FORMULARIO N 1 DE INSCRIPCIN AL PROCESO DE DEVOLUCIN DE FONAVI

DATOS DEL FONAVISTA

Tipo de documento:DNINmero de Documento:06999431

Apellido Paterno:QuispeFecha de Nacimiento:11081943

DaMesAo

Apellido Materno:CuriaupaSexo:M

Nombres:Jorge Tiburcio

Direccin

Va: Nombre de la va:No.Interior

Tipo de zona:AA. HH.Nombre de zona:Luis Felipe de las Casas Grieve II Etapa

Referencia:Panamericana Sur 12.5km / A dos cuadras del colegio Los Precursores 7086PasPer

Departamento:LimaProvincia:LimaDistrito:San Juan de Miraflores

Telfono2741637Correo electrnico:Ynez_qc@hotmail.com

Tiene solicitante (Persona autorizada para realizar el trmite):No

DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL FONAVISTA)

Tipo de documento:Nmero de Documento:

Apellido Paterno:Fecha de Nacimiento:

DaMesAo

Apellido Materno:Sexo:

Nombres:

Direccin

Va: Nombre de la va:No.Interior

Tipo de zona:Nombre de zona:

Referencia:Pas

Departamento:Provincia:Distrito:

TelfonoCorreo electrnico:

Parentesco con el Fonavista:

HISTORIA LABORAL (Solo informacin del periodo Julio 1979-Agosto 1998)

Tipo de DocumentoNo. DocumentoRazn Social Inicio Cese

DaMesAoDa Mes Ao

DNI

INFORMACIN COMPLEMENTARIA

Estado de Jubilacin

DaMesAoDaMesAoDaMesAo

Fecha de Afiliacin ONP:Fecha de Afiliacin SNP:Fecha de Afiliacin AFP:

Estado de la Persona:VivoFallecido:

Otra informacin adicional que podra ser relevante:DaMesAo

Otro Sistema de Pensiones:Fecha de Afiliacin a Otro:

Nota: Cualquier duda o consulta remitirla al siguiente correo electrnico consultas@fonavi-st.gob.pe o a la Central Telefnica de Atencin al Fonavista 317-8888.