Evaluación de Riesgo Cardiovascular en el Paciente Asintomático: de Framingham a Score de Calcio Coronario

Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart / Vascular InstituteCleveland Clinic

Conceptos

• La probabilidad de presentar enfermedad aterosclerótica cardiovascular en una persona de 50 años es de 52% en hombres y 39% en mujeres.

D’Agostino RB Circulation.2008;117:743-53

Concepto

• El riesgo de presentar enfermedad Cardiovascular en una persona de 55 años a

pesar de un perfil de riesgo óptimo es de >40% en hombres y > 30% en mujeres

CV Lifetime Risk Pooling Project5 NHLBI community-based studies

Wilkins JT JAMA.2012;308:1795-1801

Concepto

• Las medidas preventivas en aterosclerosis coronaria son más efectivas cuando se ajustan al nivel de riesgo de la persona.

Características de un buenMarcador de Riesgo

• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad

• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales

• Inducir a cambios de terapia

• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida

Caso clínico

• Hombre 50 años

• No fumador

• Sin historia familiar

• Hobby : ciclismo de montaña

• PA 140/78 mmHg

• Lípidos: Chol 246, HDL 52, LDL 148, TG 136

Motivo de consulta: 1 socio en la empresa con Infarto miocárdico recientemente

Caso clínico: riesgo y recomendaciones

• Cambios en estilo de vida: dieta,ejercicio.

• LDL <130 mg /dl

• Indicación de estatinas si LDL > 160 mg/dl

Framingham riesgo a 10 años: 9%

Recomendaciones NCEP-ATP III (2004)

Interrogantes

• Que tan bueno es el FRS?

• Como mejorar la evaluación de riesgo?

Framingham Risk Score (FRS)

• Edad

• Sexo

• Colesterol total

• Colesterol HDL

• Fumador

• PA sistólica

Riesgo de eventosCoronarios a los 10 años

Bajo : <10%

Intermedio: 10-20%

Alto: >20%

P Brindle Heart 2006;92:1752-9

Framingham Risk Score: Accuracy in Risk Assessment 27 Studies - 71.727 Subjects

Pen A Eur Heart J 2013;34:1075-82

Framingham Risk Score and Coronary CTAUniversity of Ottawa

N=759 N=414 N=334

Framingham Risk

14.8% 10.1% 7.2%

32.8%62.6%

81.1%

52.4%

27.3%11.7%

Limitantes de Factores de Riesgo Tradicionales

• Framingham Heart Study

• Physicians Health Study

• Womens Health Study

• Northwick Park Heart Study

>75% de eventosocurrieron en personas clasificadas de riesgo bajoo intermedio

Porqué me pasó esto a mi, doctor?

JACC 2010;56:2182-99

En pacientes con HTA o diabetes.

En sujetos asintomáticos sin HTA o diabetes

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Guias ACCF/AHA 2010 : ECG

• Pacientes en riesgo intermedio.

• Stress-eco, stress nuclear indicados solo en la evaluación avanzada,en pacientes de alto riesgo,diabéticos o con enfermedad coronaria.

Guías ACCF/AHA 2010: Test de esfuerzo

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Guías ACCF/AHA 2010 : PCR

Hombres <50 y mujeres <60 con riesgo intermedio.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Hombres >50 y mujeres >60 con LDL <130 puede ser de utilidad para seleccionar pacientes para terapia conestatinas.

Adultos de alto riesgoAdultos jóvenes (hombres <50, mujeres <60) de bajo riesgo

Lipoproteinas, apolipoproteinas, densidad y tamaño de partículas LDL., Lp-PLA2.

Guias ACCF/AHA 2010: Lipoproteinas, BNP

I IIa IIb III

I IIa IIb III

BNP

I IIa IIb III

HgA1C, microalbuminuria

Evaluación del paciente asintomáticoDiagnóstico-Pronóstico-Tratamiento

Probabilidad diagnóstica

• Score Framingham• Marcadores biológicos

(Lipidos.PCR,BNP)• Test esfuerzo,ABI,

• Carotid IMT

“Diagnóstico”

• Score Calcio Coronario• Angio CT Coronario

Diferentes grados de calcificacion de ADA por EBCT

Erbel R et al. Heart 2007;93:1620-1629

Estudios que evalúan el CACS

• MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)

• HNR (Heinz Nixdorf Recall Study)

• Rotterdam

• EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research)

MESA Study

R Detrano NEJM 2008;358:1336-45

6722 Healthy Adults

F/U 5 Years

Adjusted x standard

risk factors

Risk of CHD (Death or MI) and CAC Score

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

Maj

or

Co

ron

ary

Eve

nts

(%

)

