FRACTURAS DE CLAVICULASon lesiones muy frecuentes, 5-10% de todas las fracturas. La posición anatómicade la clavícula y su situación superficial facilitan su fractura. Se producen a cualquieredad, incluso en el recién nacido, siendo la fractura obstétrica más frecuente. La mayorincidencia es en el varón joven en la relación el deporte.Suelen ser fracturas simples, solo excepcionalmente presentan complicacionesgraves por lesión del paquete vasculonervioso subyacente. Aunque a veces difíciles dereducir, consolidan con gran facilidad.Mecanismos traumáticosEl 75% de casos se producen por un mecanismo indirecto que origina fuerzas longitudinalesen la clavícula. Puede ser un golpe lateral en el hombro, o una caída apoyandola mano o el codo. La fractura se localiza preferentemente en la unión del tercio externoy tercio medio; punto mecánicamente débil, por ser su incurvación más acentuadaen ese lugar, y porque es una zona de transición desde la estructura cilíndrica del terciomedio a una estructura plana del tercio externo.El 25% de casos se produce por golpe directo. La fractura puede localizarse encualquier nivel pero también es más frecuente en la porción media por ser más prominente.Menos frecuentemente se localiza en tercio externo y rara vez en el tercio interno,donde la estructura ósea es más resistente.Clasificación según su localización- Fractura del extremo externo (entre ligamento conoides y articulación acromioclavicular)- Fractura de la porción media (entre ligamento conoides y borde externo del ligamentocostoclavicular).-Fracturas del extremo interno (entre borde externo del ligamento costoclaviculary el esternón).Características anatomoclínicasFracturas de la porción media: Son el 80% de los casos. En el niño son fracturasen tallo verde, en el adulto son transversas, mas frecuentemente oblicuas, a veces con untercer fragmento y ocasionalmente conminutas.Las complicaciones inmediatas son excepcionales y propias de traumatismos muyintensos: rotura de la vena subclavia, lesión del plexo branquial y rotura de la cúpulapleural. Más excepcional es la lesión arterial, casi siempre diagnosticada tardíamente,por un aneurisma postraumático o una trombosis.Son fracturas habitualmente desplazadas. El fragmento interno es tirado haciaarriba y atrás por el músculo esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delantepor acción del deltoides y el propio peso del miembro. Hay, además, un acortamientopor acción del pectoral mayor aproximando el brazo al tronco. En las fracturas con tercerfragmento, este suele voltearse y quedar verticalizado.Fracturas del extremo externo: Suponen el 15-20% de los casos. Producidas casisiempre por mecanismo directo, suelen tener un trazo transverso u oblicuo, a vecesconminuto.El desplazamiento depende de la localización del trazo de fractura respecto a losligamentos conoides y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los siguientes tiposde fractura:- Tipo I: El trazo se sitúa entre los ligamentos conoides y acromioclaviculares, elprimero sujeta al fragmento proximal y el segundo al distal, por lo que son fracturas nodesplazadas y estables.- Tipo II A: El trazo de fractura se situa por dentro del ligamento conoides, perolos ligamentos conoides y trapezoides quedan en el fragmento distal.- Tipo II B: El trazo de fractura se sitúa entre ligamento conoides y trapezoides yestá roto el ligamento conoides.En ambas formas de tipo II el gran fragmento bajo la acción del esternocleidomastoideo,se desplaza hacia arriba y atrás. Es una fractura desplazada e inestable.- Tipo III: Es una fractura que afecta a la superficie articular acromioclavicular.Fracturas del extremo interno: Son menos del 1% de los casos. Casi siempreson por traumatismo directo y el trazo de fractura suele ser transverso u oblicuo conapenas desplazamiento; aunque el músculo esternocleidomastoideo queda sobre elfragmento externo, este está bien sujeto por los ligamentos coracoclaviculares.Clínica y diagnósticoSe caracteriza por dolor en la región clavicular que se acentúa con la palpación y

