GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁTICA

Autor: José Julián Quintana. (Residente de anestesia Universidad CES) Augusto Enrique Anaya (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO

El objetivo de esta guía es unificar el manejo perioperatorio del paciente con enfermedad hepática (hepatitis aguda, hepatitis crónica y cirrosis), optimizando el manejo en pro de disminuir las complicaciones que puedan derivarse del procedimiento como consecuencia de la patología hepática.

POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes con patología hepática (Hepatitis aguda, hepatitis crónica y/o cirrosis) sometidos a cualquier tipo de cirugía.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS HAV: Virus de Hepatitis A. HBV: Virus de Hepatitis B. HCV: Virus de Hepatitis C. HDV: Virus de Hepatitis D. HEV: Virus de Hepatitis E. AST: Aspartato aminotransferasa. ALT: Alanino aminotransferasa. FA: Fosfatasa Alcalina.

TP: Tiempo de Protrombina. TPT: Tiempo Parcial de Tromboplastina. CVC: Catéter Venoso Central. PAI: Presión Arterial Invasiva. PVC: Presión Venosa Central. PFC: Plasma Fresco Congelado.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).

2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane.

3. Aspirador con cánulas de aspiración.

4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G.

5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones.

6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales).

7. Sonda vesical.

8. Bombas de infusión.

9. Mesa de cirugía.

10. Mesa de tracción.

11. Camilla.

12. Apoyadores de brazos.

13. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles

para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees.

14. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación.

15. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales.

16. Disponibilidad inmediata de hemoderivados.

17. Desfibrilador.

18. Monitoreo invasivo, según los requerimientos del paciente.

EPIDEMIOLOGÍA De todos los pacientes sanos, 4% pueden tener un perfil enzimático anormal. En la población de pacientes psiquiátricos esto sucede hasta en un 36% de los casos1. De los pacientes que tiene un perfil hepático alterado, menos del 1% presenta una significativa disfunción hepática1. El 90% de los pacientes consumidores crónicos de alcohol presentan hígado graso. Esto representa riesgo perioperatorio, y un pequeño porcentaje de estos pacientes con hígado graso desarrolla cirrosis3. La mortalidad de los pacientes con cirrosis alcohólica es del 60% a los 4 años3.

ETIOLOGÍA La principal causa de la hepatitis aguda es la infección viral por: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV2. El HAV produce el 50% de las hepatitis agudas, seguido por el 35% causado por HBV y el 15% por el HCV2.

La principal complicación de le Hepatitis C, es el desarrollo de hepatitis crónica o cirrosis2. Otra causa importante de hepatitis aguda son los medicamentos, los cuales pueden llevar al paciente a una hepatitis fulminante y causarle la muerte. Algunos ejemplos son: Acetaminofen, anestésicos volátiles, anticonvulsivantes2. La hepatitis crónica está definida como la presencia de enfermedad por un periodo de tiempo mayor a seis meses. Hay elevación de enzimas hepáticas e inflamación del hígado en la biopsia. La causa más común es la hepatitis autoinmune pero la co-infección de HDV más HEV, o la infección con HCV pueden producirla2. La principal causa de cirrosis es el consumo crónico de alcohol. Otras causas son la hepatitis crónica, la cirrosis biliar primaria (CBP), la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, entre otras2.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Para la evaluación preanestésica del paciente con enfermedad hepática se deben tener las siguientes consideraciones: Contraindicaciones para cirugía electiva3:

Hepatitis viral aguda.

Hepatitis alcohólica aguda.

Falla hepática fulminante.

Hepatitis crónica severa.

Cirrosis Child C (Ver tabla 1).

Coagulopatía severa: TP >3s a pesar de vitamina K, plaquetas <50.000.

Complicaciones extrahepáticas severas: Hipoxemia, cardiomiopatía, falla cardiaca y falla renal.

Los pacientes con alteración de enzimas hepáticas pero sin síntomas o con síntomas leves de disfunción hepática no tienen aumento de la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de la cirugía electiva3.

HEPATITIS AGUDA Por las alteraciones hepáticas que se presentan en la hepatitis aguda, y por el papel del hígado en el metabolismo de sustancias, la hemostasis y la coagulación, debe posponerse la cirugía electiva en el paciente con esta patología. Esto se debe a que estos pacientes tienen aumento en la morbimortalidad2.

La principal causa de hepatitis aguda es la infección viral2:

Hepatitis A: Picornavirus. Transmisión oro-fecal de persona a persona. Anticuerpos IgM anti-HAV se detectan en enfermedad aguda,

persisten 120 días. Anticuerpos IgG aumentan en la convalecencia y persisten de

manera indefinida. Es autolimitada.

