Farmacoterapia cardiovascularAntihipertensivos, Hipolipemiantes

Hipertensión arterial (HTA): es una enfermedad crónica caracterizada por una presión sanguínea alta

es cuando la presión arterial es de > 140/90 mm Hg (diastólica >90 mm Hg y la sistólica >140 mm Hg)

Regulación de la presión arterial

Sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) Mecanismo hormonal, se utiliza en la regulación de la presión arterial a largo plazo mediante la modificación de la volemia

Cuando ↓ de la presión de perfusión renal hace que las células glomerulares de las arteriolas segreguen renina

La renina es una enzima que cataliza la conversión del angiotensinogeno en angiortensina I en el plasma

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, principalmente en los pulmones

Los inhibidores de la ECA (IECA) (p. ej. captopril) bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, por lo tanto ↓ la presión arterial

Sistema nervioso simpático el neurotransmisor que utilizan principalmente es la Noradrenalina y los receptores responsables de sus efectos son los -1 adrenérgicos (vasoconstricción, Θ de la secreción de insulina, etc.) y los β-1 adrenérgicos (taquicardia, inotropismo positivo, aumento de la velocidad de conducción, ↑ secreción de insulina, Broncodilatación, secreción de renina, etc.)

↑ Tono simpático ↑ contractilidad y volumen sistólico ↑ frecuencia cardiaca ↑ gasto cardiaco ↑ presión arterial

↑ Tono simpático del corazón ↑ vasoconstricción ↑ RPT (resistencia periférica total) ↑ presión arterial

↑ Vasoconstricción ↑ retorno venoso ↑ G.C ↑ Pa

Volumen tono venoso Sanguíneo

Frecuencia contractilidad presión de volumenCardiaca llenado arteriolar

Gasto cardiaco x resistencia Periférica

Sistema nervioso Presión arterial sistema renina angiotensina Autónomo Aldosterona

• La presión sanguínea depende de:– Cantidad de sangre bombeada por el corazón.– Tamaño y condición de las arterias.

– Volumen de agua en el organismo.

Exámenes rutinarios electrocardiograma, Holter (monitorización ambulatoria del registro electrocardiográfico por un tiempo prolongado, habitualmente unas veinticuatro horas)

Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo mayores

Factores de riesgo condicionantes

Edad y sexo Antecedentes personales de enfermedad CV Antecedentes familiares de enfermedad CVTabaquismo Hipertensión arterial Diabetes Dislipidemia (alteración del metabolismo de los lípidos) Obesidad SedentarismoColesterol HDL<40 mm/dl Θ formación de placa de ateroma ↓ riego cardiovascular Triglicéridos > 150 mg/dl

NO MODIFICABLES

MODIFICABLES

Tratamiento de la hipertensión No farmacológicos Reducir la ingesta de sodio Reducir la ingesta de azúcar (↑ consumo de azúcar ↓ oxido nítrico (vasodilatador)

por lo tanto se produce vasoconstricción Dieta hipocalórica (bajar de peso) Disminuir el consumo de tabaco y alcohol

Farmacológicos

Fármacos Antihipertensivos De primera línea

Diuréticos Osmóticos: Manitol, Urea Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetozolamida Del asa: Bumetanida, Ác. Etacrínico, Furosemida, Torsemida (utilizados en

pacientes diabéticos) Tiacídicos Clorotiacida, Clortalidona, Hidroclorotiacida, Indapamida,

Metolazona(Contraindicados para pacientes diabéticos)

Ahorradores de potasio: Amilorida, Espironolactona, Triantereno

β bloqueadores: Atenolol, Propanolol (Θ -adrenérgicos), Labetalol, Carvedilol

Inhibidores de la ECA Benaceprilo, Captoprilo, Enalaprilo, Fosinoprilo, Lisinoprilo, Moexiprilo, Quinaprilo, Ramiprilo RAM´S frecuentes

De segunda línea

Bloqueadores de canales de Ca2+ Anlodipina, Diltiacem, Felodipina, Isradipina, Nicardipina, Nifedipina, Nisoldipina, Verapamilo

Agonistas de angiotensina II Losartán utilizados en la senectud ya que disminuyen los receptores -adrenérgicos

bloqueadores Doxazocín, Prazosín, Terazocín Otros Clonidina

DiazóxidoAlfametildopaMinoxidiloNitroprusiato de sodio

1. Diuréticos al reducir la volemia y la precarga ventricular originarían una reducción del gasto cardiaco.

Osmóticos favorecen la filtración en el glomérulo Aumentan la presión osmótica dentro del túbulo. ↓ Reabsorción de agua ⇒ aumenta el volumen de orina excretado y algo la de Na+No administrar en caso de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar

