formulario_a_general.pdf

SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO1 Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 3, Dec. 1338/962 Cumple con las horas profesionales segn Decreto 1338/96? Dec. 1338/963 Posee documentacin actualizada sobre anlisis de riesgos y medidas preventivas,

en los puestos de trabajo? Art. 10, Dec. 1338/96SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO

4 Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? Art. 3, Dec. 1338/965 Posee documentacin actualizada sobre acciones tales como de educacin sanitaria,

socorro, vacunacin y estudios de ausentismo por morbilidad? Art. 5, Dec. 1338/966 Se realizan los exmenes peridicos? Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587

HERRAMIENTAS7 Las herramientas estn en estado de conservacin adecuado? Cap.15 Art.110

Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 8 La empresa provee herramientas aptas y seguras? Cap. 15 Arts. 103 y110

Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 9 Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 10 Existe un lugar destinado para la ubicacin ordenada de las herramientas? Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 11 Las porttiles elctricas poseen protecciones para evitar riesgos? Cap. 15 Arts. 103 y110

Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 12 Las neumticas e hidrulicas poseen vlvulas de cierre automtico al dejar de Cap. 15 Arts. 103 y110

accionarla? Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587MQUINAS

13 Tienen todas las mquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos al trabajador? Cap. 15 Arts. 103, 104,105,106,107 y110 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

14 Existen dispositivos de parada de emergencia? Cap. 15 Arts. 103 y 104 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

15 Se han previsto sistema de bloqueo de la mquina para operaciones de mantenimiento? Cap. 15 Arts. 108 y 109 Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

16 Tienen las mquinas elctricas, sistema de puesta a tierra? Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1Dec. 351/79 Art.8 b) Ley 19587

17 Estn identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de mquinas y equipos Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81- que en accionamiento puedan causar dao a los trabajadores? Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587ESPACIOS DE TRABAJO

18 Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587

19 Existen depsito de residuos en los puestos de trabajo? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art.8 a) y Art.9 e) Ley 19587

20 Tienen las salientes y partes mviles de mq. y/o instalaciones, sealizacin y proteccin? Cap. 12 Art. 81 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587 ERGONOMA

21 Se desarrolla un Programa de Ergonoma Integrado para los distintos puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 1958722 Se realizan controles de ingeniera a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 1958723 Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? Anexo I Resolucin 295/03 Art. 6 a) Ley 19587

PROTECCIN CONTRA INCENDIOS24 Existen medios o vas de escape adecuadas en caso de incendio? Cap.12 Art. 80 y Cap. 18

Art.172 Dec. 351/79

SI NO NO Fecha N EMPRESAS - CONDICIONES A CUMPLIR NORMATIVA VIGENTEAPLICA Regul.

Decreto 351/79 - ACTIVIDADES COMERCIALES, COMUNALES, INDUSTRIALES, MANUFACTURERAS, SERVICIOS Y OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LAS OBRAS DE CONSTRUCCIN.

El presente relevamiento deber ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos all consignados carcter de declaracin jurada.El relevamiento deber ser realizado pora cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas sern consideradas como establecimientos.En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deber llenar la declaracin jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad.El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deber ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado.

G E N E R A L

A ANEXO I - Resolucin 463/09 - Segunda ParteFORMULARIO

RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

Nombre de la Empresa: ________________________________________________________________

CUIT / CUIP N: Actividad Econmica Rev.3:

Domicilio Completo: ________________________________________ C.P. / C.P.A.: ______________ Localidad: ________________________________

2Provincia: _________________________________________________ Cant. de trabajadores: _________________ Sup. del Establec.: __________ m

N de Establecimiento:

DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA NORMATIVA VIGENTE (DEC. 351-79)

[1 de 8]

25 Cuentan con estudio de carga de fuego? Cap.18 Art.183, Dec.351/7926 La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? Cap.18 Art.175 y 176

Dec. 351/79 Art. 9 g) Ley 1958727 Se registra el control de recargas y/o reparacin? Cap.18 Art. 183 a 186

Dec.351/7928 Se registra el control de prueba hidrulica de carros y/o matafuegos? Cap.18 Art.183 a 185,

