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Guía Clínica Abordaje Diagnóstico y Terapéutico Del Accidente Vascular Cerebral (STROKE)

G u í a s C l í n i c a s

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Abordaje Diagnóstico y Terapéutico Del Accidente Vascular Cerebral (STROKE)

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Elaboró

Revisó

Autorizó

Dr. Erick Gómez

Jefe de Urgencias.

Lic. Erenia Sánchez Medina

Calidad y Mejora Continua

Dra. Brenda Luz Sánchez Silva

Dirección Médica


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INDICE

1. Definiciones

2. Etiopatogenia

3. Factores de Riesgo y predisposición

4. Criterio Diagnóstico

5. Diagnóstico Diferencial

6. Tratamiento General

7. Tratamiento Específico 8. Criterios de Hospitalización

9. Criterios de Referencia

10. Criterios de Alta a. Tratamiento de Delirio y Nivel de Despierto b. Nivel de Despierto Anexos Bibliografía


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1. DEFINICIONES:

Se refiere a cualquiera infarto cerebral o hemorragia cerebral no traumática1.

El ictus isquémico es la muerte de tejido cerebral debido a interrupción del flujo sanguíneo a una región del cerebro,

causado por oclusión de las arterias cerebrales o cervicales o, menos probable, venas cerebrales1.

La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) es la otra entidad comprendida en este apartado, se define como el

sangrado espontáneo dentro del parénquima cerebral o los ventrículos, por ruptura de arterias, venas u otras estructuras

vasculares. Es importante distinguir la ICH primaria de la transformación de un infarto isquémico porque obviamente las

etiologías y tratamientos son completamente diferentes.

El ataque isquémico transitorio (TIA) es un episodio corto de disfunción neurológica causado por isquemia retinal o focal

cerebral con síntomas clínicos que duran generalmente menos de una hora, sin evidencia de infarto agudo en estudios de

imagen cerebral.

2. ETIOPATOGENIA:

El ictus isquémico agudo es un proceso heterogéneo con muchas causas, básicamente se divide en 4 categorías:

1. Cardioembólico (16%). Fibrilación auricular, acinesia del tabique interventricular; émbolo paradójico.

2. Tromboembólico de grandes vasos (11%). Intra y extracraneales. Como carótidas y arco aórtico.

3. Enfermedad de pequeños vasos (21%). Infarto lacunar.

4. Hipoperfusión y causas desconocidas (criptogénica) por patología de arterias (41%). Disección, trombosis venosa,

drogas.

Para el ictus hemorrágico se han descrito las siguientes causas más comunes:

1. La hipertensión crónica es responsable del 60% de HIC.

2. La segunda causa más común es la angiopatía amiloide cerebral (AAC). Representa el 20% de los casos en

enfermos mayores de 70 años.

3. La tercera causa es la asociada a anticoagulación (HICAA). Con varios fármacos implicados. La Warfarina es el más

usado; pero se han descrito relación con otros como fármacos antitrombóticos: aspirina y clopidogrel. La intensidad

de la anticoagulación asociado con la aparición de hemorragia aumenta con INR de 3 o más.


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3. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN

Los factores de riesgo para ictus de cualquier tipo son la edad, historia de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes

mellitus.

Los factores de riesgo para ictus isquémico son:

Arritmias.

Enfermedad valvular.

Vasculitis.

Embarazo o uso de terapia hormonal.

Historia familiar de stroke

Tabaquismo.

Específicamente para stroke hemorrágico se mencionan:

Uso combinado de anticoagulantes y antitrombóticos,

genotipo E2

presencia de leucoaraiosis en estudios de neuroimágen.

Malformaciones vasculares.

Aneurismas.

Tumores primarios de cerebro y metástasis.

Vasculitis.

Uso de anfetaminas, cocaína y otros.

4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:

Evaluación inicial

Historia: Determinar Factores de riesgo, Tiempo de instalación, síntomas iniciales, actividad física al momento de

la instalación, evolución de los síntomas y síntomas asociados tales como cefalea, vómito o deterioro del estado

de despierto.


