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Estudio morfo-radiológico de la mama por el sistema de los cortes seriados.
Su aplicación al diagnostico, pronostico y tratamiento del cáncer de mama.
Miguel Prats Esteve
ADVERTIMENT. La consulta d’aquesta tesi queda condicionada a l’acceptació de les següents condicions d'ús: La difusió d’aquesta tesi per mitjà del servei TDX (www.tdx.cat) ha estat autoritzada pels titulars dels drets de propietat intel·lectual únicament per a usos privats emmarcats en activitats d’investigació i docència. No s’autoritza la seva reproducció amb finalitats de lucre ni la seva difusió i posada a disposició des d’un lloc aliè al servei TDX. No s’autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant al resum de presentació de la tesi com als seus continguts. En la utilització o cita de parts de la tesi és obligat indicar el nom de la persona autora. ADVERTENCIA. La consulta de esta tesis queda condicionada a la aceptación de las siguientes condiciones de uso: La difusión de esta tesis por medio del servicio TDR (www.tdx.cat) ha sido autorizada por los titulares de los derechos de propiedad intelectual únicamente para usos privados enmarcados en actividades de investigación y docencia. No se autoriza su reproducción con finalidades de lucro ni su difusión y puesta a disposición desde un sitio ajeno al servicio TDR. No se autoriza la presentación de su contenido en una ventana o marco ajeno a TDR (framing). Esta reserva de derechos afecta tanto al resumen de presentación de la tesis como a sus contenidos. En la utilización o cita de partes de la tesis es obligado indicar el nombre de la persona autora. WARNING. On having consulted this thesis you’re accepting the following use conditions: Spreading this thesis by the TDX (www.tdx.cat) service has been authorized by the titular of the intellectual property rights only for private uses placed in investigation and teaching activities. Reproduction with lucrative aims is not authorized neither its spreading and availability from a site foreign to the TDX service. Introducing its content in a window or frame foreign to the TDX service is not authorized (framing). This rights affect to the presentation summary of the thesis as well as to its contents. In the using or citation of parts of the thesis it’s obliged to indicate the name of the author.
UNIVERSIDAD DE BARCELONA - FACULTAD DE MEDICINA -
I CATEDRA DE PATOLOGIA QUIRURGICA - (PIWF. R. ARANDES ADA.1\í.)
ESTUDIO MORFO-RADIOLOGICO DE LA MAMA
POR EL SISTEMA DE LOS CORTES SERIADOS.
SU APLICACION AL DIAGNOSTICO, PRONOS
TICO Y TRATM~IENTO DEL CANCER DE MMHA.
Tesis presentada para optar
al grado de Doctor por:
MIGUEL PRATS ESTEVE
Barcelona, febrero 1.973
v - 6
Densidad radiológioa
En prinoipio, la densidad radiológica del tu
mor, o difioultad que ofroce el tejido neoplásico al p~
so de las radiacionos, está en relación con el número de
células, la fibrosis reactiva y otros factores, como 01
aumento local de vascularización, la posibilidad de que
existan depósitos de hemosiderina etc. Estudiando la den
sidad de la tumoraoión en los cortes, nos ha llamado la
atenoión: a) que en primer lugar no siempre os hetcrog~
nea oomo se admite generalmente. b) En algunos casos e
xiste poca diferencia de densidad entra el área del tu
mor y el resto de lo qUe correspondería al parónquima
mamario. En pooas ocasiones esto está en relación con
la transformaoión neoplásica de toda la glándula de la
que ya hemos hablado, pero en otros casos, creemos quo
se debe a la alteración, que estudiaremos más adelante
como paraneop1ásica, consistente en que, en la mama neE
p lásica, y sin relación directa cor:n la tumoración, exi..§.
ten unas alteraciones, sobre todo un. aumento del oon
juntivo cuya patogénia discutiremos en el próximo ca
pítUlO. Tal oomo deoíamos para el contorno, la densidad
en la imagen de la mamograf!a puede estar notablemente
influenciada por una serie de factores extrínsecos, so
v - 7
bre todo de superposición hecho que se debe tener en
cuenta en· el momento del diagnóstica.
Calci ficaciones
Ya SALOMON (165), en su publicación, llamó
la atención sobre la presencia de calcificaciones en
la mame, m&s tarde CONWAY (37) en 1936, y ANTHONY (2)
en 1943, publicaron observaciones al respecto. Sin em
bargo, fue a partir de los trabajos de LEBORGNE (123'
124) Y DOMINGUEZ (45,46), en Montevideo, en 1951,cuan
da se llamó la atención sobre el signficado diagnósti
co de este tipo de alteración. Muchos autores GERSHON
COHEN (81,82 y 83), EGAN (56), GROS (95), SHEPARD (173)
WALLACE (192), ROSEH (161), LEVITAN (126), BLACK (25)
etc., se han ocupado posteriormente, del estudio de
estas calcificaciones y su valor para el diagnóstico.
Se pueden distinguir dos grandes tipos de calcifica-
ciones ltlas benignas n y las "malignas". En prinsi-
pio nos interesa considerar las "malignas" o microcal
cificaciones, para ello dejaremos de lado el estudio
de las calcificaciones benignas que se caracterizan
por ser grandes y regulares (Fig. V-19). Estas, las ex
cluimos porque nuestro estudio se centra, únicamente,
v - 8
en el cáncer de mama, GERSHON-COHEN (82), que ha estu
diado el problema, admite que pueden encontrarse micro
calcificaciones como las típicas en: dilatación do galaE
tóforos, papilomatosis, hiperplasis epitelial y adenosis
esclerosante. Deben tenerse presentes, también, las qua
no están en relación con procesos propiamente mamarios
como las calcificaciones de la pared arterial en la ar
terioesclerosis (Fig. V-20), las producidas por artofaE
tos en la piel (pomadas) Fig. V-Z1) y las que aparecen
en cicatrices o por cuerpos extraños.
Centrándonos pues a las que tionon valor para
01 diagnóstico diremos, siguiendo a los diversos auto
ras que sus características son: tamaño manor do 1 mm,
forma irregular y heterogénoas do densidad, pueden es
tar en relación directa con el tumor, a su alrededor
o en zonas alejadas y su número es elevado habióndose
definido como incontables. GROS (95), admite que, para
ser "malignas", ha de haber más de 5, a menos de 2 mm
unas de otras, 7 para PICARD (151). Para EGAN (56),
cuando presentan las características descritas ante
riormente, son tan importantes en el diagnóstico que
si en la biópsia de una zona que contiene microcalcifl
caciones típicas, el dictámen es de benignidad, indica
v - 9
quo ha habido orror on la toma dol material.
En nuostro estudio (TABLA 11) nos hemos ocup~
do de sus características, su frecuoncia, su situación
y sobre todo, su corrospondoncia anatomopatológica on
=olación a la lesión maligna. El porcentaje de preson
tación do las microcalcificaciones típicas en las mamo
grafías, varía dosde la cifra inicial del 30% dada por
LEBORGNE (123), similar a la do LEVITAN (126), hasta
otras más olevadas como os, el 39% de BLACK (25, 01 35
a 45% do EGAN 56) Y 01 63% do ZUCKERMAN (56). Este po~
centaje como puede deducirse t ostá en relación con la
posibilidad de las diferentes tócnicas omploadas para
ponorlas de manifuesto. En un estudio realizado por
KOEHL (llS) en el Momorial Hospital de Nuova York, m~
diante radiografía de 1.484 muestras de biópsia dema-
fT13 1 sistema que podría compararse en fidelidad al em-..
ploado do los cortes seriados, obtiene un 62% de mi
~rocalcificaciones, SHEPARD (173) un 75%, Esto coinci
do con los datos aportados por nosotros, de que so en~
cuontran en mayor proporción por estudio de los cortos
que en las mamografías, 10 que demuestra que, a veces,
existon aún dificultados técnicas para ponorlas de ma
nifiesto en la clínica. Su aparición en el exámen micras
v - 11
rocen en zonas muy alejadas del tumor primitivo (Fig.