Hepatitis B: Transmisión parenteral o por contacto sexual. Presente en sangre y secreciones corporales. HBsAg indica replicación activa. Anticuerpos HBsAg indican protección.

Hepatitis C: Transmisión parenteral y sexual. Anti HCV son diagnósticos. Puede desarrollar hepatitis crónica o cirrosis.

Hepatitis D: Necesita HBV para su replicación. Transmisión parenteral o sexual. La co-infección de HBV con HDV causa más hepatitis aguda severa,

más hepatitis crónica severa y más cirrosis, que la que causa la infección sola por HBV.

Hepatitis E: Transmisión oro-fecal. Menos contagiosa que HAV. Rara.

Los signos y síntomas más comunes de hepatitis aguda son1:

Coluria.

Fatiga.

Anorexia.

Nauseas y vomito.

Fiebre.

Cefalea.

Dolor abdominal.

Acolia.

Prurito.

Pruebas hepáticas1:

La ALT y AST aumentan 7 a 14 días antes de la aparición de la ictericia.

Las aminotransferasas aumentan de manera proporcional a la severidad (< 500 es leve).

La bilirrubina raramente excede los 20 mg/dl.

La fosfatasa alcalina (FA) no aumenta a menos que haya colestasis.

La presencia de hipoalbuminemia y aumento del TP indican hepatitis severa.

Tratamiento de la hepatitis aguda1:

Sintomático.

Evitar deshidratación.

Evitar consumo de alcohol.

Trasplante para hepatitis fulminante.

HEPATITIS CRÓNICA Definida como la alteración de perfil hepático por un tiempo mayor a seis meses1. Los pacientes con antecedentes de hepatitis crónica deben estudiarse para determinar la severidad1. El INR es el paraclínico más sensible para detectar disfunción hepática y valorar la severidad de esta1. Los pacientes con perfil hepático alterado presentan, con mayor frecuencia, falla hepática, carcinoma hepatocelular y mayor mortalidad1.

ESTEATOSIS HEPÁTICA O HÍGADO GRASO Presenta las siguientes características1:

Elevación crónica y asintomática de aminotransferasas.

Diagnostico: Por biopsia.

Debe considerarse un factor de riesgo de falla hepática, especialmente para complicaciones posoperatorias.

Todo paciente con elevación de aminotransferasas por un periodo de tiempo mayor a seis meses debe ser estudiado antes de una cirugía electiva.

CIRROSIS Síndrome de enfermedad hepática terminal caracterizado por fibrosis severa y regeneración nodular del parénquima hepático. El abuso de alcohol es su causa más común. Otras causas son la hepatitis crónica, la cirrosis biliar primaria, etcétera1. Para clasificar su severidad esta la clasificación de Child-Turcotte-Pugh Scoring System modificado (Ver tabla 1). La mortalidad posoperatoria según la clasificación de Child es:

Child A: 10%

Child B: 30%

Child C: 80% Se debe tener las siguientes consideraciones en pacientes con cirrosis:

Child C son contraindicación de cirugía electiva3.

Pacientes con cirrosis y desnutrición (albumina baja) deben recuperarse antes de una cirugía electiva. (Sonda nasogástrica, nutrición parenteral, restricción proteica si presenta encefalopatía, etcétera3.

La coagulopatía (TP prolongado) en paciente cirrótico debe corregirse: Vitamina K 10 mg IM antes de cirugía, plasma fresco congelado, factor VII recombinante2.

Plaquetas < 20.000: Transfundir3.

Evidencia de disfunción plaquetaria: Vasopresina3.

Encefalopatía: Lactulosa enteral, restricción de proteínas 24h antes de cirugía y reiniciar a 1,5 g/Kg/día después del procedimiento3.

En el paciente cirrótico con ascitis que va para laparotomía debe tenerse en cuenta que se presentan cambios fisiológicos como si se les hubiese realizado una paracentesis de grandes volúmenes, por lo cual, requieren albumina y también se benefician de restricción de sodio en la dieta 1,5 a 2 g/día2.

El paciente con ascitis programado para cirugía electiva se beneficia de paracentesis antes del procedimiento2.

Si se requiere cirugía de urgencia en el paciente con ascitis, se debe hacer expansión de volumen antes y durante laparotomía3.

Hiponatremia: Puede manejarse con restricción de líquidos pero con cuidado de no causar una falla renal prerenal3.