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Examen físico: Signos vitales con dos lecturas de presión arterial cada 5 minutos en cada brazo. Examen

cardiaco enfocándose en detectar arritmias y enfermedad valvular. Patrón respiratorio y evidenciar insuficiencia

cardiaca congestiva o posible broncoaspiración. Sistema cardiovascular: palpación de pulsos periféricos y

auscultación de arterias carótidas y vertebrales, éstas últimas en el triángulo cervical posterior en la región

mastoidea.

Examen neurológico: cualquier examen neurológico estandarizado, en el anexo se muestra la escala autorizadas

de NIHSS.

TAC: Realizar exclusivamente TC simple y contrastada, idealmente angiotomografía para valorar: zona de

isquemia, sitio de la oclusión, circulación colateral. Solamente el hallazgo de una lesión evidente sin contraste,

como tumor o hemorragia parenquimatosa puede dispensar de inyección de contraste en el contexto de la

urgencia. Sin embargo, muchas veces la valoración ulterior a menudo requerirá contraste.

IRM: Realizar prioritariamente secuencias de difusión (DWI), inversión-recuperación (FLAIR), y angiografía sin

medio de contraste (3D TOF), de preferencia tanto intracraneal como troncos supra-aórticos.

ECG estándar doce derivaciones.

Glucosa sanguínea

Electrolitos séricos

Exámenes de función renal

Biometría Hemática completa.

Tiempos de coagulación.

En pacientes seleccionados:

Pruebas de función hepática

Perfil toxicológico con determinación de alcohol en sangre.

Prueba de embarazo.

Gases arteriales

Radiografía de tórax.

Punción lumbar.

Electroencefalograma.


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5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.:

Convulsiones; migraña, síncope, hipoglicemia, encefalopatía metabólica, sobredosis de drogas, tumor del sistema

nervioso central, encefalitis viral, hematoma subdural, neuropatía por compresión periférica, parálisis de Bell, vértigo

paroxístico postural benigno, desorden de la conversación

.

6. TRATAMIENTO

GENERAL

STROKE ISQUÉMICO:

Presión Sanguínea: Iniciar tratamiento antihipertensivo si las cifras exceden sistólica 220 mmHg y diastólica 120 mmHg,

con un objetivo de reducción de 15% en las primeras 24 h. excepciones a esto son aquellos pacientes candidatos a

trombolisis; otras indicaciones son la presencia de daño a órgano blanco. Se recomiendan labetalol y nicardipina. El

nitroprusiato se reserva para hipertensión severa intratable. Para hipotensión se recomienda iniciar el tratamiento con

líquidos expansores de volumen; los vasopresores no se recomiendan como primera opción pero en hipotensión

refractaria se pueden utilizar.

Edema cerebral e hipertensión intracraneana: Drenaje ventricular y descompresión de infartos cerebelosos son

ampliamente recomendados. La osmoterapia tiene poca evidencia . La craniectomía descompresiva para infartos

extensos es recomendada por todas las organizaciones, en etapas tempranas < 48 h y en personas <60 años (los

criterios radiográficos de indicación de craniectomía descompresiva son territorio infartado > 50% de la arteria cerebral

media, con volumen del infarto >143 cm3.

Control de la temperatura: Se debe tratar la fiebre y las causas, con administración de acetaminofen si la temperatura es

mayor de 37.5°C. No hay evidencia suficiente para la hipotermia terapéutica.

Control de la temperatura: La hipoglicemia aguda en común en estos pacientes y se asocia a malos resultados; el

tratamiento con insulina se recomienda cuando los niveles de glucosa son elevados, mayores de 180 a 200 mg/dl.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

El objetivo es mantener la TA sistólica en 180 mmHg. En un rango de 160/90.


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La terapia hemostática se recomienda cuando se fundamenta HIC asociada a anticoagulación, se trata con concentrados

de trombina y plasma fresco congelado.

Hipertensión intrecraneana: Se debe monitoriza la PIC para mantener presión de perfusión cerebral (PPC) de 50-70

mmHg.

