- Evaluación del oido externoLo primero que debemos explorar es el oido externo es el pabellón auditivo y el conducto auditivoexterno (CAE). En el pabellón debemos mirar excoriaciones, masas o deformaciones y especialmentela simetría con la oreja del otro lado. También debemos papar la piel por encima de la mastoides.En el conducto auditivo externo debemos mirar la impactación de cera, la presencia de cuerposextraños (especialmente en niños), lesiones, eritemas, inflamación e infección.En las infecciones del CAE los pacientes sienten mucho dolor cuando se moviliza el pabellón.En las infecciones de CAE hay una inflamación circular que impide progresar con el otoscopio.- Obtener información complementaria en cuanto a integridad, color y posición.Para hacer la otoscopia hay que coger el otoscopio como si fuese un lápiz para escribir; de esta formase dejan libres los dos últimos dedos, que se deben apoyar en la cara del paciente, especialmente enlos niños, con lo que al moverse no les dañamos el conducto.El otoscopio se coge con la mano derecha al explorar el oido derecho y con la izquierda al explorar elizquierdo; con la mano contraria se tracciona ligeramente del pabellón hacia arriba y atrás paraenderezar la curvatura del CAE.Para ver la membrana timpánica en toda su extensión hay que mover el espéculo del otoscopio con unligero movimiento de rotación para alcanzar toda la periferia de lamembrana timpánica (MT).La MT es casi circular y se inserta periféricamente en un refuerzoconjuntivo que se denomina annulus, que va desde la 1 hasta las 11 (sise tratase de un reloj). La parte inferior de la MT se llama la porcióntensa, y la parte superior (que está por encima de la apófisis corta delmartillo) se llama porción fláccida. La parte central de la MT, que esdonde termina la apófisis larga del martillo, se denomina umbo (uombligo), está más profunda que la parte periférica, como un sobrerochino al revés. Desde el ombligo parte hacia la periferia (hacia las 5, sise tratase de un reloj) un reflejo luminoso triangular que desaparececuando hay patología timpánica. Otro punto de referencia es laapófisis corta del martillo, que es como un pequeño botón en la partesuperior.En la otoscopia debemos buscar: perforaciones, retracciones ycambios de color. Donde más debemos de fijarnos es en la partepóstero-superior por la posibilidad de bolsas de retracción con contenido de un colesteatoma (láminasblanquecinas)Debido a que la MT es traslúcida, el color depende, sobre todo, del color que proviene de la cajatimpánica y puede ser de color paja (otitis seromucosa), de color rojo oscuro (hemotímpano) o decolor rojo (congestión en otitis media).La posición de la MT dependerá de si hay ocupación de la cavidad timpánica (fase de acumulación

purulenta en otitis) en que estará protruida o si hay presión negativa en oido medio (otitis serosaavanzada u otitis adhesiva)- Reconocer la movilidad timpánicaEn condiciones normales la MT se mueve cuando se ejerce una presión sobre ella. La presión puedeprovenir desde dentro por un aumento de presión interna del paciente cuando intensa expulsar el airepor la nariz tapada y la boca cerrada (maniobra de Valvalva): en este caso el tímpano se desplazahacia fuera y el paciente nota un chasquido en el oido: esto nos indica que la trompa está permeable y9no hay ocupación timpánica. También se puede provocar la movilidad timpánica al ejercer unapresión positiva mediante una pequeña pera de goma incorporada al otoscopio, el cual sellacompletamente el CAE: en este caso se mueve primero hacia adentro y luego hacia fuera. Estamovilidad implica normalidad de la MT y de la cavidad timpánica.- Movilizar cerumen.Es muy frecuente que algo de cera ocupe parcial o totalmente el CAE, lo que nos impedirá ver laMT.Para quitar la cera tenemos tres procedimientos: extraccióncon ganchito, aspiración e irrigación con agua templada.Para extraerla con ganchito necesitamos un pequeñoganchito de extremo abotonado, cuyo extremo deberemospasar al otro lado de la cera y extraer lentamente; se requierecierta habilidad para no dañar la piel del CAE y que la cerasea algo dura para que salga al sacar el ganchito y que no laatraviese si es blanda. La maniobra se suele repetir en variasocasiones hasta terminar la extracción o permitirnos ver eltímpano. Para que la aspiración sea efectiva es necesario quela cera sea muy blanda; la aspiración se hace con un pequeñoaspirador que se introduce en le CAE utilizando elotoscopio; es importante no dañar las paredes del CAE.

