GENERALIDADES DE LAS PATOLOGÍAS GENERALIDADES DE LAS PATOLOGÍAS

CARDIOVASCULARES DURANTE LA CARDIOVASCULARES DURANTE LA

GESTACIÓNGESTACIÓN

Dres. William Arias y Roberto VegaServicio de Cardiología Hospital V.I. Lenin, Holguín

Diplomado de Obstetricia, 2 de Noviembre de 2006

CARDIOPATÍAS MAS FRECUENTES EN LA GESTANTE

• Enfermedades valvulares adquiridas.

• Cardiopatías congénitas.• Miocardiopatías.• Cardiopatía isquémica.• Arritmias.• Hipertensión Arterial.

Enfermedades valvulares adquiridas Enfermedades valvulares adquiridas con alto riesgo materno-fetal durante el con alto riesgo materno-fetal durante el embarazoembarazo

• Estenosis Ao. severa c/s síntomas.

• Estenosis mitral en clase funcional III-IV

• Regurgitación Ao. ó mitral en clase funcional III-IV

• Valvulopatía mitral ó Ao. asociada a HTP severa.

• Valvulopatía mitral o Ao. asociada a disfunción VI.

• Prótesis mecánica con tto. anticoagulante.

• Insuficiencia Ao. en el síndrome de Marfán.

VALVULOPATÍAS ESPECÍFICASVALVULOPATÍAS ESPECÍFICAS

ESTENOSIS MITRAL (EMi)ESTENOSIS MITRAL (EMi)Causa más frecuente: fiebre reumáticaValvulpatía Adquirida + frecuente en gestantes

A. EMi ligera a moderada con CF I ó II:

Poco riesgo, reposo, disminución

ingestión de líquidos y sal sólo de ser

necesario tto. con diuréticos, βbloq. o

digoxina. (tratamiento

farmacológico lo menos posible!!!)

B. EMi severa, sintomática:

Corregirlas antes del embarazo, de ser

posible por comisurotomía.

Criterios de intervención CV durante el embarazo: EMi severa c/ CF III-IV en paciente refractaria al tto.: comisurotomía o reemplazo valvular.

Criterios de interrupción de embarazo:EMi severa c/ CF III-IV ó complicada (HTP, disfunc. VI) en paciente refractaria al tto. que no se puede operar.

Criterios de la vía del parto:De elección P transpelviano con anestesia epidural, salvo complicaciones obstétricas o hemodinámicas.

Criterios de AC definitiva:EMi severa c/ CF III-IV ó complicada (HTP, disfunc VI )

ESTENOSIS AÓRTICA (EAo)ESTENOSIS AÓRTICA (EAo)Causa más frecuente: fiebre reumática.

Rara en el embarazo, en 5% junto a EMi

A. EAo ligera sin falla VI y con CF I ó II: pueden tolerar la sobrecarga de la gestación.

B. EAo severa, sintomática: corregirlas antes del embarazo, de ser posible por comisurotomía.

C. EAo. severa asintomática:Riesgo elevado de angina, IC izq., EAP y muerte súbita. Seguimiento estrecho y de ser necesario corregirlas antes del embarazo

•Criterios de intervenc. CV durante el embarazo:EAo. c/ angina, síncope o insufic. cardiaca izq.

•Criterios de interrupción de embarazo:Embarazo en pacientes de alto riesgo.

•Criterios de la vía del parto:De elección P transpelviano, salvo complicac. obstétricas o hemodinámicas.

•Criterios de AC definitiva:•EAo. c/ CF III-IV ó complicada.

INSUFICIENCIA MITRAL (IMi)INSUFICIENCIA MITRAL (IMi)Causa más frecuente: PVM y fiebre reumática.

Generalmente bien tolerada Por disminución fisiológica de la resistencia vascular periférica durante la gestación.

En pacientes sintomáticas Diuréticos, digoxina si disfunción sistólica VI y/o vasodilatadores (hidralazina) para disminuir postcarga del VI.

INSUFICIENCIA Ao (IAo)INSUFICIENCIA Ao (IAo)Causa más frecuente: fiebre reumática.

Generalmente bien tolerada Por disminución de las resistencias vasculares periféricas y la taquicardia que acorta la diástole.

En pacientes sintomáticas Diuréticos, y/o vasodilatadores (hidralazina) para disminuir postcarga del VI. Intentar mantener embarazo hasta madurez fetal y pueda inducirse el parto.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITASCARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN EL EMBARAZO

• Riesgo de herencia:6,2 % si es la madre, 2,1 % si es el padre, 2,3 % si es en un único hermano pero con dos hermanos afectados sube a 7,3 %

• Riesgo materno:Mayor en CC cianóticas, HTP severa, Sind. de Eisenmenger, les. obstruct severas y Marfán.

• Riesgo fetal:Aborto, parto PT, muerte prenatal (16%)

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES EN LA GESTANTE:

• CIA• CIV• PCA• Coartación Ao.• Valvulopatía Ao. congénita.• Tetralogía de Fallot.

Miocardiopatía hipertrófica:• En 20 % aparición o empeoramiento de ICC• Ocasionalmente arritmias ventriculares o FA• Con frecuencia dolor, vértigo o síncope.• El parto vaginal es más seguro. • En pctes. sintomáticas abreviar período

expulsivo.• Precaución con prostaglandinas.• Evitar y/o reponer pronto las pérdidas de

sangre.• Profilaxis de endocarditis bacteriana.