Dec.351/7929 Existen sistemas de deteccin de incendios? Cap.18 Art.182, Dec.351/7930 Cuentan con habilitacin, los carros y/o matafuegos y dems instalac. para extincin? Cap. 18, Art.183, Dec 351/7931 El depsito de combustibles cumple con la legislacin vigente? Cap.18 Art.164 a 168

Dec. 351/7932 Se acredita la realizacin peridica de simulacros de evacuacin? Cap.18 Art.187 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 1958733 Se disponen de estanteras o elem. equivalentes de material no combustible o metlico? Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art.9 h) Ley 1958734 Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no combustibles

y las que puedan reaccionar entre s? Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art.9 h) Ley 19587ALMACENAJE

35 Se almacenan los productos respetando la distancia mnima de 1m entre la parte superior de las estibas y el techo? Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Art.9 h) Ley 19587

36 Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulacin y son seguros? Cap.5 Art. 42 y 43 Dec.351/79 Art. 8 d) Ley 1958737 En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contencin? Cap.5 Art. 42 y 43 Dec.351/79 Art. 8 d) Ley 19587

ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS38 Se encuentran separados los productos incompatibles? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) Ley 1958739 Se identifican los productos riesgosos almacenados? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 9 h) y Art.8 d)

Ley 1958740 Se proveen elementos de proteccin adecuados al personal ? Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 1958741 Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos peligrosos? Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Art. 8 b) y 9 i)

Ley 1958742 En atmsferas inflamables la instalacin elctrica es antiexplosiva? Cap. 18 Art. 165,166 y 167,

Dec. 351/7943 Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? Cap. 17 Art.145 y 148

Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587 SUSTANCIAS PELIGROSAS

44 Su fabricacin y/o manipuleo cumplimenta la legislacin vigente? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

45 Todas las sustancias que se utilizan poseen su respectivas hojas de seguridad? Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 19587

46 Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto corrosivo de las Cap. 17 Art.148 Dec. 351/79 Art. 8 b) y d)sustancias empleadas? Ley 19587

47 Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta lo Cap. 17 Art 146 Dec. 351/79 Art. 8 a), b), c) y d)reglamentado por Fabricaciones Militares ? Ley 19587

48 Existen dispositivos de alarma acstico y visuales donde se manipulen sustancias Cap. 17 Art. 149 Dec. 351/79 Art. 8 a) b) y d) infectantes y/o contaminantes? Ley 19587

49 Se ha sealizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos de Cap. 17 Art. 148 Dec. 351/79 Art. 8 a) b) y d)derrame de sustancias corrosivas? Ley 19587

50 Se ha evitado la acumulacin de desechos orgnicos en estado de putrefaccin, e implementado la desinfeccin correspondiente? Cap. 17 Art. 150 Dec. 351/79 Art. 9 e) Ley 19587

51 Se confeccion un plan de segurid. para casos de emergencia, y se coloc en lugar visible? Cap. 17 Art. 145 Dec. 351/79 Art. 9 j) y k) Ley 19587

RIESGO ELCTRICO52 Estn todos los cableados elctricos adecuadamente contenidos? Cap. 14 Art. 95 y 96

Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 1958753 Los conectores elctricos se encuentran en buen estado? Cap. 14 Art. 95 y 96

Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 1958754 Las instalaciones y equipos elctricos cumplen con la legislacin? Cap. 14 Art. 95 y 96

Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 1958755 Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y autorizado por

la empresa? Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 8 d) Ley 1958756 Se efecta y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en base a

programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587


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ANEXO I - Resolucin 463/09 - Segunda ParteRELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

[2 de 8]

57 Los proyectos de instalaciones y equipos elctricos de ms de 1000 voltios cumplimentan con lo establecido en la legislacin vigente y estn aprobados por elresponsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia? Cap. 14 Art. 97 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587

58 Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias corrosivas, inflamables y/o explosivas de alto riesgo y en locales hmedos ? Cap. 14 Art. 99 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587

59 Se han adoptado las medidas para la proteccin contra riesgos de contactos directos e Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 indirectos? y punto 3.3.2. Anexo VI Art 8 b) Ley 19587

60 Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad esttica en todas las operaciones que pueda producirse? y punto 3.6 Anexo VI Art 8 b) Ley 19587

61 Posee instalacin para prevenir sobretensiones producidas por descargas atmosfricas(pararrayos)? Cap. 14 Art. 102 Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587

62 Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para descargas Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI, atmosfricas? pto. 3.3.1 Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587