V-27) y sin que alrededor de ellas puedan demostrarse
las alteraciones epiteliales precancerosas o de carci
noma. Este hecho, que algunos autores recogen y no le
dan explicación, o lo catalogan como un hecho reactivo
generalizado, creemos se puede incluir entre las alte
raciones paraneoplásicas, que obedecerán al mismo ori
gen que las neop~ásicas y que son genoralizadas a toda
la mama. En efecto, una de estas alteracionos, la pri~
cipal, es la hiperplasia conectiva que lleva J en muchas
ocasiones, a una aut~ntica ob~trucción de los conduc
tos. Según esto, los lobulillos dronados por ostos co~
ductos, que queden obliterados por este mecanismo o
por auténtica proliferación neop~ásica, resultan espa
cios cerrados donde se acumula la secreción fisiológi
ca, y ésta puede llegar a cal~ificarse sin ninguna al
teración directa de la pared.
También han sido estudiadas en otros órganos
como tiroides. (ARANDES y PRATS -15,16).
En resumen:
-Las microcalcificaciones caracter!sticas se
presentan en el carcinoma de mama en una proporción ma-
v - 12
yor en los cortes seriados que en la mamografía habi
tual.
-Las microcalcificaciones del carcinoma tie
n~unas características morfológicas típicas.
-Su localización y origen es múltiple y varia
ble pero obedece a hechos anatomopatológicos que consi
deramos bien definidos, de donde se doduce s. valor.
-Se estudian imágenes similares que pueden
considerarse como artefactos.
Alteraciones de la riel
Aparte de la retracción, los dos signos radio
lógicos fundamentales que rrororciona la piel alterada
son el engrosamiento y la densificación. Estas altera
ciones pueden tenor una triple base anatomopato16gica:
-Invasión directa o indirecta de la piel por
el tumor con nidos de c~lulas noopl~sicas evidentos.
-Alteración linfática que da lugar a un edema
localizado.
-Sin alteración linfática ni invasión directa
v - 13
o indirecta carcinomatosa, S8 encuentra densificación
cutánea que obedoce a una hiperplásia colágena y la si
tda entre los cambios paraneopl'sicos.
Imágenes vasculares
Las hemos podido demostrar, con poca frecuen
cia, en el estudio de los cortes seriados, tanto en fo~
ma de vasos aumentados de aspecto normal, como de vasos
calcificados. No hemos encontrado sustrato anatomopatoló
gico para explicar este aumento de vascularizaci6n que,
es debido a un hecho biológico dol incremento de la ac
tividad y también con posible relación con 01 factor an
giog6nico .tumoral~
Las altoraciones del ostroma, como os la ap~
rici6n de focos secundarios o su participaci6n en el
proceso con posibilidad de dar im~genes radio16gicas,son
objeto de estudio en el pr6ximo capitulo.
Adenopatías
El estudio de las adenopatías axilares también
puedo llevarse a cabo de manera topográfica medianto 01
sistema de los cortes seriados (Fig.V-28); sin embargof
v - J
Fig . V - 19 - Calcificaciones redondeadas y anulares "benignas" junto a microcalcificaciones típicas .
,'. Fig . V - 20 - Calcificaci6n en la pared de un vaso~
v - K
Fig . V - 21 - Calcificaciones en la piel (artefacto) . Gran engrosamiento cutáneo, calcificaciones intragalactof6ricas .
Fig . V - 22 - Calcificaciones originadas dentro de un lobulillo a distancia . 62 ' 5 x .
v - L
Fig . V - 22 ( bis ) - Calcificaciones dentro de una proliferaci6n neoplásica epitelial . 62 ' 5 x .
Fig . V - 23 - Calcificaciones en el seno del estroma . 15 ' 75 x .
v - M
Fig. V - 24 - Aspecto radio16gico alargado de las calcificaciones intragalactof6ricas.
Fig. V - 25 - Calcificaci6n alargada. 15'75 x.
/
Fig . V - 25 - Los cuadrantes según la direcci6n del corte, no coinciden con los clinicos .
v - 14
nuestro trabajo, se ha centrado en la glándula mamaria
propiamente dicha, Tiene interés 01 hallazgo quo hemos
demostrado do adenopatías intramamarias metastizadas
quo daban imagen radiológica redondeada semejante a un
fibradenoma, de densidad homogénea, contorno bien limi
tado y que sólo pudioron sor diagnosticadas como halla:f
go anatomopatológico al intentar comprobar la naturale
za de la lesión (Figs.VI-16).
De las imágenes ganglianares estudiadas, dedu
cimos que sólo puede tener valor diagnóstico defintivo
la aparición de microcalcificaciones típicas. El aumen
to de volumen y de densidad radiológica, son más difíci
les de valorar.
8 - SU VALOR Y FRECUENCIA, SEGUN LOS DATOS OBTENIDOS
El empleo de la radiografía para el diagnósti
ca de los procesos mamarios, se basa en la demostración
de imágenes o signos radiológicos, quo sean la expresión
de las alteraciones anatomopato~ógicas que sirven de sus
trato a la enfermedad.
El retraso en la aplicación do la radiología,
con suficientes posibilidades de éxito, para 01 diagn6s
v - 15
tico, so ha debido a dos tipos do dificultades:
A/- De orden tócrico, pues las imágenos radiológicas
no son más que la expresión de diferoncias de del!
sidad, o, lo que es lo mismo, de la dificultad o
frecida por los tejidos al p~so de los Rayos X,
y precisamento en la mama, las diferentos estructuras,
oxistentes on condicionos normales o patológicas, tienen
una densidad muy parecida, por lo que ha sido necosario
poner a punto técnicas radiográficas capaces de poner
las de manifiosto.
B/- 00 interpretación, ha sido precisa la descrip
ción de una serio de signos con valor suficionte
para considorarlos específicos de un tipo deter
minado de lesión.
Por un sistema, como 01 que empleamos como b~
29 de este trabajo, podemos, además de aplicarlo a la
investigación de las alteraciones mamarias, disponer de
un método para estudiar:
-los diferentes signos radiológicos y su co
rrespondencia histológica.
-la reproductibilidad de estos signos en la ma-
v - 16
mografía clínica, y por lo tanto la fidolidad do una do
torminada tócnicao
-la frecuGncia con qua so prosontan los difo
rontos signos radiológicos y 01 porcontajo do oxactitud
quo tiono cada uno do ollas para al diagnñstico.
-la oficacia de divorsas tócnicas para panal;:
los do manifiosto.
-la utilidad de las diforontos placas, siste
mas do revolado, ote ••
Do torJos Gstos aspectos de los que nos hemos
ocupado en divorsas publicaciones, nos limitaremos al
estudio do los diforGntos signos radiólogicos, su va
lor, su frGcuoncia y su corrolaeión histo-patológica.
Para ello hemos rGalizado una rovisión de t~
das las radiografías do los cortos objeto del prGsGnte
estudio detorminando en cada caso (CUADRO - A):
-el ndmero do la pioza segdn la clasificación
para estudio.