Inhibidores de la anhidrasa carbónica Θ la producción de hidrogeniones por lo tanto favorece el cotransporte elimina mayor cantidad de Na+ y agua Inhibe la enzima anhidrasa carbónica de la membrana luminal del TP: se forma menos HCO3

- y H+. Se reabsorbe menos Na+ porque se produce menos H+ y esto ocasiona diuresis leve. El HCO3

- permanece en el túbulo y se excreta: acidosis metabólica. El Na+

se reabsorbe posteriormente en el asa de Henle (por ello eficacia diurética moderada)↑ en la orina Na+, K+, Ca2+ y HCO3

-

Del asa Θ sobre el cotransportador Na+-K+-2Cl- en la porción ascendente gruesa del asa de Henle inhibiendo la reabsorción de sodio y cloro, por lo tanto ↓ la reabsorción de Na+ y Cl-. También se inhibe la reabsorción de Ca2+ y Mg+Al túbulo colector llega mayor cantidad de Na+ y Ca2+ que hace que se excrete más cantidad de H+ y K+ → pueden dar alcalosis metabólica↑ en la orina Na+, K+ y Ca2+

Tiacídicos actúan a nivel del túbulo contorneado distal donde dificultan la reabsorción de sodio, y en menor medida de cloro y por consiguiente eliminan agua y su acción es más prolongada que la de los diuréticos de asa.Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl de la membrana luminal. ↑ La carga de Na+ en el túbulo distal y ↑ su posibilidad de intercambio con potasio: ↑ eliminación de K+ ↑eliminación de H+ ↑ la reabsorción de Ca2+ (diferencia con los del asa)↑ en la orina Na+ y K+

↓ en la orina Ca2+

Pueden actuar incluso cuando la función renal esta disminuidaΘ reabsorción de Na y Cl en el túbulo distal

Ahorradores de potasio favorecen la excreción de Na+, inhibidor competitivo de la aldosterona (acción contraria que la aldosterona) donde bloquea el intercambio de sodio por potasio e hidrogeniones a nivel distal, lo que se traduce en pérdida de sodio.La propiedad de reducir la eliminación renal de iones K+ parece que produce mejores efectos que el suplemento de K+ sobre las concentraciones celulares de éste. Por ello se utilizan ampliamente como medicación combinada con las tiazidas y análogos en el tratamiento de la hipertensión.

Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminación de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: ↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+↑ en la orina Ca2+ y Na+

↓ en la orina K+

Asociado a otros diuréticos (tiazídicos o de asa) para impedir la perdida de K+. En hipertensión e ICCAmiloride y triamterene: modifican la reabsorción de Na en el túbulo distal y túbulos colectores, mientras que la espironolactona actúa Θ el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal

Hipertensión Acción de los diuréticos ↓ volumen plasmático

↓ retorno venoso en el corazón ↓ Precarga Si la ↓ es excesiva ↓ vol. min ↓ G.C.

Son fármacos de Primera línea de tratamiento en:→ HTA leve a moderada→ HTA volumen dependiente→ En niveles bajos de renina→ ICC junto a IECA siendo de elección en >Uso de los DiuréticosICC, IECA, 60 años, mujeres y obesos.• En monoterapia o combinados con otros Antihipertensivos• Contraindicados en pacientes con riesgo de diabetes (tiazidicos)

Reacciones adversas de los diuréticos Gran parte de ellas se asocian a las consecuencias del aumento de la diuresis y del cambio de electrolitos en el organismo: Tiacídicos: Disminución de Na, K y Cl plasmáticos, hipotensión, hiperglicemia,

hiperuricemia (aumento de la concentración del ácido úrico en sangre), elevación de colesterol y triglicéridos, reacciones de hipersensibilidad (respuestas inmunes exageradas a antígenos extraños inocuos).