4.- Exploración básica vestibular- Aprender a realizar las maniobras conducentes a explorar el nistagmo y saber encuadrarlo en lostipos I, II y III.El nistagmo espontáneo se explora pidiéndole al paciente que fije lamirada en un objeto (bolígrafo, dedo…) que le colocamos a unos 30 cms,mientras está cómodamente sentado con la cabeza recta, de frente anosotros. El nistagmo espontáneo se evalúa mirando a los ojos delpaciente poniendo el objeto primero en el centro y luego en la derecha y acontinuación en la izquierda, procurando que no haga miradas extremas(que la pupila no sobrepase la carúncula lacrimal). Luego le ponemos el objeto para que mire arriba y12

abajo (al mirar abajo le traccionamos ligeramente de los párpados hacia arriba para poder ver el globoocular).El nistagmo es de tipo I cuando bate únicamente cuando el paciente mira hacia el lado delcomponente rápido. Es de tipo II cuando bate al mirar el paciente al frente. Y es de tipo III cuando elnistagmo bate cuando el paciente mira hacia el lado de la fase lenta.- Saber realizar las pruebas de estabilidad (Romberg), segmentarias o de Barany (extremidadessuperiores), marcha (Unterberger), cerebelosas (dedo-nariz) y de coordinación (palma-dorso).Realizar unas pruebas posicionales (Especialmente referido al VPPB, maniobra de Dix-Hallpike).Diferenciar entre patología vestibular o central. También se pueden realizar una prueba conestimulación de agua helada.Prueba de Romberg: explora el tono y la actitud de los miembros inferiores y por su intermedio laestabilidad en posición bípeda. El sujeto permanece erecto con los pies juntos y los ojos cerrados.Cuando es dudoso se repite sensibilizado, colocando un pié delante del otro en línea recta con lo quese reduce la base de sustentación.En los síndromes vestibulares periféricos recientes: el Romberg es positivo. El sujeto se desvía o caehacia el lado enfermo en cuanto cierra los ojos y corrige en cuanto los abre. Si hay nistagmoespontáneo, la desviación o la caída coinciden con la dirección de la fase lenta del nistagmo. En lossíndromes vestibulares periféricos antiguos, la compensación central hace que el cuerpo se desvíehacia el lado sano al tratar de evitar la caída hacia el enfermo (Fig.1a y b).En los síndromes vestibulares centrales el Romberg puede ser positivo o negativo. Cuando es positivohay grandes oscilaciones, caída fulminante, generalmente hacia atrás o en varias direcciones. A vecessolo puede mantenerse de pié, ampliando la base de sustentación por separación de las piernas(ataxia). El Romberg es positivo e intenso en los síndromes cerebelosos.Prueba de Bàrány (Pruebas segmentarias): Explora el tono y la actitud del tronco y de los miembrossuperiores.El paciente permanece sentado y con los ojos cerrados. Se le pideque extienda los brazos con las manos cerradas y los dedosíndices apuntando hacia los del explorador. Se valoran el tonomuscular y las posibles desviaciones, simétricas o asimétricas ysu concordancia con la fase lenta del nistagmo espontáneo,cuando existe y con el resultado del test de Romberg. En lossíndromes vestibulares periféricos los dedos se desvían hacia ellado de la fase lenta del nistagmo (hacia el lado vestibularpredominante).