63 Las puestas a tierra se verifican peridicamente mediante mediciones? Anexo VI pto. 3,1, Dec. 351/79 Art 8 b) Ley 19587APARATOS SOMETIDOS A PRESIN

64 Se realizan los controles e inspecciones peridicas establecidos en calderas y todo otro aparato sometido a presin? Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587

65 Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalacin, y los procedimientos operativos? Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587

66 Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la accin del calor? Cap. 16 Art. 139 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 1958767 Estn los cilindros que contengan gases sometidos a presin adecuadam. almacenados? Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 1958768 Los restantes aparatos sometidos a presin, cuentan con disposit. de protecc. y seguridad? Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 Art. 9 b) Ley 1958769 Cuenta el operador con la capacitacin y/o habilitacin pertinente? Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 1958770 Estn aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de producir fro,

con posibilidad de desprendimiento de contaminantes? Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587 EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ( E.P.P.)

71 Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de proteccin personal adecuado, Cap.19 Art. 188 a 190acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos? Dec. 351/79 Art. 8 c) Ley 19587

72 Existen sealizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la obligatoriedad del uso de los elementos de proteccin personal? Cap. 12 Art. 84 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587

73 Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? Art. 28 inc. h) Dto. 170/96

74 Se realiz un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los E.P.P. necesarios? Cap. 19, Art. 188, Dec. 351/79ILUMINACIN Y COLOR

75 Se cumple con los requisitos de iluminacin establecidos en la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 71 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 1958776 Se ha instalado un sistema de iluminacin de emergencia, en casos necesarios, acorde

a los requerimientos de la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/7977 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 12 Art. 73 a 75

Dec. 351/79 y Art. 10 Dec. 1338/96

78 Los niveles existentes cumplen con la legislacin vigente? Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

79 Existe marcacin visible de pasillos, circulaciones de trnsito y lugares de cruce donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? Cap. 12 Art. 79 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587

80 Se encuentran sealizados los caminos de evacuacin en caso de peligro e indicadas Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 las salidas normales y de emergencia? Art. 172 inc.2 Dec. 351/79 Art. 9 j) Ley 19587

81 Se encuentran identificadas las caeras? Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79CONDICIONES HIGROTRMICAS

82 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 Anexo III Res. 295/03 y Art. 8 inc. a)Art. 10 Dec. 1338/96 Ley 19587

83 El personal sometido a estrs por fro, est protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Art. 8 inc. a)Anexo III Res. 295/03 Ley 19587

84 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Art. 8 inc. a)sometido a estrs por fro? Anexo III Res. 295/03 Ley 19587

85 El personal sometido a estrs trmico y tensin trmica, est protegido adecuadamente? Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Art. 8 inc. a)Anexo III Res. 295/03 Ley 19587

86 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Art. 8 inc. a)sometido a estrs trmico tensin trmica? Dec. 351/79 Ley 19587

Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79


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FORMULARIO


[3 de 8]

RADIACIONES IONIZANTES 87 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes (Ej. Rayos X en radiogra-

fas), los trabajadores y las fuentes cuentan con la autorizac. del organismo competente? Cap. 10 Art. 62, Dec. 351/7988 Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de radiaciones

ionizantes ante el organismo competente? Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/7989 Se lleva el control y registro de las dosis individuales? Art. 10 - Dto. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/0390 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03

LSERES91 Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? Anexo II, Res. 295/0392 Las medidas aplicadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03

RADIACIONES NO IONIZANTES93 En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes (Ej. Soldadura),que Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Art. 8 inc. d)

puedan generar daos a los trabajadores, estn stos protegidos? Ley 1958794 Se cumple con la normativa vigente para campos magnticos estticos? Anexo II, Res. 295/0395 Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79,

Art. 10- Dec. 1338/96 y Anexo II, Res. 295/03

96 Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/0397 En caso de existir radiacin infrarroja, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y

Anexo II, Res. 295/0398 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/0399 En caso de existir radiacin ultravioleta, se registran las mediciones de la misma? Art. 10 - Dec. 1338/96 y

Anexo II, Res. 295/03100 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? Anexo II, Res. 295/03

PROVISIN DE AGUA101 Existe provisin de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587102 Se registran los anlisis bacteriolgico y fsico qumico del agua de consumo humano con Cap. 6 Art. 57y 58, Dec.

