecto a este tipo de esquema de alimentación, por lo cual es necesario realizar un

ensayo clínico basado en evidencias, para determinar cual es el mejor esquema de alimentación parenteral,

controlando las variables y observando la evolución del estado de nutrición.

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9

A. González

Cuadro 1: Comparación de los componentes de los 2 esquemas de AP. (Convencional vs. Agresiva)

NUTRIMENTO AP. CONVENCIONAL AP. AGRESIVA

APORTE HIDRICO 80 – 150 ml/kg/d 80 – 150 ml/kg/d

PROTEINAS 2 – 3 gm/kg/d 3 - 4 gm/kg/d

LIPIDOS 0.5 – 3 gm/kg/d 0.5 – 3 gm/kg/d

CARBOHIDRATOS 2 -12 mg/kg/min 6 – 15 mg/kg/min

Insulina 0.05 – 0.1 u/kg/hr.

ELETROLITOS Na 2 – 5 mEq/kg/d

K 2 - 3 mEq/kg/d

Cl 2 - 6 mEq/kg/d

Ca 200 mg/kg/d

Na 2 – 5 mEq/kg/d

K 2 - 3 mEq/kg/d

Cl 2 - 6 mEq/kg/d

Ca 200 mg/kg/d

MINERALES P 1 mEq/kg/d

Mg 0.5 mEq/kg/d

P 1 mEq/kg/d

Mg 0.5 mEq/kg/d

OLIGOELEMENTOS Zinc 300 – 600 mcg/kg/d

Cobre 20 mcg/kg/d

Cromo 0.14 mcg/kg/d

Zinc 300 – 600 mcg/kg/d

Cobre 20 mcg/kg/d

Cromo 0.14 mcg/kg/d

10

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Selenio 3 mcg/kg/ Selenio 3 mcg/kg/d

VITAMINAS Vitamina A 222-233 ui/kg

Vitamina E 0.5-0.66 ui/kg

Vitamina D 66 ui/kg

Vitamina K 15 – 20 ui/kg

Ac. Ascórbico 35 mg/d

Tiamina 0.05 mg/kg

Riboflavina 0.07 mg/kg

Niacina 0.8 – 0.9 mg/kg

Piridoxina 0.04–0.05 mg/kg

Folatos 6 – 8 mcg/kg

Vitamina B12.03–.04 mc/kg

Ac. Pantoténico 2–3 mg/kg

Biotina 20 mcg/kg

Vitamina A 222 - 233 ui/kg

Vitamina E 0.5 - 0.66 ui/kg

Vitamina D 66 ui/kg

Vitamina K 15 – 20 ui/kg

Ac. Ascórbico 35 mg/d

Tiamina 0.05 mg/kg

Riboflavina 0.07 mg/kg

Niacina 0.8 – 0.9 mg/kg

Piridoxina0.04–0.05 mg/kg

Folatos 6 – 8 mcg/kg

Vitamina B12.03–.04 mc/kg

Ac. Pantoténico 2 – 3 mg/kg

Biotina 20 mcg/kg

Cuadro 2: Registro de las defunciones a la primera y segunda semana de la administración de la AP

Convencional del INP.

CAUSAS DEFUNCION FRECUENCIA (%) (N=33) MEDIA EDAD (DIAS)

SEPSIS 5 (15%) 6

CID 1 (3%) 3

HEMORRAGIA I.V. 2( 6%) 10

Cuadro 3: Diagnósticos de egreso a su domicilio después de recibir AP Convencional del INP.

DIAGNOSTICO FRECUENCIA (%)

(N=25)

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PREMATUREZ 5 (20%)

ATRESIA ESOFÁGICA 5 (20%)

MALFORMACIÓN ANORECTAL 4 (16%)

ENTEROCOLITIS NECROSANTE 3 (12%)

ATRESIA INTESTINAL 3 (12%)

GASTROQUISIS 2 (8%)

MEMBRANA HIALINA 2 (8%)

HERNIA DIAFRAGMATICA 1 (4%)

Cuadro 4: Cuadro comparativo entre los esquemas de AP Agresiva vs. Convencional en el estudio realizado

por Wilson y cols.

