FERULA OCLUSAL: TRATAMIENTO AUXILIAR DE APNEA Y RONQUIDO
INTRODUCCION El hombre ronca tan frecuente que hasta tiempos
recientes se ha reconocido este problema como una alteracin
respiratoria del dormir. (35) Aunque el ronquido por s mismo puede
ser inocuo, tambin puede transformarse o ser un sntoma de una
condicin mdica seria llamada Apnea Obstructiva del Sueo (AOS), (43)
descrita por Gastaut (1965), como la cesacin repetitiva de la
respiracin durante el sueo. (24) La predisposicin a los ronquidos
asociada con Apnea del Sueo, es un factor de riesgo para
desarrollar otras alteraciones como son hipertensin arterial,
enfermedades vasculares cerebrales perifricas, infarto, impotencia,
y problemas emocionales. Perturba los patrones del sueo, alterando
el descanso, por lo que el paciente sufre fatiga crnica y
somnolencia diurna excesiva, comprometiendolo no solo fsicamente,
sino tambin alterando su desarrollo social. (4,21,38) De no
tratarse esta alteracin, la historia natural de la enfermedad
apunta hacia la insuficiencia cardiaca y/o respiratoria con un
desenlace potencialmente fatal, por lo que el diagnstico temprano a
travs de diferentes medios como son la historia clnica, estudios de
laboratorio, y estudios polisomnogrficos sern de vital importancia.
El manejo de estos pacientes requiere realizarse de una forma
multidiciplinaria para lograr un diagnstico correcto y establecer
un plan de tratamiento adecuado. (6,33,34) El tratamiento en estos
trastornos es variable, dependiendo del tipo y la severidad de la
apnea, algunas opciones de tratamiento van desde tratamientos
conservadores como son perdida de peso, postura adecuada al dormir,
uso de aparatologa oral, terapia mdica, empleo de dispositivos
complejos (CPAP), hasta tratamiento quirrgico como la traqueotoma o
la uvulopalatofaringoplastia. (2,6,21,30,33,34) Desde la dcada
pasada, el inters en el uso de aparatos intraorales para tratar el
ronquido y la apnea del sueo ha ido en incremento, las pruebas
clnicas han demostrado que los aparatos dentales tienen una
efectividad de un 90 por ciento y son bien aceptados por el
paciente. (14) La finalidad de la frula intraoral que se utilizar
como ayudante en el tratamiento de ronquido y apnea del sueo, sera
llevar la mandbula a una posicin que permita posicionar la lengua
en la parte anterior. Esto minimizar la posibilidad de obstruccin
orofarngea, y eliminar el ronquido que se produce como consecuencia
de la obstruccin. (5,26,33)
El xito o el fracaso de esta frula depender en gran medida del
trabajo en conjunto que realice el odontlogo mediante el diagnstico
y el plan de tratamiento adecuado. (13,27) JUSTIFICACION El
presente trabajo mostrar el papel que tiene el odontlogo en el
diagnstico y el tratamiento de pacientes con ronquido y apnea
obstructiva del sueo, mediante la realizacin de una frula oclusal
de acrlico, que permitir que las vas areas no se obstruyan,
eliminando el ronquido y minimizando la apnea obstructiva del sueo.
CAPITULO I APARATO RESPIRATORIO Para poder comprender cuales son
las causas que condicionan la produccin de ronquido y apnea
obstructiva durante el sueo, es necesario el conocimiento anatmico
de las estructuras que predisponen y actan en la respiracin. 1.1
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las clulas necesitan el aporte continuo de oxgeno para poder
llevar acabo actividades vitales en el organismo, como consecuencia
de esas actividades se genera bixido de carbono que necesita ser
eliminado ya que origina un estado de acidez que es txico para las
clulas. Los dos aparatos que aportan oxgeno y eliminan CO2, son el
circulatorio y el respiratorio, ambos participan por igual, y el
funcionamiento deficiente de cualquiera de ellos alterar la
homeostasia y provocar la muerte celular por escasez de oxgeno. El
aparato respiratorio esta formado por rganos que intercambian gases
entre la atmsfera y la sangre, mientras tanto el aparato
circulatorio transporta los gases presentes en la sangre entre los
pulmones y las clulas. (20 ) Durante la respiracin, normalmente el
aire pasa a travs de la nariz, o puede pasar por la boca, llega a
la faringe, la cual se divide en varias zonas anatmicas:
nasofarnge, velofarnge, orofarnge, y laringofarnge, as pues cuando
la respiracin es nasal, cruza la nasofarnge y si la respiracin es
oral, atraviesa estructuras como son el paladar blando, velofarnge
, pasa por la orofarnge y llega a la traquea mediante la laringe.
La faringe es una va para la entrada de aire, por lo cual la
obstruccin de la faringe a cualquier nivel impedir el paso del aire
al organismo. ANATOMIA DE VIAS AEREAS SUPERIORES
(1)nasofarnge (2)velofarnge (3)orofarnge (4)hipofarnge
La traquea se divide en su porcin terminal en bronquios
primarios derechos e Respiracin bucal (ronquido) Respiracin nasal
izquierdos, que dan lugar a bronquiolos lobares y segmentarios, que
a su vez se ramifican y forman los bronquolos terminales, llegando
a los alvolos dentro de los pulmones, donde se realiza el
intercambio de gases a travs de las paredes de alvolos y capilares.
(15) Mientras se esta despierto, los msculos de vas respiratorias
se encuentran contraidos, permitiendo que estn abiertas estas vas
para el paso del aire dentro del organismo, pero durante el sueo se
puede producir la falta de oxgeno por la obstruccin de vas areas
superiores impidiendo el paso del aire y ocasionando una respiracin
forzada y como consecuencia una disminucin de oxgeno en el
organismo. En la apnea obstructiva del sueo, la obstruccin se
presenta en la mayora de los casos en orofarnge, esto es por
alteraciones anatmicas entre las cuales podemos mencionar
micrognatia, macroglosia, vula elongada, paladar blando atrofiado,
o por la atona muscular ya que los msculos respiratorios se
encuentran relajados, junto con otros msculos y estructuras que
forman parte de la cavidad oral como son, el paladar blando, vula,
y msculos de la lengua , principalmente , geniogloso, el cual, se
originan en la mandbula, se inserta en la cara inferior de la
lengua y el hueso hioideo, teniendo accin de
protruir la lengua. Este msculo es uno de los que presentan gran
importancia en la apnea obstructiva del sueo, ya que el tono
muscular en el, debe mantenerse para prevenir el colapso sobre el
paladar. Borowick (24) menciona en un estudio fribro ptico de la va
area faringea durante el sueo en pacientes con apnea obstructiva
que el papel que desempea la lengua en la AOS es debatido porque la
endoscopa no siempre confirma que la lengua actu en la obstruccin
faringea. 1.2 RESPIRACIN La finalidad principal de la respiracin es
el aporte de oxgeno a las clulas de los tejidos y la eliminacin del
CO2 resultante de esas actividades. El intercambio global de gases
entre la atmsfera, sangre y clulas es la respiracin, la cual
consiste en tres fenmenos: ventilacin pulmonar o respiracin,
inspiracin y expiracin. En estos dos ltimos se realiza un
intercambio de gases en el interior del organismo. *Ventilacin
pulmonar (respiracin) Es el intercambio de gases entre la atmsfera
y los alvolos pulmonares. El aire fluye a travs de estos por un
gradiente de presin. Inspiracin: Tiene lugar cuando la presin
intrapulmonar es menor que la atmosfrica. La contraccin del
diafragma y de msculos intercostales externos ,elevan las costillas
y aumenta los dimetros de la cavidad torcica, con lo que se reduce
la presin intrapleural y se expanden los pulmones. Tal expansin
reduce la presin intrapulmonar , de modo que el aire pasa de la
atmsfera a los pulmones con el gradiente de presin. Expiracin: Al
relajarse los msculos inspiradores, contrados en la fase de
inspiracin, el trax recobra su forma, las costillas vuelven a su
posicin por lo que la capacidad torcica disminuye y los espacios
pulmonares se distienden, con lo cual la presin de aire contenido
en los mismos aumenta, producindose la salida de aire para
restablecer el equilibrio de la presin. En la espiracin no solo
intervienen pasivamente los msculos inspiradores que en esta fase
se relajan, sino tambin actan de forma activa algunos msculos como
son los intercostales internos, msculos abdominales y dorsal ancho,
que intervienen en la espiracin forzada. En la inspiracin el aire
entra lentamente y en la expiracin sale con rapidez.