-01 númoro do cortes qua so han aprovechado
para el estudio, en muchas ocasiones los primeros y los
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v - 17
últimos que macroscópicamente contenían solo grasa y que
en los primaras casos, en que los estudiamos todos, no
habían proporcionado datos de interés, fueron deshecha
dos.
-el número de cortes en que no hay avidencia
de tejido mamario.
-la proporción aproximada,ep el cos:-te que se c~!!.
sidera como representativo por contener más cantidad de
parénquima, entre tejido mamario y tejido graso.
-en los casos en que fue incluida la axila en
el estudio, el número de ganglios visible radiológica
mente.
-el grosor de la piel que se, cataloga con una
cruz cuando es el normal y se añaden cruces a medida que
se dobla su espesor. Igualmente la invasión, el edena
o la presencia de otras imágenesi
-las características de la areola y el pezón
en cuanto a su imagen radio16gica: visible, retraído,
infiltrado •••
-la zona sUbareolar, en ella partiendo de la
bas e da una imagen preestablecida: el" cono 9ªla-¡;tof6-
v - 18
¡'ieol! (Figs V-3 y V-1) se estucHa su volumon, su den
sidad~homogeneidad, visualizaci6n de galact6foros, otc.
-01 área subcutánea, buscando edema, infil
traei6n, prosencia do vasos, etc.
-01 contorno de la glándula propiamente dicha,
anotando si está bien dIbujado, si están presentes las
crestas de Du~et, si no es identificable y las altera
ciones del espacio rotromamario.
-el aspecto de la glándUla cuando es visible
on la radiografia, estudiando su uniformidad, aspecto
~odular, fibroso, presencia de quistes.
De los datos radio16gicos proporcionarlos por
el tumor porpiamente dicho, se han anotado (CUADRO - B):
-si aparece radiologicamente "entero" o ha
sido biopsiado.
-su tamaño en cm2 en la proyecci6n en que sea
mas grande.
-su situaci6n, teniendo en cuenta el eje de
ejscuci6n do los cortes, y dividi~ndo10s en superior
roso inferiores, on relaci6n a la proyecci6n del pez6n
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v - 19
y externos o internos en relación a que su parte oentral
está despuós o antes del corte central qua pasa por el
pez6n. Esta división en cuadrantes (rig.V-29) no se ca
correspondo exactamente con la división clínica, puos
to que 01 oje de corte no es absolutamente vertical sino
algo oblicuo, considerando la mama en su posici6n nor
mal. Do todas formas, se ha dado más valor que a esta
situación topográfica, al concepto de profundidad (muy
demostrable en estos cortes) dividi~ndolos en superfi
ciales medios y profundos.
-el contorno 10 hemos dividido en regular,
irregular, mixto e inexistente; dentro del irregular
matizamos entre: espiculas ,y tentáoulos.
~la densidad se ha intentado recoger si es
mayor o menor quo la de la glándula, cuando ha podido
compararse, .. y si es homogenea o heterogena.
-las calcificaciones, que tienen espacial
interés, las hemos dividia en grandes y microcalcifi
óaciones según su tamaño, pero sobre todo, sus cara.E
torísticas do regularidad o anarquía, recogiendo su
localización en relación al tumor dentro, cerca, ein
relaci6n. No hemos considerado necesaria una distin-
v - 20
cien m6s precisa de sus características de tamaAo exacto,
diferentes formas etc. pues ya queda demostrado en mu
chos trabajos que las que se relacionan con el cáncer
rlc moma tionen una serio de caracteres típicos.
Del análisis do ambos cuadros, so han doduci
do los porcontajes de prosentación de los signos más im
portantes~ .quo quedan plasmados on las TABLAS I a VII.
Los datos, ostán referidos al estudio de 987 cortes do
60 mamas nooplásicas, en las que se ha aplicado, de una
l:1anera complota, 01 método de trabajo que hemos descri
to o ·
Los datos contenidos en estas tablas expre
san olaramente la frecuencia de presentación de los di
I/orsos signos analizados, y por lo tanto, su valor para
01 diagnóstico. Sólo queremos indicar, que la evidencia
de rotracción de pezón on un porcentaje alto (TABLA-III),
la consideramos debida a las condiciones de congelación
de la pieza y por 10 tanto sin valor para trasladarlo a
la c:1n10a& Los damás hallazgos son fidedignos, pues no
s o;; r.lodi f ica bl os por las condiciones do la exp er imenta-
v - 2'¡
En laa l&minos siguiontos so presentan va
rios ejemplos dol sistoma para la correlación macrdscA
pica-radiológica-hispatológica, empleado para esta TesL1r
- Total •.•.•••••• 1.018
Nº de cortes
- Utilizados ••••• 987
TABLA - 1
C O N T O R N O
REGULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 '50! ¡o.
IRREGULAR
Espículas •••• 8'2%
Tentácu1os ••• 5 % •••• 72'2%
Ambos .•••••• 49: %
r\~IXTO ••••••••••••••••••••••••••••••••• 5 %
INEXISTENTE ••••••••••••••.•••••••••••• 3 '5%
TABLA - 11
C AL C 1 F 1 C A e ION E S
BE1'4I GNAS •••••••••••••••••••••••••••••• 8 %
rilICROCALCIFICACI01'4ES
Dentro ••• 28%
Cerca •••• 10% ••• 60;: % Lejos •••• 22%
TABLA - 111
SIGNOS CUTANEOS
Grosor + .......... 58'4%
PIEL Grosor ++ ........ 15 In S "ó 28'3(¡1,) va 1 n ••••••••••
Retracción •••••••• 55 PEZON
Infiltración •••••• 38 '3;0
TABLA - IV
PAR E N Q U 1 M A
UNIFOHME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FIBROSO ••••••.••••••••••.•••••••••••• 55 1'b
NODULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUISTICO 11 '6c¡1o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTERIOR
POSTERIOR
TABLA - V
CONTORNO GLANDULAR
Bien definido ••..... 13'3%
Mal definido ••••••• 35 % r~iixt o •••••••••••••• 26'6% ¡
Alterado ••••••••••• 18'3%
TABLA - VI -
r\~ULTIFOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40: %
Microcalcificaciones aisladas ..... 22 % Aumento densidad irregular • • • • • • 13 ~0
Aumento densidad regular • • • • • • • • 5 00 I
TABLA - VII
PAR A N E O P L A SIC A S
1 + 46 '4°;10 vo. . ............ . CONÓ GALACTOFORICO
vol.++ .............. 20 %
DENSIFICACION GALACTOFOROS •••••••••••••••• 38'3%
DENSIFICACION PIEL ................................ 30'47&
DENSIFICACION ESTROMA ••••••••••••••••••••• 17 %
LAMINA 1 .- Fases para la localizaci6n de un t ~6dulo "-\'" "
.'(-"" secundario de contorno regular en e~c.'éorte 59 .
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L.81lIINA 11
_LAMINA III
VI - ESTUDIO MORFO-RADIOLOGICO DE LAS ALTERACIONES
MAMARIAS NO RELACIONADAS CON EL CRECImIENTO y
LA DIFUSION LOCAL DEL FOCO NEOPLASICO.
VI
~§TUDIO MORFO-RADIOLOGICO DE LAS ALTERACIONES MAMARIAS
NO RELACIONADAS CON EL CRECIMIENTO Y DIFUSION LOCAL DEL
FOCO NEOPLASICO
A - DELIMITACION OE CONCEPTO
En el c~p!tulo anterior, hemos estudiado,por
el sistema de los cortes seriados, los signos radio16gi
cos fundamentales junto con su correspondencia anatomo
patológica, deduciendo para cada uno de ellos, el valor
diagnóstico, su frecuencia y la causa de su presentación.