la movilización del hombro, especialmente la abducción y antepulsión, movimientos enlos que la báscula escapular participa activamente.En fracturas no desplazadas, localmente solo presentan una tumefacción por edemay hematoma en la zona de la fractura.En las desplazadas, especialmente las de porción media, el enfermo adopta unapostura antiálgica: con gesto de dolor, mantiene el miembro elevado y pegado al cuerpocon el miembro contralateral para evitar el desplazamiento del fragmento distal por elpeso del miembro; a la vez inclina la cabeza hacia el lado afecto para relajar el músculoesternocleidomastoideo y evitar el desplazamiento del fragmento proximal. La clavículaaparece acortada, y el hombro ligeramente descendido. En las primeras horas puedeapreciarse la prominencia del fragmento proximal, pero al poco tiempo queda borradapor el edema que ocupa toda la fosa supraclavicular.Las fracturas del extremo externo muy desplazadas presenta una deformidad muysemejante a la luxación acromioclavicular, una prominencia del externo distal de la clavículaque puede reducirse presionando hacia abajo (signo de la Tecla).En las fracturas desplazadas puede detectarse a la palpación la crepitación y la deformidad.El diagnóstico radiográfico no ofrece dificultades, una proyección anteroposteriorpermite ver el brazo de fractura y el desplazamiento. En las fracturas del extremo internosuele superponerse la imagen de la clavícula sobre el arco costal; si hay dudas diagnósticasse recomienda una proyección oblicua con incidencia del rayo de 45º de abajoa arriba que despliega la imagen de la clavícula de la parrilla costal.Aunque las complicaciones vasculo-nerviosas son raros, en las fracturas de la porciónmedia producidas por traumatismos muy violentos es obligado una exploraciónneurológica y vascular.TratamientoLa fácil consolidación y la escasa repercusión funcional de las deformidades declavícula, hace que el tratamiento de estas fracturas sea preferentemente ortopédico.En fracturas estables el "tallo verde" del niño, tipo I del extremo externo y las deextremo interno, solo es necesario una inmovilización antiálgica con un sencillo cabestrillo.En fracturas de la porción media la inmovilización debe ser mayor y el desplazamientodebe ser corregido. La reducción se realiza con anestesia local. Con el enfermosentado en un taburete, con los brazos en “jarra”, apoyando la rodilla sobre el raquis torácico,se realiza una tracción en ambos hombros (retropulsión forzada) contrarrestandola acción del pectoral mayor; con ello se obtiene una alineación suficiente.De los métodos propuestos para la inmovilización, el mas utilizado es el vendajeen 8 de guarismo, que rodea ambos hombros por debajo de la axial, para cruzar por detrás.Una inmovilización de 6 a 8 semanas, según la complejidad del trazo de fractura, essuficiente para obtener la curación.En los niños el vendaje en 8 se afloja con facilidad por la estrechez torácica.Aprovechando la mayor amplitud de la movilidad articular, se recurre a la inmovilizaciónde Ombredane, con el brazo a la espalda.En fracturas de tipo II del extremo externo, el gran fragmento medial sufre un importantedesplazamiento hacia arriba, difícil de controlar con un vendaje en 8. En estoscasos es mas efectivo el vendaje de Robert Jones, un vendaje circular por encima de laclavícula y por debajo del codo flexionado, fijando después el brazo al cuerpo medianteun cuello puño (ver lesiones acromioclaviculares).El tratamiento conservador es incomodo. Para evitar la compresión axilar debe colocarcon frecuencia los brazos en “jarra” y necesita dormir en decúbito supino con unaalmohada entre los hombros. Por otro lado, si la reducción es incompleta, consolida conun callo prominente que provoca una deformidad estética. En el niño, por su gran capacidadde remodelación ósea, la mejoría es rápida y el callo desaparece en pocos meses,pero en el adulto es un proceso lento e incompleto y provoca cierta insatisfacción al pacientedesde el punto de vista estético.Todos los inconvenientes anteriores inzitan al tratamiento quirúrgico, sin embargohay que considerar que el abordaje quirúrgico desvasculariza los fragmentos óseos dandoun índice de pseudoartrosis del 2 al 3%, cuando con el tratamiento conservador esuna complicación muy rara. Por otro lado, la osteítis iatrogénica de la clavícula es unacomplicación posible muy grave, desconocida en el tratamiento conservador. La cicatrizque queda, frecuentemente hipertrófica, puede representar un problema estético superiora la tumoración del callo de fractura. Por todo ello, el tratamiento conservador sigue