Una respiracin completa comprende una inspiracin y una
espiracin. El nmero de respiraciones por minuto en una adulto es de
16 a 18. ( 10,15,20) 1.2.1 Regulacin neural de la respiracin La
respiracin se produce por las descargas rtmicas de dos sistemas
reguladores provenientes del encfalo. El sistema voluntario est
localizado en la corteza cerebral y es el encargado del control
voluntario de la respiracin. En el puente y el bulbo encontramos
localizado el sistema automtico, que como su nombre lo indica se
encuentra encargado de la respiracin automtica. Estos sistemas
enviaran impulsos a motoneuronas del frnico, y las que inervan los
msculos intercostales a lo largo de toda la mdula torcica. Estas
descargas se encuentran reguladas por las alteraciones de la PO2,
la PCO2 y la concentracin de hidrgeno. Las motoneuronas de los
msculos espiratorios se inhiben cuando se activan las de los
msculos inspiratorios, y viceversa. El rea bulbar encargada de la
respiracin es el centro respiratorio, el cual consiste en una rea
de ritmicidad medular, que incluye reas inspiratoria y espiratoria,
adems de reas neumotaxica y apnustica. (15,20) El rea inspiratoria
tiene excitabilidad intrnseca de la que depende del ritmo bsico de
la respiracin. Y las reas neumotxica y apnustica coordinan la
transicin ente inspiracin y expiracin. La actividad rtmica de
neuronas bulbares que intervienen en la respiracin es espontnea,
pero se modifica por neuronas en el puente y vas aferentes del
vago. Area bulbar ( inspiratoria y espiratoria): regula el ritmo de
la respiracin. En edad normal la inspiracin dura dos segundos y la
espiracin tres. Aqu encontramos neuronas inspiratorias y
espiratorias. El ritmo bsico de la respiracin depende del impulso
nervioso generado en el rea inspiratoria, que esta inactiva al
comienzo de la espiracin ,pero se activa al cabo de tres segundos.
Area neumotxica: transmite los impulsos inhibitorios del rea
inspiratoria en forma constante. El efecto principal es participar
en la desactivacin de rea inspiratoria antes de que los pulmones se
llenen de aire. Limitan la inspiracin facilitando la espiracin.
Area apneustica: enva al rea inspiratorio impulsos
estimulatorios que la activan y prolongan la inspiracin con la que
inhiben la espiracin. Esto tiene lugar cuando el rea neumotxica
esta inactiva. 1.2.2 Regulacin de la actividad del centro
respiratorio: Un incremento en la PCO2 o en la concentracin de
hidrgeno, aumenta la actividad del centro respiratorio y los
cambios en direccin opuesta. Los efectos de la composicin qumica de
la sangre estn mediados por quimioreceptores respiratorios que
inician impulsos que estimulan al centro respiratorio. (7) 1.3-
FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION DURANTE EL SUEO Durante el sueo, el
control respiratorio es menos rgido que en la vigilia y ocurren
periodos breves de apnea en adultos. Las causas de estos cambios
incluyen una disminucin de la sensibilidad al CO2 durante el sueo.
Hay cambios variables en la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Si
la PCO2 disminuye durante el estado de vigilia, diversos estmulos
de los propioceptores y del ambiente conservan la respiracin, pero
durante el sueo, estos estmulos estn disminuidos y una reduccin de
PCO2 puede causar apnea. Durante el sueo MOR (movimientos oculares
rpidos), la respuesta al CO2 parece estar reducida a un grado
todava mayor, la respiracin es irregular y la respuesta al CO2 es
muy variable. (24) El ciclo del sueo se divide en dos periodos
principalmente, el sueo SMOR (sin movimientos oculares rpidos), y
MOR. En el periodo usual de sueo, el individuo presenta en primer
termino las cuatro etapas del sueo SMOR, pasando al sueo MOR una
vez transcurridos 50 a 90 minutos. (20) Registros encefalogrficos
muestran que existen diferencias fisiolgicas entre ambos ya que
durante el sueo MOR, disminuye el tono muscular (con excepcin de
los movimientos rpidos de los ojos). Contribuyendo al colapso de
vas areas, esto es porque, los msculos de vas areas superiores se
encuentran en total relajamiento produciendo obstruccin parcial o
completa de orofarnge y nasofarnge. (15,21,24) Estudios realizados
(32), muestran que en el caso del geniogloso, el tono muscular
permite que no ocurra una obstruccin sobre el paladar en estado de
vigilia, pero durante el sueo, los niveles de actividad muscular
estn disminuidos contribuyendo a la obstruccin. La respiracin ser
bucal, por consecuencia de la obstruccin y se producir el ronquido
que puede o no acompaar episodios de apnea que duran de 10 a 20
segundos.
La frecuencia respiratoria, el pulso, y la presin sangunea, se
encuentran en aumento, (15,24) ya que durante los episodios
obstructivos el corazn debe bombear con potencia para que la sangre
circule ms rpido. Esto puede causar irregularidades en los latidos
y despus de muchos aos llevar a un aumento de la presin arterial y
agrandamiento cardiaco. El efecto inmediato de esta disminucin en
la saturacin de oxgeno es el sueo en un nivel ms superficial
tensando los msculos lo suficiente para abrir la va area y permitir
que entre aire en los pulmones. (31) CAPITULO II TRASTORNOS DEL
SUEO ASOCIADOS A LA 2.1 EL RONQUIDO Es considerado como una
alteracin del sueo, que se presenta con mas frecuencia en hombres
que en mujeres (2-1), en ms del 30% de la poblacin principalmente,
en adultos mayores de 30 aos, y aumenta con la edad. Alrededor del
45% de los adultos normales roncan al menos ocasionalmente
(ronquido primario), y 25% son roncadores habituales. Se ha
encontrado asociado a la obesidad, la ingesta de alcohol y consumo
de tabaco. (9,36,31,35) 2.1.1 Generalidades El ruido producido
durante los ronquidos es resultado de turbulencias del aire y
vibracin de los tejidos de la faringe y paladar al paso del aire a
travs de una va area parcialmente obstruida durante el sueo.
(4,6,7,14) Esta obstruccin parcial es el resultado de la posicin
corporal y la prdida de actividad de los msculos que mantienen
permeable la faringe al paso del aire durante el sueo. Los
ronquidos se producen muy probablemente en la mayora de las
personas por vibracin del paladar blando y de la vula al paso del
aire con rapidez. No obstante, otras estructuras de la va area
superior como las amgdalas, las paredes de la faringe, la lengua y
la glotis pueden participar. en la generacin del sonido. Por otra
parte, es posible que los ronquidos sean resultado de un reflejo
protector que activa los msculos que mantienen abierta la faringe,
evitando que esta se cierre totalmente y se produzca una obstruccin
respiratoria completa. Los ronquidos pueden ser generados ya sea de
manera voluntaria o involuntaria como sucede en la etapa de sueo.
(28,35) RESPIRACION
2.1.2 Causas del ronquido Esta alteracin puede presentarse por
diversas causas: -
*El excesivo abultamiento de los tejidos del cuello. *En
individuos obesos la obstruccin del aire es atribuida al
abultamiento de los tejidos del cuello. (24,28) *El tamao del
paladar, la vula y la mandbula. Si la vula es grande y el paladar
largo, pueden estrechar la abertura entre la nariz y la garganta.
Al colgar en la va area acta como una vlvula que trepida durante la
respiracin. *La hipertrofia de amgdalas y adenoides comnmente
produce ronquido en los nios. *Disminucin del tono muscular durante
el sueo La falta de tensin muscular permite que la lengua caiga
hacia atrs y que junto con los msculos que forman parte de la
orofarnge obstruyan la va area. Eso ocurre cuando el control
muscular est muy relajado. Este relajamiento excesivo puede deberse
al consumo de algunas substancias como es el alcohol. El abuso en
el consumo de alcohol puede incrementar el ronquido y aumentar la
apnea obstructiva del sueo. Entre otras substancias encontramos la
nicotina, cafena, cocana. tranquilizantes y pastillas para dormir
entre otras. (24,31,35) respiracin relajada y contribuye al ruido
del ronquido.
En el caso de que la mandbula sea pequea el espacio de la lengua
ser insuficiente , por lo que se producir una obstruccin. (21)
va area normal obstruida *Obstruccin nasal.
va area
Cuando una persona tiene la nariz congestionada o bloqueada debe
hacer mucha fuerza para respirar a travs de ella. Esto crea un
exagerado vaco en la garganta, en la parte colapsable de la va
area, juntando a todos los tejidos blandos de la garganta. El
ronquido ocurre an en personas que no roncaran si pudieran respirar
sin dificultades por la nariz. Esto explica porque hay personas que
solo roncan en pocas que predisponen a la alergia o cuando tienen
resfros o sinusitis. (31) 2.1.3 Importancia Social y Medica El
roncar favorece que las personas sean socialmente rechazadas. Las
parejas de personas roncadoras con frecuencia duermen en cuartos
separados ya que provoca dificultades para dormir y resentimiento a
quienes cohabitan con ella e incluso puede ser causa de divorcio.