Como hemos visto, estos signos están en relación, no so
lamente con el tumor en sí mismo considerado, sino ta~
bién con las modificaciones poritumorales a que da lu
gar su crecimiento e invasión. Con este estudio queda
definida lo que podríamos denominar la patología morfo
radiológica tumoral del cáncer de mama.
Obedeciendo al concepto que expresábamos en
nuestra hipótesis de trabajo, y siguiendo las indica
ciones esporádicas de algunos autores, hemos intentado,
por el mismo sistema, que so ha mostrado como altamente
eficaz para el estudio de la mama, demostrar la presen-
VI·· 2
eia de otras alteraciones en el resto de la mama que no
est&n relacionadas directa ni indirectamente con el tumo~,
ni con su crecimiento o invasión, por lo menos según la
idea que actualmente se tiene. Por esto denominaremos dE
una forma general, y tal vez poco adecuada si se analiza
estrictamente, a toda esta serie de alteraciones como "p~
raneopl&sicas"o Para delimitar el concepto que teneMOS do
estas alteraciones, podemos decir, que, de una manera g~
noral, abarcan todas aquellas lesiones que clásicamente
no se considoran como signos dirGctos o indiroctos, doJ.
t.umor canceroso de la mama propiamente dicho. Esto nos
permite incluir en este capítulo otros aspectos como la
multifocalidad y la bilaterilidad del cáncer de mama,quo;
si bien son auténticos focos neoplásicos, no est&n en
relación con el concepto clásico del cáncer do mama co-
mo tumor 6nico, sino con la idoa actual do la existencia
del torreno naopl&sico en toda la mama y no dopendan del
tumor primitivo, ni de su invasi6n y crecimiento~ ITecor
demos a este rospecto que no tiene nada quo ver el con
cepto de multifocalidad con la idea de met&stasis intra
mamarias, que hoy día se acepta sólo para algunos 9 poce3,
Gasos o Como lesiones más estrictamente paraneoplásicas r
nos ocuparemos de las alteraciones quo aparecen: en los
VI - 3
galactóforos en sus diversos tramos, en el estroma, en la
piel, pezón, areola y de otras lesiones independientes,
que deben considerarse como asociadas a la neoplasia.
Estudiaremos el aspecto radiológico y la co
rrospondencia histopatológica de cada uno de estos asp8E
tos, que se incluyan dentro del mismo capítulo, sólo por
ser origen de imágenes radiológicas independientes del
tumor primario.
8 - mORFO-RADIOLOGIADE ESTAS ALTERACIONES
1 - mULTIFOCALIOAD
A partir de la teoría de los campos neoplási
cos en piel ( WILLIS - 198 ) Y cuello uterino ( rLUHffiANN
- 63), el origen multicéntrico de la neoplasia ha sido
demostrado en otras varias localizaciones. En la mama,
diferentes autores como QUALHElm (155), mUIR (141) y
WATSON (195), demostraron la existencia de multifocali
dad, y Be ha llegado a decir, que se debe considerar el
cáncer de mama, no como multicéntrico, sino omnicéntri
COa Los autores que han investigado este problema dan
diferentes porcentajes según el sistema de estudio em-
VI - 4
pIsado. Con métodos macroscópicos únicamente, el porce~
taje de multifocalidad, es de alrededor de un 20%; en
cambio, cuando se emplean sistemas microscópicos seri~
dos, con muchos cortes, el porcentaje llega a ser del
54% para QUALHElffi (155) o del 45% para GALLAGER y MARTIN
(72). En nuestra serie, y con estudio combinado histo-ra
dialógico ha sido del 40%.
Un aspecto interesante, dentro de esta multi
centricidad, es la relativa frecuencia con que se encuen
tran lesiones diferentes. EGAN (52) fue el primero que
llamó la atención sobre este particular. HUTTER (113),
trata el problema de las lesiones móltiples de la mama
estudiando detenidamente una serie de casos mediante nu
merasos cortes microscópicos, confeccionando después un
mapa de la mama, encontrando coexistencia de varios ti
pos diferentes de lesiones.
En los cortes seriados, las imágenes radio
lógicas que nos han orientado hacia la existencia de
multifocalidad han sido, por orden de frecuencia:
-Microcalcificaciones típicas agrupadas, no
superpuestas a imágenes tumorales y alejadas del área
del tumor primario (rig. VI-1). Las hemos encontrado en
VI - 5
un 22%.
-Microcalcificaciones sobre u~ área de densi
dad aumentada sin caracteres específicos (rig. VI-2) •
. -Imágenes densas con los signos radiológicos
directos propios del cáncer de mama, en especial aspecto
infiltrante (Fig.VI-3). Siempre más pequeñas que el foco
primario y a veces son difíciles de diferenciar, radio
lógicamente, de zonas de fibrosis localizada. Este ha si
do el dato radiológico presente en el 13% de casos de
multifocalidad.
-Imágenes densas pero con las características
de tumoraciones benignas (Fig.VI-3). En estos casos, el
diagnóstico sólo fue de sospecha cuando el tumor primiti
va también presentaba contornos lisos. En las otras oca
siones, el diagnóstico fue histopatológico al obtener
la correlación histológica de la imagen, que en un pri,!2
cipio, se había catalogado como benigna. La frecuencia
de esta imágen ha sido del 52.
Tambi6n hemos podido observar, además de mul
ticentricidad, la pluralidad de estas lesiones. No le
concedemos excesiva importancia puesto que algunas de
VI - 6
nominadas formas anatomopatológicas dol cancer de mama,
no son más que expresiones morfológicas diferentes de
un mismo proceso y pueden estar influidas por diversas
circunstancias; así, la obliteración de los conductos
puede hacer que en algunas áreas el proceso adopte un
aspecto de comedo-carcinoma; en otras ocasiones, puede
mostrar un aspecto cribiforme; Esto resulta demostrati
va en el caso de la rig.(VI-4) que corresponde a un
carcinoma ductal infiltrante con áreas de aspecto cri
bi forme.
El principal problema en relación a la mul
tiplicidad es determinar si es verdadera o falsa, es
decir, si obedeoe a múltiples orígenes de la neoplasia
por desarrollo en diversas áreas del terreno celular en
rolación con la' teor!a que ncsotros admitimos, o bien, s (3 trata
como a veces se ha visto, de metastasis localesintra
mamarias por el orecimiento, sobre todo a traves de los
galactoforos o de los linfáticos.
Por los métodos de estudio que se han emple~
do; podemos, con toda seguridad, rechazar esta última
hipótesis por las siguientes razones: a) si bien lo más
frecuente es que se encuentre un focc principal y alre-
VI - A
Fig . VI - 1 - Microcalcificaciones como único signo radio16gico .
F:Lg . VI - 2 - Microcalcificaciones sobre una zona densa con contorno nítido .
VI - B
Fig. VI - 3 - Foco secundario con signos radio16gicos típicos de malignidad .
Fig. VI - 4 - Zona con aspecto cribiforme en la periferia de un carcinoma ductal.
VI - 7
dedor pequeños focos secundarios (Fig.VI-5), también es
cierto que en muchos casos las otras lesiones secunda
rias estaban a distancia considerable. b) ademas, la
falta de evidencia de que se ha desarrollado por conti
nuidad, no existiendo ninguna otra alteraci6n demostra
ble entre la lesi6n denominada primaria y los otros fo-
cos.
