CASO CLÍNICO N° 4 - postgradosodontologia.cl€¦ · • Examen clínico: o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1 ... o Control Clinico: Paciente asintomático o Control

CASO CLÍNICO N° 4

Ma. Ignacia del Rio WeldtDocentes: Dr. Fernando Bahamondes

Dra. Alicia CaroPostgrado EndodonciaUniversidad de Valparaíso

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

• Nombre: D. A.• Edad: 53 años• Sexo: Masculino• Ocupación: Maestro

Independiente• Sin antecedentes mórbidos

de relevancia• Fumador pesado

(mas de 10 paquetes/año)• En Tto Periodontal

Caso Clínico, julio 2012

ANAMNESIS• Fecha de ingreso: 11 junio 2012• Paciente derivado de Postgrado Periodoncia• Motivo de Consulta: Diente 1.2 resto radicular, con

dolor a la percusión. Paciente relata aumento de volumen hace 15 días, con dolor espontáneo severo.


SALUD ORAL• Examen clínico:

o Paciente desdentado parcialo Higiene oral deficienteo Ausencia de inflamación gingival


SALUD ORAL• Examen clínico:

o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1o Coronas provisorias mal ajustadas en dientes 1.1 y 2.2o Gran pérdida ósea en sector posteroinferior


SALUD ORAL• Diente 1.2 :

o Resto Radicularo Obturación temporal de CIVo Caries bajo obturacióno Diente en Inoclusióno Movilidad Grado II o Dolor provocado moderado a

la percusión verticalo Dolor espontáneo esporádicoo Test sensibilidad: frío

Sin Respuesta


SALUD ORAL• Examen Radiográfico:

o Rx Periapical 11 junio 2012o Reabsorción ósea horizontal

moderadao Diente 1.2 resto radicular con

obturación en cámara pulparo Raíz con curvatura distalo Conducto radicular visibleo Lesión RL periapicalo Reabsorción radicular apical

leveo Presencia de mesiodens

incluído en posición horizontal en relación a raíces dientes 1.2 y 1.1

o Longitud de estudio: 16 mm


DIAGNÓSTICO• Diagnóstico Clínico

• Diagnóstico Pulpar

• Diagnóstico Periapical

RESTO RADICULAR DIENTE 1.2

NECROSIS PULPAR

PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA


OPCIONES DE TRATAMIENTO

EXODONCIA Y POSTERIOR

REHABILITACIÓN CON IMPLANTE O PFP

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

CONVENSIONAL Y REHABILITACIÓN PFU

IC REHABILITADOR


OPCIONES DE TRATAMIETNO

Informa al paciente Junto con periodoncista:

Tratamiento conservador – controles anuales: para evaluar cualquier cambio radiográfico o proceso reabsortivo debido a que el diente nunca ha dado sintomatología y no se observa compromiso de las raíces adyacentes.


MESIODENS RETENIDO

PRONÓSTICORESERVADO

- NECROPULPECTOMÍA- LESIÓN APICAL- ENFERMEDAD PERIODONTAL- MOVILIDAD- POSIBLE REABSORCIÓN DE LA RAÍZ A TRATAR POR CONTACTO CON MESIODENS RETENIDO


EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

• 1ra Sesión: (11/06/12)o Presupuesto, ingreso paciente y ficha clínicao Anestesia infiltrativa vestibular 2%, 1 tuboo Aislación absolutao Eliminación de CIV y caries bajo obturación con fresa redonda diamante,

alta velocidado Acceso a conducto con lima K# 15 (IAI)o Conductometría:

LAE LT = 15 mm, borde mesial



• 1ra Sesión: (11/06/12)o Se realiza PBM manual NiTi #15 - #20 - #25 - #30 - #35 - #40o Utilización lima de pasaje #10 LT + 1mmo Irrigación constante con Hipoclorito de Sodio 5,25%o Rx control de longitud con lima K#35



• 1ra Sesión: (11/06/12)o Secado del conducto con conos de papelo Medicación del conducto con Hidróxido de Calcioo Sellado: Mota del algodón + Coltosol + VIo Rp: Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs por 3 días



• 2da Sesión: (25/06/12)o Paciente totalmente asintomáticoo Anestesia infiltrativa vestibular 2%, ¾ tuboo Aislación Absolutao Eliminación del sellado coronarioo Eliminación de medicacióno Irrigación constante con Hipoclorito de

Sodio 5,25%o Repaso PBM NiTi # 40o Conometría:

Cono maestro # 40



• 2da Sesión: (25/06/12)o Obturación Radicular CONDENSACIÓN LATERAL

Irrigación final: NaOCl – EDTA (1 min) – NaOCl Secado con conos de papel Cono maestro #40 Conos accesorios # 30 Cemento Sellador: Top Seal Obturación Temporal: CIV



• 2da Sesión: (25/06/12)o RX Control Obturación



• 3ra Sesión: (17/07/12)o Control Clinico:

Paciente asintomáticoo Control Rx:

Disminución de la lesión periapical

o IC Rehabilitadoro Alta


ENDODONCIA O EXODONCIA?