(35,31). Mdicamente, perturba los patrones de sueo del roncador
mismo, alterando el descanso. Quienes roncan tienden a desarrollar
hipertensin arterial a edad mas temprana que quienes no roncan.
Finalmente, la forma ms exagerada de roncar es conocida como apnea
del sueo.
Esto no significa que todos los pacientes que roncan presentan
apnea del sueo, pero s, que el ronquido es un sntoma comn en la
apnea del sueo. (13) 2.2 APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (AOS)
Generalidades El sndrome de apnea del sueo, fue descrito en 1965
por Gastaut como un trastorno asociado a la cesacin repetitiva de
la respiracin durante el sueo. (24) La apnea obstructiva del sueo
es mas frecuente en el hombre que en la mujer, en una proporcin de
2-1 , y aproximadamente del 2 - 5% de la poblacin adulta entre los
30 y 60 aos pueden presentarla. (9,24,36) Es diagnosticada cuando
el ronquido es interrumpido por episodios de obstruccin completa en
la respiracin. Los ronquidos que acompaan a la apnea del sueo son
generalmente muy intensos, se presentan en series de tres a cinco y
cada serie de ronquidos se separa por una apnea. (35) Durante la
apnea obstructiva, las vas areas se encuentran colapsadas y sin
oxigeno para entrar a los pulmones y al torrente sanguneo. Esta
condicin puede ser seria, incluso fatal si estos episodios duran
mas de 10 segundos y ocurren mas de 7 veces por hora. Los pacientes
con apnea pueden experimentar entre 30 a 300 episodios obstructivos
por noche, provocando que el corazn trabaje ms aprisa para
compensar esta falta de oxigenacin al cerebro, presentando
irregularidades en el ritmo cardaco y con el tiempo aumenta la
presin arterial y los problemas cardiacos. (31) 2.2.1 Tipos de
Apnea Existen dos tipos de apnea del sueo: central y obstructiva.
(20) Apnea central: La apnea central involucra el sistema nervioso
y es mucho ms rara. Los msculos respiratorios, principalmente el
diafragma (msculo que separa el pecho de la cavidad abdominal y que
permite la salida y entrada de aire a los pulmones) deja de tener
movimiento al recibir seales confusas del cerebro, las seales
pueden ser interrumpidas y no producirse la respiracin.
(8,10,15)
PACIENTE NORMAL PACIENTE APNEICO
En el paciente apnico se observa que el espacio de la va area
esta reducido esto se observa en las paredes farngeas. Apnea
obstructiva: Este tipo de apnea se presenta ms comn, ya que la
obstruccin esta dada por el colapso de la va area evitando la
entrada de oxgeno. La obstruccin es causada por una perdida anormal
de tono produciendo un colapso de las vas areas en forma completa
(apnea) o en forma parcial (hipoapnea). El diafragma contina
contrayndose progresivamente con mas fuerza, hasta que la persona
se despierta y la respiracin normal se reanuda. (2) Estos episodios
son acompaados por hipoxia, cambios en la presin sangunea, y
ronquidos pronunciados. Durante el sueo los msculos se relajan,
incluso los msculos que participan en la respiracin. En la mayora
de las personas este proceso normal no causa problemas, pero por
razones anatmicas o estructurales, los msculos del paladar blando y
la vula se relajan, los msculos de la lengua pierden tonicidad, por
lo que se va hacia la orofarnge obstruyendo la
va respiratoria provocando una respiracin difcil y ruidosa, ya
que mientras ms fuerte trata el roncador de respirar, la obstruccin
es mayor. (28) Cuando el colapso de las paredes de la va
respiratoria bloquea totalmente el canal, la respiracin se detiene
y baja el oxgeno en la sangre; el corazn tiene que trabajar ms
fuerte y la presin arterial sube, para que circule la sangre. La
obstruccin de la va respiratoria no se abre hasta que el nivel de
oxgeno en el cerebro disminuye lo suficiente. La lengua entonces
regresa a una posicin ms normal y el sellado de la va respiratoria
se rompe, usualmente con sonido de sofocamiento o ahogo. Con el
tiempo la AOS puede dar lugar a hipertensin arterial, infarto
cardiaco, insuficiencia cardiaca y embolia cerebrales. A veces el
corazn late irregularmente y hasta puede detenerse varios segundos.
Esto podra explicar la muerte durante el sueo de algunas personas
que se acostaron aparentemente con buena salud. Naturalmente, la
AOS es una enfermedad seria que no se cura. Se puede controlar;
como la diabetes o la presin arterial alta, pero no se cura por s
sola. (2) La presencia de la AOS debe hacer al paciente acudir con
un mdico especialista en sueo, porque de no atenderse a tiempo,
puede producir problemas (muchas veces graves) con el paso del
tiempo. 2.2.2 Signos y Sntomas de advertencia en adultos Los
factores de riesgo para AOS como: la obesidad fumar el alcoholismo
alergias nasales historia familiar de AOS raza hbitos mientras
duerme Las condiciones mdicas como : la hipertensin angina el
adulto
medicamentos sedativos Tratamientos anteriores por roncar o AOS
La historia familiar de otras condiciones mdicas
(2,9,14.24,35 ) Las personas con apnea de sueo dejan de respirar
cuando estn durmiendo. El dato principal es el ronquido fuerte que
se presenta diariamente. Existe un patrn particular de ronquido
interrumpido por pausas y seguido de ruidos jadeantes, esto indica
que la persona que est durmiendo, deja de respirar
intermitentemente. Algunas personas dejan de respirar tres cuartas
partes del tiempo que estn dormidas. Los pacientes que tiene apnea
no respira adecuadamente durante el sueo, por lo cual no recibe
suficiente oxgeno y tiene un sueo de mala calidad, alterando la
vida diaria del paciente Las personas que sufren este padecimiento
no logran llegar a niveles profundos de sueo ya que su organismo no
se los permite por la falta de oxigenacin resultando en una falta
de descanso, ocasionando serias consecuencias como son: *Sueo poco
reparador o de mala calidad *Ronquidos fuertes y despertar
constante durante el sueo *Cansancio *Fatigas crnicas *Somnolencia
diurna excesiva Lo mencionado anteriormente, provoca disminucin de
las capacidades de la persona en su trabajo o vida personal, ya que
estas personas se pueden quedar dormidas a horas inadecuadas, por
ejemplo, durante horas de trabajo o cuando conducen su automvil.
Estudios recientes muestran que las personas con apnea tienen de
cuatro a seis veces ms accidentes automovilsticos que la poblacin
general. (2,35,43) *Generalmente, presentan dolor de cabeza
matutino (posiblemente por el rechinamiento y el bruxismo nocturno,
contribuyan a esto. (16) *Nauseas, como resultado de la retencin
nocturna de CO2. Por la incorrecta oxigenacin sangunea nocturna
poca concentracin: Quienes padecen apnea de sueo pueden tener
dificultades para concentrarse y se vuelven olvidadizos.
irritables, nerviosos o deprimidos . *Impotencia (disminucin del
libido),frecuentemente pierden inters en las relaciones sexuales, y
puede presentar problemas para tener una ereccin. (21,24,37,43,)
Estos problemas se pueden presentar repentinamente o aparecer a lo
largo de varios aos. Las personas que lo padecen pueden no darse
cuenta o menospreciar su gravedad, y aveces el individuo busca
ayuda porque tiene dificultades al dormir. 2.2.3 Complicaciones
Mdicas Las enfermedades cardiovasculares se presentan comnmente en
pacientes con AOS. (21,19,34,35) La hipertensin y la obesidad
incrementan el riesgo de problemas cardiacos y frecuentemente estas
las podemos encontrar en pacientes con AOS. Algunos estudios
muestran que pacientes con hipertensin que presentan con AOS,
tienen mas riesgo de arritmias cardiacas, y bradicardias severas
durante los episodios apneicos. (24) Los pacientes que son
fumadores, pueden presentar problemas arteriales. Las enfermedades
cerebro vasculares tienen mas prevalencia en este tipo de
pacientes. (21) Estos pacientes, presentan problemas psicosociales,
ya que tienen depresin, cambios de humor, pobre memoria,
irritabilidad y poca concentracin. (34) Los ataques de pnico
nocturno tambin estn asociados con la apnea del sueo. 2.2.4
Diagnstico Diferencial Se considera como diagnostico diferencial de
la AOS, a la apnea central del sueo y la narcolepsia. En el caso de
apnea central del sueo (ACS), las caractersticas que presenta el
paciente, son muy similares a la AOS, como son: insomnia,
frecuentes despertares durante la noche y depresin En la ACS la
hipersomnolencia es rara.