Estos datos permiten asegurar que el cáncer
de mama no es un proceso focal sino una enfermedad gen~
ralizada que afecta a toda la glándula.
2 - 8ILATERALIDAO
Intimamente relacionado con el problema de
la multicentricidad está el de la bilateralidad.Las m~
jeres con cáncer de mama en un lado tienen 10 veces más
posibilidades que la poblaci6n normal de desarrollar
cáncer de mama en el otro lado según datos de ROBBINS
(159) que encuentra bilateralidad alrededor de un 8%
de 105 casos.
Todos los autores, coinciden en que el más
alto procentaje de multicentricidad y bilateralidad se
encuentra en el carcinoma lobulillar (VEATES- 202).
VI - 8
Este tipo de carcinoma, que arranca de los 10bulillos m~
marias, y que tanto interés adquiere, a pesar de su rel~
tiva poca frecuencia, por la posibilidad de su presenta
ci6n "in situ", es multicéntrico seg6n URBAN (185,186) en
el 60% de piezas. En más del 35% de casos, McOIVITT (137),
demuestra que si se trata el carcinoma lobulillar in si
tu por resecci6n local, aparece posteriormente un carci
noma invasivo en el resto de la mama. La bilateralidad
global para el carcinoma lobulillar se mucho más alta, que
para las otras formas, y los diversos autores la cifran
en un 30%. Para demostrar esta bilateralidad, URSAN (186),
practica una bi6psia al azar en la mama adelfa encontran
do nn 10% de'casos positivos. LAMSIRO y SHELLEY (133),
mediante estudios microsc6picos seriados, estudian la
distribuci6n espacial del carcinoma lobulillar i~ situ,
y demuestran que biopsiando una zona del cuadrante supe
ro-externo, de forma piramidal y 20 c.c. de volumen, con
el vértice a tres centímetros del pez6n y la b~se dirigi
da hacia la axila, existe un 90% de probabilidad de po
der diagnosticarlo, en caso de que exista.
En nuestra serie, s610 hemos tenido oportuni
dad de estudiar un caso de bilateralidad simultánea. Se
trataba de un carcinoma lobu1illar invasivo y con metas
VI - e
Fig . VI - 5 - adiografía de un corte que muestra multifocalidad localizada a un sector de la mama .
F ig . VI - 6 - Preparaci6n histo16gica de un carcinoma lobulillar de pequeño tamaño y aparente encapsulaci6n pero que era invasor anatomo pato16 gica y clínicamente .
VI - 9
tasis ganglionares en axila, a pesar de su pequeño tama
ño y aparente encapsulación (rig. VI-6).
3 - ALTERACIONES NO NEOPLASICAS EN EL ESTROMA
Una vez estudiadas la multicentricidad y la
bilateralidad como lesiones ,sin relaoi6n con el denomi
nado clásicamente tumor primitivo, pasaremos a ocuparnos
de las otras alteraciones a distancia, independientes ta~
bién, y que no pueden ser oatalogadas, a diferencia de
las anteriores, como neoplásicas basados en los elemen
tos de juicio que aceptamos actualmente como válidos.
Por esto, y para simplifioar, las denominaremos altera
ciones paraneoplásicas.
Desde las publicaciones clásicas de CHEATLE
(32) y mUIR (141,142), se ha aceptado generalmente,qu8
la mayoría de cánceres de mama 'en la mujer arranca del
epitelio de los conduotos mamarios o de los lobulillos
y de allí empiezan el crecimiento hacia la invasión.(GA
LLAGER-73). En realidad, el cáncer solo puede originar
se en el conducto o en el lobulillo, sería pues ductal
o lobulillar. McDIVITT (137). Ya en las primeras publi
caciones CHEATLE y CUTLER en 1931 (32) describieron cam-
VI - 10
bias importantes en el tejido elástico, además de los
observados en el epitelio de los conductos. MUIR (141)
llamó la atención sobre la fibrosis intraductal que S8
observa frecuentemente en acociación con el cáncer de
mama. Estas alteraciones se han intentado estudiar por
sistemas de cortes seriados, por ejemplo JACKSON (115),
en la Universidad de Birmingan en el año 1957, estudia
los galactoforos de 400 tumores de mama simplemente, por
la biópsia y más tarde, para observar los cambios en los
conductos galactoforos a distancia del tumor, realiza,
en 200 mamas más, unos cortes para obtener imágenes del
trayecto entre el pezón y el tumor; para ello, adapta,
en cada caso,- la dirección del corta de manera que pase
por el plano tumor-pezón. GALLAGER y MARTIN (75) siguie~
do las técnicas de EGAN (52) emplean un sistema mixto,
radiológico y de cortes microscópicos, para intentar
descubrir las fases precoces del desarrollo del cáncer
y describen también estas lesiones asociadas.
Nos ocuparemos por separado de las alteracio
nes que hemos encontrado en los galactóforos, en la piel,
en el estroma.
a) Las alteraciones en relación a los galac-
VI - 11
tóforos.
JACKSON (115), se ocupa de las alteraciones
de los conductos galactóforos en tres campos diferentes:
dentro del tumor, en su porción distal y on el resto de
la mama. Prácticamente, las lesiones na neoplásicas que
se encuentran ~n todos ellos obedecon a cambios que se
producen o en el epitelio o en el tejido conjuntivo.
Las epiteliales corresponden a una hiperplasia, las can
cuntivas a una fibrosis y san más constantes en su apa
rición que las anteriors. Según este autor, en el seno
del tumor hay, l6gicamente, muchos galact6foros con le
siones de carcinoma y otros que presentan algunas de
las alteraciones siguientes: dep6sitos anulares o cir
culares a su alrededor; obliteración total por colágena
en su interior, o parcial con pequeños canales que lo
parmeabilizan, o con la luz reducida por la prolifera
ción, o relleno de sustancia a veces calcificada.
Es difícil descartar la participaci6n de la
neoplasia en estas lasiones intratumoralos y adomás na
proporcionan signos radiológicos por estar enmascarados
por los de la tumoraci6n, por este motivo nuestro estu~
dio se ha concretado al de las alteraciones del resto
VI - 12
do los conductos. GALLAGER (75), encuentra reacciones
fibrosas por hiperplasia colágena prácticamente en to-
das las mamas con neoplasia, siendo independiente la can
tidad de reacción fibrosa del grado de invasión de la ne2
plasia. Paroce ser más intensa on enfermas jóvenes, y on
aquellas que no han tenido embarazos, este es un dato in
toresante que tendremos en cuenta.al comentar la etiolo-
". g ~a.
Nosotros, hemos llegado al estudio de estas
alteraciones, al investigar la correlación histopatoló~
gioa de una serie de imágenes radiológicas que no apare
cían tan marcadas en las mamas no neoplásicas y que no
formaban parte de los signos radiológicos que hemos. de~
crito como dependientes del tumor o de su invasión. Es
tas im~genes fueron:
-Aumento de la densidad radiológica y del es-
pesar de la zona sUbareolar, zonas que en la mama nor-
mal corrosponde a 10 que hemos decscrito como "cono ga-
lactofórico" (Fig.VI-7). En las piezas que aón tienen
una alta proporción estroma-grasa se traduce sobre todo
por el ensanchamiento de este cono (Fig.VI-8). En las
mamas con predominio graso aparece uri refuerzo de los
VI - 13
tractos densos subareolares que van n converger al pezón
Figo VI-9).
-En 01 resto del parénquima, hemos constata
do una dificultad para la localización del tumor, la ra
diografía de los cortes, por el aumento de la densidad
radiológica.