En los pacientes cirróticos debe evaluarse la función ventricular, ya que esta se correlaciona con mayor morbimortalidad5.

Los pacientes con varices esofágicas requieren evaluación endoscópica, si no la tiene recientemente3.

2. DIAGNÓSTICO. Los paraclínicos que se requieren para el seguimiento del paciente con enfermedad hepática son los que se presentan a continuación. Son importantes ya que muestran el grado de disfunción y con este se relaciona la morbimortalidad para la anestesia de este tipo de pacientes.

Anticuerpos para cada virus2.

Aminotransferasas2.

Bilirrubina2.

Fosfatasa alcalina2.

Ecografía2.

Biopsia2. 3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Deben ordenarse según las comorbilidades de cada paciente y los hallazgos en el examen físico. Se debe tener en cuenta los paraclínicos que se requieren para determinar la severidad2:

Aminotransferasas.

Bilirrubina.

Fosfatasa alcalina.

Hemograma.

Plaquetas.

TP e INR.

TPT.

Gases arteriales.

Albumina.

Sodio.

Electrocardiograma.

Creatinina y BUN.

Ecocardiograma. 4. MANEJO CLÍNICO. Manejo intraoperatorio: Debe tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:

Es importante tener en cuenta que los pacientes con enfermedad hepática tienen un metabolismo anormal de los medicamentos, por lo cual hay que tener cuidado con las dosis y el manejo en general2.

El principal objetivo durante el manejo intraoperatorio es disminuir las alteraciones en la demanda y la oferta de oxigeno hepáticos3.

La anestesia regional con abordaje del neuroeje no está contraindicada a menos que el recuento de plaquetas (<50.000) y/o las pruebas de coagulación así lo indiquen3.

La autorregulación del flujo sanguíneo hepático es alterada por los anestésicos inhalados. Estos alteran el flujo sanguíneo portal por disminución del gasto cardiaco. Aunque los anestésicos inhalados aumentan el flujo hepático arterial, esto no es suficiente para compensar y tener un flujo hepático total normal1.

El Isofluorane es el anestésico inhalado de elección, pero el Sevofluorane y el Desfluorane, pueden ser usados con seguridad2.

El Propofol y el Tiopental pueden usarse con tranquilidad pero en dosis repetidas, o infusiones puede estar prolongado su metabolismo.

El Fentanilo y el Remifentanilo pueden usarse a dosis convencionales, pero la Morfina, Meperidina y Oxicodona pueden tener alteración del metabolismo y debe tenerse precaución con las dosis. Se debe administrar dosis más bajas y con menor frecuencia2.

Debe usarse dosis menores de benzodiacepinas2.

Relajantes neuromusculares como el Cisatracurio y el Atracurio tienen un metabolismo independiente del hígado, por lo cual son de elección en este tipo de pacientes2.

Usar, idealmente, monitoreo TOF para la relajación muscular2.

Para el manejo de la vía aérea no se recomienda la intubación nasotraqueal en presencia de coagulopatía. Debe realizarse según las condiciones del paciente, el examen físico y el procedimiento que se le va a realizar2.

Se debe tener en cuenta el efecto de la ventilación mecánica sobre el retorno venoso1.

Se debe tratar de no transfundir con grandes cantidades de glóbulos rojos para evitar la hiperbilirrubinemia en el posoperatorio2.

Debe hacerse un adecuado manejo de líquidos (4,5 a 5 cc/k/h) para evitar el uso de vasopresores, ya que estos pueden afectar la autorregulación hepática. No obstante pueden usarse vasopresores, con precaución, si se requieren3.

De ser posible se sugiere minimizar el tiempo quirúrgico.

Evitar la hipotermia.

Corregir la hipoglucemia.

Se debe realizar monitoreo intraoperatorio así2: Monitoreo ASA básico: Presión arterial no invasiva (si no se tiene

invasiva), cardioscopio, pulsoximetría y temperatura. Monitoreo de glucosa. Presión arterial invasiva: Para toma frecuente de muestras y

monitoreo en caso de uso de vasopresores. Presión venosa central: Para manejo de volumen y administración

de medicamentos vasoactivos. Catéter de arteria pulmonar: Sopesar relación riesgo/beneficio. Gases arteriales intraoperatorios.

Debe corregirse la coagulopatía antes de la inserción de catéteres para monitoreo invasivo, excepto en casos de cirugía urgente3.

Los anestésicos inhalados pueden causar una disfunción hepática leve y autolimitada. Se da por disminución del flujo sanguíneo que disminuye la oxigenación adecuada de los hepatocitos1,2.

