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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 5 Hospital Miguel Servet. Zaragoza
FIEBRE BOTONOSA
DEL
MEDITERRÁNEO
Autores:
P. Gil Orna, C. Gargallo Bernad, H.
Ordiz Suárez, F.J. Sangrós González.
Centro de trabajo: C.S. Torrero-La Paz
(Zaragoza).
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Mujer de 66 años con antecedentes médicos
de osteoporosis e hipercolesterolemia en
tratamiento dietético, con buenos controles
posteriores.
HISTORIA CLÍNICA
Acude a urgencias por aparición de eritema y
edema en región fronto-temporal y fiebre de
hasta 38ºC que había comenzado 2 días antes.
La paciente explica que acaba de regresar de
unas vacaciones en su pueblo (región del
Valle del Ebro) y que sufrió la picadura de
una garrapata en la región frontal que fue
extraída íntegramente. La paciente refiere
tener perros en el domicilio de su pueblo.
Dichos animales no estaban desparasitados.
No refería tos, ni expectoración, ni síndrome
miccional, ni otra sintomatología
acompañante. Fue valorada en el servicio de
urgencias de su localidad que declinó el inicio
de un tratamiento ante la falta de clínica en
ese momento.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente y orientada, con una
tensión arterial de 133/76 mmHg, saturación:
98% y temperatura: 38ºC. Presentaba una
auscultación pulmonar con ventilación
conservada, sin apreciarse crepitantes ni
sibilantes, y una auscultación cardíaca rítmica
sin soplos a 90 pulsaciones por minuto. En el
examen físico se observa edema y eritema en
frente (figura 1). Explorando el cuero
cabelludo se descubre lesión en forma de
mancha negra con halo eritematoso a su
alrededor (figura 2). A la palpación del cuello
se halla una adenopatia retroauricular
izquierda de unos 2 cm, móvil, no adherida a
planos profundos y dolorosa.
Abdomen blando, depresible, sin apreciarse
masas ni visceromegalias. No presentaba
defensa abdominal.
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En extremidades inferiores no se encontró
edemas, ni eritema, ni aumento de
temperatura local, ni empastamiento, ni
cordón posterior. Pulsos pedios conservados y
simétricos.
Ante los signos y síntomas de la paciente se
establece como diagnóstico de sospecha
Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM)
producida por la picadura de una garrapata.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Se realiza analítica, recogiéndose serología
para Rickettsia Conorii y Borrelia
Burgdorferi y se inicia tratamiento con
Doxiciclina vía oral cediendo la
sintomatología a las 48h.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Al comienzo del proceso sólo el hallazgo de
la mancha negra nos puede orientar el
diagnóstico. En referencia a enfermedades
transmitidas por picaduras de garrapata hemos
de diferenciar:
a) Fiebre del Colorado.
b) Enfermedad de Lyme.
c) Fiebre de las Montañas Rocosas.
d) Tularemia.
e) Fiebre botonosa Mediterránea.
a) Fiebre del Colorado: Los síntomas
de la fiebre por garrapatas de Colorado casi
siempre se inician de 3 a 6 días después de
recibir la picadura de la garrapata. La clínica
se basa en una fiebre repentina continúa
durante 3 días, desaparece y luego aparece de
nuevo de 1 a 3 días más tarde, durante otros
cuantos días. Puede abarcar otros síntomas
como: debilidad generalizada, cefalea,
mialgias, náuseas y vómitos.
b) Enfermedad de Lyme: La
enfermedad de Lyme (EL) es un proceso
multisistémico, de distribución universal,
provocado por Borrelia burgdorferi y
transmitido por garrapatas.
Cínica: Salvo en el caso de eritema migratorio
(EM) (patognomónico de la enfermedad), el
resto de manifestaciones clínicas deben
confirmarse mediante pruebas
microbiológicas. La EL es un proceso que
afecta a múltiples órganos y sistemas. Según
el tiempo de evolución de la enfermedad
podemos encontrar:
1. Fase precoz localizada : Presencia de
EM o linfadenosis benigna. Estadio I.
2. Fase precoz diseminada Presencia de
EM múltiple y/o manifestaciones
neurológicas, cardíacas o articulares
agudas. Estadio II.
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3. Fase crónica Presencia de
acrodermatitis crónica atrófica,
neuroborreliosis terciaria o artritis
persistente o recidivante de al menos 6
meses de duración. Estadio III.