Entre otras diferencias, presenta ronquido ligero y la disfuncin
sexual es mnima. Finalmente, a diferencia de la AOS, la apnea
central es rara en adultos. (24) La narcolepsia puede confundirse
tambin con AOS ya que presenta hipersonmnolencia diurna. La causa
an no se sabe, pero se cree que es por una alteracin a nivel
cerebral. Otros sntomas importantes, son la perdida abrupta del
tono muscular, alucinaciones y parlisis durante el sueo
(inhabilidad para mover los msculos). Los exmenes realizados
durante el sueo, nos pueden ayudar a diferenciar la apnea del sueo
de otras alteraciones producidas durante el sueo. CAPITULO III
DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO 3.1 PAPEL DEL ODONTOLOGO Menos de
un cinco por ciento de los casos de las personas afectadas por este
problema han sido diagnosticadas y tratadas. Ello es debido a que
tratndose de una enfermedad recientemente detectada, muchos
facultativos no reconocen los sntomas por lo cual es indispensable
que el odontlogo recuerde que no solo esta encargado de devolver
estetica y funcionalidad a las estructuras dentales, esta encargado
tambin de mantener el equilibrio en el aparato estomatogntico y
todas las estructuras anatmicas relacionadas con el. Por esto, debe
estar consciente que su participacin en el diagnstico y en el
tratamiento de estos pacientes es importante . El manejo de estos
pacientes particularmente los que presentan AOS debe realizarse en
forma multidiciplinaria, el odontlogo puede orientar a los
pacientes a acudir con un mdico especialista en sueo cuando lo crea
necesario ya que son necesarios los conocimientos mdicos y dentales
para obtener un diagnstico correcto y un manejo pronto y efectivo
de este trastorno. (5,14) Los signos y sntomas de AOS pueden ser
reconocidos por el odontlogo, mediante la Historia Clnica, la
inspeccin fsica, o a travs de registros radiogrficos que sern de
gran utilidad en el diagnstico.
Se podrn utilizar medios auxiliares para el diagnstico, como son
la
tomografa, o mediante la endoscopa, donde se observar la
apertura velofaringea, formada por el paladar blando/vula, las
paredes farngeas y msculos palatofarngeos, epiglotis, laringe y la
epiglotis, la laringe y la base de la lengua. Por todo esto, el
odontlogo, deber confirmar su diagnstico de presuncin con la
colaboracin de mdicos especialistas. (9,14) 3.1.1 Historia Clnica
Mediante la Historia Clnica podremos recopilar datos que nos sern
de gran utilidad para la presuncin del diagnstico. Dentro de la
Historia Clnica que formulemos, se pueden inclui un cuestionario,
con las siguientes preguntas: *Qu le ocurre cuando se despierta Se
despierta cansado, adormilado o atontado, poco dispuesto a afrontar
el da? Despierta en las maanas con la boca seca?. Tiene dolores de
cabeza durante la maana? Est adormilado durante el da? Se duerme
fcilmente durante el da?
Tiene problemas de concentracin, es poco productivo en el
trabajo o le cuesta completar sus tareas? Se aturde con las tareas
rutinarias?
Ha llegado a su casa en el automvil pero no le resulta fcil
recordar el trayecto realizado? * Estado emocional En ocasiones se
siente muy nervioso, molesto deprimido y triste?. Le han comentado
sus familiares o amigos haber observado un cambio negativo en su
conducta? Est irritable o enfadado, principalmente en las primeras
horas de la maana? * Condiciones fsicas, mdicas y hbitos Tiene
sobrepeso o es obeso? Tiene tensin arterial elevada?
Tiene dolores en sus articulaciones o costillas? Tiene problemas
para respirar a travs de la nariz? Toma a menudo alcohol antes de
ir a dormir? Ha perdido inters en las relaciones sexuales?
* Conducta durante el sueo Ronca ruidosamente?
Tiene frecuentes pausas en la respiracin mientras duerme
(superiores a 10 segundos)? Le cuesta descansar durante la noche,
girando y movindose en la cama? Es su postura durante el sueo poco
usual? Tiene insomnio? (Despertndose frecuentemente y sin razn
aparente) Se levanta a orinar varias veces durante la noche? Suda
en la cama? Se ha cado de la cama?
Valoracin del cuestionario Si ha respondido afirmativamente a
cualquiera de las preguntas, el paciente puede tener Apnea de Sueo.
Pero si ha contestado positivamente a cualquiera de las siguientes
cuatro preguntas es claramente indicativo de que sufre este
problema. 1. 2. 3. Est adormilado durante el da? Se duerme
fcilmente durante el da? Ronca ruidosamente?
4. Tiene frecuentes pausas en la respiracin mientras duerme
(superiores a 10 segundos)? (21,36) El propsito de este test es
advertirle al paciente sobre la posibilidad de que sufra apnea
obstructiva del sueo. Pero debe tener presente que pueden
intervenir otros factores mdicos o emocionales o incluso puede
sufrir otro trastorno del sueo. An en el supuesto en que no haya
contestado afirmativamente a alguna de las cuestiones puede
sufrirlas. As, por ejemplo, hay personas que las sufren
sin ser roncadores. El contenido de este u otros cuestionarios
no es, suficiente para diagnosticar un estado de salud. Las
cuestiones planteadas apuntan hacia sntomas que normalmente
evidencian la existencia de estos trastornos. Con estos resultados
se podr contactar con el mdico especialista, o a una Clnica del
sueo para su evaluacin mdica y determinar la posibilidad de apneas.
3.1.2 Examinacin fsica: La examinacin fsica del paciente nos puede
revelar la causa obstruccin. El examen fsico incluye: cavidad oral
,altura y peso circunferencia del cuello
examen general con nfasis especial en sistema cardiovascular y
sistema respiratorio.(9)
La examinacin de las vas areas superiores es importante, ya que
podr presentar anormalidades anatmicas de nariz, faringe,
hipofaringe y laringe, que pueden contribuir a la obstruccin.
Existen signos determinados que predisponen a que esta alteracin se
manifieste como es el caso de adultos con micrognatia , retrognatia
macroglosia y en nios con micrognatia como se observa en el sndrome
de Pierre Robin .(14,21) Estos pacientes pueden presentar una vula
alargada, hipertrofia tonsilar, o un paladar blando elongado, esto
ocasiona que al estar en una posicin
relajada, el paladar blando descanse sobre la base de la lengua
causando obstruccin. Algunos pacientes que presentan AOS, tienen
sobrepeso, cuello corto y una fuerte musculatura masticatoria, pero
estas caractersticas fsicas no son universales ya que AOS puede
presentarse en individuos de peso normal.(35) Como se menciono
anteriormente, la AOS se presenta mas frecuente en hombres que en
mujeres, esto es por la distribucin de grasa en el cuerpo de ellas
(pear-shaped distribution) que protege a la mujer joven de
presentar apnea del sueo, pero en las mujeres menopausicas, el
aumento de peso favorece a la apnea obstructiva del sueo. (9) Meyer
y Knudson (24) reportan que solamente un 5 % de los pacientes que
presentan AOS tienen sobrepeso, o sndrome de Pickwick. Menciona que
la obesidad en si, no es causa de AOS, ya que esta puede
presentarse tambin por una hipertrofia tonsilar, una vula alargada,
macroglosia, acromegalia, desviacin del septum nasal, retrognatia y
micrognatia e inlcuso por trastornos a nivel articular. Todas estas
anormalidades contribuyen al colapso orofarngeo y nasofarngeo.
Todos los datos obtenidos mediante la inspeccin, y la historia
clnica podrn proporcionar al odontlogo un diagnstico clnico de
presuncin, el cual confirmar a travs del manejo multidiciplinario,
teniendo as la oportunidad de dar un diagnstico temprano en
aquellos pacientes que no saben que sufren de esta alteracin y
poder participar en el manejo de este trastorno, mediante la
fabricacin de una frula oclusal,(14) previniendo con esta, la
obstruccin de las vas areas. Los dentistas con entrenamiento
especial en la terapia de aparatos intraorales, pueden disear,
construir y ajustar estos dispositivos especiales para resolver las
situaciones y condiciones individuales de los pacientes. La
determinacin de la terapia requerida solo puede hacerse por una
consulta al odontlogo o al medico encargado de terapias del sueo
.