CARACTERÍSTICA CLINICA AP AGRESIVA (N=64) AP CONVENCIONAL (N=61)

HOMBRES 34 (53%) 32 (52%)

PESO PROMEDIO AL NACER 925 (D.E. 20) gm 933 gm (D.E. 28) gm

EDAD GESTACIONAL

PROMEDIO

27 SDG 27.4 SDG

AL NACER:

PACIENTES C/PESO <10% 19 (30%) 19 (31%)

PACIENTES C/PESO <3% 14 (22%) 11 (18%)

TIEMPO (DIAS) PARA

RECUPERAR EL PESO

9 (DE 3) 12 (DE 3) *

A LOS 15 DIAS:

PESO PROMEDIO A 15 DIAS 2111 (D.E. 35) 2080 (D.E. 43) *

PESO PERDIDO gm. (%) 5.1 (D.E. 3.1) 8.4 (D.E. 3.1) *

PACIENTES C/PESO <10% 38 (59%) 50 (82%)*

PACIENTES C/PESO <3% 24 (38%) 34 (56%)

12

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COMPLICACIONES:

VENTILACION MECANICA 54 (84%) 47 (77%)

DIFICULTAD RESPIRATORIA 39 (61%) 34 (56%)

SEPSIS 32 (50%) 40 (66%)

p < 0.05

D.E. = Desviación Estándar

Cuadro 5: Comparación del estado clínico de los sujetos a su ingreso, que se les administró Nutrición

Parenteral Agresiva vs. Nutrición Parenteral Convencional de Wilson vs. Nutrición Parenteral utilizada en el

INP.

CARACTERÍSTICA CLINICA AP. AGRESIVA

(N=64)

AP. CONVENCIONAL

(N=61)

AP. INP

(N=25)

HOMBRES 34 (53%) 32 (52%) 11 (44%)

PESO PROMEDIO AL

NACER

925 gm (D.E. 20) 933 gm (D.E. 28) 1372 (D.E. 377)

EDAD GESTACIONAL AL

INGRESO

27 SDG 27.4 SDG 32.3 SDG

PACIENTES C/PESO <10% 19 (30%) 19 (31%) 9 (36%)

PACIENTES C/PESO <3% 14 (22%) 11 (18%) 4 (16%)

Tabla 6: Comparación del peso de los sujetos a los 15 días de vida, que se les administró Nutrición

Parenteral Agresiva vs. Nutrición Parenteral Convencional de Wilson vs. Nutrición Parenteral utilizada en el

INP.

CARACTERÍSTICA

CLINICA

AP. AGRESIVA

(N=64)

AP. CONVENCIONAL

(N=61)

AP. INP

(N=25)

p

DIAS PARA

RECUPERAR EL PESO

9±3 12±4 8±6 0.000*

13

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AL NACER.

GRAMOS GANADOS

DESDE EL

NACIMIENTO

2111±35 2080±43 1518±500 0.000*

DIFERENCIA DE PESO

AL NACER VS FINAL

1186 gm 1147 gm 146 gm 0.000*

PACIENTES C/PESO <10% 38 (59%) 50 (82%) 5 (20%) 0.005*PACIENTES C/PESO <3% 24 (38%) 34 (56%) 3 (12%) 0.04*

Tabla 7: Comparación de la evolución de los sujetos a los 15 días de vida, que se les administró Nutrición

Parenteral Agresiva vs. Nutrición Parenteral Convencional de Wilson vs. Nutrición Parenteral utilizada en el

INP.

CARACTERÍSTICA

CLINICA

AP. AGRESIVA

(N=64)

AP. CONVENCIONAL

(N=61)

AP. INP

(N=25)

p

REQUIRIERON

VENTILACION MEC.

54 (84%) 47 (77%) 17(68%) 0.32

CON DIFICULTAD

RESPIRATORIA

39 (61%) 34 (56%) 9 (36%) 0.57

SEPSIS 32 (50%) 40 (66%) 8 (32%) 0.07

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A. González

México D.F. a 13 de agosto de 2008.

Dr. Jorge Espino VelaEditor en JefeActa Pediátrica de México

P R E S E N T E:

Por medio de la presente envío un cordial saludo y aprovecho la ocasión para solicitar la revisión editorial para la publicación del siguiente trabajo “Estudio comparativo de la eficacia entre la administración de Alimentación Parenteral Convencional versus Alimentación Parenteral Agresiva Reportada en la literatura en neonatos de bajo peso al nacer”; realizado por los firmantes abajo, quienes transfieren los derechos de autor a la revista, que será propietaria del material remitido para publicación.

M en C. Alejandro Gabriel González Garay ________________________

Lic. Nutrición Sophía E. Martínez Vázquez ________________________

Dra. Rocío A. Castillo Cruz ________________________

M en C. Ignacio Mora Magaña ________________________

Este trabajo fue realizado en el Instituto Nacional de Pediatría, original, y no ha sido presentado en ninguna instancia editorial para su publicación; fue sometido a la comisión de Investigación y Ética por este Instituto siendo aprobado y realizado sin inconvenientes.

Motivo por el cual, se le solicita a ud. la revisión del trabajo para su posterior publicación.

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A. González

De antemano agradezco su atención prestada.

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