• Antiguamente, dientes muy comprometidos, con gran pérdida de estructura, retratamientos complicados, con alteración del tejido de sostén, enfermedad periodontal, etc


ENDODONCIA Actualmente… • Nuevos materiales de sellado (MTA)• Microscopía• Nuevos sistemas rotatorios • Técnicas de obturación• Cirugía periapical, etc

La endodoncia ha logrado resultados en otros

tiempos insospechados, de una forma más predecible

y fiableCaso Clínico, julio 2012

GRAN DILEMA…¿Mantener o Extraer el diente en cuestión?


TRATAR O EXTRAER?Al formularse esta interrogante

Discutir bajo que circunstancias un tratamiento es mejor que el otro

Sobre o Subtratamiento


FACTORES A CONSIDERAR:• Los factores más relevantes a considerar al

momento de realizar la decisión terapéutica: Aspectos Endodónticos Aspectos Periodontales Remanente Dentario Planificación del Tratamiento Consentimiento Informado Percepción del Paciente


FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Endodónticos

- Pronóstico de un diente que será sometido a tratamiento endodóntico presencia o ausencia de lesión periapical es clave en la posibilidad de éxito de dicho tratamiento.

Presencia de lesión periapical

Principal factor preoperatorio asociado a resultados desfavorables



- Friedman y cols. tasa de cicatrización significativamente mayor en dientes sin lesión periapical(92%) v/s dientes con lesión periapical (74%). JOE 2003;29:787-793

- Ng y cols. tasa de éxito (ausencia RL) del 75% en dientes con lesión previa, y 85% de éxito, cuando se evaluó la disminución de tamaño RL apical. Int Endod J 2007;40:921-939

- El hecho que la tasa de éxito disminuye en dientes con lesión apical, no implica que dicho diente debe ser necesariamente extraído. Endod Topics 2006;13:108-122



La literatura endodóntica mayor porcentaje de fracasos en dientes endodónticamente tratados

causas no endodónticas:problemas de rehabilitación 60% razones periodontales 32%causas endodónticas menos 10%(persistencia de infección en zonas no accesibles, microbiotapersistente, fallas en las instrumentación, fracturas verticales, reabsorción radicular, presencia de quistes, sobreobturación, etc.)


FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales

Está bien documentado que:

PACIENTES

Terapia Periodontal

Periodonto sano pero marcadamente

reducido

Capaces de soportar extensas prótesis fijas,

con tasas de sobrevivencia del 90%

EXODONCIA


FACTORES A CONSIDERAR: Aspectos Periodontales

Zitzmann y cols. determinaron una clasificación según pronóstico del diente: Bueno, cuestionable y malo

J Prosthetic Dent 2010;104.80‐91


FACTORES A CONSIDERAR: Remanente Dentario

Una endodoncia no se considera terminada hasta que no he haya realizado la correcta rehabilitación coronaria



Para lograr una adecuada rehabilitación, la calidad y cantidad del remanente dentario es crítico

RETENCIÓN Y RESISTENCIA A LA RESTAURACIÓN



Procedimiento Diagnóstico: consiste en eliminar todo el tejido contaminado, cariado, las posibles restauraciones presentes en el diente, incrustaciones, coronas, pernos, explorar el piso de la cavidad en busca de posibles fracturas, etc

Cantidad y Calidad del Remanente Dentario


FACTORES A CONSIDERAR: Planificación del Tratamiento

• Planificación del tratamiento integral del paciente• Que rol cumple el diente en cuestión en dicho

tratamiento?• Presencia de antagonista?• Necesidad de espacio?


FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado

Protocolo de consentimiento informado: Se debe explicar al paciente

Posibilidades de tratamiento Ventajas y desventajas Riesgos involucrados Costos comparativos Complicaciones si se decide no realizar ningún tipo de tratamiento.


FACTORES A CONSIDERAR: Consentimiento Informado

• Costo: factores más determinantes en la decisión

ENDODONCIA

V/S

IMPLANTES

Pudiendo variar entre un 70% a un 400% más

JOE 2008;34:519‐529


FACTORES A CONSIDERAR: Expectativas del Paciente

• Resultados deseados por el paciente• Interés por mantener el diente en boca.• Motivación del paciente• Experiencias odontológicas previas• Experiencia endodóntica previa


CONCLUSIONES• La decisión de mantener o extraer un diente

gravemente comprometido, es una difícil tarea, especialmente hoy en día, que contamos con la opción de reemplazar las piezas dentarias con implantes óseo integrados.

• Existen casos en los cuales la mejor opción es intentar mantener el diente en boca, debido a que las condiciones presentes permitirían obtener buenos resultados con la terapia endodónticaconvencional

• Otros casos en los cuales la extracción y adecuada rehabilitación es el tratamiento de elección.


CONCLUSIONES• La decisión de mantener o extraer un diente recae

no sólo en el clínico, sino también en el paciente, el cual debe conocer toda la información relacionada con las opciones terapéuticas, ventajas y desventajas, riesgos y pronóstico de cada uno de ellos, para así determinar en conjunto el plan de tratamiento.


Documents

CASO CLÍNICO N° 4 - postgradosodontologia.cl€¦ · • Examen clínico: o Cicatriz de fístula en relación a diente 2.1 ... o Control Clinico: Paciente asintomático o Control