En estudios cientficos y clnicos recientes, publicados en
revistas de prestigio mundial, mdicos y dentistas han encontrado
que en una amplia mayora de pacientes, un aparato intraoral bien
construido y bien ajustado, reducir grandemente o eliminar con
mucha efectividad, sntomas de Apnea Obstructiva del Sueo leve o
moderada.(13) 3.2 MTODOS DE DIAGNSTICO 3.2.1 Polisomngrafo Para
confirmar la presencia de AOS se realiza un estudio especial
llamado polisomnografa., el cual mide diversos parmetros biolgicos
mediante registros que se realizan durante una noche. Este estudio
se hace en un cuarto que produce una noche normal en casa y esta
equipado con diversos tipos de detectores, que servirn para poder
clasificar el sueo y que permiten determinar el tratamiento
adecuado para cada caso . (14,21,35) Son 14 estudios
aproximadamente los que se realizan de forma simultanea, entre los
cuales encontramos: Saturacin de oxgeno (oxigenacin)
actividad elctrica del corazn mediante el electrocardiograma,
donde se observan anormalidades cardiovasculares ( arritmias
marcadas que asociadas frecuentemente con taquicardias y
bradicardias).(21,24). actividad elctrica cerebral mediante el
electroencefalograma (E E G) . registro de movimientos oculares o
electro oculograma (E O G),
tono muscular mediante el electromiograma (E M G) donde se evala
el esfuerzo respiratorio mediante los movimientos abdominales y
torcicos. Estos estudios son utilizados para distinguir entre el
sueo y el despertar, mediante la deteccin de despertares y la
correlacin con anormalidades respiratorias en los periodos MOR Y
SMOR . (31,35) Para el diagnstico de apnea del sueo, deben
presentarse 30 episodios por noche aproximadamente, cada uno con
una duracin de mas de 10 segundos. Muchos pacientes que manifiestan
AOS pueden presentar hasta 100 episodios apneicos por noche.
Cuando existe una pausa simultanea del flujo del aire y los
movimientos torcicos y abdominales, la apnea central ocurre. Si el
aire cesa, pero la dificultad para respirar continua, se considera
una apnea obstructiva. Este estudio se realiza colocando electrodos
para registro de las diferentes seales los cuales se conectan al
equipo de monitoreo computarizado para anlisis del sueo. La
colocacin de estos electrodos es indolora y la polisomnografa es un
mtodo que no tiene riesgos. Los estudios en un laboratorio del sueo
son valiosos para determinar cuan serio es el ronquido y cuanto
afecta la salud, as como tambin para identificar el tipo e
intensidad de la apnea, ya que el tratamiento es distinto.
(24,35,31) En el Distrito Federal existen aproximadamente diez
clnicas de trastornos del sueo donde se pueden realizar estos
estudios. El departamento de fisiologa de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, cuenta con una de las
clnicas mas actualizadas y con excelentes especialistas en
trastornos del sueo. 3.2.2 Pruebas de Laboratorio Las pruebas de
laboratorio no se utilizarn como nico recurso para el diagnstico de
AOS, podr ser utilizado nicamente como un estudio adjunto al
polisomnograma . El porcentaje de hematocrito (% de eritrocitos en
sangre) que podemos observar puede presentar una elevacin en el
conteo (m 38-47 %, h 40-54%) esto es resultado de una desaturacin
de oxigeno durante el sueo. Un conteo completo de sangre, puede
revelar policitemia (mas del 65%). ( 24) 3.3 TRATAMIENTO El
tratamiento mdico del ronquido y la apnea del sueo involucra todas
aquellas medidas o pautas de cuya aplicacin resulta una atenuacin o
supresin del problema, sin mediar una posible intervencin
quirrgica. Existen medidas generales, tiles para todos los
roncadores, como por ejemplo, la posicin que adoptan el la cama
para dormir y medidas especiales para cada caso, segn sea el motivo
especifico que lleva a roncar. Una vez identificado el tipo e
intensidad de la apnea o de otros trastornos respiratorios que
ocurren durante el sueo, se selecciona el tratamiento adecuado.
(17,27,31,33,35,37,43)
3.3.1 Perdida de peso La perdida de peso, es el tratamiento mas
simple para pacientes obesos que presentan apnea obstructiva del
sueo, ya que puede disminuir en forma significativa los episodios
apneicos por la reduccin de masa en la va area posterior. Las
personas con apnea del sueo severa casi siempre tienen sobrepeso.
Harmon (16) concluye en un estudio donde determina el efecto de la
perdida de peso en la desaturacin de oxgeno y el ndice de apnea,
que la reduccin del volumen tisular en las vas areas superiores
esta relacionada con la perdida de peso. Desafortunadamente, este
tipo de tratamiento usualmente no tiene xito porque solo muy pocas
personas pueden perder peso en forma permanente. An una prdida de
peso parcial (por ejemplo, 10 kilos en un hombre de 90 kilos que
debe pesar 72) puede mejorar la respiracin durante el sueo,
haciendo que el dormir sea ms reparador y disminuyendo la
somnolencia diurna, aunque es indispensable recordar que la AOS no
se presenta nicamente en personas obesas (17,21,24) 3.3.2 Postura
Cartwright (6), sugiere que el cambio de la posicin durante el
sueo, esto es de una posicin supina a decbito lateral, puede
reducir la tendencia al colapso de las vas areas que cuando el
paciente se encuentra en posicin supina, ya que especialmente
durante el periodo MOR, la gravedad y la disminucin de tono
muscular, principalmente de los msculos genioglosos, incrementan la
posibilidad de obstruccin. (31) Aquellos pacientes que son
roncadores, y no presentan apnea obstructiva del sueo, pueden
beneficiarse en gran medida con estos dos tratamientos, adems de
tomar en cuenta las siguientes medidas : *Adoptar un estilo de vida
atltico y realizar ejercicios diariamente para tonificar los
msculos y perder peso. *evitar los tranquilizantes, pldoras para
dormir y antihistamnicos Las pastillas para dormir deprimen la
respiracin y agravan la apnea del sueo. Hay excepciones en personas
que se despiertan frecuentemente durante el sueo, por lo que es
necesario que busquen la ayuda de un especialista en trastornos del
sueo.
*Uso de cualquier medicamento con cuidado. An medicamentos que
se pueden comprar sin receta mdica y que se usan para resfriados,
dolores de cabeza, tensin y otros problemas comunes pueden afectar
el sueo. *evitar bebidas alcohlicas antes de dormir (4 hrs aprox).
, el cual es considerado es una de las mayores causas de
alteraciones en el sueo ,produce efectos en la etapa MOR del sueo,
ocasionando un sueo poco reparador. Deprime la respiracin y hace
las apneas ms frecuentes y duraderas. Tambin parecen provocar
apneas en aquellos pacientes que nicamente presentan ronquido .
*evitar comidas copiosas antes de dormir, *evitar cansancio
excesivo; establecer pautas de descanso regulares. (9,15,24,29,31)
3.3 .3 Terapia Mdica Strohl (16), menciona que la Progesterona es
usada para disminuir las apenas obstructivas durante el sueo, ya
que es un estimulante respiratorio de vas areas, en el diafragma, y
de msculos intercostales, pero las dosis son muy altas (60 a 120
mg/da) y adems de ser caro, tiene efectos afeminados en los
hombres. La Protriptolina, es un antidepresor no sedante que puede
reducir los sntomas de sueo durante el da y las apneas nocturnas.
Esta reduccin de sntomas puede observarse en la etapa MOR del sueo.
(17,22) La administracin de oxgeno suplementario puede traer
resultados dainos, ya que puede ocasionar bradicardia, arritmias
cardiacas, hipertensin pulmonar y prolongadas apneas obstructivas.
