[Año]

Gerencia de Área De Puertollano

2007

PROCESO: ANEMIA SUBPROCESO: ANEMIA MICROCÍTICA

(RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)

CARLOS PEREDA UGARTE. Jefe de Servicio Medicina Interna. .Hospital “Santa Bárbara” Mª ANGELES FONCILLAS GARCIA. F.E.A. Hematología. Hospital “Santa Bárbara” Mª CASTILLO JARILLA FERNÁNDEZ. F.E.A. Hematología. Hospital “Santa Bárbara” ANTONIA RODRÍGUEZ IZQUIERDO. F.E.A. Hematología. Hospital “Santa Bárbara” CONCEPCIÓN CARDONA CHACON. Médico de Familia. Centro de Salud Puertollano II

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PROCESO: ANEMIA

SUBPROCESO: ANEMIA MICROCITICA (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)

DEFINICIÓN La anemia se define como aquella situación en la que existe una disminución de la capacidad de transporte de oxigeno a los tejidos periféricos para su actividad metabólica. Existirá anemia cuando la concentración de hemoglobina (Hb) se a inferior a las cifras de referencia de la OMS que dependen de la edad, el sexo y los estados fisiológicos como la gestación y estados de hiperdilución (ICC, cirrosis, nefrosis...) Niños < 6 años 11 g/dl Niños 6-14 años 12 g/dl Hombres 13 g/dl Mujeres 12 g/dl Embarazadas 11 g/dl La tipificación morfológica de las anemias mediante el VCM es la forma más útil y práctica de clasificación (Anexo I) y atendiendo a ella podemos dividir a las anemias en:

• ANEMIAS MICROCITICAS: VCM: < 80 fl • ANEMIAS NORMOCITICAS: VCM: 80-100 fl • ANEMIAS MACROCITICAS: VCM: > 100 fl

La anemia microcítica es la más frecuente. Según la OMS el 30% de la población mundial presenta anemia y el 50% es de tipo ferropénico. Las causas más frecuentes de anemias ferropénicas en los niños y ancianos suele ser un déficit dietético, en la mujer en edad fértil las pérdidas ginecológicas y en el hombre adulto el sangrado digestivo. Entre otras posibles causas estaría la absorción defectuosa (gastrectomía, enfermedad inflamatoria, Enf. Celiaca). Código CIE9: 280 PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

• Pacientes con sospecha clínica de anemia • Pacientes con riesgo de padecer ferropenia • Pacientes que consulten por cualquier proceso

En estos casos se solicitará analítica: Hemograma. En la petición se especificará claramente:”Ruta Asistencial Anemia” (A Laboratorio se remitirán tubos “B” y “H” y este aplicara protocolo de “sospecha de anemia”)

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SEGUNDA CONSULTA MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de resultados (max. 7 días)

Si se confirma anemia ferropénica (anexo IV) el Médico de Familia inicia estudio etiológico (anexo III). e introduce diagnostico en historia según código CIE9.

Si no se confirma anemia ferropénica y presenta anemia microcitica: Derivación

a Hematología.

ESTUDIO ETIOLÓGICO. Solicitud de sangre oculta en heces (SOH); (anexo IV). DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA:

Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado: “se solicita estudio ginecológico para descartar causa de anemia ferropénica” PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A GINECOLOGÍA:

• Historia clínica gineco-obstetrica • Analítica: Hemograma, sideremia, ferritina.

DERIVACIÓN A DIGESTIVO:

Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado: “se solicita estudio endoscópico para estudio etiológico de anemia ferropénica”. Solicitar estudio endoscópico, eligiendo la prueba a realizar en primer lugar (gastroscopia / colonoscopia) basándose en los síntomas del paciente. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO:

• Historia clínica. • Analítica: Hemograma, sideremia, ferritina.

TERCERA CONSULTA MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración de estudio etológico (max. 30 días). Toma de decisiones:

Diagnostico, inicio de tto y seguimiento en AP. Derivación a consulta Atención Especializada según causa de anemia ferropenica (anexo II).

DERIVACIÓN A HEMATOLOGIA:

Pacientes con anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.

Pacientes con anemia ferropénica que no responden a tratamiento (descartar no adherencia al mismo)

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PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A HEMATOLOGIA:

• Historia clínica que incluirá anamnesis sobre antecedentes familiares de sospecha de hemoglobinopatias.

• En caso de derivación por no respuesta a tratamiento indicar cual ha sido este,

dosis y duración del mismo así como resultado de estudio digestivo y ginecológico realizados.