0 1-100 101-300 >300CAC Score

No. of Events 8 25 24 32No. at Risk 3409 1728 752 833Hazard Ratio 1.00 3.89 7.08 6.84

Comparar Marcadores de Riesgo

•Reclasificación

•Discriminación

MESA StudyRisk Re-classification + Prediction of Events

TS Polonsky JAMA 2010;303:1610-16

IntermediateRisk

N=1847115 events

(6.2%)

IntermediateRisk

N=1847115 events

(6.2%)

Low Risk712 (39%)15 events

(2.1%)

Low Risk712 (39%)15 events

(2.1%)

High Risk292 (16%)48 events(16.4%)

High Risk292 (16%)48 events(16.4%)

CAC SCORE

MESA (JUPITER) Study

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Coronary Heart Disease Free Survival by hsCRP

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.00

Pro

po

rtio

n f

ree

of

CH

D

0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)

Low hsCRP 1128 1113 1077 1050 1027 965 137 0High hsCRP 944 935 914 892 871 814 124 0

Low hsCRPHigh hsCRP

MESA (JUPITER) Study

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Coronary Heart Disease Free Survival by Coronary Calcium Score

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.00

Pro

po

rtio

n f

ree

of

CH

D

0 1 2 3 4 5 6 7Time (years)

CAC 0 442 440 437 428 422 399 61 0CAC 1-100 265 262 254 249 245 233 32 0CAC >100 237 233 223 215 204 182 31 0

01-100> 100

CAC Score

MESA - JUPITER

MJ Blaha Lancet 2011;378:684-92

Rate of CHD events per 1000 Persons - Years

00

55

1010

1515

2020

2525

3030PercentPercent

22 33

2121

0.80.8

55

202001-100101-300

CAC Score

hs CRP <2 mg/L hs CRP 2 mg/L

MESA-JUPITERNNT 5 years to prevent 1 event

JUPITER elegible • Age >50

• LDL < 130• CRP >2.0• FRS 10%

STATIN Rx

CORONARY CALCIUM SCAN

CACS ; 047%

NNT:549

CACS:1-10028%

NNT:94

CACS:>10025%

NNT: 24Blaha MJ Lancet 2011;378:684-92

CACS : Preocupaciones

•Radiación.

•Aumenta costos

•Puede llevar a exceso de exámenes o procedimientos.

EISNER StudyProspective identification of subclinical atherosclerosis

2137 healthy Volunteers

FRS

Ca Scan 1424

No Scan(713)

1ary EP: 4-year change in CV risk profile Cost analysis, proceedure utilization

Eisner Study

LJ Shaw JACC 2009;54:1258-67

Event-Free Survival by CAC and FRS

1.00

0.95

0.90

0.85

0.80

Cu

mu

lati

ve E

ven

t F

ree

Su

rviv

al

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Years of Follow-up Years of Follow-up

Model X2=41, p<0.0001 Model X2=8, p=0.012

0-1011-100101-399400-999

1000

LowInterHigh

CACS FRS

Eisner Study

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Medications & Testing

00

2525

5050

PercentPercent

25252929

3434 3535

2.92.9 3.33.3

No Scan (713)No Scan (713)

CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)

New LipidMed

Stress Test Cor Angios

Eisner Study

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Costs

00

10001000

20002000

30003000

40004000

50005000

$x1000$x1000

702702 904904

29372937 31493149

No Scan (713)No Scan (713)

CAC Scan (1424)CAC Scan (1424)

Procedures Medications

Impact of CCTA Results in Asymptomatic Adults

JW McEvoy Arch Intern Med 2011;171:1260-8

Statin Use

00

2525

5050

PercentPercent

8855

3434

6633

2020

Control (1000)Control (1000)

(-) CCTA (785)(-) CCTA (785)

(+) CCTA (215)(+) CCTA (215)

90 Days 18 Months

The Value of CACS = 0Cardiovascular Events

Beaha M Lancet 2011;378:68492Beaha M JACC IMG 2009;2:692-700Sarwar A JACC IMG 2009;2:675-88

Total Population 715951 44052 6809CAC=O 29.312 19838 3414F/U (years) 4.3 5.6 4.1

Meta-AnalysisMeta-Analysis RetrospectiveRetrospective ProspectiveProspective00

11

22

33

44

55

%%

0.50.5 0.50.5 0.50.5

Eisner Study: Impact of CAC Score = 0

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Medications & Testing

00

2525

5050

PercentPercent

2525

1919

3434

2525

2.92.91.11.1

No Scan (713)No Scan (713)

CACS-0 (631)CACS-0 (631)

New LipidMed

Stress Test Cor Angios

P=0.02

P<0.001

P=0.02

Eisner Study: Impact of CAC Score = 0

A. Rozanski JACC 2011;57:1622-32

4-Year Costs

00

10001000

20002000

30003000

40004000

50005000

$x1000$x1000

712712447447

29372937

21762176

No Scan (713)No Scan (713)

CACS-0 (631)CACS-0 (631)

Procedures

37%

26%

P=0.001

P=0.005

Medications

Editorial: A “Zero” Coronary Artery Calcium Score: Priceless!