Prueba de Unterberger: Explora el reflejo estato-cinético mediante la marcha simulada.Se le pide al paciente que cierre los ojos y que ponga los brazos flexionados con loscodos pegados al cuerpo y las palmas de las manos juntas, apuntando al frente. En estaposición se le pide que ande simuladamente en el mismo sitio, levantando alternativa yexageradamente los pies como si marchase. Esta prueba se debe hacer durante unos30´´. En situación normal el sujeto apenas gira, pero cuando existe una patologíavestibular, el paciente gira hacia el lado de menor respuesta (hacia el lado de la faselenta del nistagmo)Dedo-nariz: Se realiza estando el paciente sentado, tocando alternativamente con sudedo índice su nariz y nuestro dedo índice, mientras desplazamos nuestro dedo pordistintos lugares de su campo visual. Se realiza primero con una mano y luego con laotra. Es una prueba de exploración cerebelosa.Palma-Dorso: Consiste en golpear suave y alternativamente la palma de una mano con la palma y eldorso de la otra mano. Se realiza primero un lado y luego otro. Es una prueba de coordinacióncerebelosa.13Posicional (Dix-Hallpike): Se utiliza fundamentalmente para desencadenar el vértigo posicionalparoxístico benigno (VPPB). Lo característico de este hallazgo es que el paciente siente un vértigosemejante por el que consulta, que se desencadena unos segundos después de haber alcanzado laposición característica y que se acompañe de un intenso nistagmo rotatorio.La maniobra se realiza colocando al paciente sentado en una camilla de formaque al tumbarlo queden los hombros, el cuello y la cabeza fuera de la misma.Nosotros nos colocamos a un lado, frente al paciente y le sujetamos la cabezacon nuestras manos de forma que el pulgar de cada mano quede por delante dela oreja y los otros cuatro dedos sujeten al paciente por la nuca. Le pedimos alpaciente que mire a nuestra frente y a continuación lo tumbamos con rapidezsujetando firmemente la cabeza con las manos y dándole a esta una ligerainclinación de 45º hacia nosotros. Nosotros debemos acompañar al pacienteinclinándonos, de forma que las cabezas estén a una distancia semejantemientras lo tumbamos. Al paciente le pedimos que mantenga los ojos abiertos, incluso si siente unvértigo semejante al que padece. Así debe permanecer mientras le cede el vértigo ó 10´´ si no lopadece. A continuación debemos realizar de igual forma la incorporación rápida del paciente, viendosu reacción. Finalmente nos cambiamos de lado y procedemos de igual forma.Patología central y periférica:Las características que diferencian una prueba posicional entre patología periférica y central en cuanto

al nistagmo es que en la periférica el nistagmo tiene las siguientes características: Latencia (pasanunos segundos desde que adopta la posición hasta que se presenta el nistagmo), Agotamiento(manteniendo la posición se agota el nistagmo), Adaptación (repitiendo la maniobra varias veces larespuesta va disminuyendo), Reversibilidad (al recobrar la posición hay una respuesta del nistagmo ensentido contrario)- Exploración motora facial.La simple inspección del paciente nos permite saber que presenta una parálisis facial y valorar sumagnitud. Para ello observaremos su cara tanto en reposo como tras la contracción voluntaria de sumusculatura facial. En reposo observaremos la asimetría, con borramiento o anulación de los plieguesfaciales. Su magnitud dependerá del grado de lesión.Dicha asimetría se manifestará más ostensiblementeal contraer voluntariamente el paciente su musculaturafacial. Invitaremos al paciente a arrugar la frente,cerrar los ojos, arrugar la nariz, mostrar los dientes,soplar, contraer su músculo cutáneo del cuello yobservaremos si existe la movilidad y valoraremos lasimetría. La observación y valoración de estasmaniobras ha conducido a darle un valor pronóstico.La clasificación mas utilizada es la de House -Brackmann en 6grados.Grado 1.- Normal.Grado 2.- Leve disfunción: Leve debilidad apreciable en una exploración profunda, con simetría y tono normal en reposo. Enel movimiento, presencia de moderada a buena función frontal, cierre palpebral completo con mínimo esfuerzo y leveasimetría a nivel de la boca.Grado 3.- Disfunción moderada: En reposo es evidente la diferencia entre ambas hemicaras pero con simetría y tononormales. En la contracción notamos afectación leve o moderada de la motilidad frontal, completo cierre palpebral conesfuerzo mínimo y asimetría comisura labial con máximo esfuerzo.Grado 4.- Disfunción moderada-severa. En reposo observaremos normal simetría y tono en reposo aunque existirá asimetríafacial. En la contracción existe ausencia de contracción de la musculatura frontal, cierre incompleto hendidura palpebral yasimetría de la comisura labial al máximo esfuerzo.Grado 5.- Severa disfunción con asimetría en reposo, con imposibilidad de contracción de la musculatura frontal, cierraincompleto de hendidura palpebral y leve movimiento de la boca..Grado 6.- Ausencia de todo movimiento facial14