5. CONDUCTA Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Los pacientes cirróticos Child C o MELD >14 son los que presentan mayores complicaciones y mayor mortalidad en el posoperatorio, principalmente si son sometidos a cirugía de urgencia y/o cirugía mayor (laparotomía)3.

Pacientes Child B y C deben tener monitoreo permanente en unidad de cuidados intensivos o especiales3.

Los pacientes con cirrosis requieren control de signos vitales cada hora idealmente durante la primera noche. Además se debe vigilar la presencia de somnolencia e hipoventilación2.

Continuar con CVC y PAI las primeras veinticuatro horas si el paciente presenta buena evolución2.

Mantener la PVC entre 8 y 12 (evitar sobrecarga de volumen)1.

Mantener un gasto cardiaco adecuado.

Iniciar nutrición enteral lo antes posible5.

Evitar drogas hepatotóxicas.

Paraclínicos de control: Hemograma, pruebas de coagulación, ionograma con calcio ionizado2.

Corregir potasio, magnesio y calcio5.

Corregir INR >1,5 con PFC

Mantener plaquetas >50.000 las primeras 12 a 24 horas posoperatorias3.

Manejo adecuado del dolor: Iniciar Morfina con la mitad de la dosis usual3.

El síndrome de abstinencia al alcohol puede manifestarse 12 a 24 horas posoperatorias y deben considerarse una emergencia3.

Ictericia posoperatoria

Se presenta en el 1% de los pacientes de cirugía abdominal menor y en el 17% de cirugía abdominal mayor2.

La causa más común es por disfunción de los hepatocitos2.

Este evento es poco tolerado por el paciente cirrótico y puede causarles injuria hepática irreversible y llevarlo a una falla hepática fulminante2.

Otras causas son obstrucción poshepática causada generalmente por cálculos, y cuyo tratamiento es una colecistectomía con previa ecografía diagnóstica2.

El aumento de la carga de pigmento (bilirrubina), puede darse por hemolisis de glóbulos rojos transfundidos, hemolisis por medicamentos, reabsorción de hematoma, sangrado por varices esofágicas. Estas también son causas de ictericia posoperatoria2.

Descartar sepsis en los pacientes con ictericia posoperatoria2.

ASPECTOS GENERALES Los pacientes con enfermedad hepática en estadío terminal tienen alto riesgo y mayor mortalidad después de un procedimiento quirúrgico. Las complicaciones más comunes secundarias a la falla hepática son coagulopatía severa, encefalopatía, SDRA, falla renal y sepsis2. Las contraindicaciones de cirugía para el paciente con enfermedad hepática están claramente descritas en esta guía. El paciente con enfermedad hepática severa, sea aguda o crónica, tiene mayor morbimortalidad principalmente en el posoperatorio. Por ello es necesario el manejo en UCI las primeras 24 horas después del procedimiento3. El pilar fundamental en el manejo del paciente con patología hepática esta en mantener un adecuado flujo sanguíneo hepático, manteniendo las variables hemodinámicas estables, y teniendo en cuenta el efecto contraproducente de los medicamentos simpaticomiméticos y el efecto de la ventilación mecánica sobre el retorno venoso3.

Se debe tener siempre en mente que este tipo de pacientes tienen alterado el metabolismo de la mayoría de medicamentos, y que se debe disminuir las dosis y el intervalo para su administración2. Un aspecto que disminuye las complicaciones derivadas de la hepatopatía es la compensación de las alteraciones que se derivan de ésta, como la coagulopatía, la encefalopatía hepática, la ascitis y las que se mencionaron anteriormente en esta guía.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Los pacientes con enfermedad hepática requieren una adecuada adherencia al tratamiento y, sobretodo, pueden requerir apoyo para el manejo del alcoholismo, el cual es el responsable de la mayoría de casos de hepatopatía crónica y requiere un importante soporte familiar y colaboración del paciente.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rothenberg D, O´Connor C, Tuman K. Anesthesia and the Hepatobiliary

System. Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.

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ANEXOS Tabla 1. Clasificación Child - Pugh

Características 1 punto 2 puntos 3 puntos

Ascitis no controlada refractaria

Encefalopatia ausente controlada marcada

Albumina g/L >3.5 2.8 a 3.5 <2.8

Bilirrubina mg/dl <2 2 a 3 >3

INR < 1.7 1.7 a 2.3 >2.3

Clase A 5 a 6 puntos Clase B 7 a 9 puntos Clase C 10 a 15 puntos