H S Hecht JACC 2010;55:1118-20

Metaanalysis

71595 pts

CACS:0 (41%)

F/u 4 years

Coronary Events

0.1% / year

Sarwar A JACC Imag 2009;2:675-88

TIME June 25, 2012

Dosis de Radiación (mSv)

• CACS EBCT : 0.6 – 1.0

MDCT : 0.9 – 2.0

• 64 s CTA : 5 – 10

• TE Nuclear : 9 - 15

• Coronariografia: 5-10

• Rad Torax : 0.05 – 0.1

Caso clínico• FRS : 9%• PCR 1.9 mg/l• Test esfuerzo: normal, 14 METS

Scan de Calcio Coronario

Score = 0• Riesgo 10 años: 1-2%

• Rx: dieta,ejercicio• LDL:130mg/dl

Score = >100• Riesgo 10 años:20%

• Rx : estatina• LDL:<70mg/dl• Seguimiento

Caso clínico

Score Calcio Coronario : 348

2010 ACCF/AHA Guías para la evaluación de riesgo CV en adultos asintomáticos.

JACC 2010;56:2147-81

Coronary Calcium Screen

Razonable para evaluar riesgo CV en adultos asintomáticos de riesgo intermedio (10-20% en 10 años ) y en diabéticos mayores de 40 años.

B

I IIa IIb III

2010 ACCF-AHA: Estratificación de Riesgo en Pacientes Asintomáticos

JACC 2010;56:2147-81

Coronary Calcium Screen

La medición de Calcio Coronario es razonable para evaluar el riesgo cardiovascular en personas de riesgo bajo- intermedio

( 6-10% anual).

B

I IIa IIb III

Caracteristicas de un buenMarcador de Riesgo

• Diferenciar entre personas con o sin enfermedad

• Mejorar valor pronóstico de factores de riesgo tradicionales

• Inducir a cambios de terapia

• Lleva a reducción de eventos o mejor calidad de vida?

Por qué no CTA coronario ?

• No mejora la evaluación de riesgo

• No justifica si CCS:0 o >1000

• Radiación

• Medio de contraste

Registro CONFIRM

Cho I, Circulation 2012;126:304-13

• 6 países• 7590 pacientes• Sin dolor de

pecho• Seguimiento 2

años

FRSFRS FRS + CCSFRS + CCS FRS + CCS+CCTA

FRS + CCS+CCTA

0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

0.590.59

0.710.71 0.740.74

C-Statistics for Predicting Death.MI

Prognostic Value of CCS and CCTA

Calcified Non-calcified Mixed 1 VD 2VD 3VD0

10

20

30

40

50

60

70

5.5

22.7

37.7

27.6

35.5

57.7

3-year MACE

4425 patients, Beijing, China

Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

Atherosclerosis : Detection and Diagnosis

Erbel R , Budoff M Eur Heart J 2012;33:1201-1213

“Me interesa el futuro porque es ahi donde pienso pasar el resto de mi vida” Charles F Kettering

ROTTERDAM STUDYCoronary Heart Disease Risk Reclassification for

Framingham Intermediate Risk Group

Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00

2525

5050

%%

9.29.2 10.310.37.17.1 8.48.4

30.3030.30

39.339.3

ROTTERDAM STUDY

Net Reclassification Improvement (NRI)

Kavousi M Ann Intern Med 2012;156:428-44

CRPCRP FibrinogenFibrinogen CIMTCIMT CKDCKD NT-proBNPNT-proBNP CACCAC00

2525

5050

%%

2.02.0 2.92.9 1.61.6 2.72.7

7.607.60

19.319.3

6498 Persons

≥55 y/o

59% women

F/U 6.8 Years

Reclassification Ability of Coronary Artery Calcium

Net Reclassification Improvement

Nassir K JACC Imag 2012;5:111-8

Net ReclassificationImprovement

55%

Total Population

Total Population

Intermediate Risk

Intermediate Risk

00

5050

100100

%%

2525

5454

Total Population

Total Population

Intermediate Risk

Intermediate Risk

2222

6666

MESA NHR

Discrimination Ability of Coronary Artery Calcium

Nasir K JACC Imag 2012;5:111-8

Risk FactorsRisk Factors RF+CACRF+CAC

AVC %AVC %

0.770.770.820.82

MESA

1.0

0.5

Risk Factors

Risk Factors

RF+CACRF+CAC FRS+CACFRS+CAC

0.680.680.740.74 0.750.75

HNR

P:0.04

CAC

AUC

Predictive Value of Coronary Calcium Score

Detrano R NEJM 2008;358:1336-45Erbel R JACC 2010;56:1397-1406

MESA (6722)