-En 01 plano graso supcutáneo, los signos ra
diológicos encontrados corresponden siempre a los de in
vas ión tumoral.
b) Alteraciones cutáneas
En la piel, nos llamó la atención, el aumento
de densidad y engrosamiento (Fig.VI-lO) que apareció en
bastantes casos sin poderse evidenciar signos de la pro
pagación de la neoplasia primitiva. Las diferencias radio
lógicas entre el aumento de densidad cutánea debida a in
vasión cancerosa y la no relacionada con olla son: el neo
plásico, si no es avanzado, es mBslocalizado (Fig.VI-ll)
88 demuestra infiltración subcutánea, suele haber signos
radiológicos de edema que se traduce por imágenes que s~
mojan burbujas. El engrosamiento que consideramos como
paraneoplásico suele ser más generalizado y no presenta
VI - 14
signos de edema ni de continuidad piel-tumor.
Al analizar la correspondencia histopatológi
ca de las imágenes radiológicas hemos encontrado las si
guientes alteraciones:
-HipBrplasia en el col~geno sub epitelial.
-Obstrucción de los galactóforos por colage-
nosis o, con menos frecuencia, por hiperplasia epitelial.
-Galactóforos dilatados con secreción en su
interior, a veces amorfa y a otras con calcificación.
Depósitos de fibras elásticas alrededor de los
galactóforos, -a vecas an forma de anillos regulares y, s~
bre todo en conductos dilatados, las fibras aparecen fi
briladas o fragmentadas. (rigs. VI-12)
En la piel, encontramos un aumento de coláge
no d5rmico. sin aparición de nidos epiteliales o altera
ciones del tipo del linfedema o linfectasia nooplásica,
muy diferente, como puede verse, a las alteraciones en
la piel relacionadas directamente corn la neoplásia (F'ig.
VI-13).
e) En el resto del estroma, y sobre todo al
rededor de la neoplásia, pueden encontrarse infiltrados
VI - 15
sobre todo de células linfáticas, y también do cGlulas
cebadas, momocitos, plasmocitos, etc. (Fig.VI-14) a los
qua se ha querido dar un valor do efecto defonsivo do
respuesta local del organismo ante la neopLásia BERG (22),
HEDINAC (59), lliANG (191). Si bien un reciente trabajo de
WILLIAMS y ROBERTS (197) no evidencia esta rolación. No
sotros no encuadramos a asta reacción como paraneoplási
ca pues también demostramos astas infiltrados en mamas no
tumorales. En cambio otorgamos valor como reacción para
neoplásica a la aparición en el estroma, generalmente con
hiperplasia fibrosa, de microcalcificaciones típicas,que
hemos podido constatar con cierta frecuencia (Fig.VI-15).
4 - LESIONES ASOCIADAS
También hemos estudiado, y damos importancia,
a lo que denominamos lesiones asociadas en el resto del
parénquima. Si bien, por su gen~sis no guardan rnlaci6n
con las que hemos descrito en este grupo, s6lo las inclui
mas para describir las imágenes radiológicas a que dan
lugar en el rssto del par~nquima y qua tampoco están re
lacionadas directamente con el tumor.
Las primeras encontradas, en nuestro estudio,
fuaron ganglios linfáticos intramamarios, de cuya oxisten
VI - D
Fig . VI - 7 - Cono galactof6rico normal . Radiografía con superposici6n de la preparaci6n histo16gica . La flecha señala el pez6n .
Fig . VI - 8 - Cono galactof6rico reducido y dens~~O~ cado . '<-~~ ~ ::)
VI - F
Fig. VI - 11 - Engrosamí ento de pmel localizado en relaci6n directa con el tumor.
Fig. VI - 12 ( a ) - Fibrosis periductal en forma de anillo. 70 x.
VI - G
Fig. VI - 12 ( b ) - La figura anterior demostrando la elastosis. 128 x.
Fig. VI - 12 ( c ) - Gran elastosis demostrada por tinci6n habitual. Destaca del aspecto del resto del estroma. 40 x .
VI - H
Fig. VI - 12 ( d ) - HiperplaBia fibrosa sub-epitelial. 80 x .
Fig. VI - 12 ( e ) - Galact6foro dilatado con contenido amorfo.
VI - I
Fig . VI - 12 ( f ) - Galact6foro con alteraci6n epitelial y contenido calcíficado .
Fig . VI - 13 ( a ) - Invasi6n cutánea por la neoplasia . 15 ' 75 x .
VI - J
-Fig . VI - 13 ( b ) - Nidos de c~lulas neoplásicas
en la piel . 40 x .
Fig . VI - 13 ( c ) - Engrosamiento cutáneo por fío brosis . 13 ' 7 x .
VI - 16
cia no se haco generalmente monción. Hemos tenido oc 0-
sióo de comprobarlos al buscar la corrolación anatomo
patológica de imágenes radiológicas lisas y redondeadas
que mostraron ser ganglios metastizados. Su localización
no es solo en la periferia axilar de la mama, con lo que
entraría en consideración pensar si son ya axilares, sino
que se encuentran en el seno de la glándula coma podemos
demostrar en el estudio de la correlación macroscópico
radiológico - microscópica de las figs. VI-16.
Con cierta frecuencia se encuentran fibroade
nomas (HUTTER, 113) si bien se admite que no tienen un
papel importante en cuanto a lesión precancerosa que pu~
da degenerar. GOLOmAN (87), estudia la relación del fi-
broadenoma con el carcinoma lobulillar en algún caSo ais -'lado, que tiene poCd 'valor estadísticamente.
Un problema, muy debatido por cierto, es so-
bre si existe o no 3sciación, concomitancia o relación
de causa a efecto del cáncer con las denominadas displáeiae m
plásias mamarias. La relación can la papifomatosis in
traductal aceptada por todos pues corresponde a una hi
perplásia que en un momento dado podría convertirse en
preneoplásia y pasar a neoplasia, de acuerdo con el 8SqU~
VI - 17
ma que hemos citado. Sobre la relación con la mastopa-
tía fibroquística existe mucha literatura y, mientras
hay autores como DEVITT (40), FOOTE (69), HODGE (105),
HUMPHREY (109), SEMB (168), WARREN (194) que tienden a
admitir su papel en la etiopatogenia, VERONESI (189),
OAVIS (39) y otros de aparición más reciente, OEVITT (40),
no aceptan Una relación directa, HAAGENSEN (101) encuen
tra un porcentaje de coexistencia de ambas lesiones que
varía entre un 7'6 % en sus CaSos y un 27 % en los reco
gidos de la literatura. Nosotros hemos encontrado, me
diante nuestro método de estudio un porcentaje alto -
(11'6 % - 39'9-%) de lesiones quísticas de las mamas
neoplásticas (rige. VI-17) si bien al establecer la re
lación histológica (Fig. VI~lB) nunca hemos podido es
tablecer una relación directa, lo que, junto al alto po~
centaje de presentaci6n de quistes en mamas "normales"
(FRANTZ (64» nos lleva a aceptar solamente el hecho c~
mo una conoomitancia de dos lesionos frecuentes. Ya he
mos oxpuesto, en otra parte, nuostro concepto de que,
histológicamente, en una mama normal siempre existirían
en mayor o menor proporción alteraciones anatomopatoló
gicas que S9 catalogan como quísticas.