Cirugía: en pacientes con hemorragia cerebelosa, con compresión del tallo cerebral, deterioro clínico o hidrocefalia. En

hemorragias cerebelosas pequeñas, profundas y lobares sólo se dará tratamiento médico. En hemorragias profundas con

efecto de masa se recomienda la evacuación por medio de estereotaxia.

Profilaxis: 7 días de profilaxis antiepiléptica en hemorragia lobar. La profilaxis de trombosis venosa profunda se basará en

dispositivos neumáticos, la heparina o sus derivados se iniciarán después de 24 h.

ESPECÍFICO

El objetivo específico del tratamiento es abrir la arteria y restablecer el flujo sanguíneo.

Como segundo punto está mantener la perfusión cerebral: euvolemia, apoyo de la presión sanguínea.

Evitar tratar la hipertensión aguda a menos que :

1. El paciente fue tratado con TPA

2. El paciente tiene daño a órgano blanco por hipertensión aguda.

3. La presión arterial sistólica o diastólica están sobre 220 o 120 mmHg respectivamente.

Para tratar la hipertensión se recomienda usar un agente con vida media corta como:

Labetalol 10 a 20 mg IV

Nicardipina 5 mg/h dosis inicial.

El objetivo es disminuir la TA 10-15%. O mantener la presión arterial sistólica < 185 mmHg y diastólica < 110 mmHg.

(ver anexo del protocolo de control de hipertensión arterial)

Terapia Antiplaquetaria

No es recomendable de rutina.

1. Aspirina 81 -325 mg en enfermos con estado neurológico fluctuante y con gran riesgo aterosclerótico.

2. Clopidogrel 375 mg y luego aspirina 81 mg y clopidogrel 75 mg una vez al día los primeros 5 días.

3. Anticoagulante: No ha mostrado beneficios.


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La tasa de recurrencia de infarto isquémico de 5-8% no reduce con anticoagulación.

4. Anticoagulación con heparina en algunos casos tales como pacientes con condición cardio-embólica y un alto riesgo de

recurrencia (trombos en válvulas o murales), coagulo oclusivo documentado en grandes arterias( ICA, MCA o basilar)

riesgo de embolismo distal, disección arterial o trombosis venosa. Se inicia con heparina y cambia a warfarina o

enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 h.

El riesgo de conversión a hemorrágico se relaciona con la extensión , se debe esperar 2 – 14 días antes de iniciar

anticoagulación , pero también depende de la urgencia de la indicación contra los riesgos.

Terapia Trombolítica

En lesiones isquémicas, cuando por imagen se demuestre oclusión de vasos proximales (es decir, carótida interna intracraneal y

aún más extracraneal o cerebral media segmento M1), el tratamiento que ofrece mayor tasa de recanalización y mayores

probabilidades de recuperación es el rescate del vaso por vía endovascular, fundamentalmente con el uso de stents retraíbles

(stent retrievers) según el patrón ya demostrado a nivel internacional en los estudios de 2015.

Cuando exista imposibilidad técnica de proceder a un rescate endovascular, se procederá a decidir de manera multidisciplinaria el

plan de manejo al paciente, que puede incluir trombolisis intravenosa si el cuadro clínico, la imagen, la cronología del evento y las

características del paciente lo permiten.

Indicaciones:

∞ Edad mayor de 18 años.

∞ Diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa déficit neurológico moderado, escala NIH > 3.

∞ Instalación de síntomas < 180 minutos.

Contraindicaciones absolutas

∞ Síntomas menores o mejoría rápida.

∞ Historia conocida de hemorragia intracraneal.

∞ Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.

∞ Cualquier evidencia de sangrado en TAC previa al tratamiento.

∞ Neoplasia intracraneal, MAV no tratada o aneurisma.

∞ Hipodensidad significativa o efecto de masa en la TAC pretratamiento (más de 3 horas).

∞ Ictus previo, cirugía craneal o TCE severo en 3 meses previos.

∞ Cirugía mayor en 14 días previos.


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∞ Presión arterial sistólica sostenida > 185 mmHg.

∞ Presión arterial diastólica > 110 mmHg.