la frecuencia requerida? 351/79 y Res. MTSS 523/95 Art. 8 a) Ley 19587103 Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587

DESAGES INDUSTRIALES 104 Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79105 Se ha evitado el contacto de lquidos que puedan reaccionar originando desprendimiento

de gases txicos contaminantes? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79106 Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79107 Se limpia peridicamente la planta de tratamiento, con las precauciones necesarias de

proteccin para el personal que efecte estas tareas? Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79BAOS, VESTUARIOS Y COMEDORES

108 Existen baos aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79

109 Existen vestuarios aptos higinicamente y poseen armarios adecuados e individuales? Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79

110 Existen comedores aptos higinicamente? Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79111 La cocina rene los requisitos establecidos? Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79112 Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la legislacin vigente? Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79

APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES113 Se encuentra identificada la carga mxima en dichos equipos? Cap. 15 Art. 114 y 122

Dec. 351/79114 Poseen parada de mximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79115 Se halla la alimentacin elctrica del equipo en buenas condiciones? Cap. 14 Art. 95 y 96

Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587116 Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 Art. 9 b) Ley 19587117 Los elementos auxiliares de elevacin se encuentran en buen estado (cadenas, perchas, Cap. 15 Art. 122, 123, 124 y

eslingas, fajas etc.)? 125, Dec. 351/79 118 Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79,

Art. 10 Dec. 1338/96 Art. 9 b) Ley 19587119 Reciben los operadores instruccin respecto a la operacin y uso correcto del equipo Cap. 21 Art. 208 a 210

de izar? Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587120 Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones mximas de

seguridad en lo relativo a la construccin, instalacin y mantenimiento? Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79


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[4 de 8]

121 Los aparatos para izar, aparejos, puentes gra, transportadores cumplen los requisitos y condiciones mximas de seguridad ? Dec. 351/79CAPACITACIN

122 Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos especficos a los que se encuentren Cap. 21 Art. 208 a 210expuestos en su puesto de trabajo? Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587

123 Existen programas de capacitacin con planificacin en forma anual? Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587124 Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79,

enfermedades profesionales y accidentes de trabajo? Art. Dec. 1338/96 Art. 9 k) Ley 19587PRIMEROS AUXILIOS

125 Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? Art. 9 i) Ley 19587VEHCULOS

126 Cuentan los vehculos con los elementos de seguridad? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79127 Se ha evitado la utilizacin de vehculos con motor a explosin en lugares con peligro de

incendio o explosin, o bien aquellos cuentan con dispositivos de seguridad apropiados Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79para evitar dichos riesgos?

128 Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y apoya pies? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79129 Son adecuadas las cabinas de proteccin para las inclemencias del tiempo? Art. 8 b) Ley 19587130 Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? Cap. 15, Art. 103 dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587131 Estn protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79132 Poseen los operadores capacitacin respecto a los riesgos inherentes al vehculo que Cap. 21 Art. 208 y 209,

conducen? Dec. 351/79 Art. 9 k) Ley 19587133 Estn los vehculos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acstico-luminosos,

espejos, cinturn de seguridad, bocina y matafuegos? Cap.15 Art.134 Dec. 351/79134 Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el transporte interno? Cap.15, Art.136, Dec. 351/79

CONTAMINACIN AMBIENTAL135 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3,

Dec. 351/79 Anexo IV Res. Art. 10 Dec. 1338/96

136 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 9 Art. 61 Dec. 351/79 Art. 9 c) Ley 19587 RUIDOS

137 Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los puestos y/o Cap. 13 Art. 85 y 86lugares de trabajo? Dec. 351/79 Anexo V Res.

295/03 Art.10 Dec. 1338/96138 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79

Anexo V Res. 295/03 Art.9 f) Ley 19587ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS

139 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96

140 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Art.9 f) Ley 19587Dec. 1338/96

VIBRACIONES141 Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79

Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96

142 Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? Cap. 13 Art. 94 Dec 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Art.9 f) Ley 19587Dec. 1338/96

UTILIZACIN DE GASES143 Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79144 Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79145 Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchn protector y tienen la

vlvula cerrada? Cap. 16, Art. 142, Dec. 351/79146 Los cilindros de oxgeno y acetileno cuentan con vlvulas antiretroceso de llama? Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79

SOLDADURA147 Existe captacin localizada de humos de soldadura? Cap. 17, Art. 152 y 157,

Dec. 351/79148 Se utilizan pantallas para la proyeccin de partculas y chispas? Cap. 17, Art. 152 y 156,

Dec. 351/79

Cap. 15 Art. 114 a 132


G E N E R A LA

FORMULARIO


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149 Las mangueras, reguladores, manmetros, sopletes y vlvulas antirretornos se encuentran

en buen estado? Cap. 17, Art. 153, Dec. 351/79

ESCALERAS150 Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79

151 Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones de seguridad? Anexo VII Punto 3.11 .y 3.12.