VI - 18
- PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES mAmARIAS A DISTRNCIA
DEL FOCO TumORAL
En nuestra hipótesis de trabajo, hemos enfoca
do el cáncer de mama, no como la aparición de una tumora
ción neoplásica, sino como una alteración, extendida o ex
tansible, a toda la glándula. La acción do las hormonas
esteroides, debe también ejercerse a toda la población ce
lular de la mama. Indiscutiblemente, antes de que la tran~
formación neoplásica se muestre por los cambios morfológi
cos, deben existir una serie de transformaciones, presumi
blamente bioquímicas. Datos de conocimiento reciente,tie.n.
den a explicar los mecanismos de acción hormonal sobre la
célula normal y su transformación neoplásica. Basados en
astas premisas, efectuaremos una revisión de la literatu
ra actual sobre el tema para analizar si las lesiones que
hemos definido como paraneoplásicas pueden ser do una res
puesta de otro tipo ante los estímulos que originan las
alteraciones preneoplásicas y la neoplásia.
Con la aplicación del microscopio electrónico
al estudio de las lesiones incipientes, se ha producido
un primer cambio conceptual sobre las alteraciones celula
res y su momento de aparición. Se han podido describir
VI - 19
cambios morfo16gicos antes de que el microscopio 6ptico
muestre ninguna señal do neoplásia. OZZELLO (146) de
muostra disminuci6n de la ligazón entre las células y
apnrición precoz de unas "ventanas" en la membrana ba
.sal antes de que, con los métodos clásicos de tinción,
pueda verse la auténtica invasión. Para GOLOEN8ERG y
SOmmERS (88), las células neoplásicas muestran, al mi
croscopio electrónico, las siguientes características:
retículo endoplasmático muy desarrollado, golgi promi
nente, muchos ribosomas y polirifosomas, mitocrondias
irregularG8 y, a veces, gigantes, la distribución de
las organelas es caprichosa y varía. En el cáncer de
mama, con frecuencia, aparecsn filamentos citoplásmicos
delicados qua convergen hacia desmosomas a veces agru
pados. Han sido consideradas patognomónicas de las cé
lulas canuorosas, o como criterio de diagnóstico poten
cial de invasión, la presencia de luces intracitoplá~
micas con microvilli; muchas de estas "lumina" est~n en
conexión con espacios intercolulares~ Sobre todo los
filamentos espesos, y los lumina intracelulares se
han encontrado más frocuentemente en el cáncer invasi
va que Gi", otras afecciones de la mama; sin embargo, no
sirven para un diagnóstico definitivo entre el cáncer
VI - 20
invasivo y el no invasor.
Para conocer las otapas antariores, que se
guramente son bioquímicas, interesa saber el mocanismo
de las influencias hormonalos sobre las células, antes
do la aparición morfólógica de la neopL~sia, y los ca~
bios qua pueden originarla.
Al hablar do las primeras fases en el desa
rrollo del cáncer de mama, debemos. recordar que existe
una gran disparidad en la nomenclatura. Sobre la base
clásica de la evidencia de invasión para definir el
cáncer, las formas denominadas cáncer mínimo, cáncer
oculto, cáncer precoz; otc. deben sor considerados co
mo neoplásias malignas. si bien ss caracterizan por po
seer, generalmente un mejor pronóstico. Las formas que
se pueden considerar precancerosas, que no son aón cán
cer y que pueden evolucionar hacia la neoplásia o re
sultar reversibles, son las que se han denominado: ca~
cinoma "in situ", carcinoma no invasor, carcinoma in
traepitelial, etc. GALANTE (71), Gf\LLAGER (75), HÍlHGEli
SEN (100), fficOIVITT (137).
Esquemáticamente, los factoros que pueden
influir sobre las células mamarias para su transforma-
VI - 21
ci6n neoplásica o para producir las alteraciones que con
sideramos como para o prenooplásicas, pueden sor de tres
tipos: carcin6genos externos, virus y hormonas, 80NSERT
(27). Hay evidencias de la posibilidad de inducir neo
plásias de mama por la acci6n de carcinógenos extornos,
lo que se ha consoguido experimentalmente con la irra
diaci6n; los hidrocarburos, de los que el más eficaz es
el 7-12 DMBA (7-12 dimotil-bonzantracono), diez veces
más potente que trimetil colantrono y el benzopireno,
HUGGINS (107), DAD (38). JACKSON (115), admito que,tal
vez, los lipoides modificados contenidos en los duetos
podrían tener papel cancerígeno basándose en la presen
cia de material amorfo-oxifílico con enclaves de coles
terol que se encuentran alrededor de los conductos ga
lactóforos en el terreno cercano al tumor.
La teoría viral de la genesis del cáncer es-
tá ocupando, en el momento actual, ·un puesto importante
en la investigación. A partir de los trabajos de Bittner,
se van sucediendo una serie de demostraciones qua hablan
a favor de esta teoría, reforzada con la posibilidad de
visualizar e identificar particulas virales, incluso on
los cánceres humanos y en la leche de la muj9r. CHOPRA(36),
OMOCHOWSKI (41,42), FELLER(60), MDDRE (140).
VI - 22
Estos factores carcinogenéticos son, por el
momento investigados especialmente en el campo experi
mental y no en el de la clínica, no sucede así con los
factores hormonales Y. a ellos, vamos a referirnos, a
nalizando suscintamente su mecanismo de acción sobre
las células normales de la mama y las alteraciones bio
químicas que llevarían a la aparición de la neoplásia.
A continuación nos ocuparemos de los meca
nismos íntimos de la acción de las hormonas, sobre la
mama normal y patológica, para intentar deducir si su
efecto puede ser también responsable de las alteracio
nes paraneorLásicas. Es evidente, que el desarrollo
del tejido mamario está regulado por varias hormonas;
bajo estímulos hormonales apropiados, las células de
la glándula m~maria se divide~ y dan lugar a células
hijas capaces de producir estructuras especializadas
secretoras, 8EUVING (24), TURKINGTON (183). Per otra
parte, desde los trabajos de Huggins hace más de 30 a
ños, se habla de hormono-dependencia y se demuestra la
influencia de las hormonas en la tumorogénesis, si bien
no se conoce aún el mecanismo intrínseco de esta de
pendencia. Para dilucidar estos procesos t se ha estu
diado la diferenciación celular que ocurre en condicio-
VI - 23
nes normales, .inducida por las hormonas. Conociendo los
fundamentos bioquímicos de estos cambios fisio16gicos 1
se podrán ovidenciar las alteraciones presentes en la
neoplásia. En el momento actual se dirige principalmen
te la atención a la acci6n de los estr6gonos y también
do la prolactina. otras hormonas como la progesterona,
los cortidoidos, y la insulina, también actúan sobre la
mama pero no se los concedo tanta importancia PEARSON
(153). Para estudiar la manera como actúan los estróge~
nos se utiliz6 como modelo el oviducto de la gallina
(O'MALLEY (144».
Parece ser que las hormonas esteroides lle
gan a ejorcer su acci6n en el núcleo a trav5s de un me
canismo denominado por JENSEN (116) de doble escalón,
existiendo un receptor en la membrana citoplasmática,
como primer paso, y una transferencia ulterior al lugar
nuclear donde actúa; y esto independientemente de la ac
ci6n del AMP-cíclico.