∞ Tratamiento agresivo necesario para disminuir la presión arterial a estos niveles.

∞ Hemorragia gastrointestinal o urinaria en al menos 21 días.

∞ Punción arterial en u sitio no comprimible o punción lumbar.

∞ Recibió heparina en 48 h previas y tiene TPT prolongado.

∞ Plaquetas <100 000.

∞ INR > 1.7 o diatésis hemorrágica conocida.


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Contraindicaciones Relativas

∞ Convulsiones al momento de instalación del ictus.

∞ Glucosa < 50 mg/dL o > 400 mg/dL.

∞ Alteraciones hemorrágicas oftálmicas y otras condiciones parecidas que cusen discapacidad si ocurre sangrado.

∞ IAM en 6 meses previos.

Los mejores resultados se observan cuando el tratamiento se inicia dentro de 2 h después de la aparición de los síntomas.

El Activador tisular del plasminógeno intravenoso se administra en dosis total de 0.9 mg /kg ( dosis máxima de 90 mg). Dar 10%

como bolo inicial, el resto se infunde en 1 hora. Ver protocolo completo en anexos.

7. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: Todo paciente debe de Ingresar a Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios o

en caso que lo requiera Traslado a otra Unidad Hospitalaria para dar continuidad a la Atención.

8. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Las unidades especializadas deben contar con personal capacitado en el tratamiento del paciente con ictus:

1. Personal: enfermeras, rehabilitación: física, ocupacional y del lenguaje), médicos: que conformen un equipo

multidisciplinario.

2. Instalaciones: Que aseguren el cuidado de pacientes tratados con TPA: esto incluye monitorización continua,

capacidad para administrar drogas intravenosas continuas.

9. CRITERIOS DE ALTA:

Los enfermos pueden egresar a su casa, un centro de cuidados de largo plazo para continuar con la rehabilitación. Esto se

determina después de la evaluación de la potencial rehabilitación a corto o mediano plazo y discutirlo con los familiares sobre los

recursos en casa o si prefieren un centro de rehabilitación.

A casa: Si el pacientes es independiente, Se debe considerar la seguridad, nivel de supervisión y servicios de rehabilitación.

Centros de Cuidado a largo plazo: para el paciente que necesita hospitalización por tiempo más largo, usualmente más de 1 mes.

TRATAMIENTO DEL DELIRIO Y NIVEL DE DESPIERTO

El tratamiento del estado confusional y delirio tiene dos reglas básicas:

1. Tratar solamente cuando es necesario


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. Evitar benzodiacepina

. Haloperidol (haldol): 0.5 – 4 mg VO o IV cada 6 h.

Risperidona (risperdal): 0.5 – 1 mg VO una o dos veces al día.

Quetiapina (seroquel): 25 – 50 mg VO una o dos veces al día.

Ziprasidona (geodon): 10 – 20 mg IM/VO una o dos veces al día.

2. Usar sujeción suave y trasladar a una habitación privada en cuanto sea posible.

NIVEL DE DESPIERTO: Es otro estado común del enfermo neurológico, sobre todo en infartos hemisféricos y frecuentemente

impiden la participación del enfermo en la rehabilitación. Estos enfermos se pueden beneficiar de drogas estimulantes. La

farmacoterapia no se inicia antes de una semana después del stroke. Es importante descartar una causa metabólica de la

somnolencia o aumento de la presión intracraneal.

. Amatadina (Symmetrel) 100 mg en la mañana y en la noche. Contraindicaciones en epilepsia y cualquier desordena convulsivo,

insuficiencia cardiaca congestiva o edema de brazos, piernas, manos o dedos; enfermedad renal, hepática, lesiones

dermatológicas crónicas como eczema.

. Mondafinil (provigil) 100 mg en la mañana: Contraindicaciones en angina, infarto reciente, cirrosis, convulsiones.

. Metilfenidato: (ritalin): 5 mg en la mañana y en la noche. No se debe dar en combinación con inhibidores de la MAO.

. Bromocriptina: (parlodel): 1.25 mg por la mañana y la noche. Contraindicada en hipertensión descontrolada.