• Del asa: Disminución de Na+, K+ y Cl plasmáticos, alcalosis, deshidratación, hipovolemia, hipotensión, hiperglicemia, reacciones de hipersensibilidad.• Retenedores de K: Aumento K plasmático, acidosis, ginecomastia (engrandecimiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre), disminución libido e impotencia. Contraindicados en ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) severa.Sensación de cansancio, cefaleas, trastornos gastrointestinales, hipercalicemia, esto último especialmente en pacientes renales. Son conocidos asimismo los efectos endocrinológicos de la espironolactona, ginecomastia y trastornos menstruales

Interacciones de los DiuréticosHidroclorotiazida (Tiacídicos) y:→ IECA: ↑ riesgo de la disfunción renal aguda → Litio: Puede ↓ excreción de litio y ↑ riesgo de toxicidad. Se recomienda ajustar dosis de litio.→ Sulfonilureas: Puede ↓ el efecto de las sulfonilureas (son medicamentos pertenecientes a la clase de antidiabéticos orales indicados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, son hipoglicemiantes).

Furosemida y:→ IECA: Captopril puede ↓ los efectos de furosemida y ↑ Ramipril ↑ riesgo de la disfunción renal aguda

→ Digitálicos: Riesgo de intoxicación por ↓ K+ y Mg2+ plasmáticos.→ Sulfonilureas: Puede ↓ el efecto del hipoglicemiante oral.

Ahorradores de K+ junto con IECA ↑ riesgo de hiperpotasemia

2. β - bloqueadores Θ efectos de las catecolaminas a nivel vascular ↓ Pa Los β-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, así como la frecuencia cardíaca, por lo que inicialmente reducen el gasto cardíaco.↓ Renina ↓ aldosterona ↓ RPT ↓ gasto cardiaco ↓ presión arterial

Utilizados en HTA en pacientes con:– Agina de pecho– Infarto al miocardio – ↑ de la actividad adrenérgica– Niveles elevados de renina– Migraña y glaucomaA veces se administran junto con diuréticos No son efectivos en ancianos ya que disminuyen la expresión de los receptores β – adrenérgicos Contraindicados en:– Pacientes en riesgo de diabetes– Asma (Propanolol) ya que los antagonistas β1 – adrenérgicos y también se unen a los receptores β2-adrenergico provocando broncocontriciónEl Atenolol es cardioselectivo ya que solo actúa a nivel de los receptores β1-adrenérgicos – ICC severa (insuficiencia cardiaca congénita) – Enfermedad vascular periférica

• Efectos comunes a todos:Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, fatiga, frío en extremidades, bradicardia, hipotensión, efectos sobre SNC (depresión, mareos, confusión, fatiga), cambios en niveles de colesterol y triglicéridos. Pérdida de la libido y aparición o agravamiento de la disfunción eréctil.

RAM de los β-Bloqueadores• Propanolol: Efectos sobre el SNC son más frecuentes, mayor posibilidad de causar broncoespasmo.• Atenolol: Menor posibilidad de causar broncoespasmo.

Los bloqueantes β-Adrenérgicos (Θ estimulación del SNS) Los betabloqueantes hidrofílicos no se absorben tan rápidamente como los lipofílicos, tienen vida media más larga y no atraviesan tan bien la barrera hematoencefálica. Θ el metabolismo de la lidocaína, teofilina, clorpromazina, warfarina, diazepan e isoniazida Cuando se utiliza un β-bloqueante, puede representar una ventaja en pacientes con bradicardia, insuficiencia congestiva o enfermedad vascular periférica.

Los bloqueantes β-Adrenérgicos no selectivos (no son cardioselectivos, por lo tanto actúan en los receptores β1 del corazón y los β2 en el musculo liso bronquial) controlan el metabolismo de la insulina, generando una hipersecreción de insulina

(hipoglicemia), activación de la Glicogenolisis muscular que puede contribuir a causar astenia y cansancio

Los β bloqueadores cardioselectivos alteran menos el metabolismo de los lípidos, en la hipoglicemia, permiten un incremento más rápido de glucosa

*hay que recordar Ningún tejido contiene exclusivamente solo un subgrupo de receptores. El corazón tiene ambos con predominancia de β1; los bronquios tienen ambos con predominancia de β2. Además el número de receptores β2 cardíacos aumentan después del bloqueo β1

Cuando se utiliza un β bloqueador junto con epinefrina, ↑ la presión diastólica y sistólica, ↓ de la frecuencia cardiaca por no bloqueo adrenérgico Cuando se administra un β bloqueador junto con fenotiazina, ↑ los efectos de la fenotiazina generando arritmias y la acción de un β bloqueador con un veparamilo (antagonista de canales de Ca2+) aumenta el riesgo de hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardiaca y alteraciones en la conducción cardiaca.