siendo el más empleado.Son indicaciones claras de tratamiento quirúrgico:- Fracturas graves: con gran desplazamiento irreductible, trazos complejos o amenazade perforación de la piel.- Fracturas múltiples asociadas, que necesitan encamamiento o uso temprano debastones.- Intolerancia del paciente al vendaje.- Fracaso del tratamiento conservadorDesde el punto de vista biológico es preferible en enclavado endomedular con unagruesa aguja Kirschner con menor exposición y desvascularización de los fragmentos.Se suele dejar percutánea desde el extremo externo lo que facilita su extracción ambulatoriaa las 6 semanas.La placa atornillada ofrece una fijación mas rígida pero es un tratamiento másagresivo que debe reservarse para las fracturas muy inestables, conminutas y para lapseudoartrosis.La fractura del extremo externo, se fija con dos finas agujas Kirschner transarticulares,también percutáneas, mantenidas 6 semanas. La sutura de los ligamentos conoidesy trapezoides es opcional.En las fracturas de tipo III de tercio externo es imposible conseguir una reconstrucciónanatómica de la faceta articular y todo empeño termina en una artrosis postraumáticade esta articulación. El tratamiento de elección es la resección del extremoexterno de la clavícula inmediata o tardía, según la intensidad y tolerancia.LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAEsta articulación la forman la clavícula y la porción anterior del acromion. Estáinclinada hacia abajo y atrás, y su congruencia se consigue con la presencia de un pequeñomenisco. Su estabilidad viene dada por los ligamentos acromioclaviculares superiore inferior, y a distancia, por los ligamentos coracoclaviculares: conoides y trapezoides.Su lesión es frecuente.Mecanismos traumáticosEl mecanismo directo es el mas frecuente: un golpe sobre el acromion, produciéndoseuna tracción de los ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan unatracción de los ligamentos conoides y trapezoides. Es frecuente en deportes de contacto.El mecanismo indirecto es menos frecuente: caída sobre el codo y el brazo enabducción trasmitiéndose la fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra elacromion y desplaza la escápula hacia arriba en relación a la clavícula.Lesiones traumáticasVarían desde un mínimo esguince hasta el fracaso completo de todos los ligamentoscon luxación. Se distinguen 3 grados:Tipo I.- Rotura parcial de los ligamentos acromioclaviculares, manteniéndose lacongruencia articular.Tipo II.- Rotura completa de ligamentos acromioclaviculares, con distensión odesgarro parcial de los ligamentos coracoclaviculares. La articulación se subluxa.Tipo III.- Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclavicularesproduciéndose una luxación completa.La lesión del menisco es frecuente en muchos casos y puede ser motivo de irreductibilidadde la luxación o de secuelas dolorosas.Manifestaciones clínicas y diagnósticosEn las lesiones de tipo I, hay solo dolor difuso en la masa muscular del deltoides yse conserva la movilidad, lo que hace pensar en una contusión banal. Sin embargo, lapalpación cuidadosa detecta un dolor a punta de dedo en la articulación acromioclavicular.La movilidad del hombro está conservada y es apenas dolorosa. El estudio radiográficoes negativo. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico.En las de tipo II hay dolor intenso localizado en la articulación y la movilidad delhombro está limitada por el dolor. Al tratarse de una subluxación no hay deformidad,tan solo en individuos delgados, se detecta una ligera prominencia externa de la clavícula.La radiografía simple estática no muestra la subluxación, para verla es necesaria laradiografía dinámica, en proyección anteroposterior comparativa de ambos hombros, sujetandoun peso de 5 Kgrs en cada miembro.En las de tipo III el dolor es tambien intenso y la movilidad del hombro está prácticamentebloqueada por el dolor y se observa una prominencia del extremo distal de la

