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Carcinogénos asociados Tabaquismo
Alcohol
Influyen:
FHIT(La triada de histidina frágil)
p16 Control de crecimiento
celular, inhibe quinasa 4 y previene la fosorilización de pRb. Metilación aberrante. (hipoxia).
Ki – 67 Marcador de
proliferación celular. Relacionado con la progresión de la enfermedad.Holschneider CH, Baldwin RL, Tumber K, Aoyama C, Karlan BY. The fragile histidine triad gene: a molecular link
between cigarette smoking and cervical cancer. Clin Cancer Res 2005; 11: 5756–5763.
Se define ciclo celular como el lapso de tiempo comprendido entre dos divisiones mitóticas (interfase), compuesto por los períodos G0 (punto de quiescencia del ciclo celular); G1 (síntesis de ácido ribonucleico y proteínas); S (síntesis y replicación del ácido desoxiribonucleico), y G2 (período de transición de la fase S al inicio de la mitosis).
La proliferación celular es estrictamente regulada por un delicado balance entre señales activadoras e inhibitorias papel desempeñado por la interacción de proteínas como las ciclinas, las quinasas dependientes de ciclinas (CDK por sus siglas en inglés) y los inhibidores de las quinasas dependientes de ciclinas (CDKI).
Las CDK no son activas en forma autónoma, sino que requieren su asociación a subunidades reguladoras (ciclinas) como paso inicial para la activación del ciclo celular; subunidades reguladoras que poseen la característica de ser cíclicamente sintetizadas y destruidas por actividad proteolítica de ahí su nombre).
En contraparte, el control negativo sobre el ciclo celular es ejercido por los inhibidores de las quinasas dependientes de ciclinas (CDKI); la expresión de estos inhibidores es mediada por la activación de genes supresores tumorales (p53 y pRb) en los puntos de control del ciclo celular, encargados de detenerlo en caso de existir una falla.
Así pues, el proceso de transformación tumoral de una célula, es el resultado del compromiso en los mecanismos reguladores del ciclo celular, ya sea de forma congénita o adquirida, determinando la aparición de un clon celular inmortal, en continua transformación y con capacidad metastásica
VPH
El VPH es un virus ADN de doble cadena circular, con cápside
icosaédrica, fuertemente ligado como factor causal del cáncer de
cérvix con fundamento en evidencia epidemiológica y soporte
biológico plausible. Existen más de 80 tipos distintos de VPH, de los
cuales, al menos 25 afectan al tracto genital femenino y, de acuerdo
a su asociación con lesiones preinvasivas y cáncer, se agrupan
en: alto (tipos 16, 18, 45, 56), moderado (tipos 31, 33, 35,
51, 52) y bajo riesgo (tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44), siendo el
VPH 16 el responsable hasta en el 50% de todos los cáncer
cervicales.
VPH
El genoma del VPH posee 8000bp de longitud y codifica ocho regiones de lectura abierta (ORF por sus siglas en inglés) que regulan la síntesis de proteínas tempranas (E1, E2, E5, E6, E7) y tardías (L1, L2) de acuerdo a su expresión durante el ciclo de vida viral.
Las secuencias reguladoras requeridas para la transcripción y la replicación del genoma viral se encuentran localizadas en una región no codificante denominada URR.
Principales vías en carcinogénesis de Cáncer de Cérvix:
Pérdida de heterocigocidad .(LOH).
Inestabilidad genética en loci microsatélite. (MSI)
Altera genes de reparación.
Inestabilidad.
8- 10% en Ca Cu.
Wistuba II, Syed S, Behrens C, et al. Comparison of molecular changes in cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-indeterminate subjects. Gynecol Oncol 1999; 74: 519–526.
Epigenetic of cervcal cancer. An overview and therapeutic perspectives.Alfonso Dueñas, Lucely Cetina. Molcular Cancer 2005, 4:38
VIH altera la historia natural de la infección.