1-100

HNR (4125)

00

1010

2020

HRHR

3.63.6

7.77.7

9.79.7

1.71.7

4.04.0

5.45.4

16.116.1

100-300 >300 1-100 100-400 400-1000

>1000CAC

Use of Imaging Studies 1996-2010

Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

6 Health Care Systems (31 Million Examinations)

00

100100

200200

300300

x1000 Ptsx1000 Pts

5252

149149

1717

6565

134134

230230

32322121

19961996 20102010

CT MRI US Nuclear

Radiation Exposure x Imaging Studies 1996-2010

Smith-Bindman R JAMA 2012;307:2400-9

6 Health Care Systems

NoneNone LowLow ModerateModerate HighHigh Very HighVery High00

5050

100100

% Patients% Patients

71.571.5

63.863.8

22.822.826.826.8

3.93.9 5.55.51.21.2 2.52.5 0.60.6 1.41.4

19961996

20102010

0-3 msv 3-20 msv 20-50 msv >50 msv

Estimated 50th Percentile of CAC

Erbel R EUR Heart J 2012;33:1201-17

MESA + HEINZ NIXDORF Recall Studies

MESAHNR

400

300

200

100

0

Agatston CAC Score

men

women

50 55 60 65 70 75

Age (years)

Score de Calcio Coronario

Score : 80

Score: 1054

Bonow R NEJM 2009;361:990-7

HNR Study

S Mohlenkamp JACC 2011;57:1455-64

Interaction of CAC and hs-CRP

20

16

12

8

4

0

201612840

>0.3

0.1-0.3

<0.1

hsCRP-Categories

CAC-Categories

400100-399

1-990

Ad

just

ed H

R

Coronary Events

14.44

5.90

3.01 4.66

0.692.18

5.085.6710.16

3.67

2.091.00

Am J Cardiol 1976;38:46-51

Confirm Registry

Net Reclasification Improvement (NRI) Compared to Framingham Risk Score (FRS)

Cho I, Circulation 2012;126:304-13

CCSCCS CCS + CCTACCS + CCTA0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

0.530.53 0.510.51

Prognostic Value of a Normal Stress Test Meta Analysis 3 Year Events

LD Metz, JACC 2007;49:227-37

Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00

22

44

66

88

1010

%%

1.21.2

3.43.4

Stress MPI17 Studies (N=8008)

Stress Echo4 Studies (N=3021)

Death/MIDeath/MI UA RevascUA Revasc00

22

44

66

88

1010

%%

1.61.6

2.62.6

Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

CARDIA:Calcium Score in Patients Age 35-43

Number needed to screen (NNS) to detect 1 Patient with CAD score ≥ 100

FRS Category (%)

Okwuosa TM JACC IMG 2012;5:923

CARDIA:Coronary Calcium Score + Framingham Risk Score

2832 Patients Age 33-45

FRS Category (%)

Min JK JAMA. 2012;308:1237

DEFACTO StudyDiagnostic Performance of FFRct and CTA

252 Stable Patients

Hou Z JACC IMG 2012;5:990-9

5007 Patients

Probability of MACE at 1-Year

CCS CTA

JACC 2010;56:1415-7

JACC 2010;56:1702-4

Por qué no CTA coronario ?

Heinz Nixdorf Recall (HNR) Study

R Erbel JACC 2010;56:1397-1406

Cardiac Events (Cor Death, MI)Reclassification of Risk with CAC Scoring

CAC Scores:

FRS categories: <10% 10-20% >20%

0.91.4

2.12.3 2.8

5.73.5

8.7

10.620

16

12

8

4

0

Eve

nt

Rat

es i

n 5

Y

ears

(%

)

<100 100-399 400 <100 100-

399 400 <100 100-399 400

Razonable en pacientes con riesgo intermedio (10-20% en 10 años).

Puede ser razonable en personas de riesgo bajo-intermedio (6-10% en 10 años).

• No esta indicado en personas de bajo riesgo (<6% en 10 años)

Guias ACCF/AHA 2010 : Score de Calcio Coronario

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Score de Calcio Coronario (CACS)

• Tiene un poder predictivo de eventos futuros superior al de factores de riesgo tradicionales.

• Un CACS alto identifica a pacientes a alto riesgo que pueden beneficiarse de medidas preventivas mas agresivas.

• Refleja la presencia , extensión y severidad de aterosclerosis coronaria.