3. - bloqueadores Actúan de forma selectiva sobre receptores α1 localizados en la fibra muscular lisa, bloqueando la captación de catecolaminas e induciendo vasodilatación arteriolar y venosa; por tanto, producen disminución de las resistencias periféricas e hipotensión. ↓ precarga Reduce la resistencia arteriolar e incrementa la capacitancia venosa, con lo que causa taquicardia refleja. Los bloqueadores 1 pueden disminuir los niveles de LDL, triglicéridos e incrementar la HDL.

Usos:HTA en asma, diabetes, angina y enfermedad vascular periférica.No necesita co-administrarse con diuréticos.Tratamiento de hiperplasia benigna de la próstata. (Crecimiento de la próstata que puede ir comprimiendo progresivamente la uretra y provocar, por tanto, dificultad al orinar).

• RAM:Hipotensión postural desde la primera dosis, palpitaciones, agravamiento anginoso, cefaleas somnolencia depresión sequedad bucal náuseas y diarreaEstas drogas pueden causar hipotensión e interrumpir la respuesta refleja. Por ellos estos pueden causar mareo, sensibilidad a la luz, hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial al levantarse y los síntomas asociados). Por tal causa, generalmente se recomienda que los alfa bloqueadores sean tomados al momento de acostarse.Contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca congénita

Usos, RAM e Interacciones de los α-Bloqueadores anginoso, cefaleas, somnolencia, depresión, bucal, diarrea.Están contraindicados en pacientes con ICC.

• Interacciones farmacológicas:Farmacocinéticas con AINES (son desplazados de la unión a proteínas)Farmacodinámicas con β-bloqueadores, diuréticos y antagonistas de calcio (acentuándose el efecto desde la primera dosis).

4. β/ adrenérgicos bloquean acción de las catecolaminas y Θ la renina Mecanismo de Acción y Usos de los α-β-bloqueadores

• Son β-bloqueadores no selectivos con cierta capacidad para bloquear receptores α1.• presentan un efecto Vasodilatadores y ↓ la presión en forma más rápida que los β- bloqueadores puros.

Ejemplos: • Carvedilol es un antagonista de los receptores β1-adrenérgicos no cardioselectivo por lo tanto también induce vasodilatación periférica mediado, al menos en parte, por bloqueo de receptores 1Tratamiento de la HTA y cardiopatía isquémica, No modifica la glucemia ni el perfil lipídicoEs muy utilizado en pacientes diabéticos debido a su efecto favorable en la sensibilidad a la insulina, y el perfil de lípidos plasmáticos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

• Labetalol Uso principalmente por vía intravenosa en la crisis hipertensiva (urgencias)

5. Inhibidores de la ECA fármacos de primera línea y se pueden utilizar junto con diuréticos, muy utilizados en diabéticos

Los IECA disminuyen los niveles de angiotensina II y de aldosterona e incrementan las concentraciones de bradicinina. Se modifican los equilibrios de todo el sistema, por lo que, además, aumentan la actividad renina y angiotensina I.

Ejercen una potente acción hipotensora por disminución de las resistencias periféricas totales. Este efecto, que se produce en los territorios arterial y venoso, es resultante de la acción combinada sobre los sistemas renina-angiotensina y del incremento en bradicinina, que a su vez genera producción de óxido nítrico.

La mayor parte de los IECA actúan como profármacos que precisan una transformación a nivel hepático excepto el captopril (vía sublingual)

Su eficacia está demostrada especialmente en el paciente hipertenso con insuficiencia cardíaca congestiva y en el paciente hipertenso con afectación renal y/o diabético en el que han mostrado un claro efecto renoprotector

ECA Θ Renina inhibidores de la ECA Θ bradicinina Θ Θ Angiotensinógeno angiotensina I angiotensina II ↓ resistencia periferica

↓ Volumen ↓ retención de Na+ ↓ aldosterona sanguíneo y agua

↓ gasto cardiaco ↓ presión sanguínea

RAM de los IECA Favorecen la tos (asociado a ↑ niveles de bradiquinina) En ocasiones se desarrolla un angioedema (acumulación de lípidos) Astenia (sensación generalizada de cansancio, fatiga, debilidad física), mareos,

migraña e hipotensión

Cuando se Θ la aldosterona favorece una mayor eliminación de sodio y agua por los riñones y una retención superior de potasio en el cuerpo ocasionando hiperpotasemia