Dec. 351/79

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL152 Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos y otras Art. 9 b) y d)

situaciones similares, para mquinas e instalaciones, tales como?: Ley 19587153 Instalaciones elctricas Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d)

Ley 19587154 Aparatos para izar Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d)

Ley 19587155 Cables de equipos para izar Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d)

Ley 19587156 Ascensores y Montacargas Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d)

Ley 19587157 Calderas y recipientes a presin Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 Art. 9 b) y d)

Ley 19587158 Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? Art. 9 b) y d)

Ley 19587OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS

159 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 415/02 Registro de Agentes Cancergenos?

160 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 497/03 Registro de PCBs?

161 El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolucin 743/03 Registro de Accidentes Mayores?


G E N E R A LA

FORMULARIO

CDIGO SUSTANCIA SI

La codificacin aqu representada corresponde al listado de Cdigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposicin G.P. y C. N 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005.

LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERGENOS (Resolucin SRT 415/02)PLANILLA AMarcar con una cruz en caso afirmativo

40204 4 Aminobifenilo

40201 Aceites minerales (no tratados o ligeramente tratados)

40202 Alcohol isopropilico (manufactura por el mtodo de los cidos fuertes)

40203 Alquitranes

40031 Amianto (asbesto)

40030 Arsenico y sus compuestos

40205 Asfaltos

40206 Auramina, manufactura de

40036 Benceno

40207 Bencidina

40035 Berilio y sus compuestos

40214 Beta naftilamina / 2-naftilamina

40044 Cadmio y compuestos

40054 Clorometil metil eter, grado tcnico en conjunto con bis (clorometil) eter

40058 Cloruro de vinilo

40208 Cromo hexavalente y sus compuestos

40210 Gas mostaza

40211 Hematita, minera de profundidad con exposicin al radon

40212 Holln.

40213 Magenta, manufactura

40130 Nquel y sus compuestos

40136 xido de etileno

40216 Radon-222 y sus productos de decaimiento

40153 Slice (inhalado en forma de cuarzo o cristobalita de origen ocupacional)

40217 Talco conteniendo fibras asbestiformes

CDIGO SUSTANCIA SI


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G E N E R A LA

FORMULARIO

Cd. Difenilos Policlorados SI

PLANILLA B DIFENILOS POLICLORADOS (Resolucin SRT 497/03)

Marcar con una cruz en caso afirmativo

10000 Aceclor10001 Adkarel10002 Alc10003 Apirolio10004 Apirorlio10005 Arochlor10006 Arochlors10007 Aroclor10008 Aroclors10009 Arubren10010 Asbestol10011 Ask10012 Askael10013 Askarel10014 Auxol10015 Bakola10016 Biphenyl,

Chlorinated10017 Chlophen10018 Chloretol10019 Chlorextol10020 Chlorinated

Biphenyl

10021 Chlorinated Diphenyl

10022 Chlorinol10023 Chlorobiphenyl10024 Chlorodiphenyl10025 Chlorphen10026 Chorextol10027 Chorinol10028 Chorinol10029 Clophen10030 Clophenharz10031 Cloresil10032 Clorinal10033 Clorphen10034 Decachlorodiphenyl10035 Delor10036 Delorene10037 Diaclor10038 Dicolor10039 Diconal10040 Diphenyl,

Chlorinated10041 Dk10042 Duconal

10043 Dykanol10044 Educarel10045 Eec-1810046 Elaol10047 Electrophenyl10048 Elemex10049 Elinol10050 Eucarel10051 Fenchlor10052 Fenclor10053 Fenocloro10054 Gilotherm10055 Hydol10056 Hyrol10057 Hyvol10058 Inclor10059 Inerteen10060 Inertenn10061 Kanechlor10062 Kaneclor10063 Kennechlor10064 Kenneclor10065 Leromoll10066 Magvar