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ANEXO 1 (NIHSS)

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de las funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus

isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 puntos que permiten explorar de forma rápida:

funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar

fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al basal).

Según la puntuación obtenida se clasifica la gravedad neurológica en varios grupos:

0 = sin déficit.

1 = déficit mínimo

2 – 5 = Leve

6 – 15 = Moderado

15 – 20 = déficit importante

>20 = Grave

La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico considerando que un NIHSS <7 corresponde con buena recuperación

neurológica y cada aumento en un punto empeora la evolución. Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 se considera de

muy mal pronóstico.

Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico y según la puntuación, se recomienda o

no la administración del trombolítico (recomendado en rango de 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los

infartos en el territorio de la ACM izquierda puntuan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones

corticales; además no permite buena valoración de los ictus vertebrobasilares

ANEXO 2: PROTOCOLO DE CONTROL DE HIPERTENSIÓN

A. NO CANDIDATO PARA TROMBOLISIS

Sistólica <220 o diastólica

<120

Buscar daño a otros órganos: disección aórtica, IAM, edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva. Tratar otros síntomas del ictus como cefalea, dolor, agitación,


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náusea y vómito. Tratar complicaciones agudas del ictus como hipoxia, HIC, convulsiones o hipoglicemia.

Sistólica >220 o diastólica

<121-140

Labetalol 10 – 20 mg IV por 1 – 2 minutos se puede repetir cada 10 minutos dosis máxima 300 mg; o Nicardipina 5 mg/h IV en infusión. Titular aumentando 2.5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de 15 mg/h. El objetivo es disminuir la TA en un 10 – 15%.

Diastólica >140 Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min con monitoreo continuo de la TA. Objetivo reducción de la TA en 10-15%.

B. CANDIDATO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA

ANEXO 3:

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE INTRAVENOSO

Dosis total de rt-PA: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)

Dar 10% como bolo inicial.

Infundir el resto en una hora.

Ingresar el paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para monitoreo.

Evaluación neurológica: cada 15 minutos durante la infusión, después cada 30 minutos por las siguientes 6 horas,

después cada hora por 24 h después del tratamiento.

Monitorear la presión sanguínea: cada 15 minutos por 2 horas, después cada 30 minutos por las siguientes 6 horas,

después cada hora por 24 h después del tratamiento.

Administrar tratamiento antihipertesivo para mantener la presión sanguínea sistólica menor o igual a 180 mmHg o la

diastólica menor o igual a 105 mmHg.

Diferir la colocación de sondas nasogástrica, urinaria o de presión intrarterial.

Realizar TAC o IRM aproximadamente 24 h después de rt-PA y antes de iniciar anticoagulación o agentes

antiplaquetarios.

Diferir agentes antitrombóticos por 24 h después de rt-PA.


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1. EVALUE ABC, signos vitales

2. Si hay hipoxemia. Administrar oxígeno

3. Acceso venoso y muestras de sangre.

4. Verificar alteraciones metabólicas y tratar si esta indicado.

5. Realice una evaluación neurológica.

6. Avisar al grupo de ataque cerebral.

7. Solicitar TAC de cráneo contrastada (si es posible angio-TC) o RM como antes descrito.

8. ECG de 12 derivaciones

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA INMEDIATA POR PARTE DEL

GRUPO DE ATAQUE CEREBRAL O PERSONAL DESIGNADO

. Repase antecedentes del paciente.

. Establezca la hora de inicio de los síntomas.

. Realice una evaluación neurológica. NIHSS.

LA IMAGEN MUESTRA ISQUEMIA O

HEMORRAGIA????


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NO HAY HEMORRAGIA HEMORRAGIA

PROBABLE ATAQUE CEREBRAL ISQUÉMICO

AGUDO

Considere tratamiento fibrinolíti

Verifique las contraindicaciones

Repita el examen neurológico.

Déficits revierten a lo normal rápidamente?

Consulte con un neurólogo o

neurocirujano; si no están disponibles

considere trasladar al enfermo.


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