• Analítica de sangre: Hemograma, Ferritina, Sideremia y transferrina. • Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado.

DERIVACIÓN A APARATO DIGESTIVO: Se derivarán aquellos pacientes que presenten SOH positiva y presentes estudio etiológico digestivo negativo para valorar posibles opciones diagnósticas. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO APARATO DIGESTIVO: Historia clínica que incluirá anamnesis sobre ingesta de fármacos lesivos y presencia de síntomas digestivos. Resultado de estudio etiológico realizados. Analítica de sangre: Hemograma, Ferritina, Sideremia y transferrina. CONSULTAS EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

• GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia.

• GRUPO B: (3-4 consultas en AE): 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, Hemoglobinas, capsula endoscópica, etc...). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...).

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• GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE):

1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas ( Ecografía, Hemoglobinas, capsula endoscópica, etc...). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas si procede (cirugía, etc.). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO. QUE APORTA AE EN EL ALTA: -Informe médico donde constará: -Respuesta al motivo de consulta -Emisión de un diagnostico

-Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede)

DERIVACIONES A URGENCIAS HOSPITALARIAS Situaciones de mala tolerancia hemodinámica y situaciones que requieran reposición. (Hcto < 25% y/o Hb < 7 mg/dl).

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MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS ANEMIAS MICROCITICAS POR ATENCIÓN PRIMARIA

Hecho el diagnostico de A. Ferropenica se solicitará SOH en todos los casos. Se solicitará estudio etiológico digestivo en:

Todos los hombres. Mujeres Postmenopausicas y en mayores de 45 años que tengan sangrado

menstrual que no justifique la anemia. Mujeres menores de 45 años con síntomas dispépticos y si hay antecedentes de

historia familiar repetida de cáncer colorrectal.

Se solicitará estudio etiológico ginecológico en: Mujeres menores de 45 años que menstrúen. Si es negativo se debe realizar sangre oculta en heces y después valorar estudio

etiológico digestivo. INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO El Fe oral es el tratamiento de elección. Dosis diaria de 100-200 mg de Fe elemental al día. El sulfato ferroso es la forma terapéutica más eficaz por su mejor absorción y menor coste. SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Se valora la respuesta terapéutica de la siguiente manera:

o Control inicial: a las 4-6 semanas con hemograma (ritmo normal incremento de Hb: 2g/dl cada 2-3 semanas).

o Control final: Hemograma y ferritina a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento.

o Se seguirá el tratamiento durante 3-6 meses de normalizadas las cifras de Hb a

fin de restituir Los depósitos.

o Si la causa de la ferropenia persiste debe mantenerse el tratamiento con hierro de forma prolongada.

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GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:

QUE QUIEN DONDE CUANDO

Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del paciente

1ª consulta Médico de AP Centro de Salud 24 horas

Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas)

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica

Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP “extracciones” Centro de Salud 24 – 48 horas*

Realización analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis clínicos 3 días

Recepción resultado de analíticas Médico de AP Centro de Salud (Intranet de área) 3 días

Gestionar cita Médico AP Para segunda consulta

Medico AP (citar en consulta programada) Centro de Salud Tras recepción analítica

Consulta de valoración de resultados Médico de AP Centro de Salud 7 días máx.

Gestión de citas para pruebas Complementarias: endoscopia

Y valoración ginecológica

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica

Endoscopia F.E.A. Ap. Digestivo Hospital Sala de Endoscopias 7 días máx.

Valoración ginecológica F.E.A. Ginecologia Consultas Externas Hospital 15 días máx.

Recepción resultado de Endoscopia y/o ginecología Médico de AP Centro de Salud 15 días máx. Tras consulta con

especialista

Gestionar cita Médico AP Tercera consulta

Unidades de atención al usuario de AP. Centro de Salud Tras recepción de endoscopia

Derivación a Hematología Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días máx.

1ª consulta Hematología Hematólogo/ Consultas externas del hospital 15 días máx.

Pacientes grupo A Gestión citación médico AP

Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas

Pacientes grupos B y C Gestión de citas para exploraciones

complementarias en su caso

Unidades de atención al

usuario de AE Citaciones AE Inmediato tras consulta

Gestión de citas para 2ª consulta (valoración de resultados)

Médico /Enfermera de consultas externas

Consultas externas del hospital Inmediato tras consulta

2ª consulta valoración de resultados Hematología Consultas externas del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta

Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta

Especializada

Unidades de atención al

usuario AP Médico /Enfermera de A.