clavícula, que cede con la presión desde arriba (signo de la tecla). La radiografía simpleanteroposterior pone en evidencia la situación de luxación articular.TratamientoLas lesiones de tipo I no se afecta a la estabilidad articular y es suficiente el reposodel miembro superior sobre un cabestrillo, como medida antiálgica, durante un par desemanas.En el tipo II es necesaria la reducción de la subluxación mediante el vendaje deRobert Jones o similar, al igual que las fracturas del extremo externo de clavícula (Fig.6). La inmovilización se mantiene 3 semanas.En la mayor parte de las lesiones de tipo III este vendaje no es suficiente para conseguiry mantener la reducción. Son las lesiones susceptibles de un tratamiento quirúrgicodestinado a extirpar el menisco roto, reparar los ligamento coracoacromiales, conoidesy trapezoides. Para garantizar la cicatrización de los ligamentos se fija temporalmentela articulación acromioclavicular con agujas de Kirschner percutánea que se retirará,entre 4 y 6 semanas, o bien se coloca una lazada de material de sutura o un tornillodesde clavícula al acromion .La buena tolerancia de las lesiones de la luxación acromioclavicular (sin dolor ymovilidad completa) no hace necesario el tratamiento quirúrgico en todos los casos. Enpacientes jóvenes con actividad deportiva, o en trabajadores que utilizan el hombro confrecuencia, se prefiere el tratamiento quirúrgico. En el resto se prefiere el tratamientoconservador, y la cirugía se reserva para las secuelas dolorosas.En las lesiones inveteradas dolorosas tipos II y III se recurre a la extirpación extremoexterno de la clavícula. En las de tipo III, además es necesario fijar la clavícula,bien con una transposición de la inserción coracoidea del ligamento coracoacromial a laclavícula, o bien llevando la inserción del tendón del bíceps de la coracoides a la clavícula.LUXACION ESTERNOCLAVICULARLa articulación esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requierengrandes fuerzas traumáticas para producirse la luxación. Es poco frecuente y propiasde los accidentes vialesLa articulación de la clavícula, con el manubrio esternal es incongruente y requierela interposición de un menisco. Interviene en el movimiento de la báscula escapular,permitiendo un desplazamiento del extremo distal de la clavícula 10 cm hacia arriba, 3cm hacia abajo 10 cm hacia delante y 3 cm hacia atrás. Su estabilidad depende de tresrefuerzos ligamentosos: esternoclavicular, fascículos costoclaviculares y fibras interclaviculares.La forma más frecuente es la anterior o preesternal, a la que corresponde la mayoríade los casos. Casi excepcional es la forma posterior o retroesternal.Mecanismos traumáticosLas luxaciones preesternales se producen por mecanismo indirecto, un golpe recibidoen el muñón del hombro, desplazando la extremidad externa de la clavícula haciaatrás.La luxación retroesternal se produce por un mecanismo indirecto inverso a laluxación preesternal por golpe es posterolateral.Clínica y diagnósticoEn ambos tipos de luxación, aparece dolor y tumefacción en la articulación, que seacentúa al levantar el brazo.Luxación preesternal:Si la lesión es reciente se observa la prominencia, por delante del esternón, del extremomedial de la clavícula, que cede con la presión digital (signo de la Tecla), es unaluxación reductible pero muy inestable. Transcurridas algunas hora, la tumefacción supraclavicularimpide apreciar la lesión, tanto a la inspección como a la palpación.La radiografía anteroposterior mostrará una superposición del extremo clavicularsobre el esternón, además de un desplazamiento inferior. La imagen radiográfica essiempre difícil de interpretar, recomendándose la TAC.Debido a las dificultades diagnósticas pasadas las primeras horas y que son lesionespropias de politraumatizados, casi un 50% de los casos son diagnosticados en fasede lesión inveterada.La luxación inveterada se manifiesta por tumoración del extremo clavicular luxado,reductible a la presión. En más del 50% de los casos son indoloras, en el resto producendolores localizados en los últimos grados de la antepulsión y abducción del hombro.Luxación retroesternal:

La deformidad inicial es un hundimiento de la silueta de la porción interna de laclavícula. En pocas horas la deformidad queda cubierta por la tumefacción.Cuando el desplazamiento es severo puede existir una compresión de los grandesvasos y esófago, apareciendo una ingurgitación del miembro superior si la compresiónes venosa, pulsos disminuidos si la compresión es arterial, o disfagia si la compresión esesofágica.La radiografía anteroposterior muestra un desplazamiento superior del extremoclavicular con superposición con la imagen del esternón. Las dificultades diagnósticasson las mismas que en la luxación preesternal. La TAC nos dará mejor información dela lesión.TratamientoCuando la luxación es completa, la reducción puede conseguirse por tracción enabducción y manipulación directa sobre la clavícula, inmovilizado luego con un vendajeen 8 para la luxación retroesternal, o un dispositivo de abducción y antepulsión para laluxación preesternal.A veces no es posible la reducción o es una reducción inestable por interposicióndel menisco. En estos casos, teóricamente la mejor solución es fijar provisionalmentecon agujas de Kirschner percutáneas y reparar los ligamentos, para retirar la aguja paracuando se haya completa su cicatrización; sin embargo, las complicaciones por migraciónde las agujas son temibles, prefiriéndose tratarlas inicialmente como lesión inveterada,o dejarlas evolucionar y plantear el tratamiento si la lesión produce molestias.La luxación inveterada puede tratarse con reconstrucción anatómica y estabilizacióncon cualquiera de las plastias descritas; si la luxación es antigua los resultados sonsiempre pobres y es habitual la recidiva o la persistencia de las molestias. Mejores resultadosda, en estos casos, la resección del extremo proximal de la clavícula, que eliminala tumoración y los dolores y no provoca ningún déficit funcional.FRACTURA DE ESCAPULASon fracturas poco frecuentes y en la mayor parte de los casos de escasa trascendenciafuncional. Gran parte de este hueso tiene solo la función de punto de anclaje demúltiples inserciones musculares, y la fractura no tiene gran importancia funcional, a noser que afecten al cuello de la glenoides, o de la superficie articular.Por otro lado, hay que tener en cuenta que es hueso muy bien vascularizados porlas múltiples inserciones vasculares y por tanto, de fácil consolidación.La escápula es un hueso muy bien protegido por abundantes partes blandas y parafracturarse se requiere una gran fuerza traumática que pocas veces agota su energía en laescápula, afectando a la parrilla costal. La asociación de la fractura de escápula con lasfracturas costales siempre debe ser tenida en cuenta a la hora de diagnóstico.Casi siempre son producidas por mecanismo directo, lo que condiciona que el trazode fractura sea muy variable, caprichoso en su recorrido y frecuentemente dando lugara numerosos fragmentos.La fractura puede afectar al cuerpo, como ocurre casi siempre, la coracoides, elacromion, espina, cuello de la glenoides o superficie glenoidea.En las fracturas del cuerpo, coracoides, acromion, espina o superficie glenoidea,las manifestaciones clínicas son comunes: dolor localizado en el muñón del hombro ygran tumefacción de la región escapular. Pocas veces falta la huella cutánea del traumatismo.La deformidad es fundamentalmente por hematoma ya que el desplazamiento delos fragmentos queda bien disimulado por las masas musculares.La banalidad de estas fracturas permite que el tratamiento se reduzca a una inmovilizacióncon un cuello puño o un cabestrillo durante 15 a 21 días para iniciar precozmentela rehabilitación del hombro.Las fracturas del cuello, cuando están desplazadas, dan una deformidad que recuerdala luxación glenohumeral, al hundirse medialmente la glenoides y arrastra conella la cabeza humeral. En este caso si el desplazamiento es importante si que puede repercutiren la amplitud de la movilidad del hombro y es necesaria una reducción. Enocasiones una maniobra de tracción con el brazo en abducción de 80 º y antepulsión de45º, puede conseguir la reducción. Si no se consiguiese o esta fuese inestable cabe laposibilidad de la reducción quirúrgica y fijación con placa conformada.Las fracturas de la superficie articular, si están desplazadas, requieren de reducciónquirúrgica y fijación interna para conseguir la mejor función posible y evitar la artrosispostraumática.