3.3.4 Tratamiento Quirrgico
La historia de la ciruga para este tipo de problema ha cambiado
vertiginosamente y desde grandes cirugas que requeran internacin y
conllevaban riesgo para el paciente, hoy en da se ha llegado a la
solucin quirrgica mnimamente invasiva, de forma ambulatoria y sin
riesgo alguno. No obstante las grandes ventajas que ofrecen hoy en
da muchas tcnicas quirrgicas, apoyadas en los avances tecnolgicos,
se debe evaluar con sumo cuidado toda indicacin quirrgica. (24)
Mediante la ciruga se puede corregir las anormalidades fsicas que
comprometen la respiracin durante el sueo. Estas incluyen las
amgdalas o adenoides inflamadas (mucho ms comn en nios que en
adultos), plipos
nasales u otras obstrucciones, un tabique nasal desviado y
malformacin de la mandbula o del paladar superior. Usando la tcnica
conocida como la vulo-palato-faringo-plasta (UPFP). Introducida por
el Dr. Fujita en 1981 (47). El cual es un procedimiento quirrgico,
donde se aumentar el espacio areo de la orofarnge en aquellos
pacientes que presenten AOS. Este alargamiento es hecho mediante la
excisin de tejido del paladar , vula, tonsilas y la parte posterior
y lateral de las paredes farngeas, ya que estos son factores que
bloquean la va area durante el sueo cuando su tamao es grande. El
razonamiento para hacer este tratamiento esta basado en la premisa
de que el colapso de las paredes faringeas por cualquiera de estos
tejidos produce eventos apneicos. Los estudios sealan que la UPFP
beneficia aproximadamente al 75% de las personas que son
operadas.(2,17) Los efectos postoperatorios, pueden traer posibles
complicaciones como son la estenosis, gran dolor postoperatorio e
infecciones. La reseccin excesiva durante la UPPP puede dar como
resultante una insuficiencia palatofarngea . Algunos especialistas
que tratan quirrgicamente este problema (Otorrinolaringlogo) tienen
experiencia en este trastorno y estn capacitados para identificar
los beneficios de la ciruga en cada caso, ya que existen diversas
variantes del tratamiento. Actualmente, se cuenta en Mxico con
tratamiento quirrgico basado en Ciruga con Lser. Este tipo de
ciruga no requiere anestesia general ni hospitalizacin, es menos
traumtica y no hay hemorragias. Adems, disminuyen los efectos
post-operatorios desagradables. Sin embargo, es recomendable el
estudio y seleccin cuidadosa del paciente antes de que se someta a
ciruga, ya que existen distintos tipos de procedimientos y en
algunos casos se requiere de tratamientos combinados como ciruga
nasal, del velo del paladar, o de la mandbula. Este procedimiento
se realiza solo despus de la seleccin adecuada del paciente y
especialmente se proponen en casos leves y moderados o en el
ronquido no apnico, y en aquellos pacientes que se resistan al
tratamiento conservativo. No es recomendable en casos de apnea
severa , muy severa y menos an en pacientes con alteraciones
cardiacas o pulmonares crnicas. Este tratamiento tambin esta
contraindicado para pacientes con retrognatia y obstruccin larngea.
(17,34)
3.3.5
CPAP (continuos positive airway pressure)
-CPAP. Presin de Aire Positiva Continua
Actualmente, el CPAP es usado principalmente para la apnea
obstructiva moderada a severa. Consiste en un aparato que colocado
a lado de la cama, mediante una conexin a una mascara facial,
produce una presin positiva continua de aire que vence la
resistencia del organismo, forzando de esta manera el ingreso
areo.(17) La presin del aire administrado a travs de la nariz
mantiene abierta la faringe durante el sueo, permitiendo que la
persona respire normalmente al estar dormida y evitando que ocurran
las apenas. (37,43) La funcin del CPAP, es mantiene la va area
abierta permitiendo que la respiracin vuelva a ser normal. Obsrvese
los cambios que presenta un paciente con el uso de CPAP. El CPAP es
efectivo, y reducen las apneas obstructivas, pero es muy incomodo
para el paciente,(16) por lo que muchos de los pacientes no lo
toleran. Algunos pacientes presentan claustrofobia ante el uso de
este aparato, otros presentan dificultades para exhalar al recibir
la presin constante de aire del CPAP. (17,34) Si bien este
tratamiento es altamente efectivo, tambin es costoso, en algunos
pacientes poco aceptado y muchas veces es un tratamiento obligado y
momentneo hasta encontrar una solucin definitiva.(35) Las razones
por las que este tratamiento no llega a ser aceptado son
completamente claras. El uso a largo plazo, el grado de severidad
de la enfermedad y cuestiones estticas pueden ser algunos factores.
Debido a esto los ltimo aos se han desarrollado nuevas opciones de
tratamiento como son las frulas dentales. (27) 3.3.6 Aparatologa
Oral
El uso de este tipo de tratamiento, ha despertado gran inters en
los ltimos aos, ya que es bien aceptado por el paciente y su
elaboracin no requiere de equipo sofisticado. La finalidad de este
tratamiento es prevenir o minimizar el colapso de la lengua que
ocurre en la parte posterior y lateral de las paredes faringeas,
mediante la reposicin de la lengua como consecuencia del avance
mandibular. (32) Con los nuevos materiales plsticos hipoalergnicos,
que no permiten el cultivo de bacterias, que son termoplsticos y
durables, ha sido posible que mayor nmero de pacientes se
beneficien con ellos. (33) A continuacin se mostrarn algunas frulas
para ronquido y apnea del sueo que se encuentran en el mercado.
SNORE GUARD SILENCER
SNORE FREEP
THERASNORE
MOUTH PIECE FOR HEAVY SNORERS CAPITULO VI FERULA OCLUSAL COMO
TRATAMIENTO ROQUIDO 4.2 Tipos de frulas Existen aproximadamente 40
tipos de frulas orales diferentes para el tratamiento de problemas
respiratorios, pueden clasificarse de acuerdo a su forma a su diseo
o de acuerdo a su mecanismo de accin, (9,27,31) pero principalmente
se enfocan dos categoras: FERULA DE RETENCION LINGUAL (TRD)
AUXILIAR DE APNEA Y
Este tipo de frulas an estn en estudio, pero muestran gran
eficacia entre los pacientes.
Funciona manteniendo a la lengua en una posicin delantera, ya
que la lengua es colocada en un compartimento llamado burbuja, lo
que produce un
incremento de la tensin superficial (succin), evitando as que la
lengua obstruya y no exista colapso durante el sueo. Algunos
pacientes manifiestan incomodidad con el uso de esta frula ya que
presentan sensacin de claustrofuobia, adems de que reduce la
libertad de los movimientos de la lengua.( 11) FERULA DE AVANCE
MANDIBULAR
Existen muchas frulas de reposicin mandibular en el mercado como
tratamiento para evitar el ronquido y la apnea obstructiva del
sueo. Todas ellas tienen la misma funcin, reposicionar y mantener
la mandbula en una posicin protruida durante el sueo, permitiendo
la apertura de la va area y empujando la lengua en una posicin
delantera por la estimulacin de la actividad muscular de la lengua
y manteniendo una posicin estable de la mandbula. (3,11) 4.3
Eficacia Estudios realizados nos muestran que entre los aparatos
intraorales usados para el tratamiento de estos trastornos, la
frula para apnea del sueo ha sido la que presenta un porcentaje
mayor de efectividad. (11,27,33) Estos dispositivos de uso
nocturno, son efectivos en aproximadamente en un 60 a 70% ya que
ayuda a eliminar el ronquido, hipoapnea y reduce en gran medida la
apnea obstructiva de leve a moderada .(18,37) Millman (27)
menciona, que la frula oclusal de avance mandibular tiene un
porcentaje mayor de efectividad, esto lo concluye, mediante la
comparacin de los resultados obtenidos en diferentes estudios.
Ferguson (13) muestra, en un estudio realizado sobre el efecto de
la mandbula y la progresin lingual en el rea de la faringe., que la
protrusin mandibular incrementa el rea de la hipofarnge y
orofarnge, y que la
protrusin lingual producida por TRD (tongue retaining device)
incrementar el espacio areo, de las tres regiones faringeas .
Eveloff (11) menciona que el nivel en el que se encuentre el hueso
hioides con respecto al tubrculo genial incrementara la eficacia
del msculo genihioideo para empujar la lengua hacia delante y abrir
la va area. Esto se realiz mediante la frula Herbst . Lowe y
colegas, mencionan que la frula de avance mandibular incrementar el
espacio del rea velofarngea, con un pequeo incremento en orofarnge
y en hipofarnge lo cual sugiere que esta frula influye en el
movimiento de otros tejidos blandos en la parte superior de la
faringe. (27) La Asociacin Americana de trastornos del sueo (ASDA)
realiz un estudio comparativo sobre aparatos orales utilizados como
terapia para ronquido y apnea obstructiva del sueo. En el cual se
menciona la eficacia de la frula para el tratamiento de este
trastorno. Demostrando que la frula de avance mandibular para
ronquido y apnea obstructiva del sueo (FORA), actuaba mucho mejor
cuando produce un avance mandibular. Se hace tambin la comparacin
entre la frula oral y el CPAP, y se observa que en casos de apnea
leve y moderada ambos actan eficazmente, pero no en casos de apnea
severa ya que acta mejor el CPAP. En estos estudios el paciente
prefiri la utilizacin de la frula oral por mayor comodidad. Se
menciona que no existe ningn efecto placebo en el uso de
aparatologa oral, ya que la presencia de la frula en la cavidad
oral, no es suficiente para impedir la apnea del sueo, se necesita
que el movimiento de la lengua hacia adelante este presente. (
27,37) CAPITULO V FRULA OCLUSAL DE AVANCE MANDIBULAR COMO
TRATAMIENTO DE RONQUIDO Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (FORA) 5.1
GENERALIDADES Una de las opciones de tratamiento para ronquido y
apnea obstructiva del sueo, todava en proceso de evaluacin mdica,
es el uso de dispositivos dentales de avance mandibular como es
este tipo de frula.( 33) La FORA, es un aparato intraoral de tipo
teraputico ya que su objetivo principal es servir como alternativa
teraputica para evitar el ronquido y diminuir en gran medida la
apnea obstructiva del sueo. Segn la clasificacin de Dowson, (10) se
considera como directrz. Ya que este tipo de frulas son diseadas
para posicionar la mandbula
en una relacin especifica con respecto al maxilar. Su
caracterstica es que tiene huellas oclusales que intercuspiden
provocando que la mandbula sea dirigida hacia una posicin
determinada. Por todo esto, la funcin de la frula es permitir el
adecuado paso del aire, ayudar al paciente a tener un sueo normal
en el caso de pacientes roncadores y tener una condicin medica al
impedir que la apnea obstructiva del sueo contine. Este tipo de
frulas puede utilizarse sola o en conjunto con otro tipo de
tratamientos como el CPAP.(13) La frula para ronquido y apnea
obstructiva del sueo(FORA), deber cumplir con todos los requisitos
de cualquier frula oclusal como son: Durabilidad Higinica Esttica
Cmoda Fcil elaboracin
5.2 MECANISMO DE ACCIN Su efecto, al desplazar la mandbula, es
al parecer de tipo mecnico, aumentando las dimensiones de la
faringe, evitando que se cierre y se produzcan los ronquidos y las
apneas durante el sueo.