Estos receptores de estr6genos han sido bien
estudiados en las células efectoras periféricas, la ma
ma en nuestro caso, y se han podido id~ntificar como
proteínas complejas que se pueden separar por ultracen-
VI - 24
trifugación quedando los receptores ha~monaloe sr 7~~
~~~ratos 5 S Y 8 S. Estos receptores hormonales se han
encontrado también en el cáncer humano y pueden ser i
dentificados marcándolos con estrógeno tritiado y some
tiendo el homogenizado de tejido a un contaje por cente~
lleo lfquido. La acción fisio16gica de la llegada del es
trógeno, es el crecimiento y diferenciación de las célu
las receptoras, que llevas eventualmente, a una hipertr~
fia 4 Parece ser que esta acción se realiza por la regu
larización de la sfntesis de enzimas clave y proteínas
estructurales por activación de los ge~es KORENMAN (119).
Este es el único ejemplo de diferenciación celular in
ducido por hormonas que se produce fuera de la embriogj
nesis. Los receptores de estrógenos se pueden demostrar
en la mama normal si bien en poca cantidad, en toda su
est~uctura JENSEN (116)0 Recient~~2Gte, ~a adq~irido
gran interés el estudio del papel de la prolactina MEI
r:s (139), PEARSON (154), desde el punto de vista fisi~
3.ógico y en relación con la tumorogénesis; se ha demo~
trado que la prolactina actúa, no solo sobre el creci
miento y diferenciación tisular, sino también, y de for
~a especial, sobre el estroma mamario produciendo gran
hiperplásia de este estroma siendo el resultado la a-
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parición de fibrosis, por esto se está estudiando ac
tualmente por varios equipos de investigaciones, el pa
pel que podría tener la prolactina en la génesis de la
enfermedad fibroquística de la mama, precisamente por e~
ta acción sobre el estroma. Se puede demostrar pues, se
gún los datos de la literatura, que las hormonas, y es
pecialmente los estrógenos y la prolactina, por un mecs
nismo bioquímico bastante bien conocido produc~n efec
tos fisiológicos de crecimiento y diferenciación del t~
jido mamario, no solo en el epitelio sino también en el
estroma. Sobre esta base de su acción fisiológica se ha
estudiado el papel que pueden tener las hormonas en el
paso de la célula normal a célula cancerosa. KING (117),
demuestra que, para que aparezcan nódulos hiperp]ásticos
considerados como preneoplásicos, se necesitan las mis
mas hormonas que para la mamogenesis normal y la acción
de los estr6genos parece que podría ejercerse a nivel
periférico celular ti a nivel central, actuando sobre
la secreción de prolactina, que a su vez podría proyec
tarse en la periferia.
Se ha intentado, en una segunda etapa, cono
cer el mecanismo íntimo de la proliferación alterada qua
representa el paso de célula normal a la hiperplásica y
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a la neoplásica. TURKINGTON (183) ha demostrado que e
xiste en la célula neoplásica, y precisamente inducido
por los estrógenos, una kinasa capaz de fosforilar las
histonas o proteínas básicas nucleares, alterando su
actividad en dos puntos fundamentales; mediante una re
presión de la acción genética y actuando sobre el arro
llamiento primario del ONA. Igualmente LI88Y (128) com
prueba que existe una aceti'lación de las histonas, que
incluso puede preceder a la aparición de la prolifora
ción. Este campo, de la acción de las hormonas en los
tejidos efectores, esta siendo actualmente estudiado con
intensidad y ofrece grandes posibilidades para conocer
el desarrollo del cáncer, habióndose demostrado también
la formación de hormonas por el tumor (AOAffiS (1) ), da
to éste muy importante.
El pa~el de las hormonas no est~ plenamente
establecido, JENSEN (116), opina que "los estrógenos no
son cancerígenos o tumor~genos por ellos mismos, pero
ponen al tejido en estado de activo metabolismo y puede
ser entonces objeto de influencias de los cancer1genos,
hereditarios, virales, hormonales, etc •• "
No es nuestro objeto penetrar en estos moca-
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nismos, solo homos querido recoger estos datos, de cono
cimiento reciente, que nos sirven para asegurar los si
guientes oxtremos:
1 9 ) Existe una influencia hormonal para el cr~
cimiento y diferenciación de las células
de la glándula mamaria y para el crecimien
to del tejido conoctivo.
20 ) El sustrato bioquímico de esta acción es
bien conocido, y se establece a nivel nu
clear sobre los ácidos nucleicos.
~o) Se ha demostrado que las hormonas pueden
producir alteraciones sobre las proteínas
nucleares del tipo de la fosferilización,
,acetilación, etc. que perturban su normal
funcionamiento, y están en relación con
los cambios morfológicos celulares que ll~
van hasta la neoplásia, pasando por las al
teraciones displásicas.
49 ) Estas alteraciones bioquímicas, han podido
ser demostradas incluso antes de que se
evidencien alteraciones morfológicas celu
lares.
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Estos datos nos permitan proponer, como hi
pótesis para explicar las altoraciones que hemos concoB
tuado como paraneoplásicas, la acción de estas mismas
substancias sobre otros grupos celulares que no llegan
a la transformación neoplásica.
E~ resumen, las diferentes cólulas de la ma
ma podrían responder ante estos estímulos por:
-Cambios fisiológicos
-Aparición de displásias, que pueden ser re-
versibles.
-Alteraciones prenooplásicas en diversos cam
pos potenciales, también reversibles.
-La aparición del tumor clásico por desarro
llo de un campo mas predispuesto.
-La multifocalidad y bilateralidad que puede
ser concomitante o sucesiva.
-También las alteraciones que hemos descrito
en este capítulo, pueden ser el resultado de
estos estímulos sobre las células con menor
potencial, como son las del estroma, cuya
respuesta sería una simple hiporplásia.
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A favor de esta teoría para explicar la pato
gonia de las alteraciones paraneoplásicas, especialmente
la fibrosis, señalamos el dato recogido por GALLAGER (74)
de la mayor reacción del estroma en jóvenes y que no han
estado embarazadas. Esto se debería precisamento a que
estas glándulas que no han recibido tantos influjos hor
monales para su completa diferenciación, tienen un mayor
porcentaje, ya normalmente, de estroma sobre el que ac
túa el agente productor de hiperplásia.
Esta patogenia se contrapone a la propuesta
por otros autores. mUIR (141) por ejemplo, interpretaba
la fibrosis intra~uctal como un proceso de curación del
cáncer dentro del oonducto si bien, ya admite qua esto
no explica por completo todos los ha11azgos~ Para JACK
SON (lIS) no' es un proceso de reparaci6n daspu&s del da
ño causado por la neoplásia sino que es una reacción e
pitelial y conectiva por la estimulaci6n de un agente
cancerfgeno, que, según '1, podrían ser los lipoides
intraductales. Para GALLAGER (7S) pueden ser un efecto
colateral o bien una reacción a la presencia de la neo- .
plásia.
VI - K
Fig . VI - 14 - Célula cebada en el seno del estroma. 128 x .
Fig . VI - 15 ( a ) - Microcal c ificaciones en_ el seno del estroma . 35 x .
VI - L
1
Pi.
VI - M
Fig . VI - 16 ( b ) - Detalle de la radiografia ante rior .
Fig . VI - 16 ( c ) - Correspondencia histo16gica . Gamglio adyac ente al tumor mamario .
VI - N
Fig. VID - 16 ( d ) - Dos aspectos del borde ganglionar. No hay continuidad con el tumor.
Fig. VI - 17 ( a) - Varios ejemplos de presencia de quistes en mamas neoplásicas.
Fig. VI - 17 ( b ) - Demostraci6n radio16gica (microcalcificaciones y lesi6n quística) e liistopato16gica ( 15'75 x ) de concomitancia de mastopatía fibroquística y neoplasia.
Fig. VI - 17 Ce) - Degeneraei6n quístiea en el seno del tumor.