Disminución de la regresión.
Aumento de la progresión.
Relaciona: Sarcoma de Kaposi Linfoma de Hodgkin
Cáncer de cérvix: NIC I. Prog. 1.0 – 5% NIC II Prog. 22% - 35% NIC III Prog. 14% - 28%
Wistuba II, Syed S, Behrens C, et al. Comparison of molecular changes in cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive and HIV-indeterminate subjects. Gynecol Oncol 2002; 74: 519–526
Epigenetic of cervcal cancer. An overview and therapeutic perspectives.Alfonso Dueñas, Lucely Cetina. Molcular Cancer 2005, 4:38 .
Cuadro Clínico. Etapa avanzada:
STV purulenta. Dolor pélvico y edema
MP.
Dolor:pelvis, en
hipogastrio o región lumbosacra.
Síntomas rectales y urinarios, epigástrico secundario a invasión metastásica de ganglios linfáticos paraaórticos.
Etapa inicial: asintomático.
El síntoma más
frecuente: STV. sin relación con el ciclo Postcoital/ante
esfuerzos.
Seroso, fétido.
Pérdida de peso, anemia, síndrome urémico.
Ginecología y Obstetricia - Vol. 44 Nº2
marzo 2008
Exploración física
EC temprana: Especuloscopia.
EC avanzada:Tumor en cérvix: Exofitica, infiltrante, ulcerativa
Ganglios inguinales y/o supraclaviculares
Malas condiciones generales.
Ginecología y Obstetricia - Vol. 44 Nº2
marzo 2008
DIAGNOSTICO
Tamizaje
Colposcopia / EF
Biopsia/ Cono/Curetaje endocervical
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology , 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins;2001:1519
Métodos Diagnósticos.
Indicaciones para biopsia:
Visualización Incompleta: ZT.
Discordancia: colposcópico - Citológico - Histológica
Microinvasión.Adenocarcinoma in situ.Biopsia endocervical positiva.
Colposcopia. De Palo. Ed. 1998
DIAGNOSTICO
INCan.
HC y EF BH, QS, PFH, EGO. Biopsia, cono o ambos TAC Citoscopia y proctoscopia. Ib2- TAC, IIIB RM.
NCCN gamo Vol.4 Supp 3,2005
HISTOLOGIA DEL CERVIX
EPITELIO ESCAMOSO EPITELIO
ENDOCERVICAL ZONA DE
TRANSFORMACION
Lancet 2003; 361: 2217–25
MOCO ABUNDANTE Y ACUOSO.
MOCO: MACROMOLECULAS (CADENAS) DISPUESTAS EN FILAMENTOS (MICELOS).
EPITELIO ENDOCERVICAL
Lancet 2003; 361: 2217–25
ANATOMIA PATOLOGICA Carcinoma epidermoide (91.5 %)
Carcinoma Verrucoso, bien diferenciada, con invasión local y agresiva, con baja capacidad de invasión.
Adenocarcinoma (3.7%) Endometroide, células claras, adenoideoquístico,
Adenoma maligno
Carcinoma Adenoescamoso (1.7%) Evolución biológica muy agresiva
( Carcinoma Indiferenciado de células pequeñas, carcinoide, melanoma, linfoma y sarcomas)
Lancet 2003; 361: 2217–25
FIGO
Exploración bimanual bajo anestesia
Colposcopía Cistoscopía Rectosigmoidosco
pía Biopsia
Métodos radiológicos convencionales:
Urografía Excretora
Enema baritado Radiografía de
tórax Radiografía ósea Linfografía
Lancet 2003; 361: 2217–25/ / Disaia, P, Ontología Ginecológica Clínica, 6ª ed
ESTADIOS
América del Norte:
EC I. 60% EC II. 25% EC III. 10% EC IV. 5%
INCAN(6229 Px)
EC I. 28% EC II. 34% EC III. 33% EC IV. 5%
Lancet 2003; 361: 2217–25/ Manual de Oncología, INCAN. 2006
Estadio II
Afección vaginal sin llegar al tercio inferior y parametrios sin llegar a la pared.