*La posicin de la mandbula aumentar el tono muscular del
geniogloso, esto permitir que la lengua no colapse la va area
mantenindola en una posicin anterior.
El objetivo de esta frula, es llevar la mandbula a una posicin
mas adelante de lo normal (borde a borde o 50 a 75% de la mxima
protrusiva), con un incremento de la dimensin vertical ( 6-12mm).
(26) Por consiguiente, el adelantamiento mandibular puede
estabilizar la va area superior por 3 formas: (9) Colocando la
lengua hacia adelante Colocando las paredes de la va area superior
bajo la tensin. Impidiendo que la boca se cierre durante el sueo
por el aumento de la dimensin vertical * Relaciones Anatmicas
importantes en el Avance de Mandibular
Posicin de la lengua sin la frula con la frula
Posicin de la lengua
Cuando la mandbula se coloca en una posicin protrusiva, ocurre
lo siguiente: *la base de la lengua se coloca hacia adelante.
*aumenta la tensin en le paladar blando a travs de los msculos
palatoglosos, los cuales se encuentran en tensin por el aumento de
la dimensin vertical. *cuando el paladar blando avanza, se
transmite la tensin a lo largo de los msculos palatofarngeos a la
pared posterior de la faringe * se desarrolla la tensin en las
paredes laterales de la faringe extendiendo la orofarnge por los
msculos palatoglosos y msculos palatofarngeos.
* Descompresin de los tejidos perifarngeos ya que al estar en
posicin supina, los tejidos perifarngeos se comprimen por el peso
de la mandbula y otros tejidos. Esto aumenta la presin de tejidos
locales que empuja el interior de las paredes farngeas laterales.
La carga excesiva que se produce en los tejidos perifarngeos se
previene por la activacin de los msculos del pterigoideos. En la
Fase III / IV y MOR del sueo, hay menos activacin de los msculos
pterigoideos y ms del peso de la mandbula y otros tejidos. Esto
produce una disminucin extensa en la dimensin lateral de la
faringe. El paladar blando, tambin cambia debido a la activacin
disminuida de los msculos tensores velofarngeos. Como se menciona,
esta frula produce cambios en la forma y la funcin de las vas areas
superiores durante el sueo. .Esto se puede ver en un estudio
cefalomtrico, o mediante una endoscopa. Cuando la mandbula est
adelantada, los siguientes eventos puede observarse en la
endoscopa: 1. incremento de espacio a nivel farngeo con el uso de
la frula.
1. la elevacin de la base de la lengua que aumenta el la
dimensin hipofarngea, 1. el avance del paladar suave que aumenta la
dimensin velofaringea, 1. un aumento en la dimensin lateral de la
va area superior a varios niveles. El resultado neto es la
dilatacin de velofarngea, orofarngea, e hipofarngea. (9,27,31) 5.3
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
El uso de esta frula para tratar el ronquido y la apnea
obstructiva del sueo es simple, y su costo de elaboracin es bajo.
(33) Su grado de tolerancia es variable y solo brindan solucin
temporal hasta encontrar un tratamiento definitivo al problema.
Es posible que en un futuro prximo, la combinacin de
tratamientos, como la ciruga y dispositivos dentales, sean una
opcin adecuada y mayormente efectiva que el uso de cada uno de
estos mtodos de manera independiente . ( 35) Los estudios han
demostrado que el resultado de efectividad de la frula se ha
logrado en un alto porcentaje, diminuyendo considerablemente el
ronquido, y en muchos casos se ha eliminado el ronquido y la apnea
leve por completo, siendo una alternativa prctica, no invasiva y
econmica. Segn los ltimos estudios realizados, la Asociacin de
Transtornos del Sueo Americana menciona que esta frula ha
presentado una eficacia de 60-70%. La aplicacin de esta frula como
tratamiento parece ser una eficaz medida para aquellos pacientes
que presentan ronquido y apnea del sueo (SAHS) y que no han
encontrado respuestas satisfactorias en otras terapias. (5) 5.4
EFECTOS: Los efectos que producen este tipo de frulas son :
*Salivacin en exceso: La colocacin de cualquier aparato oral
producir un aumento en la actividad de las glndulas salivales. Debe
aconsejarse al paciente que durante unos das, aveces semanas en
algunos casos habr un aumento en la actividad salival, mientras el
paciente se acostumbra a utilizar el aparato. *Tensin en los
msculos de la cara y boca Disconformidad al empezar a utilizar la
frula ya que invade el espacio de laboca y zona oclusal de los
dientes, las encas, labios, mejillas y lengua. Es una reaccin
normal, ya que es la respuesta de las estructuras en los primeros
das al llevar el aparato . Es necesario el factor tiempo para que
empiece a utilizar el aparato *Incomodidad al deglutir. El acto de
deglutir es ligeramente diferente mientras se esta llevando el
aparato, por lo que el paciente se siente inseguro de poder
deglutir ya que cree
que no podr, por lo que el paciente debe tener confianza de
hacerlo mientras utilice la frula. (8,9,36) *Incomodidad
temporomandibular Puede haber alguna reaccin a nivel
temporomandibular, que se puede caracterizar como dolor o tensin.
Si los sntomas persisten por ms de 7 das, el paciente debe
discontinuar el uso del aparato y buscar ayuda dental, ms all de la
ayuda mdica. Los problemas a largo plazo pueden presentarse a nivel
temporomandibular, como dolor , desconfort mandibular y movimiento
de los dientes, el cual es el resultado de los cambios en oclusin.
Estos efectos pueden disminuirse mediante el chequeo y el ajuste de
la frula reduciendo la presin en los dientes anteriores. Bondelmark
(5), menciona en un estudio sobre los cambios a nivel mandibular y
dentofacial, que puede ocasionar la frula de avance mandibular (70%
de protrusin mxima y apertura vertical de 5mm )colocada en
pacientes durante dos aos, que los cambios que se presentan son
mnimos en la posicin mandibular, esto es .4 mm y con una disminucin
en el traslape vertical y horizontal. De cualquier forma ningn
paciente report ninguna alteracin en la oclusin ni en la distancia
anteroposterior en la oclusin habitual (posicin intercuspdea) y no
haba cambios en la posicin cntrica. Los cambios que se presentan en
la posicin mandibular probablemente son el resultado de una
remodelacin condilar y de la fosa glenoidea o de cambios en la
posicin condilar siendo una reaccin compensatoria por el avance
mandibular. 5.5 SELECCIN DE PACIENTE 5.5.1 Indicaciones Esta frula
est indicada principalmente para pacientes roncadores, a los que el
ronquido les supone un problema social, en casos de AOS leve o
moderada, incluso, cuando fallan tratamientos como el CPAP, por no
ser tolerado por el paciente, o en aquellos pacientes que no desean
tener un tratamiento quirrgico, (4) por lo que la FORA puede ser
una solucin mostrando una gran eficacia en este tipo de
tratamientos. 5.5.2 Contraindicaciones
No todos los pacientes son buenos candidatos para el uso de
frulas orales como tratamiento de apnea obstructiva, por lo que una
examinacin dental completa, que incluir: Evaluacin dental, esto es
restauraciones, oclusin, tejidos blandos, salud periodontal, funcin
temporomandibular, movimientos mandibulares y tipo craneal. Ser
necesario basarse en estudios radiogrficos dentales y cefalomtricos
en algunos casos. (9,17) Primero, deben existir dientes que puedan
soportar la frula, seis dientes en cada arco, y con dientes
posteriores sanos en cada cuadrante. Aunque no se descarta la idea
de que se realice una frula oclusal en pacientes edentulos.