Especializada

Centro de Salud

Consultas externas Hematología del hospital

24 horas 3 meses

Pacientes grupo C gestión 3ª y sucesivas

Médico /Enfermera A. Especializada

Consultas externas del hospital 3 – 6 – 12 meses

*Excepto en CS sin extracciones diarias.

• En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con Hematología por teléfono móvil (626689725), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

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INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO:

EN ATENCIÓN PRIMARIA

1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (Diagnostico de A. Ferropénica no respondedores con estudios etiológicos negativos. Diagnostico de Anemia Microcítica no ferropénica.)

Nº de derivaciones que cumplen criterios

--------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones

Estándar: 85% 2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS.

(Aportan Historia clínica, Aportan analítica con Hb y ferritina, Aportan motivo claro de consulta) Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100 Nº total de derivaciones Estandar: 80%

EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70%

2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.

Estándar: 80%

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BIBLIOGRAFÍA 1.-Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria: conceptos organización y practica clínica.Ed.Elsevier. Quinta edición 2003. Pag 1392-1397. Vol II. 2.- SemFyC.Guía de Actuación en Atención Primaria. Segunda edición 2003. Pag 1433-1437

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ANEXO I

CLASIFICACION MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCÍTICAS • Anemia ferropénica* • Hemoglobinopatias: betatalasemia minor* • Anemia por enfermedad crónica • Síndromes mielodisplásicos

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

• Anemia por enfermedad crónica • Anemia por insuficiencia renal crónica • Sangrado agudo • Anemia hemolítica • Aplasia medular • Invasión medular • Anemia carencial mixta • Síndromes mielodisplásicos*

ANEMIAS MACROCÍTICAS No hematológicas:

o Consumo abusivo de alcohol* o Hepatopatía crónica o Hipotiroidismo

Hematológicas: o Anemias megaloblasticas* o Síndromes mielodisplásicos o Aplasia medular o Infiltración medular o Anemias hemolíticas (en fase de crisis reticulocitaria) o Sangrado agudo (en fase de crisis reticulocitaria)

*Causa más habitual

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ANEXO II

CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA:

AUMENTO DE LAS

NECESIDADES

o Embarazo o Lactancia o Crecimiento

PÉRDIDAS

o Digestivas: (esofagitis, úlcera, AINE,

neoplasias, angiodisplasia de colon, pólipos, hemorroides).

o Ginecologicas. o Otras (parasitosis intestinales, donantes de

sangre, deportistas).

DISMINUCIÓN DE LA

ABSORCIÓN. o Gastrectomia o Malabsorción intestinal

FALTA DE APORTE

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ANEXO III II

FERROPENIA DEMOSTRADA

ESTUDIO

DIGESTIVO

♂ ♀

Edad fértil Menopausia

ESTUDIO DIGESTIVO

SIN SANGRADO GINECOLÓGICO

AUMENTADO

HISTORIA DIGESTIVA Y SOH AMBAS NEGATIVAS

NO ESTUDIO DIGESTIVO

HISTORIA DIGESTIVA/ SANGRE OCULTA ALGUNA POSITIVA

ESTUDIO DIGESTIVO

1º ESTUDIO DIGESTIVO 2º ESTUDIO GINECOLÓGICO 1º E

STU

DIO

GIN

EC

OL

ÓG

ICO

2º HIST

OR

IA D

IGE

STIV

A/ SA

NG

RE

O

CU

LT

A E

N H

EC

ES (SO

H)

SANGRADO GINECOLÓGICO

AUMENTADO

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ANEXO IV

ANEMIA MICROCITICA: VCM < 80 fl

FERRITINA

DISMINUIDA NORMAL

Fe Normal ó

Transferrina N

Fe Transferrina N o

solicitar Hba2 y Hbf

Normal Elevado

ANEMIA FERROPENICA

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

TALASEMIA DERIVACIÓN HEMATOLOGÍA

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ANEXO V Si se le va a realizar la prueba de sangre oculta en heces, tenga en cuenta que durante 3 días antes de llevar la primera muestra de la deposición al laboratorio debe seguir una dieta exenta de :

Carnes rojas, alimentos que contengan sangre, coliflor, nabos, rábanos, melón.

No debe tomar ninguno de los siguientes fármacos: hierro,

antiinflamatorios, cimetidina, vitamina C.

Le recomendamos que en estos 6 días tome una dieta rica en residuos (hortalizas, ensaladas, nueces, pan integral).

Tenga cuidado al recoger la deposición, no debe mezclarse con la

orina.

Si en 1 de los 3 días de la prueba usted no tiene heces, el tiempo de la prueba se prolonga.