POSTURA

Sentado: buena / reg./ mala De pie: buena / reg./ mala Lordosis: reduc. / acent./ normal Desvo lat.: der. / izq. /sin

Correccin de la postura: Mejora / Empeora / Ningn efecto Relevante: Si / No

Otras observaciones

NEUROLOGICO

Dficit motor Reflejos

Dficit sensitivo Signos medulares

PERDIDA DE MOVIMIENTO Gde. Mod. Min. Sin. Dolor

Flexin

Extensin

Deslizamiento lateral (D)

Deslizamiento lateral (I)

MOVIMIENTOS DE TEST: Describa los efectos del dolor presente - Durante: produce, elimina, aumenta, disminuye,

ningn efecto, centraliza, periferiliza. Despus: mejor, peor, no mejor, no peor, ningn efecto, centraliza, periferiliza.

Sistomas durante Mov. de Test Sistomas despus Mov. de Test Respuesta Mecnica

Sintomas presentes en pie

FEP

FEP Rep

EEP

EEP Rep

Sintomas presentes acostado:

FA

FA Rep

EA

EA Rep

Si es necesario: Sistomas presentes

DLEP (D)

DLEP (D) Rep

DLEP (I)

DLEP (I) Rep

TEST ESTATICOS:

Sentado relajado Sentado derecho

De pie relajado De pie derecho

Acostado en prono en extensin Sentado largo

Otros Tests

CLASIFICACION PROVISORIA

Desarreglo Disfuncin Postural Otros

Subclasificacin

PRINCIPIO DE TRATAMIENTO

Educacin Equipamiento provisto

Terapia Mecnica

Principio de Extensin Principio Lateral Principio de Flexin

Otros

Objetivos de Tratamiento

EXAMINACION FISICA

Rango Rango Ningn efect

Fecha / /

Nombre Sexo M / F

Direccin

Telfono

Fecha de nacimiento Edad

Referido por: clnico / ortopedista / propia / otros

Trabajo / Actividad

Posturas / Situacin de stress

Discapacidad Funcional desde el presente episodio

Score Discapacidad Funcional =

VAS Score (0-10) =

Describa los sntomas presentes

Presentes desde mejorando / estable / empeorando

Comenz como resultado de o sin razn aparente

Sntomas al inicio: espalda / muslo / pierna

Sntomas constantes: espalda / muslo / pierna Sntomas intermitentes: espalda / muslo / pierna

Empeora: encorvado sentado / levantandose de pie caminando acostado

a la maana / durante el da / al final del da cuando esta quieto / en movimiento

otros

Mejora encorvado sentado de pie caminando acostado

a la maana / durante el da / al final del da cuando esta quieto / en movimiento

otros

Trastornos durante el sueo? Si / No

Posicin al dormir: prono / supino / decbito lateral (D) / (I) Colchn: duro / blando / resortes / goma espuma

Episodios previos: 0 1-5 6-10 11 + Ao del primer episodio

Historia previa

Tratamientos previos

PREGUNTAS ESPECIFICAS

Toser / exhalar / estornudar: Pos. / Neg. Vejiga: normal / anormal Forma de caminar: normal / anormal

Medicacin: ninguna / antiinflamatorios / analgsicos / esteroides / anticoagulantes / otros

Salud en general: buena / regular / mala

RX / RMN / TC: Si / No

Ciruga reciente: Si / No Dolor nocturno: Si / No

Accidentes: Si / No Perdida inexplicable de peso: Si / No

Otros

INSTITUTO McKENZIEEVALUACIN DE LA COLUMNA LUMBAR

SINTOMAS

Los sntomas de este episodio deben ser marcados

en el diagrama del cuerpo

HISTORIA - ANAMNESIS

POSTURA

Sentado: buena / reg./ mala De pie: buena / reg./ mala Lordosis: reduc. / acent./ normal Desvo lat.: der. / izq. /sin

Correccin de la postura: Mejora / Empeora / Ningn efecto Relevante: Si / No

Otras observaciones

NEUROLOGICO

Dficit motor Reflejos

Dficit sensitivo Signos medulares

PERDIDA DE MOVIMIENTO Gde. Mod. Min. Sin. Dolor

Flexin

Extensin

Deslizamiento lateral (D)

Deslizamiento lateral (I)

MOVIMIENTOS DE TEST: Describa los efectos del dolor presente - Durante: produce, elimina, aumenta, disminuye,

ningn efecto, centraliza, periferiliza. Despus: mejor, peor, no mejor, no peor, ningn efecto, centraliza, periferiliza.

Sistomas durante Mov. de Test Sistomas despus Mov. de Test Respuesta Mecnica

Sintomas presentes en pie

FEP

FEP Rep

EEP

EEP Rep

Sintomas presentes acostado:

FA

FA Rep

EA

EA Rep

Si es necesario: Sistomas presentes

DLEP (D)

DLEP (D) Rep

DLEP (I)

DLEP (I) Rep

TEST ESTATICOS:

Sentado relajado Sentado derecho

De pie relajado De pie derecho

Acostado en prono en extensin Sentado largo

Otros Tests

CLASIFICACION PROVISORIA

Desarreglo Disfuncin Postural Otros

Subclasificacin

PRINCIPIO DE TRATAMIENTO

Educacin Equipamiento provisto

Terapia Mecnica

Principio de Extensin Principio Lateral Principio de Flexin

Otros

Objetivos de Tratamiento

EXAMINACION FISICA

Rango Rango Ningn efect

Fecha / /

Nombre Sexo M / F

Direccin

Telfono

Fecha de nacimiento Edad

Referido por: clnico / ortopedista / propia / otros

Trabajo / Actividad

Posturas / Situacin de stress

Discapacidad Funcional desde el presente episodio

Score Discapacidad Funcional =

VAS Score (0-10) =

Describa los sntomas presentes

Presentes desde mejorando / estable / empeorando

Comenz como resultado de o sin razn aparente

Sntomas al inicio: espalda / muslo / pierna

Sntomas constantes: espalda / muslo / pierna Sntomas intermitentes: espalda / muslo / pierna

Empeora: encorvado sentado / levantandose de pie caminando acostado

a la maana / durante el da / al final del da cuando esta quieto / en movimiento

otros

Mejora encorvado sentado de pie caminando acostado

a la maana / durante el da / al final del da cuando esta quieto / en movimiento

otros

Trastornos durante el sueo? Si / No

Posicin al dormir: prono / supino / decbito lateral (D) / (I) Colchn: duro / blando / resortes / goma espuma

Episodios previos: 0 1-5 6-10 11 + Ao del primer episodio

Historia previa

Tratamientos previos

PREGUNTAS ESPECIFICAS

Toser / exhalar / estornudar: Pos. / Neg. Vejiga: normal / anormal Forma de caminar: normal / anormal

Medicacin: ninguna / antiinflamatorios / analgsicos / esteroides / anticoagulantes / otros

Salud en general: buena / regular / mala

RX / RMN / TC: Si / No

Ciruga reciente: Si / No Dolor nocturno: Si / No

Accidentes: Si / No Perdida inexplicable de peso: Si / No

Otros

INSTITUTO McKENZIEEVALUACIN DE LA COLUMNA LUMBAR

SINTOMAS

Los sntomas de este episodio deben ser marcados

en el diagrama del cuerpo

HISTORIA - ANAMNESIS