Borrelia burgdorferi es sensible a muchos
antibióticos (penicilinas, cefalosporinas,
tetraciclinas, macrólidos, etc.) y no se han
descrito resistencias durante el tratamiento.2
c) Fiebre de las Montañas Rocosas: la
fiebre manchada de las Montañas Rocosas
(FMMR)es una enfermedad febril aguda
causada por Rickettsia rickettsii, la cual se
transmite por la mordedura de las garrapatas y
se caracteriza por un exantema petequial. La
FMMR puede ser descrita como una
enfermedad sistémica aguda caracterizada por
una extensa vasculitis, situación responsable
del exantema, la cefalea, las mialgias y los
síntomas gastrointestinales asociados La
importancia de la FMMR está basada en la
mortalidad que produce, más que en su
morbilidad.3
d) Tularemia: La tularemia es una
enfermedad septicémica producida por
Francisella tularensis, que puede dar lugar a
diversos síndromes clínicos. El mecanismo de
transmisión al hombre más frecuente es a
través de la piel, por contacto con productos
animales contaminados o picaduras de
artrópodos; los vectores más importantes son
garrapatas y moscas.
La clínica más frecuente suele consistir en
una lesión ulcerosa en el punto de
inoculación, con adenopatía regional; también
neumonía o fiebre. Es frecuente la hepato-
esplenomegalia dolorosa y hasta en un 20%
de los casos aparece exantema máculo-
papuloso, a veces pustuloso y algunos
describen eritema nudoso. Tras la enfermedad
suele quedar inmunidad de por vida.4
EVOLUCIÓN
Tras 24 horas de inicio de tratamiento la
paciente se mantiene afebril, se sigue
apreciando edema y eritema frontal que
desaparece a las 48h horas. No comunicó
nueva sintomatología.
DIAGNÓSTICO FINAL
- Probable Fiebre Botonosa del
Mediterráneo.
DISCUSIÓN
La Fiebre Botonosa del Mediterráneo (FBM)
es una infección tipo zoonótica cuyo agente
etiológico más conocido es la Rickettsia
Conorii. Su incidencia es mayor en países de
la cuenca mediterránea y sobretodo en épocas
estivales.Se estima que hasta el 20% de las
garrapatas están infectadas por R. Connorii.
Los huéspedes habituales son los pequeños
mamíferos roedores y los perros. Se considera
al hombre huésped accidental.1
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Clínica:
El periodo de incubación suele estar entre los
4-20 días, aunque en ocasiones es difícil de
interpretar porque la picadura de la garrapata
puede pasar desapercibida.1
La picadura suele dejar como secuela una
herida ulcerada con una escara negra que la
recubre y un halo eritematoso a su alrededor.4
Entre las manifestaciones clínicas podemos
encontrar, como más frecuentes: • Fiebre. • Mal estar general. • Artralgias y mialgias. • Exantema. La forma más habitual es la
erupción maculo-papulosa de color rojizo no
pruriginosa que afecta a todo el cuerpo
incluida palmas y plantas. No siempre está
presente.1
Diagnóstico:
La serología continúa siendo la forma más
habitual de realizar el diagnóstico de FBM. El
problema de la serología es que en
generalmente sólo sirve para confirmar el
diagnóstico después de curarse la enfermedad,
ya que en las fases iniciales suele ser
negativo. En regiones endémicas un cuadro
típico se considera suficiente para establecer
un diagnóstico presuntivo e iniciar el
tratamiento.4
Tratamiento:
− Doxiclina VO 200mg/12h o 5mg/kg
de peso en niños, un sólo día. En otros
artículos se menciona que el
tratamiento puede establecerse con
Doxiclina VO 200mg/12h durante 7
días. − Como tratamiento alternativos se
pueden emplear ciprofloxacino o
azitromizina.5
Pronóstico:
Por lo general se trata de una enfermedad
benigna que cura sin secuelas pero en hasta un
7,5% de los casos cursa como una forma
grave. Se han descrito casos letales en hasta
un 2,5% de los casos la gran mayoría de ellos
no recibió tratamiento antibiótico adecuado.1
Conclusión:
Aunque la FBM se trata de una entidad poco
frecuente, es conveniente tenerla en cuenta
ante síntomas compatibles que se produzcan
en pacientes residentes en regiones
endémicas, con el objetivo de iniciar
tratamiento los más precozmente posible y así
acortar el periodo sintomático de la
enfermedad y evitar posible complicaciones.
En el futuro, nos enfrentamos a un posible
aumento en la distribución de casos de las
enfermedades transmitidas por garrapatas. El
calentamiento global propicia el
establecimiento de poblaciones de garrapatas
fuera de su ambiente habitual y parece
incrementar la agresividad de estas.2
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mediterránea: a propósito de dos casos
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IMÁGENES
Fig1.-
Fig2.-