MIOCARDIOPATÍASMIOCARDIOPATÍAS EN EL EMBARAZO

Miocardiopatía periparto:

• Cursa como una miocardiopatía dilatada con ICC• Aparición de síntomas en 3er trimestre y diagnóstico

alrededor o en los 6 meses luego del parto.• El diagnóstico es por exclusión entre otras causas.• Incidencia: USA 1 de c/ 15000 gestantes

África 1 de c/ 1000 gestantes• Incidencia mayor en emb. gemelares, multíparas,

añosas y de raza negra.• Evolución clínica variable: 50% recuperación casi

total en los 6 meses luego del parto.

ARRITMIAS ARRITMIAS EN

EL EMBARAZO El embarazo crea un estado pro-arrítmico El embarazo crea un estado pro-arrítmico

pero son muy infrecuentes las arritmias pero son muy infrecuentes las arritmias graves. Son muy frecuentes los CSVP y graves. Son muy frecuentes los CSVP y CVP, así como las TPSVCVP, así como las TPSV

No obstante la No obstante la de la TA en la arritmia de la TA en la arritmia puede provocar bradicardia fetal que puede provocar bradicardia fetal que requiere tto. urgente con fármacos, requiere tto. urgente con fármacos, cardioversión eléctrica o cesárea urgente.cardioversión eléctrica o cesárea urgente.

Palpitaciones.Vértigo y síncope son fctes. Palpitaciones.Vértigo y síncope son fctes. En el embarazo pero rara vez se deben a En el embarazo pero rara vez se deben a arritmias.arritmias.

El período + crítico es el postparto El período + crítico es el postparto inmediato.inmediato.

ANTIARRÍTMICOSANTIARRÍTMICOS

MÁS SEGUROS:MÁS SEGUROS:

•Betabloqueadores

•Verapamilo

•Adenosina

•Digoxina

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

• Anticoagulación obligatoria en el embarazo: manejo de la gestante con prótesis valvular mecánica.

• Profilaxis de la endocarditis bacteriana durante la gestación.

• Fármacos cardioactivos y embarazo.• Cirugía CV en la gestante.• Regulación de la fertilidad en la

gestante cardiópata.

ANTICOAGULACIÓN (AC)ANTICOAGULACIÓN (AC) EN EL EMBARAZO

• La gestación La gestación riesgo de tromboembolismo riesgo de tromboembolismo (TE).(TE).

•Los pctes.con prótesis mecánicas Los pctes.con prótesis mecánicas pirncipalmente en posición mitral tienen alto pirncipalmente en posición mitral tienen alto riesgo de TE. riesgo de TE.

•El uso de dicumarínicos puede producir El uso de dicumarínicos puede producir malformaciones congénitas entre las 6 y 12 malformaciones congénitas entre las 6 y 12 sem.sem.

•Todos los AC aumentan el riesgo de aborto y Todos los AC aumentan el riesgo de aborto y hemorragia, fundamentalmente en el hemorragia, fundamentalmente en el periparto.periparto.

Por lo tanto uno de los factores que Por lo tanto uno de los factores que contraindican el embarazo es la necesidad de contraindican el embarazo es la necesidad de

tto. AC permanentetto. AC permanente

DICUMARÍNICOS (WARFARINA)Entre 6 y 9 semanas de gestación: • Embriopatía dicumarínica (afecta

desarrollo de los huesos, condrodisplasia, hipoplasia nasal).

Durante 2do y 3er trimestre: • Anomalias del sistema nervioso central

atrofia del nn. Óptico, RM, microcefalia, espasticidad e hipotonía.

• Gestorragias y aborto expontaneo.

EFECTOS ADVERSOS

HEPARINA

En la madre: • Osteoporosis, trombocitopenia,

hematomas o abscesos estériles, elevación del riesgo de trombosis protésica incluso a dosis adecuada, gestorragias

En el feto: • Menos frecuente su afectación pues no

atraviesa la barrera placentaria.

EFECTOS ADVERSOS

ESQUEMAS DE TTO. ANTICOAGULANTE:

Ier Trim. IIIdo Trim. IIIer Trim.

Dicumarínicos Dicumarínicos 5mg/d 5mg/d

Heparina E.V c/ 6hHeparina E.V c/ 6h2 semanas antes del parto2 semanas antes del parto

Heparina + WarfarinaHeparina + WarfarinaHasta lograr TP óptimoHasta lograr TP óptimo

Ier Trim. IIIdo Trim. IIIer Trim.

HeparinaHeparina Dicumarínicos Dicumarínicos 5mg/d 5mg/d

Heparina E.V c/ 6hHeparina E.V c/ 6h2 semanas antes del parto2 semanas antes del parto

Heparina + WarfarinaHeparina + WarfarinaHasta lograr TP óptimoHasta lograr TP óptimo

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES PARA EL PARTO EN LA GESTANTE

CARDIÓPATA1. Emplear fármacos (p. ej oxitocina) con bomba de

infusión para control exacto de los líquidos.

2. Profilaxis antibiótica.

3. Analgoanestesia para disminuir dolor y ansiedad.

4. Acortar período expulsivo.

5. Vigilar función cardiaca en post-parto por aumento brusco del retorno venoso.

6. Valorar cuidadosamente pérdida hemática y reponer.

7. Deambulación temprana.

9. Revaluar 1 - 2 semanas post-parto.