Aquellos pacientes que no muestren problemas periodontales y que
sea necesaria la restauracin dental debe completarse antes del la
colocacin de la frula. El paciente no debe presentar molestia al
realizar movimientos borde a borde o de protrusin mandibular de
5mm, esto es importante porque ser la posicin que tendr la frula.
Aquellos pacientes con un paladar muy profundo, una vula muy larga
o grandes tonsilas , no son buenos candidatos para el uso de frulas
orales, por lo que se recomendar el uso de CPAP o la ciruga. (9,27)
Esta frula es efectiva solo si el sitio de obstruccin es en la
parte posterior de las paredes faringeas (orofaringe) causada
principalmente por la lengua. Si la obstruccin es a nivel de
nasofarnge o de hipofarnge, es necesario que el paciente sea
evaluado por el otorrinolaringlogo para dar un adecuado
tratamiento.(25) Por todo esto es importante que el paciente que
presenta apnea obstructiva sea diagnosticado adecuadamente ya que
la frula puede producir alteraciones en los dientes y en la
articulacin por lo que la debe realizar un dentista. CAPITULO VI
PROCEDIMIENTOS DE ELABORACIN 6.1 Materiales y Mtodos Los parmetros
que se requieren para el diseo de la frula incluyen: Fcil
elaboracin, libre de metal, fcil insercin, confort y mxima
efectividad.
Pueden ser diseadas para pacientes dentados, semidentados y
edntulos. (19,33) En este caso nos enfocaremos a la realizacin de
una frula para paciente dentado. Material *alginato *yeso piedra
*yeso velmix *modelina *cera rosa *separador
*acrlico : Probase Cold IVOCLAR *esptula de yeso *esptula de
cera *esptula de lecrn *esptula de alginato *arco facial 6.2 Pasos
de elaboracin Este tipo de frulas pueden elaborarse por diversos
mtodos. En el presente trabajo, el mtodo que se eligi para la
elaboracin de la FORA fue el convencional. 1Obtencin de modelos: *
articulador * mufla *pinceles * abrasivo * discos de carburo
Se tomar impresin de ambas arcadas con alginato, obteniendo as
una reproduccin negativa de los tejidos, esta impresin no deber
tener burbujas en ninguna parte de la impresin, ya que sobre esta
se correr la impresin con yeso piedra dental obteniendo la
reproduccin positivo o modelo el cual tampoco deber presentar
burbujas en ninguna zona. 2Transferencia de modelos al
articulador
En este paso se registrar la relacin de la mandbula con las
articulaciones temporomandibulares mediante el arco facial. Se
colocan los extremos del arco en los meatos auditivos Colocado el
arco adecuadamente, se tomar el registro de mordida en la
horquilla, pidindole al paciente que cierre.
Una vez obtenido el registro en cera, se retira el arco, y se
tomar un nuevo registro. Este registro se har con modelina y cera.
Se reblandece una porcin de modelina y se lleva a la zona anterior
pidindole al paciente que cierre borde a borde. Con esto obtenemos
la relacin de los dientes anteriores superiores con los inferiores.
Se corta una tablilla de cera de tal forma que en esta sean
registrados de canino a molares de ambos lados, permitiendo un
espacio para que la modelina registre la zona anterior. Se lleva la
cera a la boca del paciente, se coloca el registro hecho con
modelina y se le pide que cierre en la misma posicin. Obteniendo as
un registro de la relacin borde a borde de ambas arcadas. y se
orientaran los modelos en la misma relaciono en el articulador.
3Montaje al articulador.
Los modelos previamente recortados, se llevan a un articulador
semiajustable, se orienta el arco facial con la relacin tomada en
el paciente lo que nos permitir colocar los modelos en la misma
relacin en el articulador utilizando los registros de mordida. Se
monta el modelo superior con el registro obtenido en el arco
facial, se retira el arco y se monta el inferior con la relacin
tomada con cera y modelina. La dimensin vertical se aumentar en el
montaje y ser de 11 mm (puede variar el aumento). 4-Encerado: Se
coloca cera en el modelo superior de tal forma que el rodillo de
cera cubra la cara oclusal y el tercio medio de los dientes hasta
la zona del segundo molar, dejando una superficie lisa a nivel
oclusal. Se realiza el mismo procedimiento para el modelo inferior
tomando en cuenta la dimensin vertical, la cual nos dar el grosor
de la frula. Una vez que ambos rodillos estn listos, se unen con
cera formando una sola pieza. Se alisan todas las superficies
vestibulares de la frula, y se realiza un orificio en el centro de
ambos rodillos. Lista la frula encerda se procede a enmuflar.
4Enmuflado:
Se separan los modelos de las platinas del articulador quedando
nicamente los modelos y el encerado.
Se coloca separador con un pincel por la superficie de todo el
encerado para poder enmuflar. Se prepara yeso blanca nieves y en la
parte inferior de la mufla se coloca una porcin, se lleva el modelo
junto con el encerado y se cubre lentamente para evitar burbujas,
hasta el borde de la mufla inferior. Ya que esta parte a fraguado,
se vuelve a colocar separador en la parte superior en el encerado,
y nuevamente se cubre con yeso hasta el borde de la mufla superior.
La mufla se prensa y se deja fraguar el yeso. 5Desencerado
Se procede al desencerado con agua apunto de ebullicin en una
olla de presin a 100 oC durante 20 minutos. Una vez que se ha
desencerado, y listo el modelo bien lavado de todo tipo de
contaminacin con cera, se aplica con un pincel separador al molde
de yeso y se procede a acrilizar. 6Acrilizado
El acrlico utilizado puede ser de curado lento o rpido. Se
prosigue de acuerdo a las instruccines del fabricante
(IVOCLAR-Probase Cold ) para la mezcla de monmero y polmero. La
porcin de mezcla ideal es: 15 g de polvo : 10 ml de lquido.
*Mezcla: Mezclar bien con una esptula el polvo y el lquido en la
proporcin de material indicada y dejarla reposar en el frasco
cerrado durante 15 segundos para que puedan ascender a la
superficie posibles burbujas. *Fase de fluido: La fase de fluido
dura de 2 a 5 minutos a temperatura ambiente (23 oC). Durante este
tiempo se puede vertir el material sobre el modelo. *Fase de
modelado Tras una fase de transicin de unos 4 minutos, el material
es estable y est preparado para modelar durante otros 3 minutos. Al
llegar a este punto, se toma con las manos limpias y humedecidas y
se forma un rollo de acrlico, que abarque la totalidad de la
superficie superior . Prensado
Una vez que el acrlico ha abarcado todo el registro que se
obtuvo al desencerar se lleva a una prensa, la cual eliminar el
excedentes de acrlico de la mufla. En el caso de elaborar el
procedimiento con acrlico de curado lento, en este momento se
prosigue al termocurado del material. Una vez que el material ya ha
polimerizado, se elimina el yeso de las muflas recuperando el
modelo con la frula ya acrilizada. 7-Recorte Se eliminarn los
excedentes de yeso en la frula, se recortar con piedras abrasivas
en el motor o con una pieza de baja velocidad dejando la frula sin
restos de yeso. Pulido Se prosigue al pulido, con discos y con
mantas, dejando una superficie tersa, lisa y brillante. En este
momento la frula ya podr ser colocada en la boca del paciente. 6.3
INDICACIONES PARA EL PACIENTE El xito del tratamiento con este tipo
de frula depender tanto de la eleccin de esta, la elaboracin y del
ajuste de la frula, as como de la cooperacin del paciente. Para
tener un excelente resultado es indispensable la comunicacin con el
paciente, ya que se le explicara cual es la finalidad de su uso,
las ventajas y desventajas que presenta, as como tambin la forma
adecuada de utilizarla. (24) Se indicar al paciente que el flujo
salival se incrementara las dos primeras semanas de su uso
(situacin normal) que despus ira disminuyendo. ( 9) Cuidado del
aparato: Cepillarlo por ambos lados cada vez que el paciente deje
de utilizarlo, deber enjuagarlo con solucin antisptica. Cuando no
vaya a ser utilizado debe mantenerse guardado. El paciente deber
acudir a revisiones peridicas para que el odontlogo cheque el
ajuste y el acomodo de la frula El tratamiento de una frula es
reversible, por lo que solo resulta eficaz cuando el paciente la
utiliza.