10067 Mcs 148910068 Montar10069 Nepolin10071 Noflamol10070 No-Flamol10072 Non-Flamol10073 Olex-Sf-D10077 Orophene10078 Pcb10080 Pcbs10079 Pcb'S10081 Pheaoclor10082 Phenochlor10083 Phenoclor10084 Plastivar10085 Polychlorinated

Biphenyl10086 Polychlorinated

Biphenyls10087 Polychlorinated

Diphenyl10088 Polychlorinated

Diphenyls10089 Polychlorobiphenyl

10090 Polychlorodiphenyl10091 Prodelec10092 Pydraul10093 Pyraclor10094 Pyralene10095 Pyranol10096 Pyroclor10097 Pyronol10099 Saf-T-Kohl10098 Saf-T-Kuhl10100 Santosol10101 Santotherm10102 Santothern10103 Santovac10104 Solvol10105 Sorol10106 Soval10107 Sovol10108 Sovtol10109 Terphenychlore10110 Therminal10111 Therminol10112 Turbinol

Cd. Difenilos Policlorados SI Cd. Difenilos Policlorados SI Cd. Difenilos Policlorados SI Cd. Difenilos Policlorados SI

Cantidad umbral CDIGO SUSTANCIA SI (toneladas)

PLANILLA C SUSTANCIAS QUMICAS A DECLARAR (Resolucin SRT 743/03)

Marcar con una cruz en caso afirmativo

40214 2-Naftilamina y-o sus sales 0,00140310 4,4 Metilen-Bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma pulverulenta 0,0140220 4. Aminodifenilo y-o sus sales 0,00140224 4-Nitrofenil 1,3-propanosultona. 0,00140308 Acetileno 540003 Acido clorhdrico (gas licuado) 2540145 Alquilos de plomo 540207 Bencidina y-o sus sales 0,00140315 Bromo 2040053 Cloro 1040221 Cloruro de dimetil carbamoilo 0,00140304 Compuestos de nquel en forma pulverulenta inhalable (monxido de nquel, dixido de nquel, sulfuro) 140317 Dicloruro de azufre 140314 Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0,340313 Diisocianato de tolueno 1040222 Dimetilnitrosamina 0,00140054 Eter bis (clorometlico), clorometil metil eter 0,00140322 Etilenimina 1040089 Fluor 1040305 Formaldehido (concentracin >= 90 por 100) 540307 Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) y gas natural 5040306 Hidrgeno 540311 Isocianato de metilo 0,1540014 Metanol 50040320 Naftas y otros cortes livianos 5.00040321 Nitrato de amonio 35040136 xido de etileno 540309 xido de propileno 540312 Oxgeno 20040301 Pentxido de arsnico, acido arsnico (V) y-o sus sales 140319 Policlorodibenzofuranos y policlorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD (*) 0,00140223 Triamida hexametilfosfrica 0,00140303 Trihidruro de arsnico (arsina) 0,240316 Trihidruro de fsforo (fosfina) 0,240302 Trixido de arsnico, cido arsnico (III) y-o sus sales 0,140318 Trixido de azufre 15

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categora de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislacin nacional con referencia a condiciones especficas que, si se sobrepasa, identifica una instalacin expuesta a riesgos de accidentes mayores. La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las mximas que estn presentes, o puedan estarlo, en un momento dado.


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EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL N DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL. (http: //www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp)

N Legajo del Gremio Nombre del Gremio

EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL N DE CUIT DEL O LOS MISMOS.

1.

2.

3.

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

CUIT/CUIL/CUIP Nombre y Cargo Representacin Propio / Ttulo N matrcula Entidad que otorg apellido (h / m / r) contratado habilitante el ttulo habilitante

CARGO: H= Profesional de Higiene y Seguridad en Trabajo. M= Profesional de Medicina Laboral. R= Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.

REPRESENTACIN: Representacin Legal. Presidente. Vicepresidente. Gerente General. Director General. Administrador General. Otro

G E N E R A LA

FORMULARIO

RESPONSABILIDADEl que suscribe en el carcter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaracin ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LOS FIRMA Y ACLARACIN DEL RESPONSABLE DATOS DECLARADOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD


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Documents

formulario_a_general.pdf