II a: Afección de vagina sin afección de parametrios.
II b: Afección parametrial evidente
Estadio III Extensión
al tercio inferior de la vagina, o a la pared lateral de la pelvis. Hidronefrosis.
III a Afección al tercio inferior de la vagina pero no fijo a la pelvis.
III b Afección parametrial hasta la pared pelvica y/o Hidronefrosis
Estadio IV Se
extiende mas allá de la pelvis verdadera o clínicamente daña la mucosa de vejiga o recto.
IV a: Afección a vejiga o recto.
IV b: Metástasis a distancia enfermedad fuera de los límites de la pelvis verdadera.
Vías de diseminación.
Extensión directa.
Principal vía.
Diseminación ganglionar.
Ordenada
Diseminación Hematógena.
pulmón, hueso, hígado y cerebro Lancet 2003; 361: 2217–25
EstadioGanglios Pélvicos
(%)
Ganglios Paraaórtic
os (%)
Ia1 0 – 5
Ia2 5 – 8
Ib 12 – 27 2 – 28
IIa 20 – 50 4 – 22
IIb 16 – 36 5 – 32
III 35 – 50 16 – 42
IVa 66 33 – 66
NOM - 014
Inicio de pap: IVSA- 65 años.
Cada 3 años con 2 citologías previas anuales consecutivas normales.
Con resultados de inflamación se realizaran en forma anual.
Con: VPH, displasia o cáncer se envían a clínica de displasia.
Vacunas 2 tipos: Gardasil
investigadores australianos VPH 16, 18, 6, y 11.
(cápside proteina L1) Los VPH de tipos 6 y 90%
del condiloma plano. 9 a 17 años, y 18 a 26 años. Administrarse IM, en tres
dosis individuales de 0.5 ml Esquema: Primera dosis: En la fecha
elegida. Segunda dosis: Dos
meses después de la primera dosis.
Tercera dosis: Seis meses después de la primera dosis
Cervarix
investigadores de los E.E.U.U
dirigida únicamente contra dos cepas (bivalente): la 16 y la 18.
Una dosis (0.5 ml): Proteína L1 VPH Tipo 16y 18.
mujeres, a partir de los 10 años de edad.
Administración I.M: región deltoidea
3 dosis en esquema de 0, 1 y 6 meses
New England Journal of Medicine 2007, 356: 1944-1956.
Enfermedad Ganglionar
Tamaño tumoral
Grado histológico
Invasión en el estroma mayor 3 mm
Permeabilidad vascular y linfática
Niveles de Hb
Etapa clínica avanzada:
Etapificación Grado Histopatología Volumen Tumoral Niveles de Hb
Radiotherapy and Oncology, 73,Supp.1.2005:168-172
Recurrencias
50%- 1er año. 75%- 2do año. 95%- 3er año.
89-90% . 2 años.
EF y citología en cada cita
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology , 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins;2001:1519
Incan
1er año:Cada 3 meses.
2do año:Cada 4 meses
3er – 5 año:Cada 6 meses
Mas de 5 años:Anual.
BH, QS, TT cada 6 meses: 1er año., posteriormente anual.UE y TC se sugieren a los 3 meses tras HR.GR y TAC de abdomen solo en sospecha de recaída.
NCCN
Papanicolau y EF. Cada 3 meses por un
año Cada 4 meses por un
año Cada 6 meses por tres
años Luego anualmente.
Rx de Tórax anualmente. Exámenes de Laboraorio
(Opcional) Tac (Opcional)
Enfermedad persistente:
Placa de tórax. TC Pet Ct
NCCN, 2008
Esmo
EF + PAP Cada 3 meses los primeros 2 añosCada 6 meses los próximos 3 añosPosteriormente anual.
Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii17–ii18, 2008