Su administración durante el embarazo, puede producir, trastornos del crecimiento y formación ósea en el bebé (↑ posibilidad de presentar efectos teratogénicos, es decir, provocar un defecto congénito durante la gestación del feto)

Inhibidores de la enzima angiotensina II Los antagonistas de la angiotensina II son una alterativa terapéutica a los IECA en

pacientes que presentan tos seca. Su acción es bloquear los receptores AT1 (presentes en los vasos), previniendo la

unión del agonista Provocan vasodilatación, aumento de la renina y de la angiotensina II, reducción de la

resistencia periférica, de los niveles de aldosterona y de la presión arterial, sin modificar la frecuencia cardíaca.

Son renoprotectores al igual que los IECA (uso en pacientes diabéticos) Ejemplos el losartán, valsartán, irbesartán, eprosartán, candesartán y telmisartán.También son contraindicados en el embarazo

6. Bloqueadores de canales de Ca2+ Son fármacos de segunda línea por sus mayor cantidad de efectos adversos El bloqueo de la entrada de Ca2+ por los canales dependientes del voltaje de tipo L reduce la contractilidad en los vasos de resistencia, provocando una reducción de las resistencias vasculares periféricas elevadas.Esta diferente acción puede estar relacionada con el hecho de que en la hipertensión se ha descrito una prolongación anómala de la activación de los canales de Ca2+ en las fibras lisas del vaso arterial, lo cual las hace más sensibles a la acción de los antagonistas del calcio. Esta hipersensibilidad puede estar mediada, al menos en parte, por un aumento en la producción de endotelina. También la existencia de un medio rico en sodio puede favorecer la respuesta a los antagonistas del calcio por aumento en el número de receptores.

Mecanismo de Acción de los bloquedores de Canales de Ca++Interfieren directamente en la acción de calcio, bloquean los canales lentos e impidiendo la entrada del ión.Producen disminución de:• Tono vascular Disminución de la PA y una acción vasodilatadora• Contractilidad mantenida durante varias horas• Resistencia periférica son canales de Ca2+ tipo L (receptores encargados de la dilatación)

Tipos de bloqueadores de Ca2+

1. Difenilalquilaminas: Verapamilo2. Benzotiacepinas: Diltiacem3. Dihidropiridinas: Nifedipina mayor afinidad con los canales de Ca2+ vasculares Son más utilizadas

Uso de los bloqueadores de canales de Ca2+

• HTA: sólo los de acción prolongada. Los de acción corta no deben ser usados como Antihipertensivos, ya que ↑ la probabilidad de eventos coronarios y mortalidad.

• El principal uso de los BCC es en el tratamiento de la angina de pecho y la hipertensión, algunos se utilizan también en arritmias cardíacas.• No necesitan coadministrarse con diuréticos• Contraindicados en pacientes con insuficiencia renal.• Dilatación de las arterias coronarias y periféricas y arteriolas con poco o ningún efecto sobre el tono venoso• Reducción de la frecuencia cardíaca, y la desaceleración de la conducción aurículoventricular (AV).

Sus RAM más frecuentes se relacionan con su acción vasodilatadora.• Verapamilo: Frecuentemente constipación (retención anormal de materias fecales). Se ha asociado con hipotensión severa y trastornos en la conducción (bradicardia, bloqueo AV, asistolia transitoria).RAM de los bloqueadores de Canales de Ca2+• Nifedipino: Taquicardia refleja, mareos, náuseas, flushing*, cefalea, hipotensión y edema periférico.*El enrojecimiento facial se presenta como consecuencia de una vasodilatación transitoria de los vasos sanguíneos localesIMPORTANTE:FORMULACIONES RETARD (Formulaciones de Liberación Lenta) NO DEBEN SER FRACCIONADAS

Principales Asociaciones de Fármacos Antihipertensivos

Eficaces y bien toleradas • Diurético + IECA• Bloqueador de Ca2+ + IECA• β-bloqueador + β-bloqueador

Menos eficaces • Bloqueador de Ca + diurético• β-Bloqueador + IECA

Contraindicadas • β-bloqueador + verapamilo o diltiazem• β-bloqueador + diuréticos tiazídicos (diabetes) riesgo de hiperglicemia

La interacción de un • β-bloqueador con un antagonista de canal de Ca2+

no Dihidropiridinas ya que provocan mayor cantidad de RAM´s